CÁC PHẪU THUẬT TRÊN THÀNH NGỰC
Mục tiêu học tập
1.Nêu được chỉ định chọc hút khoang màng phổi
2.Mô tả được kỹ thuật chọc hút khoang màng phổi
3.Nêu được chỉ định dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu
4.Mô tả được kỹ thuật dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu
I. CHỌC HÚT KHOANG MÀNG PHỔI
1.1. Mục đích
Mục đích của chọc hút khoang màng phổi là đ
ể lấy khí hoặc dịch: máu, mủ từ
khoang màng phổi ra ngoài để chẩn đoán hoặc điều trị
1.2. Chỉ định
- Tràn dịch, khí màng phổi trong các bệnh lý nội khoa
- Tràn máu hoặc khí màng khoang phổi trong chấn thương, vết thương
1.3. Chuẩn bị
1.3.1. Dụng cụ
- Một kim tiêm to cỡ 18/10-20/10 dài 6-8 cm
- Bơm tiêm 20-50 ml
- Một đoạn ống cao su dài 15-20 cm, có kích cỡ thích hợp để nối vào giữa b
ơm
tiêm và kim tiêm
-
M
ột k
ìm Kocher
1.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân
- Để bệnh nhân ở tư thế ngồi hơi nghiêng ra trước (ngồi ôm lấy ghế dựa là t
ốt nhất)
hoặc nữa nằm nữa ngồi(hình 15a)
- Về phía bên định chọc màng phổi cánh tay nâng ngang vai, bàn tay đặt trên đ
ầu.
Nên có người phụ đứng ở trước để đỡ cho bệnh nhân
1.4.Vị trí chọc hút khoang màng phổi
- Nếu để hút khí thì chỗ chọc tốt nhất là khoang liên sườn 2 hoặc 3 đư
ờng trung
đòn
- Nếu để hút dịch, máu thì tốt nhất là khoang liên sườn7-8 đường nách giữa và sau
- Tuy vậy, do có những trường hợp dịch khu trú trong khoang màng ph
ổi theo
những vị trí khác nhau nên không phải lúc nào cũng phù hợp với v
ùng trên. Do đó
cần khám lâm sàng và X quang đ
ể xác định chính xác chỗ có dịch đọng trong
khoang màng phổi, qua đó mà quyết định điểm chọc.
Trong tràn máu màng ph
ổi, chỗ chọc tốt nhất l
à dư
ới mức cao nhất của máu trong
khoang màng phổi 1-2 khoang liên sườn. Chọc thấp dễ bị tắc kim do có l
ắng đọng
nhiều fibrin.
1.5. Các thì của thủ thuật
- Thì 1:
Gây tê da thành ngực sát bờ dưới của xương sườn trên bằng Lidocain 0,5% , gây t
ê
các phần mềm của thành ngực tại chỗ định chọc kim. Khi mũi kim chạm v
ào màng
phổi thì bệnh nhân cảm thấy đau nhói. Lúc này rút kim ra một ít và hút th
ử, nếu
không thấy máu hoặc hơi thì phong bế tại chỗ 10mlLidocain 0,5%
- Thì 2:Dùng ngón trỏ hay ngón cái tay trái sờ ke liên sườn định chọc, d
ùng kim
chọc hút đã được nối sẵn với một đoạn cao su, đâm kim sát bờ trên xương sư
ờn
vào màng phổi (ấn kim mạnh một thì cho qua da, sau dó ấn từ tư qua thành ng
ực,
chiều sâu của khoang phụ thuộc
vào chiều dày của thành ngực. Trước khi qua màng phổi thành, kim chạm vào m
ột
diện chắc, khi kim đi qua phần này để vào khoang màng phổi thì thư
ờng có cảm
giác nhẹ ở đầu kim).
- Thì 3:
+ Lắp đầu bơm tiêm vào ống cao su đã được nối với kim, rút pittông b
ơm
tiêm,dịch hoặc máu sẽ tràn vào bơm tiêm, kẹp ống cao su để tránh khí ở ngo
ài ùa
vào khoang màng phổi, tháo bơm tiêm để đẩy dịch (máu)ra ngoài
+ Tiếp tục lắp bơm tiêm vào ống cao su ,mở kẹp và hút cho đ
ến khi sạch dịch ở
khoang màng phổi.
