
Tên c quan (đ n v )…………………..ơ ơ ị
Mã đ n v :…………………………….ơ ị
DANH SÁCH NG I LAO Đ NG Đ NGH H NG TR C P NGH DSPHSK ƯỜ Ộ Ề Ị ƯỞ Ợ Ấ Ỉ
SAU ĐI U TR TH NG T T, B NH T T DO TNLĐ- BNNỀ Ị ƯƠ Ậ Ệ Ậ
Tháng…..quý…..năm…….
S hi u tài kho n:………….……...……….m t i:………….……………..………ố ệ ả ở ạ
T ng s lao đ ng……..……...……………Trong đó n :………………..…………ổ ố ộ ữ
T ng qu l ng trong (tháng) quý……………………....…………........…….……ổ ỹ ươ
STT H và tênọS s BHXHố ổ
S đ n v đ nghố ơ ị ề ị
S ngày ngh trong kỳố ỉ
Ngh t i gia đìnhỉ ạ
A B C D 1
C ngộ
Ghi chú: Tr ng h p ngh t p trung ph i ghi rõ đ a ch c s ngh và th i gian ngh t ngày .....đ n ngày.....ườ ợ ỉ ậ ả ị ỉ ơ ở ỉ ờ ỉ ừ ế
Ng i l pườ ậ Công đoàn c sơ ở
K toán tr ngế ưở
(Ký, h tên) ọ (Ký, đóng d u) ấ
(Ký, h tên) ọ
M c đ suy gi m ứ ộ ả
kh năng lao đ ng ả ộ
do TNLĐ- BNN

M u s : C 70 a- HDẫ ố
DANH SÁCH NG I LAO Đ NG Đ NGH H NG TR C P NGH DSPHSK ƯỜ Ộ Ề Ị ƯỞ Ợ Ấ Ỉ
SAU ĐI U TR TH NG T T, B NH T T DO TNLĐ- BNNỀ Ị ƯƠ Ậ Ệ Ậ
Tháng…..quý…..năm…….
S hi u tài kho n:………….……...……….m t i:………….……………..………ố ệ ả ở ạ
T ng s lao đ ng……..……...……………Trong đó n :………………..…………ổ ố ộ ữ
T ng qu l ng trong (tháng) quý……………………....…………........…….……ổ ỹ ươ
S :……….ố
S đ n v đ nghố ơ ị ề ị
Chi chú
S ngày ngh trong kỳố ỉ
S ti n tr c pố ề ợ ấ
Ngh t p trungỉ ậ
2 3 E
Ghi chú: Tr ng h p ngh t p trung ph i ghi rõ đ a ch c s ngh và th i gian ngh t ngày .....đ n ngày.....ườ ợ ỉ ậ ả ị ỉ ơ ở ỉ ờ ỉ ừ ế
Ngày……tháng…..năm……
K toán tr ngế ưở
Th tr ng đ n vủ ưở ơ ị
(Ký, h tên) ọ
(Ký, đóng d u)ấ

Tên c quan (đ n v )…………………..ơ ơ ị
Mã đ n v :…………………………….ơ ị
DANH SÁCH NG I LAO Đ NG Đ NGH H NG TR C P NGH DSPHSK SAU THAI S NƯỜ Ộ Ề Ị ƯỞ Ợ Ấ Ỉ Ả
Tháng…..quý…..năm…….
S hi u tài kho n:………….……...……….m t i:………….……………..………ố ệ ả ở ạ
T ng s lao đ ng……..……...……………Trong đó n :………………..…………ổ ố ộ ữ
T ng qu l ng trong (tháng) quý……………………....…………........…….……ổ ỹ ươ
STT H và tênọS s BHXHố ổ
A B C D 1
C ngộ
Ghi chú: Tr ng h p ngh t p trung ph i ghi rõ đ a ch c s ngh và th i gian ngh t ngày .....đ n ngày.....ườ ợ ỉ ậ ả ị ỉ ơ ở ỉ ờ ỉ ừ ế
Ng i l pườ ậ Công đoàn c sơ ở
K toán tr ngế ưở
(Ký, h tên) ọ (Ký, đóng d u) ấ
Đi u ki n tính ề ệ
h ngưở
Lu k s ngày h ng ỹ ế ố ưở
DSPHSK đ i v i s y thai, ố ớ ẩ
hút thai, thai ch t l uế ư

M u s : C 69a- HDẫ ố
DANH SÁCH NG I LAO Đ NG Đ NGH H NG TR C P NGH DSPHSK SAU THAI S NƯỜ Ộ Ề Ị ƯỞ Ợ Ấ Ỉ Ả
Tháng…..quý…..năm…….
S hi u tài kho n:………….……...……….m t i:………….……………..………ố ệ ả ở ạ
T ng s lao đ ng……..……...……………Trong đó n :………………..…………ổ ố ộ ữ
T ng qu l ng trong (tháng) quý……………………....…………........…….……ổ ỹ ươ
S :……….ố
S đ n v đ nghố ơ ị ề ị
Chi chú
S ngày ngh trong kỳố ỉ
S ti n ố ề
Ngh t p trungỉ ậ
2 3 4 E
Ghi chú: Tr ng h p ngh t p trung ph i ghi rõ đ a ch c s ngh và th i gian ngh t ngày .....đ n ngày.....ườ ợ ỉ ậ ả ị ỉ ơ ở ỉ ờ ỉ ừ ế
Ngày……tháng…..năm……
K toán tr ngế ưở
Th tr ng đ n vủ ưở ơ ị
(Ký, h tên) ọ (Ký, đóng d u)ấ
Ngh t i gia ỉ ạ
đình

Tên c quan (đ n v )…………………..ơ ơ ị
Mã đ n v :…………………………….ơ ị
DANH SÁCH NG I LAO Đ NG Đ NGH H NG TR C P NGH DSPHSK SAU M ĐAUƯỜ Ộ Ể Ị ƯỞ Ợ Ấ Ỉ Ố
Tháng…..quý…..năm…….
S hi u tài kho n:………….……...……….m t i:………….……………..………ố ệ ả ở ạ
T ng s lao đ ng……..……...……………Trong đó n :………………..…………ổ ố ộ ữ
T ng qu l ng trong (tháng) quý……………………....…………........…….……ổ ỹ ươ
STT H và tênọS s BHXHố ổ
A B C D 1 2
C ngộ
Ghi chú: Tr ng h p ngh t p trung ph i ghi rõ đ a ch c s ngh và th i gian ngh t ngày .....đ n ngày.....ườ ợ ỉ ậ ả ị ỉ ơ ở ỉ ờ ỉ ừ ế
Ng i l pườ ậ Công đoàn c sơ ở
K toán tr ngế ưở
(Ký, h tên) ọ (Ký, đóng d u) ấ
Đi u ki n tính ề ệ
h ngưở Th i gian đóng ờ
BHXH
Lu k s ngày ỹ ế ố
ngh h ng tr ỉ ưở ợ
c p m đauấ ố

