CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN XIN CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN CHƯA ĐĂNG KÝ KẾT
HÔN
(dùng cho công dân Việt Nam cư trú ở nước ngoài)
Kính gửi:...(tên cơ quan đại diện)........nước CHXHCN Việt Nam
tại........
Tên tôi là:.............................................Nam (nữ)................................
Ngày sinh:...............................................................
Nơi sinh:...................................................................................
Dân tộc:................................................................................
Nghề nghiệp: .................................................................................
Địa chỉ hiện nay:.........................................................
Hộ chiếu (Giấy chứng minh nhân dân) số................................................
ngày cấp....... ngày hết
hạn....................................................................................
Nơi cấp hộ chiếu:........... Cơ quan cấp hộ chiếu.........................
Cơ quan cử đi nước ngoài:........................................................................
Tôi đã...........(công tác, học tập, lao động,...)...tại................từ ngày
......tháng.....năm...... đến ngày..... tháng.... năm....... Trong thời gian đó,
tôi không đăng ký kết hôn tại...........(tên cơ quan đại diện).... nước
CHXHCN Việt Nam cũng như tại các cơ quan của nước......................
Đề nghị.......(tên cơ quan đại diện).....nước CHXHCN Việt Nam
tại............................. cấp Giấy xác nhận tôi chưa đăng ký kết hôn trong
thời gian cư trú tại nước..........................từ ngày........................... đến
ngày..................................................
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai
trên./.
Làm tại...... ngày..... tháng..... năm.....
Người khai
(ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận:
--------------------------------