Giáo trình bệnh học 2 (Phần 8)

Chia sẻ: Tu Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:19

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ở người lớn khi đo huyết áp theo phương pháp Korottkof, nếu huyết áp (HA) tâm thu ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg thì được gọi là tăng huyết áp hệ thống động mạch. Hoặc khi đo huyết áp liên tục trong 24 giờ, nếu trung bình huyết áp trong 24h ≥ 135/85mmHg thì được gọi là tăng huyết áp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình bệnh học 2 (Phần 8)

T¨ng huyÕt ¸p hÖ thèng ®éng m¹ch ( Hypertension) 1. Nh÷ng vÊn ®Ò chung. 1.1. Mét sè kh¸i niÖm: - ë ng−êi lín khi ®o huyÕt ¸p theo ph−¬ng ph¸p Korottkof, nÕu huyÕt ¸p (HA) t©m thu ≥ 140mmHg vµ hoÆc huyÕt ¸p t©m tr−¬ng ≥ 90mmHg th× ®−îc gäi lµ t¨ng huyÕt ¸p hÖ thèng ®éng m¹ch. - HoÆc khi ®o huyÕt ¸p liªn tôc trong 24 giê, nÕu trung b×nh huyÕt ¸p trong 24h ≥ 135/85mmHg th× ®−îc gäi lµ t¨ng huyÕt ¸p. HA t©m thu + 2 x HA t©m tr−¬ng - HA trung b×nh = -------------------------------------- 3 NÕu HA trung b×nh ≥ 110mmHg ®−îc gäi lµ t¨ng HA. - HA hiÖu sè lµ hiÖu sè gi÷a huyÕt ¸p t©m thu vµ huyÕt ¸p t©m tr−¬ng. - Khi HA t¨ng ≥ 220/120 mmHg gäi lµ “c¬n t¨ng HA kÞch ph¸t”, c¬n t¨ng HA kÞch ph¸t cã nhiÒu thÓ bÖnh kh¸c nhau nh−: . ThÓ tèi cÊp. . ThÓ cÊp cøu. . BÖnh n·o do t¨ng huyÕt ¸p. . ThÓ ¸c tÝnh. - NÕu bÖnh nh©n ®−îc ®iÒu trÞ phèi hîp ≥ 3 lo¹i thuèc chèng t¨ng HA ë liÒu trung b×nh trong 1 tuÇn lÔ mµ HA vÉn cßn ≥ 140/90 mmHg th× ®−îc gäi lµ “t¨ng HA kh¸ng trÞ”. - Khi bÖnh nh©n tiÕp xóc víi b¸c sÜ vµ nh©n viªn y tÕ mµ HA t©m thu t¨ng h¬n 20-30 mmHg vµ hoÆc HA t©m tr−¬ng t¨ng cao h¬n 5-10 mmHg th× ®−îc gäi lµ “t¨ng huyÕt ¸p ¸o choµng tr¾ng”. 1.2. Tû lÖ bÞ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p: - Theo ®iÒu tra cña GS.TS. TrÇn §ç Trinh (1992), tû lÖ t¨ng huyÕt ¸p ë ViÖt Nam lµ 10,62% d©n sè, −íc tÝnh gÇn 10.000.000 ng−êi; tû lÖ bÞ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p t¨ng dÇn theo løa tuæi; tû lÖ nam giíi bÞ bÖnh cao h¬n n÷ giíi, nh−ng ®Õn thêi kú tiÒn m¹n kinh th× tû lÖ bÞ t¨ng huyÕt ¸p cña c¶ hai giíi lµ nh− nhau. - Tû lÖ t¨ng huyÕt ¸p cña mét sè n−íc nh− sau: Mü: 8%; Th¸i Lan: 6,8%; Portugan: 30%; Chi Lª: 21%; Benin: 14%. 190
1.3. Ph©n lo¹i t¨ng huyÕt ¸p: T¨ng huyÕt ¸p ®−îc chia ra lµm 2 lo¹i: - T¨ng huyÕt ¸p tù ph¸t (tiªn ph¸t) kh«ng râ nguyªn nh©n gäi lµ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p, chiÕm 90- 95% nh÷ng tr−êng hîp bÞ t¨ng huyÕt ¸p. - T¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t (cã nguyªn nh©n) chiÕm 5-10% tr−êng hîp bÞ t¨ng huyÕt ¸p. 1.4. Ph©n ®é t¨ng huyÕt ¸p: Ph©n ®é t¨ng huyÕt ¸p theo “Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi-WHO” 1999, ë ng−êi ≥ 18 tuæi nh− sau: B¶ng: