CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC MỘT SỐ UNG THƯ PHẾ QUẢN
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm tế bào học của carcinôm phế quản và đối
chiếu kết quả tế bào học và giải phẫu bệnh của carcinôm phế quản.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu dựa trên 50 cas có chẩn đoán xác
định carcinôm phế quản tại Bv Bạch Mai từ 1-2004 đến 1-2006.
Kết quả: Độ nhạy chẩn đoán tế bào học của phương pháp xét nghiệm
tế bào học là 76%, âm tính giả là 24%, tỉ lệ chính xác trong chẩn đoán loại
mô học của ung thư biểu mô vẩy 72,72%, biểu mô tuyến 33.33%, biểu mô tế
bào lớn 42,86%, biểu mô tế bào nhỏ 60%.
Kết luận: Đặc điểm của ung thư biểu mô vẩy là tế bào u có kích
thước lớn, bào tương rõ, biệt hóa sừng; biểu mô tuyến là tế nào u hình trụ,
nhân lệch đáy, chế nhầy; biểu mô tế bào nhỏ gồm tế bào u nhỏ, bào tương ít,
rời rạc, nhiều nhân chia. Độ nhạy chẩn đoán tế bào học của phương pháp xét
nghiệm tế bào học là 76%, âm tính giả là 24%.
ABSTRACT
Purpose: Describes cytological features of bronchial carcinoma and
correlation between cytological results and pathologic results of bronchial
carcinoma.
Study methods: Retrospective study of 50 cases of bronchial
carcinoma from Bach Mai hospital.
Results: Cytological sensitive 76%, false negative 24%; accuracy in
diagnosis of squamous cell carcinoma 72,72%, small cell carcinoma 60%,
large cell carcinoma 42,86%, adenocarcinoma 33,33%.
Conclusions: Squamous cell carcinoma has large tumor cells, large
cytoplasm, keratin differentiation; adenocarcinoma has columnar cells with
mucinous secretion. Cytological sensitive 76%, false negative 24%.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong ung thư học, ung thư phế quản (UTPQ) là kẻ thù số một và là
loại ung thư làm chết người nhiều nhất ở cả hai giới. Theo thống kê của
TCYTTG năm 1998, hàng năm có khoảng 5 triệu trường hợp ung thư mới
mắc thì có tới 1 triệu trường hợp là UTPQ. Ở Việt nam, số bệnh nhân UTPQ
theo ước tính mỗi năm cũng có khoảng từ 20.000-30.000 trường hợp. Đây là
loại ung thư có tiên lượng xấu, tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao, bệnh lại
thường được phát hiện ở giai đoạn muộn nên hạn chế khả năng phẫu thuật
cũng như các phương pháp điều trị khác. Hiện nay, có nhiều phương pháp
nhằm phát hiện UTPQ song chẩn đoán tế bào học và/hoặc mô bệnh học vẫn
là tiêu chuẩn vàng(6,7,8). Chẩn đoán mô bệnh học tuy chính xác nhưng khó
thực hiện, hạn chế khả năng lặp lại xét nghiệm và cũng khó áp dụng rộng
rãi, đặc biệt với các cơ sở y tế không có đủ trang thiết bị cần thiết. Chẩn
đoán tế bào học (TBH) vừa đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả và ít tốn kém
hoặc kết hợp lấy mẫu khi nội soi phế quản (tế bào học chải, rửa phế quản,
chọc hút kim nhỏ) có kết quả đạt độ chính xác cao, ít tai biến(1,2). Những
phương pháp này, với những mẫu thoả đáng, độ nhậy và độ đặc hiệu đạt tới
70-80%, với những điều kiện tối ưu (số lượng mẫu, kích thước u, vị trí thuận
lợi...) độ nhậy và độ đặc hiệu có thể đạt tới >90%(2). Tính đơn giản và sự an
toàn của phương pháp này cho phép chẩn đoán bệnh sớm hơn và do đó, việc
điều trị cũng tốt hơn. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục
đích:
1. Mô tả đặc điểm về tế bào học của một số ung thư biểu mô phế quản
trên các phiến đồ chải phế quản và chọc hút kim nhỏ.
