ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP
TIM THƯỜNG GẶP
(Kỳ 6)
Các thuốc dạng tiêm tĩnh mạch (bảng 10-3).
- Procainamide (nhóm IA): là thuốc có thể đợc chọn để chuyển nhịp trong
RN. Có khoảng 1/3 bệnh nhân khi dùng thuốc này có tác dụng phụ (rối loạn tiêu
hoá, huyết học, hội chứng giống Lupus...).
- Amiodarone (Cordarone): là thuốc đợc lựa chọn khi các thuốc khác không
dùng đợc hoặc thất bại. Lu ý là thuốc có thời gian bán huỷ cực kỳ dài (120 ngày).
Thận trọng với các biến chứng khi dùng lâu dài (rối loạn tuyến giáp, nhìn mờ,
viêm phổi kẽ, viêm gan, co giật...). Amiodarone đợc chứng minh là làm giảm tỷ lệ
tử vong do rối loạn nhịp thất. Tuy nhiên, trong các rối loạn nhịp nhanh nhĩ nó cũng
có tác dụng rất tốt đặc biệt là ở bệnh nhân rung nhĩ. Thờng dùng dới dạng truyền
tĩnh mạch pha trong dung dịch đờng hoặc muối đẳng trơng.
- Ibutilide: là một thuốc mới và rất hữu hiệu trong điều trị rung nhĩ. Biến
chứng có thể gặp là cơn xoắn đỉnh (gặp 1-2%).
Các thuốc dạng uống (bảng 10-3).
- Cả Amiodarone và Procainamide đều có ở dạng uống, trong đó
Amiodarone là thuốc hay đợc sử dụng hơn cả, nhất là để duy trì nhịp xoang sau
khi đã đợc chuyển nhịp. Lu ý những tác dụng phụ của Amiodarone khi dùng lâu
dài và thời gian bán huỷ cực kỳ dài của nó. Procainamide khi dùng lâu dài sẽ kém
dung nạp hơn, nên thờng không dùng loại này để duy trì nhịp xoang.
- Quinidine là thuốc trớc đây thờng đợc dùng nhất để chuyển nhịp và duy
trì nhịp xoang. Tuy nhiên Quinidine có rất nhiều tác dụng phụ và bản thân nó cũng
là yếu tố để có thể gây ra các rối loạn nhịp khác. Nó tơng tác với một số thuốc
khác nh Digoxin, kháng vitamin K, Verapamin, làm tăng tác dụng các thuốc này
khi dùng cùng với nhau.
- Sotalol là thuốc thuộc nhóm III nhng có tác dụng chẹn bêta giao cảm. Nó
có thể dùng ở bệnh nhân rung nhĩ, nhng cần chú ý các tác dụng phụ liên quan đến
chẹn bêta giao cảm và có thể gây xoắn đỉnh do làm QT kéo dài.
- Flecainide và Propafenone là thuốc thuộc nhóm IC (bảng 10-3) có tác
dụng tốt ở bệnh nhân rung nhĩ. Chúng là thuốc có khả năng dung nạp tốt nhng có
thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất do bệnh động mạch
vành. Do đó, các thuốc này thờng không đợc chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ do căn
nguyên bệnh động mạch vành hoặc bệnh có tổn thơng cấu trúc tim.
- Disopyramide thuộc nhóm IA, có tác dụng tơng tự Procainamide và
Quinidine. Tuy nhiên thuốc này gây giảm co bóp cơ tim nhiều, do đó không nên
dùng ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái.
b. Chuyển nhịp bằng sốc điện: Là biện pháp có hiệu quả cao trong chuyển
nhịp từ rung nhĩ về nhịp xoang với tỷ lệ thành công trên 80%.
- Sốc điện điều trị rung nhĩ nên đợc chỉ định khi dùng thuốc thất bại, có dấu
hiệu thiếu máu cơ tim, khó khống chế nhịp thất, suy tim... đặc biệt khi có những
rối loạn huyết động trầm trọng thì cần chỉ định sớm. Sốc điện sẽ thành công cao
hơn khi đã đợc dùng các thuốc trớc đó (ví dụ Amiodarone).
- Sốc điện chuyển nhịp chỉ tiến hành khi bệnh nhân đã đợc dùng chống
đông đầy đủ (xem phần trên). Trong trờng hợp cấp cứu thì cho Heparin và phải
làm siêu âm qua thực quản để loại trừ không có máu đông trong nhĩ.
- Sốc điện phải đợc tiến hành ở những nơi có khả năng cấp cứu và theo dõi
tốt về tim mạch, bệnh nhân đợc gây mê tốt. Các nhân viên y tế phải thành thạo
trong việc áp dụng các biện pháp hô hấp hỗ trợ.
- Các yếu tố ảnh hởng đến kết quả của chuyển nhịp bằng sốc điện là: thời
gian bị rung nhĩ lâu hay nhanh, độ lớn của sóng f, kích thớc nhĩ trái, có hở van hai
lá phối hợp, có suy tim không ? Thời gian bị rung nhĩ càng lâu, sóng f càng nhỏ,
nhĩ trái đo trên siêu âm lớn hơn 45 mm là những yếu tố dự báo thất bại của sốc
điện hoặc khả năng tái phát rung nhĩ cao.
- Năng lợng dùng trong sốc điện điều trị rung nhĩ thờng bắt đầu bằng liều
nhỏ 100J sau đó có thể tăng lên tới 200J, 300J và phải là sốc điện đồng bộ.
4. Các phơng pháp điều trị khác:
a. Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: Phơng pháp này đợc chỉ định khi bệnh
nhân không đáp ứng với các cách điều trị trên hoặc khi nhịp thất bị chậm (ví dụ
khi có rung nhĩ kèm theo bloc nhĩ thất cấp III). Việc đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn
đòi hỏi phải đốt đờng đờng dẫn truyền nhĩ thất (nếu còn chức năng) và vẫn phải
dùng chống đông lâu dài.
b. Triệt phá rung nhĩ qua đờng ống thông (catheter ablation): Qua đờng
ống thông đa các điện cực và dùng sóng radio cao tần đốt trong nhĩ trái thành từng
khía tạo hiệu quả giống nh phẫu thuật Maze để triệt phá các vòng vào lại tại cơ
nhĩ. Phơng pháp này có tỷ lệ thành công không cao lắm và có thể có những biến
chứng, nhiều khi phải cần đến cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Ngày nay, cùng với sự
tiến bộ của kỹ thuật và các dụng cụ mới đã cho phép tỷ lệ thành công ngày càng
cao hơn và hứa hẹn đây sẽ là một phơng pháp điều trị tốt cho những rung nhĩ dai
dẳng mạn tính.
c. Phẫu thuật cắt các khía ở cơ nhĩ (phẫu thuật Maze), phẫu thuật tạo hành
lang nhĩ, phẫu thuật cô lập nhĩ là những phẫu thuật đã đợc thực hiện để điều trị
rung nhĩ, tuy nhiên tỷ lệ thành công còn phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật và tình trạng
bệnh nhân. Phẫu thuật trong điều trị rung nhĩ thờng chỉ đợc thực hiện trong khi
tiến hành các cuộc phẫu thuật khác ở bệnh nhân (ví dụ khi mổ thay van tim, mổ
làm cầu nối...).