ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VỚI ST CHÊNH LÊN

Chia sẻ: Nguyen UYEN | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

181
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Liệt kê tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không biến chứng. Trình bày cách xử trí các biến chứng nội khoa thường gặp. Nêu các biện pháp phòng ngừa nhồi máu cơ tim tái phát. Áp dụng điều trị cụ thể trên các tình huống lâm sàng

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VỚI ST CHÊNH LÊN

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VỚI ST CHÊNH LÊN BS Đoàn Thị Tuyết ngân MôC TI£U: Liệt kê tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp 1. Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không biến chứng 2. Trình bày cách xử trí các biến chứng nội khoa thường gặp 3. Nêu các biện pháp phòng ngừa nhồi máu cơ tim tái phát. 4. Áp dụng điều trị cụ thể trên các tình huống lâm sàng 5. NỘI DUNG 1. NHẮC LẠI BỆNH HỌC 1.1. Định nghĩa:
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hoại tử 1 vùng (>2cm2) cơ tim do tắc một nhánh động mạch vành (ĐMV). Hay bị nhất là ĐMV trái (nhánh liên thất trước 40% và nhánh mũ trái 25%). ĐMV phải chỉ có 35%. 1.2. Nguyên nhân: - Thường nhất là do cục huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa, nếu mảng xơ vữa bị bong ra một phần sẽ càng dễ tạo thành cục huyết khối hơn. - Hiếm hơn là do co thắt động mạch vành hoặc Embolie. 1.3. Chẩn đoán: Chẩn đoán (+) dựa vào 3 nhóm triệu chứng: - Cơn đau ngực - Biến đổi men tim - Biến đổi EGC Sự hiện diện 2 trong 3 nhóm triệu chứng đủ để chẩn đoán (+) NMCT cấp 1.3.1. Lâm sàng:
- Đau ngực: đau thường sau xương ức dữ dội, liên tục, có thể lan đến, cằm vai trái, mặt trong cánh tay trái và ngón 4, 5, có thể lan xuống thượng vị, không giảm đau với nghỉ ngơi và dùng Nitrate. Tuy nhiên nhồi máu cơ tim cấp cũng có thể đau từng cơn, đau ngực trái hay đau thượng vị, đau nhẹ hoặc thậm chí không đau nhất là BN hậu phẫu, đái tháo đường, người già, hoặc cao huyết áp.... - Suy tim cấp - Choáng tim 1.3.2. ECG : - Ghi 12 chuyển đạo thông thường chỉ phát hiện # 85% nhồi máu cơ tim cấp, do đó cần ghi thêm V7 V8 V9 nếu nghi ngờ NMCT sau thực (R V1 cao), ghi thêm V3R V4R nếu nghi ngờ NMCT thất phải... NMCT cấp diễn tiến rất động nên phải ghi ECG nhiều lần. Sóng Q: Điển hình: rộng > 0,04s và biên độ > 1/4 R Nhồi máu cơ tim không sóng Q ít gặp hơn và thường ở vị trí dưới nội tâm mạc. Thay đổi ST- T
ST chênh lên và phần lồi hướng lên trên, sóng T đi liền với đoạn ST tạo thành vòm PARDEE Có nhiều bệnh lý đau ngực khác cũng thay đổi ST- T: - Viêm cơ tim: ST chênh lên, lõm, sóng Q - Viêm màng ngoài tim: ST chênh lên, T (-) - Bóc tách động mạch chủ: ST chênh lên hoặc xuống hoặc thay đổi không đặc hiệu. - Tràn khí màng phổi: rS từ V1 -V4, thay đổi ST, T không đặc hiệu. - Thuyên tắc động mạch phổi: ST chênh xuống, S1 Q3. Vị trí : - Sau dưới: D2, D3, aVF - Sau thực: V7, V8, V9. - Trước vách: V1, V2, V3 (V4) - Trước mỏm: V4 (V3, V5). - Trước bên: V5, V6, aVL, D1. - Trước rộng: V1 _ V6, aVL, D1.