2. So sánh kết quả chẩn đoán tế bào học với mô bệnh học.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 50 trường hợp bệnh nhân nghi ngờ có ung thư phế quản
nguyên phát được khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai chải phế quản (36
trường hợp) hoặc chọc hút kim nhỏ (14 trường hợp) gửi tiêu bản xuống khoa
Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch mai trong thời gian từ 1-2004 đến 1-2006.
Tất cả các bệnh nhân này sau đó đều được xác chẩn bằng mô bệnh học là có ung
thư phế quản nguyên phát.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân sau đó có chẩn đoán mô bệnh học xác định không
có ung thư phế quản hoặc bệnh phẩm sinh thiết không đủ để định typ ung
thư.
- Những trường hợp tiêu bản không có bệnh phẩm.
- Những trường hợp tiêu bản chải phế quản có tế bào có ung thư
nhưng không có chẩn đoán mô bệnh học xác chẩn.
Phương pháp nghiên cứu
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Thu thập các thông tin về tuổi, giới theo phiếu xét nghiệm.
- Kỹ thuật tế bào học
+ Các tiêu bản sau khi lấy bệnh phẩm được dàn mỏng như phiến
đồ máu.
+ Cố định tiêu bản bằng dung dịch cồn tuyệt đối- ether với tỷ lệ
1:1.
+ Nhuộm tiêu bản bằng dung dịch Giemsa pha với tỷ lệ 1:10 trong thời
gian 15 phút.
+ Để khô tự nhiên.
- Các trường hợp chẩn đoán là UTBMT được nhuộm thêm PAS theo kỹ
thuật thông lệ.
- Phân tế bào học theo Bejui - thivolet F & Guérin J.C- 1992
* Ung thư biểu mô vảy
- Sừng hoá
- Không sừng hoá
* Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
* Ung thư biểu mô tuyến
* Ung thư biểu mô tế bào lớn
- Kỹ thuật mô bệnh học được thực hiện theo thường quy, nhuộm HE,
PAS.
- Phân loại theo phân loại của TCYTTG năm 1999.
- Xử lý số liệu bằng toán thống kê thông thường.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả chẩn đoán tế bào học
Kết quả chẩn đoán tế bào học được thể hiện ở bảng 1. dưới đây.
Bảng 1. Kết quả chẩn đoán tế bào học
TBH TBH
Typ ung
chải PQ chọc hút Tổng
thư
kim nhỏ
UTBMV 11 16 5
3 4 UTBMT 1
2 3 UTBMTBL 1
2 3 UTBMTBN 1
2 12 UTBM 10
12 Không ung 12
thư
Tổng 36 14 50
Chẩn đoán trên các phiến đồ TBH, chúng tôi thu được kết quả sau:
38/50 (76%) trường hợp xác định có ung thư, 12 trường hợp (24%) chẩn
đoán không ung thư (âm tính giả, đều trên phiến đồ chải PQ), có 12 trường
hợp chỉ chẩn đoán được là ung thư biểu mô (10/12 trường hợp là phiến đồ
chải PQ).
So sánh kết quả định typ TBH và MBH
Về định typ ung thư của TBH có sự khác biệt lớn với chẩn đoán
MBH. Có 26/50 trường hợp (52%) định typ đúng so với MBH, trong đó typ
UTBMV chẩn đoán đúng 16/22 trường hợp (tỷ lệ chính xác đạt 72,72%),
UTBMT được 4/12 trường hợp (tỷ lệ chính xác đạt 33,33%), UTBMTBL
được 3/7 trường hợp (tỷ lệ chính xác đạt 42,86%) và UTBMTBN đúng 3/5
trường hợp (tỷ lệ chính xác đạt 60%). Phân bố các typ ung thư qua chẩn
đoán TBH và MBH được thể hiện ở bảng 2 dưới đây.