ph©n ®é t¨ng huyÕt ¸p theo WHO-1999 ®èi víi ng−êi ≥ 18 tuæi. HuyÕt ¸p HuyÕt ¸p t©m thu HuyÕt ¸p t©m tr−¬ng vµ ®é t¨ng huyÕt ¸p (mmHg) (mmHg) B×nh th−êng tèi −u < 120 < 80 mmHg B×nh th−êng < 130 < 85 mmHg B×nh th−êng cao 130-139 85-89 mmHg T¨ng huyÕt ¸p §é 1 140-159 vµ hoÆc 90-99 mmHg §é 2 160 179 vµ hoÆc 100-109 mmHg ≥ 180 vµ hoÆc ≥ 110 mmHg §é 3 T¨ng huyÕt ¸p ®¬n ®éc t©m thu > 140 vµ < 90 mmHg HuyÕt ¸p ranh giíi gi÷a b×nh th−êng vµ bÖnh lý. 140 - 149 vµ < 90 mmHg 1.5. Ph©n chia giai ®o¹n t¨ng huyÕt ¸p: C¨n cø vµo nh÷ng biÕn chøng do bÖnh t¨ng huyÕt ¸p g©y ra ®Ó chia ra 3 giai ®o¹n cña t¨ng huyÕt ¸p: - Giai ®o¹n 1: t¨ng huyÕt ¸p nh−ng ch−a cã biÕn chøng tæn th−¬ng c¸c c¬ quan ®Ých. - Giai ®o¹n 2: t¨ng huyÕt ¸p ®· cã Ýt nhÊt mét trong sè c¸c biÕn chøng: . Ph× ®¹i thÊt tr¸i (®−îc chÈn ®o¸n b»ng ®iÖn tim ®å hoÆc siªu ©m tim). . HÑp ®éng m¹ch ®¸y m¾t. . Protein niÖu vµ hoÆc t¨ng nhÑ creatinin m¸u kho¶ng tõ 12-20mg/lÝt. . M¶ng v÷a x¬ æ ®éng m¹ch chñ, ®éng m¹ch ®ïi hoÆc ®éng m¹ch c¶nh. - Giai ®o¹n 3: bÖnh ®· g©y ra nhiÒu biÕn chøng: . Tim: ®au th¾t ngùc, nhåi m¸u c¬ tim, suy tim. . N·o: c¬n thiÕu m¸u n·o t¹m thêi tho¸ng qua, tai biÕn m¹ch m¸u n·o, bÖnh n·o do t¨ng huyÕt ¸p. . M¾t: xuÊt tiÕt hoÆc xuÊt huyÕt, kÌm theo cã hoÆc kh«ng cã phï gai thÞ. 191
. Th©n: creatinin m¸u > 20mg/l. . §éng m¹ch: ph×nh ®éng m¹ch, t¾c ®éng m¹ch chi d−íi. 2. Nguyªn nh©n cña t¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t. Ng−êi ta chia ra nh− sau: * T¨ng huyÕt ¸p hiÖu sè (t¨ng HA ®¬n ®éc t©m thu). + Gi¶m ®µn håi cña ®éng m¹ch chñ. + T¨ng thÓ tÝch tèng m¸u: - Hë van ®éng m¹ch chñ. - NhiÔm ®éc thyroxin. - Héi chøng tim t¨ng ®éng. - Sèt. - Th«ng ®éng m¹ch-tÜnh m¹ch. - Tån t¹i èng ®éng m¹ch. * T¨ng huyÕt ¸p t©m thu vµ t©m tr−¬ng. + Th©n. - Viªm th©n-bÓ th©n (hay gÆp sau sái th©n-bÓ th©n). - Viªm cÇu th©n cÊp tÝnh vµ m¹n tÝnh. - Th©n ®a nang. - HÑp m¹ch m¸u th©n hoÆc nhåi m¸u th©n. - C¸c bÖnh th©n kh¸c (x¬ th©n vµ ®éng m¹ch th©n, th©n do ®¸i th¸o ®−êng...). - U s¶n sinh renin. + Néi tiÕt: - Uèng thuèc tr¸nh thô thai. - C−êng chøc n¨ng th−îng th©n: . BÖnh vµ héi chøng Cushing. . C−êng aldosteron tiªn ph¸t (Conn). . Héi chøng tuyÕn th−îng th©n bÈm sinh hay di truyÒn. . ThiÕu hôt 17-anpha vµ 11-bªta hydroxylaza. - U tñy th−îng th©n (pheochromocytoma). 192
- Phï niªm do nh−îc n¨ng tuyÕn gi¸p. - BÖnh to ®Çu chi (acromegalie). + BÖnh thÇn kinh: - Rèi lo¹n t©m thÇn. - Héi chøng t¨ng ¸p lùc néi sä cÊp tÝnh. - Rèi lo¹n t©m thÇn cã tÝnh gia ®×nh. - §a u tñy x−¬ng (myeloma). - Viªm ®a d©y thÇn kinh. - Héi chøng gian n·o. - Héi chøng tñy sèng. + Nguyªn nh©n hçn hîp: - HÑp eo ®éng m¹ch chñ. - T¨ng thÓ tÝch dÞch trong lßng m¹ch m¸u. - Viªm nót quanh ®éng m¹ch. - T¨ng kali m¸u. + Cã nguyªn nh©n nh−ng ch−a râ bÖnh sinh: - T¨ng huyÕt ¸p ë bÖnh nh©n nhiÔm ®éc thai nghÐn. - §¸i porphyrin cÊp tÝnh. 3. YÕu tè nguy c¬ cña t¨ng huyÕt ¸p. Cã nhiÒu yÕu tè t¸c ®éng lµm sím xuÊt hiÖn t¨ng huyÕt ¸p vµ ®Èy nhanh biÕn chøng do t¨ng huyÕt ¸p g©y ra. - Tè bÈm di truyÒn vµ gen H2. Ng−êi da ®en cã tû lÖ t¨ng huyÕt ¸p cao h¬n vµ nÆng h¬n, khã ®iÒu trÞ h¬n so víi c¸c d©n téc kh¸c. - YÕu tè gia ®×nh: cã nhiÒu gia ®×nh cã «ng, bè, con vµ nhiÒu ng−êi trong gia ®×nh cïng bÞ t¨ng huyÕt ¸p. - C¨ng th¼ng t©m lý, c¶m xóc, c¨ng th¼ng vÒ thêi gian, c¨ng th¼ng vÒ thÓ lùc, thi ®Êu thÓ thao, chiÕn tranh, trÝ thøc, chøc vô cao ®¶m nhËn tr¸ch nhiÖm cao..., dÔ bÞ t¨ng huyÕt ¸p h¬n. 193
- ¡n mÆn: ≥ 6-10 gam muèi/ngµy cã tû lÖ t¨ng HA cao h¬n so víi nh÷ng ng−êi ¨n nh¹t h¬n. Tuy vËy vÉn cã tû lÖ nh÷ng ng−êi ¨n nh¹t vÉn bÞ t¨ng HA, ®iÒu nµy ®−îc gi¶i thÝch lµ do t¨ng ®é nhËy c¶m cña thô c¶m thÓ víi muèi... - BÐo dÔ bÞ t¨ng huyÕt ¸p h¬n. Dùa vµo chØ sè khèi l−îng c¬ thÓ (Body mass index- BMI) Träng l−îng c¬ thÓ (kg) BMI= ---------------------------------- (ChiÒu cao tÝnh b»ng mÐt)2 C¨n cø vµo BMI, WHO (1998) chia ra: B×nh th−êng: 18-24. Thõa c©n : 25-30. BÐo : 31-40. BÐo ph× : > 40. - Hót thuèc l¸ trªn 10 ®iÕu/ngµy liªn tôc trªn 3 n¨m. - Uèng r−îu 180ml/ngµy liªn tôc trªn 3 n¨m. - N÷ giíi tuæi tiÒn m¹n kinh. - Nam giíi ≥ 55 tuæi do qu¸ tr×nh l·o ho¸ thµnh ®éng m¹ch, nªn dÔ bÞ t¨ng huyÕt ¸p h¬n. - T¨ng lipit m¸u: . Lipit toµn phÇn > 7g/l. . Cholesterol toµn phÇn > 5,5mmol/l. . Triglycerit > 2,5 mmol/l. . VLDL > 0,3 mmol/l. . LDL > 4,4 mmol/l. . HDL < 1,5 mmol/l. - §¸i th¸o ®−êng: ®Æc biÖt lµ ®¸i th¸o ®−êng tÝp 2. - V÷a x¬ ®éng m¹ch: ®èi víi t¨ng huyÕt ¸p th× v÷a x¬ ®éng m¹ch ®· thóc ®Èy t¨ng huyÕt ¸p nÆng h¬n vµ ng−îc l¹i, ®Õn møc mét thêi gian dµi ng−êi ta ®· t−ëng v÷a x¬ ®éng m¹ch lµ nguyªn nh©n cña bÖnh t¨ng huyÕt ¸p. - Ýt ho¹t ®éng thÓ lùc. 4. C¬ chÕ bÖnh sinh cña t¨ng huyÕt ¸p v« c¨n. HuyÕt ¸p ®éng m¹ch = cung l−îng tim × søc c¶n ®éng m¹ch ngo¹i vi. 194
(cung l−îng tim = ph©n sè nh¸t bãp × tÇn sè tim/phót). C¨n cø vµo c«ng thøc trªn cho thÊy r»ng, khi t¨ng cung l−îng tim vµ hoÆc t¨ng søc c¶n ®éng m¹ch ngo¹i vi sÏ g©y t¨ng huyÕt ¸p hÖ thèng ®éng m¹ch. + T¨ng ho¹t ®éng thÇn kinh giao c¶m g©y t¨ng nång ®é adrenalin vµ noradrenalin trong m¸u. Sù t¨ng nång ®é adrenalin vµ noradrenalin ®−îc nhËn c¶m bëi c¸c thô c¶m thÓ anpha, bªta cña c¬ tr¬n thµnh ®éng m¹ch, g©y co m¹ch lµm t¨ng huyÕt ¸p. + Vai trß cña hÖ RAA (renin-angiotensin-aldosteron). Angiotensinogen (s¶n xuÊt tõ gan) Renin (tõ th©n) Angiotensin I Men converting øc (tõ phæi) chÕ ng−îc Anggiotensin II Angiotensinasa (tæ chøc) Angiotensin III (kh«ng cßn ho¹t tÝnh T¨ng aldosteron sinh häc) Thô c¶m thÓ AT1 T¨ng gi÷ n−íc vµ Na+ tiÕp nhËn g©y co m¹ch T¨ng ho¹t tÝnh thÇn kinh giao c¶m g©y co m¹ch T¨ng huyÕt ¸p hÖ thèng ®éng m¹ch. S¬ ®å: HÖ thèng RAA trong t¨ng huyÕt ¸p 195