- Vách sâu: V1, V2, V3 (V4), D2, D3, aVF. - Thất phải: V1, V3R, V4R, aVF, D3. Giai đoạn: - Cấp - Bán cấp - Cũ 1.3.3. Men tim (Biomarkers): Bắt đầu tăng đạt nồng độ đỉnh trở về bình Biomarkers thường MB-CK 3-12h 24h 48-72h Troponin I 3-12h 24h 5-10 ngày Troponin T 3-12h 12- 24h 5-14 ngày Myoglobin 1-4h 6-7h 24h
1-2 tuần LDH 12h 48h 1.4. Điều trị Tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp do cả hai loạn nhịp và suy bơm tim. Phát hiện và điều trị kịp thời loạn nhịp chết người làm giảm tử suất tại bệnh viện. Đa số tử suất tại bệnh viện của nhồi máu cơ tim là những bệnh nhân rối loạn chức năng thất nặng và shock tim vì hoại tử cơ tim diễn tiến trong vài giờ. Phục hồi tưới máu sớm bằng tiêu sợi huyết hoặc PTCA làm giảm kích thước vùng nhồi máu và bảo tồn chức năng thất trái. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng cho thuốc tiêu sợi huyết làm giảm tử suất, đặc biệt khi điều trị được bắt đầu trong vòng 4 giờ sau khởi phát. 1.4.1. Mục tiêu: - Giảm đau - Tái tưới máu - Giảm kích thước vùng hoại tử. - Xử trí các biến chứng: choáng, suy tim, loạn nhịp tim,...
- Dự phòng nhồi máu cơ tim tái phát 1.4.2. Giảm đau: - Morphin sulfate Liều lượng 2,5-5 mg tiêm tĩnh mạch chậm có thể lặp lại sau 10 phút cho đến khi đau được kiểm soát, nhưng không được vượt quá 30mg/ ngày. CCĐ: Tụt HA, tri giác xấu, suy hô hấp, thận trọng ở người trên 70 tuổi... - Nitrate tác dụng nhanh như Risordan 5mg hoặc Nitroglycerin 0,4 - 0,6mg ngậm dưới lưỡi lập lại sau 5 phút nếu vẫn còn đau (nếu HA tâm thu  95mmHg) 1.4.3. Thở Oxy : - 4 - 6L / phút qua sonde mũi . - Nếu có suy tim thở oxy liều cao 8- 10 L/ phút hoặc qua mask 80- 100% oxy. 1.4.4. Thuốc tan cục huyết khối. đối với nhồi máu cơ tim có ST chênh lên việc tái lập lại lưu thông dòng máu ở động mạch vành bị tắc càng sớm càng tốt bằng các thuốc tiêu sợi huyết hoặc tái tạo động mạch vành tiên phát là rất quan trọng. Thuốc tiêu sợi fibrin có tác dụng làm tan cục huyết khối, nó có tác dụng phục hồi 60-90% lưu lượng động mạch vành. Tuy nhiên thuốc có tác dụng tốt nếu được dùng trong 6 giờ đầu, nếu quá 12 h không có tác dụng.
CCĐ: có rất nhiều CCĐ có thể tóm tắt gồm: - Đang có sang thương chảy máu. - Mới vừa phẫu thuật hoặc xuất huyết nặng < 10ngày. - Có những bệnh lý có nguy cơ chảy máu: HA tâm thu > 180 mmHg, HA tâm trương > 100mmHg, loét dạ dày tá tràng... Có 3 nhóm thuốc được công nhận có tác dụng : 1/ rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) tốt nhất. Bắt đầu 5-10mg tiêm mạch sau đó truyền 60mg trong giờ đầu, mỗi giờ thứ hai và ba truyền tiếp 20mg, tổng liều 100mg. 2/ Streptokinase: Liều lượng: 1,5 triệu UI pha trong 100ml NaCl 9% TTM trong 1 giờ 3/ APSAC: (anisoylated plasminnogen streptokinase activator comphex) Liều lượng: tiêm TM 30mg trong 2 - 5 phút 1.4.5. Thuốc chống đông: 1/ Heparine: Thời gian dùng trung bình khoảng 5 ngày - UFH: 25.000UI chia 2 lần mỗi 12 giờ TM. Theo dõi TCK 2 lần bình thường.
- Nên dùng Heparine trọng lượng phân tử thấp sẽ ít bị tai biến chảy máu hơn, Enoxaparin (Lovenox) khởi đầu cho đường tĩnh mạch trực tiếp 30mg, tiếp theo 1mg/kg TDD mỗi 12 h. 2/ Chống kết tập tiểu cầu: 2.1. Aspirin: khởi đầu 162–325 mg sau đó 75–160 mg/ngày 2.2. Clopidogrel (Plavix) liều tải 300 mg sau đó 75 mg/ngày. 2.3. Dùng chống kết tập tiểu cầu đường tĩnh mạch GP IIb/IIIa inhibitors cũng có lợi trong điều trị BN CĐTN không ổn định hay NMCT không ST chênh lên. 1.4.6. Nitrate: Tác dụng giảm đau và giảm kích thước vùng nhồi máu. Khởi đầu nên dùng loại tác dụng nhanh như Risordan 5mg hoặc Nitroglycerin 0,4 - 0,6mg ngậm dưới lưỡi... sau đó chuyển sang loại tác dụng dài. Thận trọng trong trường hợp tụt HA: cần phải nâng huyết áp bằng vận mạch trước dùng Nitrat 1.4.7. Ức chế Beta: Ức chế Beta làm giảm tiêu thụ oxy nhờ giảm nhịp tim và giảm sức co bóp cơ tim nên có tác dụng giảm kích thước vùng hoại tử.
CCĐ: nhịp tim chậm < 55 nhịp/ phút, HA tâm thu < 95 mmHg, block nhĩ thất, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn. Liều lượng: Metoprolol TM 5mg x 3 lần cách nhau 5- 10 phút sau đó dùng 50-100mg/12 h. Propranolol 1mg TM/10 phút x 3 lần sau đó dùng đường uống 20- 40mg mỗi 8h 1.4.8. Ức chế men chuyển: Ức chế men chuyển cải thiện dự hậu sau NMCT cấp. Bắt đầu điều trị ƯCMC trong vòng 24-48 giờ sau NMCT cấp ở những BN có NMCT trước đó, đái tháo đường, nhồi máu cơ tim thành trước trên ECG, tần số tim nhanh và biểu hiện suy tim trái trên X quang hoặc EF
- Nghỉ lại giường, giảm đau, an thần. - Ức chế Beta nếu không có chống chỉ định. - Ức chế men chuyển. - Ức chế Calci khi các bước trên không hiệu quả. - Truyền TM Nitroprusside hoặc Nitroglycerine nếu các bước trên thất bại. 1.6. Điều trị biến chứng: Có 2 loại biến chứng gây tử vong nhiều nhất là loạn nhịp và cơ học (suy tim) 1.6.1. Loạn nhịp: Chủ yếu là rung thất, nguyên nhân chết chính trong những giờ đầu tiên và cả sau đó nữa dưới dạng đột tử. Chính nhờ phát hiện sớm và giải quyết rung thất mà các đơn vị săn sóc mạch vành đã hạ được tỉ lệ tử vong trong bệnh viện từ 30% xuống còn 10-20%. 1/ Ngoại tâm thu thất: Chỉ điều trị khi NTT thất > 5 nhịp/ phút, R/ T, từng chuỗi, đa dạng. Có thể dùng lidocain tiêm tĩnh mạch 1mg / kg có thể lặp lại 3 lần sau đó truyền tĩnh mạch 2 - 4 mg/ phút. Nếu lidocain không hiệu quả thì dùng procainnamide liều tải 500 - 1000 mg TTM < 50mg/ phút, sau đó duy trì 2 - 5 mg/