Bảng 2. So sánh khả năng định typ ung thư qua chẩn đoán TBH và
MBH
SỐ bệnh nhân Tỷ lệ Typ ung
thư đỊnh typ TBH MBH
TBH so
MBH (%)
UTBMV 16 22 72,72
UTBMT 4 12 33,33
UTBMTBN 3 5 60,00
UTBMTBL 3 7 42,86
UTBM 12
Typ khác 4
Không ung 12
thư
Tổng 50 50
BÀN LUẬN
Về khả năng chẩn đoán và định typ ung thư trên phiến đồ TBH
Trong 50 trường hợp được xác nhận có UTPQ trên MBH, chẩn đoán
TBH đạt độ chính xác là 76% (38/50 trường hợp). Có 12 trường hợp âm tính
giả (chiếm 24%). Kết quả xác định có ung thư thấp hơn so với kết quả của
Nguyễn Vượng và CS công bố 1998 (85,61%)(6). Về 12 trường hợp âm tính
giả, chúng tôi thấy: Cả 12 trường hợp là phiến đồ tế bào học chải phế quản;
trong đó có 9/12 trường hợp phiến đồ không có tế bào u mà chỉ có tế bào
viêm, dịch nhầy nên không thể chẩn đoán là có ung thư. Còn 3 trường hợp,
trên phiến đồ tế bào học có một vài tế bào có kích thước khá lớn, nhân lớn
với rất nhiều tế bào viêm nên chúng tôi cho rằng đây không phải là các tế
bào ung thư (vì mật độ tế bào u quá ít) mà đây là các tế bào phản ứng
và/hoặc thoái hoá nên bỏ qua. Tất cả 14 trường hợp CHKN đều không có âm
tính giả. Lý do chính dẫn tới chẩn đoán âm tính giả là: 3/12 trường hợp có
quá ít tế bào u; 9/12 trường hợp không thấy tế bào u do u ở sâu, phản ứng
viêm mạnh và không chải trúng vùng có u, các trường hợp CHKN không có
âm tính giả do lượng tế bào u lấy được khá nhiều; nhận định này cũng phù
hợp với nhận định của một số tác giả khác(3,4).
Chúng tôi nhận thấy có sự hạn chế lớn trong việc định typ ung thư ở
các phiến đồ TBH. Khả năng định typ UTBMV chiếm tỷ lệ cao nhất có lẽ là
do các UTBMV thường ở các PQ lớn nên dễ lấy được tế bào hơn là so với
các ung thư có định vị ngoại vi, nhất là UTBMT(4,5). Trường hợp các
UTBMTBN cũng đạt tỷ lệ định typ chính xác cao do đặc điểm hình thái học
của các tế bào nhỏ dễ nhận hơn các UTBM tế bào không nhỏ khác. Trong
nghiên cứu này, có 24% các trường hợp chỉ xác định được là UTBM trên
phiến đồ nhưng đều định được typ trên MBH. Chúng tôi thấy rằng lý do
không xác định typ được phân tích sau khi so sánh hình ảnh TBH và MBH
là: Mật độ tế bào u quá ít, rải rác (có khi 3-4 tiêu bản, chỉ 1 tiêu bản tìm thấy
tế bào u); mặt khác, phiến đồ có nhiều tế bào viêm, chất hoại tử và chất nhầy
che lấp tế bào u nên không thể định typ mô học; ngoài ra, việc đàn tiêu bản
không tốt, tế bào tập trung tại một vùng, chồng chất lên nhau cũng hạn chế
khả năng định typ mô học.
Về tiêu chuẩn chẩn đoán TBH một số typ ung thư phổi
Một nguyên tắc chung, những tế bào ung thư thì đa dạng hơn về kích
thước, hình dạng so với các tế bào u lành hoặc hoặc các tế bào phản ứng.
Các tế bào ác tính thường lớn hơn và có tỷ lệ nhân/ bào tương cao hơn các tế
bào u lành. Các tế bào bất thường có nhân thô, sẫm màu, chất nhiễm sắc
phân tán là chìa khoá để chẩn đoán các u ác tính. Trong tế bào học bong, sự
hiện diện của nhân chia rất có giá trị gợi ý tổn thương ác tính; mặt khác, sự
hiện diện của các tế bào có lông thì trong thực tế tổn thương thường là lành
tính.