- Angiotesin II ®−îc nhËn c¶m bëi c¸c thô c¶m thÓ AT1 vµ AT2 cña c¬ tr¬n thµnh ®éng m¹ch g©y co m¹ch lµm t¨ng huyÕt ¸p. - Angiotensin II kÝch thÝch vá th−îng th©n t¨ng tiÕt aldosteron, tõ ®ã g©y t¨ng t¸i hÊp thu muèi vµ n−íc, g©y t¨ng thÓ tÝch dÞch trong m¸u, nªn t¨ng søc kh¸ng ®éng m¹ch g©y t¨ng huyÕt ¸p. - Angiotensin II cßn g©y t¨ng ho¹t tÝnh giao c¶m, dÉn ®Õn t¨ng huyÕt ¸p. + T¨ng cung l−îng tim: do tim t¨ng ®éng, ph× ®¹i c¬ tim, nhÞp tim nhanh. + T¨ng natri m¸u hoÆc t¨ng nhËy c¶m víi natri, t¨ng t¸i hÊp thu natri ë èng th©n. + Rèi lo¹n chøc n¨ng tÕ bµo néi m¹c ®éng m¹ch: gi¶m nång ®é c¸c chÊt g©y gi·n m¹ch, t¨ng tiÕt c¸c yÕu tè g©y co m¹ch (vÝ dô nh−: EDCF, PGH2, TXA2, endothelin, gi¶m NO...). + Nh÷ng yÕu tè kh¸c: kh¸ng insulin, t¨ng nång ®é axit uric m¸u, thay ®æi hormon sinh dôc, gi¶m chøc n¨ng cña thô c¶m thÓ ¸p lùc ë xoang ®éng m¹ch c¶nh... 5. BiÓu hiÖn l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña bÖnh t¨ng huyÕt ¸p. L©m sµng cña t¨ng huyÕt ¸p phô thuéc vµo biÕn chøng cña bÖnh t¨ng huyÕt ¸p g©y ra trªn tõng c¬ quan. 5.1. M¾t: Hoa m¾t, gi¶m thÞ lùc, nh×n mê khi soi ®¸y m¾t. Tæn th−¬ng ®¸y m¾t ®−îc chia ra: . §é 1: co th¾t, hÑp lßng ®éng m¹ch. . §é 2: ®éng m¹ch co cøng ®Ì lªn tÜnh m¹ch chç b¾t chÐo gäi lµ Salus-gunn (+). . §é 3: cã xuÊt tiÕt, xuÊt huyÕt. . §é 4: xuÊt tiÕt, xuÊt huyÕt vµ kÌm theo phï gai thÞ. 5.2. N·o: - Khi bÞ t¨ng huyÕt ¸p, n·o bÞ thiÕu m¸u, v× vËy cã ph¶n øng t¨ng l−u l−îng m¸u n·o (> 50ml m¸u/100 gam tæ chøc n·o); khi bÞ thiÕu m¸u n·o sÏ g©y nh÷ng triÖu chøng: ®au ®Çu, hoa m¾t, chãng mÆt, rèi lo¹n giÊc ngñ... Ghi l−u huyÕt n·o thÊy gi¶m tõng vïng; ghi ®iÖn n·o thÊy cã rèi lo¹n ho¹t ®éng ®iÖn n·o, nhÊt lµ xuÊt hiÖn c¸c sãng teta xen kÏ. - C¬n thiÕu m¸u n·o côc bé tho¸ng qua (TIA: transient ischemic attack): bÖnh nh©n bÞ tæn th−¬ng thÇn kinh khu tró (vÝ dô: b¹i liÖt nöa mÆt, rèi lo¹n ng«n ng÷, liÖt trung −¬ng d©y thÇn kinh VII, mï...) nh−ng phôc håi hoµn toµn trong 24 h. - §ét qôy n·o: 196
Theo ®Þnh nghÜa cña WHO, ®ét qôy n·o lµ t×nh tr¹ng ®ét ngét mÊt chøc n¨ng n·o khu vùc hoÆc lan to¶ g©y h«n mª > 24 h. §ét qôy thiÕu m¸u n·o (nhåi m¸u n·o) hay gÆp h¬n ®ét qôy xuÊt huyÕt n·o (kÓ c¶ xuÊt huyÕt trong n·o, xuÊt huyÕt khoang d−íi nhÖn vµ xuÊt huyÕt d−íi mµng cøng). Tïy thuéc vµo vÞ trÝ tæn th−¬ng cña ®éng m¹ch n·o mµ g©y nh÷ng triÖu chøng l©m sµng kh¸c nhau nh−: liÖt trung −¬ng 1/2 ng−êi, liÖt trung −¬ng d©y thÇn kinh VII, rèi lo¹n ng«n ng÷, rèi lo¹n c¬ vßng, thÊt ®iÒu... T¨ng huyÕt ¸p lµ nguy c¬ cao nhÊt g©y ®ét qôy n·o. HiÖn nay, chÈn ®o¸n ®ét qôy n·o ë giai ®o¹n sím dùa vµo chôp CT-scanner sä n·o: nÕu cã vïng tæn th−¬ng gi¶m tû träng ( 60 Hu) lµ ®ét qôy xuÊt huyÕt n·o. Chäc èng sèng th¾t l−ng, siªu ©m xuyªn sä, chôp céng h−ëng tõ h¹t nh©n (MRI) còng gióp chÈn ®o¸n ®ét qôy n·o. - Rèi lo¹n t©m thÇn do t¨ng huyÕt ¸p, sa sót trÝ tuÖ, ®éng kinh..., ®Òu cã thÓ gÆp khi bÞ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p. 5.3. Tim m¹ch: T¨ng huyÕt ¸p hay g©y nh÷ng biÕn chøng sím ë hÖ tim m¹ch: - Ph× ®¹i thÊt tr¸i: ph× ®¹i ®ång t©m hay lÖch t©m; chñ yÕu lµ ph× ®¹i v¸ch liªn thÊt vµ thµnh sau thÊt tr¸i, g©y t¨ng khèi l−îng c¬ thÊt tr¸i vµ chØ sè khèi l−îng c¬ thÊt tr¸i. - Suy chøc n¨ng t©m tr−¬ng thÊt tr¸i (gi¶m kh¶ n¨ng ®æ ®Çy m¸u vÒ buång thÊt tr¸i), sau ®ã lµ suy chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i (gi¶m kh¶ n¨ng tèng m¸u cña thÊt tr¸i : EF% < 40%). §Õn giai ®o¹n sau sÏ xuÊt hiÖn suy c¶ chøc n¨ng t©m thu vµ suy c¶ chøc n¨ng t©m tr−¬ng møc ®é nÆng. - Rèi lo¹n nhÞp tim hay gÆp lµ ngo¹i t©m thu thÊt; nhanh thÊt, rung thÊt g©y ®ét tö. - T¨ng huyÕt ¸p th−êng kÌm theo v÷a x¬ ®éng m¹ch vµnh g©y ®au th¾t ngùc hoÆc nhåi m¸u c¬ tim. - §éng m¹ch chñ vång cao, nÕu kÕt hîp v÷a x¬ ®éng m¹ch cã v«i ho¸ cung ®éng m¹ch chñ; ph×nh, gi·n, bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ (theo c¸c tÝp cña Debakey), ®éng m¹ch chËu vµ ®éng m¹ch chi d−íi. Nh÷ng biÓu hiÖn vÒ tim m¹ch nh− trªn ®· ®−îc x¸c ®Þnh b»ng ®iÖn tim ®å, X quang, siªu ©m tim. 5.4. Th©n: Th©n còng lµ mét trong sè c¸c c¬ quan bÞ ¶nh h−ëng sím cña t¨ng HA. Tæn th−¬ng th©n diÔn biÕn theo møc ®é, giai ®o¹n cña bÖnh: 197
- TiÓu ®ªm nhiÒu lÇn do rèi lo¹n chøc n¨ng c« ®Æc vµ hoµ lo·ng. - Protein niÖu do tæn th−¬ng cÇu th©n. - Suy th©n ë c¸c møc ®é kh¸c nhau: lóc ®Çu biÓu hiÖn b»ng t¨ng urª vµ creatinin m¸u, vÒ sau x¬ ho¸ lan to¶ ®éng m¹ch tiÓu cÇu th©n, kh«ng ®¸p øng víi c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ néi khoa, ph¶i läc m¸u chu kú hoÆc ghÐp th©n. 5.5. Nh÷ng biÓu hiÖn kh¸c: - Phï phæi cÊp: khi cã nh÷ng c¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t dÔ g©y ra phï phæi cÊp. Trong khi cÊp cøu ph¶i t×m mäi c¸ch h¹ huyÕt ¸p tr−íc, sau ®ã míi thùc hiÖn ph¸c ®å cÊp cøu phï phæi cÊp chung. - XuÊt huyÕt mòi: vïng mµng m¹ch mòi còng hay bÞ tæn th−¬ng g©y xuÊt huyÕt nÆng khã cÇm m¸u. VÒ nguyªn t¾c ®iÒu trÞ cÊp cøu lµ ®−a huyÕt ¸p vÒ b×nh th−êng kÕt hîp víi c¸c biÖn ph¸p cÇm m¸u; h¹n chÕ dïng c¸c thuèc co m¹ch v× sÏ lµm t¨ng huyÕt ¸p. - §au th−îng vÞ, loÐt, thñng d¹ dµy-hµnh t¸ trµng: ë nh÷ng ng−êi bÞ v÷a x¬ ®éng m¹ch cã t¨ng huyÕt ¸p, c¸c nh¸nh ®éng m¹ch nu«i d−ìng d¹ dµy-hµnh t¸ trµng bÞ hÑp t¾c g©y thiÕu m¸u cã thÓ g©y ra loÐt, thñng d¹ dµy-hµnh t¸ trµng; còng víi lý do t−¬ng tù bÖnh nh©n cã thÓ bÞ rèi lo¹n hÊp thu, hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng ®¹i trµng. 