M u s 05ẫ ố
TÊN C SƠ Ở(1) .............
-------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
DANH SÁCH NG I LAO ĐNG T M HOÃN TH C HI N H P ĐNG LAOƯỜ Ộ Ạ Ự Ệ Ợ Ồ
ĐNG, NGH VI C KHÔNG H NG L NGỘ Ỉ Ệ ƯỞ ƯƠ
Kính g i: y ban nhân dân qu n/huy n/th xã/thành ph .........ử Ủ ậ ệ ị ố
I. THÔNG TIN CHUNG V C SỀ Ơ Ở(1)
1. Tên c s :.....................................ơ ở
2. Mã s c s :...................................ố ơ ở
3. Đa ch :...................................ị ỉ
II. DANH SÁCH NG I LAO ĐNG T M HOÃN TH C HI N H P ĐNG LAOƯỜ Ộ Ạ Ự Ệ Ợ Ồ
ĐNG, NGH VI C KHÔNG H NG L NGỘ Ỉ Ệ ƯỞ ƯƠ
TT H vàọ
tên
Phòng,
ban,
phân
x ngưở
làm
vi cệ
Lo iạ
h pợ
đngồ
lao
đngộ
Th iờ
đi mể
b tắ
đuầ
th cự
hi nệ
HĐLĐ
S số ổ
b oả
hi mể
Th iờ
đi mể
b tắ
đuầ
t mạ
hoãn,
nghỉ
vi cệ
không
h ngưở
l ngươ
(Ngày
tháng
năm)
Th i gianờ
t m hoãnạ
HĐLĐ/ngh
khôngỉ
l ng (tươ ừ
ngày tháng
năm đnế
ngày tháng
năm)
Số
ti nề
hỗ
trợ
Tài
kho nả
c aủ
ng iườ
lao
đngộ
nh nậ
hỗ
trợ
(Tên
TK,
Số
TK,
Ngân
hàng)
Số
CMT/th
cănẻ
c cướ
công dân
Ghi
chú
...
C ngộ
(S ti n h tr b ng ch : ....................................)ố ề ỗ ợ ằ ữ
II. DANH SÁCH NG I LAO ĐNG T M HOÃN TH C HI N H P ĐNG LAOƯỜ Ộ Ạ Ự Ệ Ợ Ồ
ĐNG, NGH VI C KHÔNG H NG L NG VÀ ĐANG MANG THAIỘ Ỉ Ệ ƯỞ ƯƠ
TT H và tênọTh tứ ự
t iạ
m c IIụ
S ti nố ề
h trỗ ợ
Tài kho n c a ng i laoả ủ ườ
đng nh n h tr (Tên TK,ộ ậ ỗ ợ
s TK, Ngân hàng)ố
Số
CMT/thẻ
căn c cướ
công dân
Ghi chú
C ngộ
(S ti n h tr b ng ch : ....................................)ố ề ỗ ợ ằ ữ
III. DANH SÁCH NG I LAO ĐNG T M HOÃN TH C HI N H P ĐNG LAOƯỜ Ộ Ạ Ự Ệ Ợ Ồ
ĐNG, NGH VI C KHÔNG H NG L NG VÀ ĐANG NUÔI CON Đ HO CỘ Ỉ Ệ ƯỞ ƯƠ Ẻ Ặ
CON NUÔI HO C CHĂM SÓC THAY TH TR EMẶ Ế Ẻ
TT H và tênọTh tứ ự
t iạ
m c IIụ
Thông tin v con và v ho cề ợ ặ
ch ngồ
Số
ti nề
h trỗ ợ
Tài
kho nả
c aủ
ng iườ
lao
đngộ
nh nậ
h trỗ ợ
(Tên
TK, Số
TK,
Ngân
hàng)
Số
CMT/th
cănẻ
c cướ
công dân
Ghi chú
H vàọ
tên
trẻ
em
ch aư
đ 6ủ
tu iổ
Ngày
tháng
năm
sinh
c aủ
trẻ
em
H vàọ
tên vợ
ho cặ
ch ngồ
c tở ộ
2
Số
CMT/th
cănẻ
c cướ
công dân
c a vủ ợ
ho cặ
ch ngồ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
C ngộ
(S ti n h tr b ng ch : ....................................)ố ề ỗ ợ ằ ữ
XÁC NH N C A C QUANẬ Ủ Ơ
B O HI M XÃ H IẢ Ể Ộ
(Đi v i m c II)ố ớ ụ
(Ký tên và đóng d u)ấ
Ngày ....tháng....năm....
ĐI DI N C SẠ Ệ Ơ Ở(1)
(Ký tên và đóng d u)ấ
Ghi chú: (1) C s : Doanh nghi p, h p tác xã, đn v s nghi p công l p t đm b o chiơ ở ệ ợ ơ ị ự ệ ậ ự ả ả
th ng xuyên ho c chi đu t và chi th ng xuyên, c s giáo d c dân l p, t th c c pườ ặ ầ ư ườ ơ ở ụ ậ ư ụ ở ấ
giáo d c m m non, m u giáo, ti u h c, trung h c c s , trung h c ph thông, giáo d c nghụ ầ ẫ ể ọ ọ ơ ở ọ ổ ụ ề
nghi p.ệ