phút. Hoặc có thể dùng amiodarone nhưng thận trọng khi dùng chung với ức chế beta dễ làm block nhĩ thất. 2/ Nhịp nhanh thất: Tiêm tĩnh mạch lidocain 50-100mg, 1-2 lần không hiệu quả nên đánh sốc điện. 3/ Rung thất: sốc điện và thuốc xem bài điều trị rung thất. 4/ Nhanh xoang: Cần tìm và điều trị nguyên nhân như sốt, đau ngực, suy tim... Nếu vô căn, do cường giao cảm nên dùng ức chế beta. 5/ Chậm xoang: Khi có triệu chứng nên dùng Atropin không nên dùng Isoproterenol. Nếu kéo dài nên đặt máy tạo nhịp. 6/ Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất: dùng kích thích phế phế vị nếu không đáp ứng dùng Adenosin, verapamil, betabloquant hoặc digoxin trong đó Adenosin được chọn lựa đầu tiên. Nếu rối loạn huyết động nặng nên sốc điện. 7/ Rung nhĩ: Nếu đáp ứng thấy nhanh có rối loạn huyết động nặng nên chuyển nhịp bằng sốc điện, nếu huyết động ổn có thể chọn lựa nhiều thu ốc: Diltiazem TM, verapamil, betabloquant, hoặc digoxin để khống chế nhịp thất. 8/ Block nhĩ thất hoàn toàn: Cần đặt máy tạo nhịp. 1.6.2. Suy tim :
Điều trị cũng giống như suy tim khác gồm lợi tiểu, nitrate, ức chế men chuyển, digoxin và dobutamin, tuy nhiên digoxin hiệu quả không rõ rệt như trong các suy tim khác vì không làm tăng được sức co bóp cơ tim bao nhiêu. Sốc tim: Là nguyên nhân gây tử vong cao khoảng 85 - 90% do NMCT lớn quá (# 40% khối cơ thất trái) gây suy tim trái. Điều trị như các trường hợp sốc tim khác. Thở oxy, nâng HA bằng dobutamin, dopamin, bù dịch nếu thể tích máu giảm. 1.7. Các thuốc khác: an thần và chống táo bón. 1.8. Vận động : Ngày 1: Nằm yên tại giường. Ngày 2: Vẫn nằm yên tại giường nhưng cử động tay chân nhẹ nhàng Ngày 3: Có thể ngồi dậy Ngày 4: Có thể đi bộ ít bước cạnh giường nhưng không được gắng sức. Sau 1 tuần có thể sinh hoạt bình thường nhưng không được gắng sức, lái xe, ... BN có thể lao động trở lại bình thường khi đạt được test gắng sức tối đa (> 2 tháng mới được làm test gắng sức) 2. TIÊN LƯỢNG
Phụ thuộc nhiều yếu tố - Vị trí: NMCT thất trái tỉ lệ tử vong cao hơn NMCT thất phải Vùng nhồi máu càng rộng tỉ lệ tử vong càng cao. - Giai đoạn: Tỉ lệ tử vong giảm dần theo số ngày bệnh - Biến chứng: + Suy tim: có thể dựa theo bảng KILLIP I: Không có sung huyết phổi và shock, tỉ lệ tử vong < 5% II : Sung huyết phổi nhẹ, có thể có gallop T3 III: Phù phổi do suy tim trái cấp hoặc hở van 2 lá cấp tỉ lệ tử vong # 35 -45% IV: Shock tim, tỉ lệ tử vong # 80% + Rối loạn nhịp tim + Các biến chứng khác 3. DỰ PHÒNG 3.1. Điều trị các yếu tố nguy cơ và tập thể dục đều đặn tốt nhất là đi bộ. 3.2. Thuốc:
a. Dùng Aspirin lâu dài (dùng Clopidogrel nếu Bn có chống chỉ định với Aspirn) b. Ức chế Beta: giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim tái phát và tỉ lệ tử vong. c. Ức chế men chuyển: giảm tỉ lệ tử vong sau nhồi máu và cải thiện chức năng tim trái d. Điều chỉnh rối loạn lipid máu, đường huyết, tăng huyết áp TÀI LIỆU THAM KHẢO Braunwald, Heart disease, 18th Edition, 2007 1. Harrison’s Principles of Medicine, 16th Edition, 2005 2.