6. Mét sè thÓ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t th−êng gÆp. 6.1. HÑp eo ®éng m¹ch chñ: - VÞ trÝ hÑp hay gÆp ë ngay d−íi chç ph©n chia ra ®éng m¹ch d−íi ®ßn tr¸i; nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu ë d−íi ®ßn tr¸i vµ n¸ch tr¸i. - HuyÕt ¸p chi trªn cao h¬n chi d−íi; huyÕt ¸p t©m thu t¨ng cao, huyÕt ¸p t©m tr−¬ng h¹ thÊp gièng nh− triÖu chøng huyÕt ¸p cña bÖnh hë van ®éng m¹ch chñ. - TuÇn hoµn bªn theo ®éng m¹ch liªn s−ên (cã thÓ nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu hoÆc sê thÊy rung miu). - Siªu ©m hoÆc chôp ®éng m¹ch chñ c¶n quang x¸c ®Þnh vÞ trÝ vµ møc ®é hÑp ®Ó chØ ®Þnh phÉu thuËt. 6.2. U tñy th−îng th©n (pheochromocytome): U tÕ bµo −a crome, hay gÆp ë tñy th−îng th©n vµ h¹ch giao c¶m; nh÷ng tÕ bµo nµy t¨ng tiÕt adrenalin vµ noradrenalin g©y co m¹ch t¨ng huyÕt ¸p víi ®Æc ®iÓm tõng c¬n (th−êng lµ c¬n kÞch ph¸t), kÌm theo t¨ng ®−êng m¸u vµ t¨ng b¹ch cÇu −a axit (E), t¨ng c¸c s¶n phÈm chuyÓn ho¸ cña catecholamin ë trong n−íc tiÓu. X¸c ®Þnh khèi u b»ng siªu ©m, chôp CT-scanner hoÆc MRI tuyÕn th−îng th©n ®Ó chØ ®Þnh phÉu thuËt. 198
6.3. HÑp ®éng m¹ch th©n: T¨ng huyÕt ¸p do hÑp ®éng m¹ch th©n lu«n nÆng, kh¸ng thuèc ®iÒu trÞ, nghe ë vïng c¹nh rèn cã tiÕng thæi t©m thu. BiÓu hiÖn l©m sµng vµ cËn l©m sµng cña t¨ng huyÕt ¸p do hÑp ®éng m¹ch th©n giai ®o¹n vÒ sau lµ suy th©n m¹n tÝnh (t¨ng urª vµ creatinin m¸u, protein niÖu, thiÕu m¸u, t¨ng K+ m¸u...). Siªu ©m Doppler ®éng m¹ch th©n hÑp thÊy t¨ng tèc ®é dßng m¸u, t¨ng chØ sè trë kh¸ng (RI) > 0,70; chôp ®éng m¹ch th©n c¶n quang chän läc x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ hÑp vµ møc ®é hÑp cña ®éng m¹ch th©n ®Ó chØ ®Þnh phÉu thuËt. 6.4. BÖnh vµ héi chøng Cushing: BÖnh tuyÕn yªn t¨ng tiÕt ACTH kÝch thÝch líp vá tuyÕn th−îng th©n ph¸t triÓn thµnh u t¨ng tiÕt cortison ®−îc gäi lµ bÖnh Cushing; nÕu vá tuyÕn th−îng th©n cã u tù ph¸t gäi lµ héi chøng Cushing. T¨ng huyÕt ¸p th−êng kÌm theo biÓu hiÖn l©m sµng: mÆt to trßn (mÆt tr¨ng), bông to, mäc r©u, vÕt r¹n ë bông, ®ïi... , t¨ng ®−êng m¸u. NÕu chØ t¨ng chøc n¨ng vá th−îng th©n th× xÐt nghiÖm ®Þnh l−îng nång ®é cortison m¸u vµ niÖu thÊy t¨ng cao. NÕu cã u th× siªu ©m, chôp ST-scanner, MRI th−îng th©n, sä n·o sÏ gióp chÈn ®o¸n vµ chØ ®Þnh phÉu thuËt. 6.5. C¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t: Khi huyÕt ¸p t©m thu ≥ 220 mmHg vµ hoÆc HA t©m tr−¬ng ≥ 120mmHg th× ®−îc gäi lµ t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t. T¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t cã thÓ gÆp ë bÖnh nh©n t¨ng HA v« c¨n hoÆc t¨ng HA thø ph¸t. T¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t cã nhiÒu thÓ bÖnh; tiªn l−îng phô thuéc vµo nh÷ng biÕn chøng do c¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t g©y