Ung thư biểu mô vảy
UTBMV hay xuất hiện ở các phế quản trung tâm và thường được
chẩn đoán bằng tế bào học đờm, chải phế quản. UTBMV có thể được chia
thành 3 mức độ biệt hoá: tốt, vừa và kém. Trong thực tế, chẩn đoán tế bào
học có thể phân biệt 2 loại: UTBMV biệt hoá tốt và UTBMV kém biệt hoá.
Theo y văn, sự khác biệt giữa 2 loại này về tế bào học thể hiện ở bảng dưới
đây:
Hình Typ Typ kém
Ảnh biỆt hoá biỆt hoá
tỐt
Liên Các Các tế
kết các tế tế bào rời bào thành đám
bào rạc hơn
Hình Rất Đơn dạng
thái tế bào đa hình, kỳ hơn, không kỳ
quái quái
Bắt Vàng Xanh lá
màu cam, hồng cây
Sừng Các Thỉnh
hoá hạt trai thoảng có loạn
sừng sừng nhưng
không có hạt
trai
Tỷ lệ Thay Cao
nhân/bào đổi
tương
Chất Đặc Thô và lộ
nhiễm sắc rõ
Hạt Khó Nổi bật
nhân thấy
UTBMV biệt hoá tốt được đặc trưng bởi các tế bào ác tính sừng hoá
mạnh. Những hạt trai sừng là đặc trưng của các tế bào này. Sự sừng hoá có
thể thấy ở cả các tế bào riêng lẻ. Nhưng những đặc tính của sự sừng hoá ít
thấy rõ trong các mẫu TBH chải phế quản. Phiến đồ gồm những tế bào vảy
bất thường với tính đa hình rõ, các tế bào hình rắn, hình nòng nọc hoặc hình
tròn với nhân sẫm màu và có những chấm như vết mực ở nhân(1,4). Những tế
bào nhỏ với tỷ lệ nhân/bào tương cao liền kề với những tế bào rất lớn, tỷ lệ
nhân/bào tương thấp là điển hình của UTBMV sừng hoá. Cầu gian bào thấy
rõ sẽ rất có ích cho chẩn đoán. Tuy nhiên, cầu gian bào khó đánh giá ở các tế
bào riêng lẻ nhưng có thể thấy được khi các tế bào thành đám. Nhân tế bào
thường đa hình, chất nhiễm sắc thay đổi từ không đều, thô, sẫm màu hay
thành khối. Các nhân bị thoái hoá (vỡ nhân) là một đặc điểm thường thấy
trong UTBMV sừng hoá. Hạt nhân tế bào có khi nổi bật. UTBMV sừng hoá
thường có các ổ hoại tử lớn ở trung tâm và tạo thành hốc. Nếu những hốc
này mở thông với phế quản, trên phiến đồ có thể có nhiều chất hoại tử chứa
những mảnh vụn tế bào, tế bào thoái hoá, tế bào sừng hoá (những tế bào
không nhân, nhân đặc...) và cả sự bội nhiễm cũng có thể thấy trên phiến đồ
tế bào học. UTBMV kém biệt hoá có kích thước tế bào thay đổi từ lớn, (có
thể giống ung thư biểu mô tuyến) đến nhỏ (giống ung thư tế bào nhỏ), tính
đa dạng của tế bào UTBMV kém biệt hoá thể hiện rõ ràng nhất so với tất cả
các typ tế bào học của ung thư phổi. Hạt nhân to, tỷ lệ nhân/bào tương tăng
cao. Bào tương bị bóp nghẹt, nhạt màu, thường ưa kiềm (xanh- xanh lục)
hơn là ưa eosin. Nhân tăng sắc, chất nhiễm sắc thô và không đều nhiều hơn
so với UTBMV sừng hoá. Kết đặc nhân tế bào rất hay gặp trong ung thư
biểu mô vảy không sừng hoá. Một hoặc nhiều hạt nhân nổi bật có thể gặp.
Hạt nhân điển hình và nổi bật hơn so với UTBMV sừng hoá nhưng ít hơn so
với UTBMT.