+ Có thể lắp vào bơm tiêm một chạc ba hoặc hệ thống dây chữ Y để hút và đ
ẩy
máu ra ngoài bằng cách thay đổi chỗ kẹp của kìm Kocher mà không cần ph
ải tháo
bơm tiêm
- Thì 4:
Rút kim ra một thì, dùng tay ấn chặt vết chọc, sát trùng và băng ch
ổ chọc hút bằng
băng dính.
II. DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỐI TỐI THIỂU
2.1. Mục đích
Dẫn lưu khoang màng phối tối thiểu (không có cắt xương sườn ) nhằm đ
ưa khí
hoặc dịch, máu, mủ từ khoang màng phổi qua ống dẫn lưu ra ngoài .
2.2. Chỉ định
Viêm mủ màng phổi trường diễn (những trường hợp chọc hút khoảng 10-
15 ngày
không có kết quả).
Tràn máu hoặc khí màng phổi do vết thương hoặc chấn thương.
2.3. Nguyên tắc
- Dẫn lưu khoang màng phổi chỉ được thực hiện ở những cơ s
ở điều trị có điều
kiện theo dõi săn sóc sau thủ thuật
- Trước khi mở dẫn lưu phải đư
ợc chụp hoặc chiếu X quang để xác định vị trí của
túi mủ , bao giò cũng phải chọc dò hút dịch, mủ ra trước.
- Vị trí mở màng phổi: nếu đặt ở đường nách trước thì ở liên sườn 4. Nếu ở đư
ờng
nách giữa thì liên sườn 6. Đây là giới hạn cao nhất của cơ hoành khi th
ở ra gắng
sức, không nên đặt ở đường nách sauvì bệnh nhân nằm đè lên sẽ gây đau.Trư
ờng
hợp dẫn lưu khí thì nơi đặt ống dẫn lưu là khe liên sườn 2 hoặc 3 tren đư
ờng
trung-đòn -Trong dẫn lưu không nên mở màng ph
ổi ở chỗ thấp nhất của ổ mủ hoặc
máu màng phổi vì hay có máu cụt hoặc mủ đặt làm tắc ống dẫn lưu, hơn n
ữa sau
đ
ộ 4
-
5 ngày thì hai lá màng p
h
ổi sẽ thông với ổ mủ qua một đ
ư
ờng rảnh, sau n
ày
trở thành lổ dò màng phổi
2.4.Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu bằng kìm(Hình 15b)
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân ở tư thế nửa nằm, nửa ngồi hoặc nằm ngữa .Bàn tay phía bên m
ỗ đặt
ở sau gáy để mở rộng vùng dưới nách. Xác định vị trí dẫn lưu ở đường nách trư
ớc,
khoang liên sướn 4 hoặc đường nách giữa khoang liên sườn 6.
- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1 % ,gây tê trong da thành một vùng da cam r
ộng.
Sau đó đâm kim vào sâu, tiêm thêm thuốc tê từng lớp cho tới màng ph
ổi, sẽ thấy
sức cản ở đầu mũi kim nhẹ nhàng đi và đẩy kim vào nhẹ nhàng hơn. Hút ngư
ợc lại
để xác định có dịch hoặc có hơi trong khoang màng phổi hay không .
2.4.2. Các thì của thủ thuật
- Thì 1:Rạch da dài 2cm dọc theo bờ trên của xương sườn dưới ,dùng kim c
ầm
máu cong tách cơ thành ngực để tạo một đường đi vào màng ph
ổi .Tách thủng
màng phổi, khi có máu trào ra hoặc hơi xì ra chứng tỏ đã vào
đúng khoang màng
phổi.
- Thì 2:
Mở rộng kìm, qua khe hở đó luồn ống dẫn kưu vào khoang màng phổi. Đ
ẩy đầu