ra (vÝ dô nh−: nhåi m¸u c¬ tim cÊp, ®ét qôy n·o...). C¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t lµ cÊp cøu néi khoa th−êng gÆp, khi ®iÒu trÞ ph¶i h¹ dÇn huyÕt ¸p cho ®Õn khi ®¹t môc ®Ých ®iÒu trÞ: VÝ dô: Adalat gel 10mg × 1 nang, dïng kim chäc thngr nang thuèc råi nhá tõng giät d−íi l−ìi. HoÆc cho tiªm lasix 20mg × 1-2 èng, tiªm b¾p thÞt hoÆc tiªm tÜnh m¹ch chËm. HoÆc cho thªm: seduxen 5mg × 1-2 èng tiªm b¾p thÞt. Khi huyÕt ¸p vÒ 140/90 mmHg (nÕu kh«ng cã ®ét qôy n·o) 160-180/90- 100 mmHg (nÕu cã ®ét qôy n·o) th× lùa chän mét trong nh÷ng sè thuèc chèng t¨ng huyÕt ¸p d¹ng viªn ®Ó uèng duy tr×. 7. §iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p. 7.1. Nguyªn t¾c: 199
- Lo¹i trõ c¸c yÕu tè t¸c ®éng (nguy c¬). - §iÒu trÞ nguyªn nh©n g©y t¨ng huyÕt ¸p. - T¨ng huyÕt ¸p v« c¨n ph¶i ®iÒu trÞ kÐo dµi suèt ®êi v× bÖnh kh«ng khái ®−îc, dïng thuèc chèng t¨ng huyÕt ¸p theo bËc thang ®iÒu trÞ cña Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi ®Ó duy tr× møc huyÕt ¸p trong kho¶ng 120-135/80-85 mmHg, kÕt hîp víi c¸c ph−¬ng ph¸p cã hiÖu qu¶ kh¸c. - KÕt hîp ®iÒu trÞ biÕn chøng do t¨ng huyÕt ¸p g©y ra. - Tuyªn truyÒn, qu¶n lý, theo dâi ®Þnh kú ®Ó ®iÒu chØnh ph¸c ®å ®iÒu trÞ thÝch hîp riªng cho tõng bÖnh nh©n. 7.2. Nh÷ng nhãm thuèc ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p hiÖn nay: + Lîi tiÓu: cã nhiÒu nhãm thuèc lîi tiÓu kh¸c nhau, nh−ng ®Ó ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p chØ cÇn sö dông nh÷ng nhãm thuèc sau ®©y: - Thuèc lîi tiÓu th¶i muèi nhãm thiazide: Hypothiazide 25-50mg/ngµy, thuèc g©y gi¶m kali m¸u, v× vËy ph¶i ®Þnh kú bæ sung kali. Mét sè biÖt d−îc míi vÝ dô: fludex 2,5mg × 1v/ngµy, hoÆc natrilix thuèc nµy tuy xÕp vµo nhãm thuèc lîi tiÓu nh−ng Ýt cã t¸c dông lîi tiÓu mµ cã t¸c dông gi·n m¹ch lµ chñ yÕu. - Thuèc lîi tiÓu quai: Thuèc uèng furosemide 40mg × 1-2v/ngµy; thuèc tiªm lasix 20mg × 1-2 èng/ngµy, tiªm b¾p thÞt hoÆc tÜnh m¹ch. §©y lµ nh÷ng thuèc lîi tiÓu cã t¸c dông nhanh, m¹nh nªn chØ dïng khi cã t¨ng huyÕt ¸p nÆng vµ khi cÊp cøu, sau ®ã chuyÓn thuèc kh¸c ®Ó tr¸nh nh÷ng t¸c dông phô do thuèc g©y ra. - Thuèc lîi tiÓu kh«ng g©y mÊt kali: VÝ dô: aldacton, spironolacton, triamteren, diamox...t¸c dông lîi tiÓu kÐm h¬n, kh«ng cÇn ph¶i bæ sung kali, ®Æc biÖt cã gi¸ trÞ ®èi víi mét sè t¨ng huyÕt ¸p do héi chøng Conn (c−êng aldosteron) hoÆc t¨ng huyÕt ¸p cã kÌm theo bÖnh t©m-phÕ m¹n tÝnh...). + Nhãm thuèc cã t¸c dông trªn hÖ giao c¶m: - H−ng phÊn thô c¶m thÓ anpha 2 trung −¬ng. VÝ dô: methyldopa 250mg/ngµy. - LiÖt h¹ch giao c¶m VÝ dô: arphonade 250-500mg/ngµy. - ChÑn thô c¶m thÓ anpha 1. VÝ dô: prazosin 1-10mg/ngµy. 200