Ung thư biểu mô tuyến
Trên các phiến đồ UTBMT, kích thước tế bào u của UTBMT tương
đối lớn, thay đổi từ hình khối tới hình trụ. Bào tương tế bào có thể thay đổi
từ đồng nhất tới dạng bọt hoặc có các hốc nhỏ. Tuy nhiên, các hốc không
bào lớn thường gợi ý một ung thư di căn hoặc tình trạng phản ứng(7). Bào
tương tế bào thường ưa kiềm nhưng đây không phải là dấu hiệu đặc trưng.
Ranh giới tế bào không rõ ràng, giống như UTBMV kém biệt hoá. Những u
biệt hoá tốt thường phát hiện được chất nhày do tế bào u chế tiết ra. Một đặc
trưng là nhân tế bào lệch về một cực, kể cả trong UTBMT kém biệt hoá, tính
chất này thể hiện rõ cả trên MBH và TBH. Nhân tế bào lớn, tỷ lệ nhân/bào
tương rất cao. Chất nhiễm sắc mịn, hạt nhân nổi rõ. Theo kinh điển, thường
thấy một hạt nhân màu đỏ ở trung tâm, xung quanh chất nhân màu xám nhạt.
Tuy nhiên, đặc điểm của chất nhiễm sắc; kích thước, màu sắc, số lượng hạt
nhân là thay đổi. Màng nhân thường không nhẵn, có chia múi. Những tế bào
nhiều nhân cũng không quá hiếm gặp.
Ung thư biểu mô tế bào lớn
Các UTBMTBL thông thường dễ nhận ra các đặc điểm ác tính. Tuy
nhiên, trên hiển vi quang học nó thiếu những đặc điểm biệt hoá tuyến hoặc
vảy, vì vậy có thể coi phạm trù này như một “sọt rác” của các u khó phân
loại. Những tế bào của UTBMTBL thì to một cách tương đối và không biệt
hoá. Chúng có thể khá đồng dạng trong một vài trường hợp nhưng thường
thì chúng đa hình. Nhiều tế bào riêng lẻ nhưng thỉnh thoảng vẫn có các đám
tế bào. Những đám tế bào thường có dạng hợp bào, nhân tế bào bất thường;
tuy nhiên, hình ảnh UTBMV và UTBMT là không hiện diện.
Bào tương tế bào tương đối rộng, thay đổi từ thanh mảnh tới nhiều
(nhưng không phải dạng vảy) hoặc có hạt. Bào tương bắt màu thay đổi từ ưa
kiềm tới ưa acid. Ranh giới tế bào có thể rất rõ hoặc không thật rõ. Về tổng
thể, chất nhầy và sừng hoá đều vắng mặt. Nhân tế bào thể hiện tính chất ác
tính rõ. Nhân lớn, đa hình thái hoặc tròn hoặc không đều hoặc chia múi.
Chất nhiễm sắc thay đổi từ mịn tới thô và phân bố không đều, hạt nhân
nhiều và rõ.
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Mặc dù theo một nghĩa nào đấy, bất kỳ bệnh ung thư nào bao gồm
những tế bào nhỏ (UTBMT kém biệt hoá, UTBMV kém biệt hoá, hoặc các
ung thư không biệt hóa khác của phổi) có thể được coi như ung thư tế bào
nhỏ, nhưng UTBMTBN được trình bày ở đây là một typ ung thư phổi đặc
biệt. Người ta cho rằng, UTBMTBN xuất phát từ những tế bào Kulchitsky
và đây không còn là một dạng không biệt hoá của ung thư. Trước đây, Tổ
chức y tế Thế giới chia UTBMTBN thành loại tế bào “lúa mạch” (hoặc
giống lympho bào); typ trung gian (bao gồm typ tế bào hình thoi và đa giác);
typ hỗn hợp (với sự biệt hoá tuyến hoặc vảy). Thật ra, nhiều trường hợp có
đại diện của cả hai kiểu tế bào trong hình thái của một nhóm tế bào. Nhiều
nghiên cứu cho thấy sự chồng chéo về hình thái xuất hiện giữa 2 loại thứ typ
lúa mạch và trung gian nhưng không thấy sự khác nhau trong đáp ứng điều
trị hoặc tiên lượng, cũng không có những sự khác nhau quan trọng về siêu
cấu trúc, nuôi cấy tế bào. Typ trung gian có lẽ là bệnh ung thư tế bào nhỏ
thực sự, trong khi typ tế bào lúa mạch đơn thuần là một hiện tượng thoái hóa
có liên quan đến sự huỷ hoại tế bào, sự thiếu ôxy mô... Bởi vậy, một thuật
ngữ đã được đề xướng là ung thư tế bào nhỏ đơn thuần bao gồm cả loại lúa
mạch và loại tế bào trung gian và không có những thành phần không nhỏ.
Đề xuất này về sau được TCYTTG công nhận trong phân loại lần 3-1999.
Tuy nhiên loại hỗn hợp và tổ hợp ít có khả năng xác định bằng tế bào học
chải hoặc quét nên chúng tôi không đề cập ở đây.Trong UTBMTBN đơn
thuần thường gặp 2 dạng tế bào u: Tế bào lúa mạch và tế bào typ trung gian.
Kích thước tế bào u thay đổi chút ít (từ 2 đến 4 lần) nhưng những sự thay đổi
rõ rệt về kích thước thì không phải là đặc trưng của UTBMTBN đơn thuần.
* Typ tế bào lúa mạch có các tế bào u giống như các tế bào của u
lympho với tỷ lệ nhân/bào tương rất cao. Kích thước tế bào u vào khoảng 2
lần tế bào lympho bào nhỏ. Các tế bào u thì đa hình hơn trên các phiến đồ
chải hoặc rửa phế quản. Những tế bào mới bong và được bảo quản tốt có thể
lớn một cách bất ngờ (rất khó gọi là nhỏ), đặc biệt trên các phiến đồ quét.
Nhân tế bào u thường rất giống nhau. Nhân tế bào đa hình nhẹ, có thể tròn
hoặc méo mó. Màng nhân không đều, chất nhiễm sắc đậm và thay đổi từ
mịn, hạt nhân không thấy hoặc không rõ ràng. Nếu hạt nhân rõ thì đó là gợi
ý một ung thư biểu mô vảy kém biệt hoá hoặc ung thư biểu mô tuyến kém
biệt hoá. Bào tương tế bào ít và khó nhận, ưa kiềm. Những hạt thần kinh nội
tiết thưa thớt cũng có thể hiện diện. Bởi vì các tế bào u rất dễ vỡ nên hiện
tượng giả đè ép là thường gặp.
* Ung thư tế bào nhỏ typ trung gian bao gồm những tế bào giống nhau
tương tự như typ tế bào lúa mạch, chỉ có điều kích thước của chúng lớn hơn.
Kích thước tế bào u trung bình bằng 2-4 lần kích thước lympho bào hoặc
bằng 2 lần tế bào lúa mạch. Tế bào u cũng đa hình hơn (hình thoi, đa giác,
chất nhiễm sắc thô hơn, hạt nhân rõ hơn nhưng không nổi bật, bào tương
nhiều hơn). Hiện tượng giả đè ép là một đặc tính điển hình thường gặp, đặc
biệt trong các phiến đồ chải phế quản.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 50 trường hợp UTP có chẩn đoán tế bào chải PQ, CHKN có
chẩn đoán MBH xác chẩn chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Trên các phiến đồ TBH, chẩn đoán có ung thư đạt 76%, tỷ lệ âm
tính giả chiếm 24%. Chẩn đoán TBH chỉ xác định là UTBM mà không xác
định được typ là 24%. Cả 4 typ mô học UTPQ thường gặp đều được xác
nhận. Tỷ lệ chính xác khi định typ so với MBH lần lượt theo thứ tự giảm dần
là: UTBMV (72,72%), UTBMTBN (60%), UTBMTBL (42,86%) và
UTBMT (33,33%).
2. Đặc điểm TBH chính của UTBMV là các tế bào u có kích thước
lớn, bào tương rõ, có biệt hoá sừng. UTBMT điển hình có các tế bào u dạng
trụ, nhân lẹch đáy và có chế nhầy. UTBMTBN có các tế bào u nhỏ, bào
tương rất ít, rời rạc, nhiều nhân chia. UTBMTBL là một UTBM tế bào
không nhỏ được loại trừ UTBMV và UTBMT.