- ChÑn thô c¶m thÓ bªta: võa cã t¸c dông chÑn thô c¶m thÓ bªta 1 võa cã t¸c dông chÑn thô c¶m thÓ bªta 2 (vÝ dô nh−: propranolol 40mg × 1-2v/ngµy). Nh−ng còng cã thuèc chØ chÑn chän läc thô c¶m thÓ bªta 1, vÝ dô nh−: sectral; atenolol 20-120mg/ngµy. - Thuèc võa cã t¸c dông chÑn thô c¶m thÓ bªta võa cã t¸c dông chÑn thô c¶m thÓ anpha 1. VÝ dô: carvedilol 1mg/ngµy. + Nhãm thuèc gi·n m¹ch: - Thuèc g©y gi·n trùc tiÕp ®éng m¹ch: VÝ dô: hydralazin 25-50mg/ngµy. - Thuèc chÑn dßng canxi: VÝ dô: nifedipin, verapamin, madiplot, amlordipin... + Nhãm thuèc øc chÕ men chuyÓn d¹ng angiotensin: VÝ dô: captopril, enalapril, coversyl, zestril... + Nhãm thuèc øc chÕ thô c¶m thÓ angiotensin (AT1): VÝ dô: losartan, irbesartan... + Nhãm thuèc t¨ng tæng hîp prostacyclin PGI2: VÝ dô: cicletamin 50-100mg/ngµy. Mçi nhãm thuèc ®Ó ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p ®Òu cã nh÷ng chèng chØ ®Þnh vµ t¸c dông phô riªng, v× vËy cÇn c©n nh¾c khi chØ ®Þnh vµ theo dâi s¸t bÖnh nh©n khi ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p. Mét sè chèng chØ ®Þnh: - Nhãm thuèc lîi tiÓu: t×nh tr¹ng mÊt n−íc, mÊt ®iÖn gi¶i (gi¶m kali m¸u), sèt, dÞ øng... - Nhãm thuèc chÑn thô c¶m thÓ bª ta giao c¶m: kh«ng dïng ®−îc ë bÖnh nh©n bÞ hen phÕ qu¶n, loÐt d¹ dµy-hµnh t¸ trµng, nhÞp tim chËm, blèc tim... - Nhãm chÑn kªnh canxi: nhÞp chËm, blèc tim... - Nhãm øc chÕ men chuyÓn d¹ng angiotensin: hÑp ®éng m¹ch th©n hai bªn, hÑp eo ®éng m¹ch chñ, hÑp nÆng van 2 l¸, hÑp nÆng van ®éng m¹ch chñ, t¨ng kali m¸u, ho, cã thai... §Ó ®iÒu trÞ duy tr× kÐo dµi bÖnh t¨ng huyÕt ¸p ngµy nay th−êng lùa chän mét trong sè c¸c nhãm thuèc, nÕu ch−a ®¹t môc tiªu th× phèi hîp 2 hoÆc 3 nhãm víi nhau; kh«ng phèi hîp c¸c thuèc trong cïng mét nhãm víi nhau. Nh÷ng nhãm thuèc hiÖn nay ®−îc −u tiªn ®Ó ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p lµ: . Nhãm thuèc lîi tiÓu thiazide. . Nhãm chÑn thô c¶m thÓ bªta giao c¶m. . Nhãm chÑn kªnh canxi. 201
. Nhãm thuèc øc chÕ men chuyÓn d¹ng angiotensin. 7.3. §iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p cña y häc cæ truyÒn: ChØ nªn ®iÒu trÞ víi t¨ng huyÕt ¸p nhÑ b»ng khÝ c«ng d−ìng sinh, c¸c bµi thuèc. 7.4. §iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p ngo¹i khoa: Chñ yÕu øng dông ®iÒu trÞ bÖnh t¨ng huyÕt ¸p thø ph¸t, vÝ dô: u tñy th−îng th©n, hÑp eo ®éng m¹ch chñ... BÖnh t¨ng huyÕt ¸p v« c¨n lµ bÖnh cã tû lÖ m¾c ngµy cµng t¨ng, kh«ng ®iÒu trÞ khái ®−îc, nh−ng nÕu kÕt hîp c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ, kiªn tr×, chÊp nhËn vµ chung sèng, ®Ó h¹n chÕ c¸c biÕn chøng th× ng−êi bÖnh vÉn cã thÓ lµm viÖc vµ sèng b×nh th−êng. 202
V÷a x¬ ®éng m¹ch (Atherosclerosis) V÷a x¬ ®éng m¹ch (VX§M) lµ qu¸ tr×nh bÖnh diÔn ra song song ®Ó t¹o thµnh m¶ng v÷a vµ x¬ cøng ®éng m¹ch. 1. YÕu tè nguy c¬. Cho ®Õn nay, ng−êi ta ch−a biÕt nguyªn nh©n g©y bÖnh VX§M, nh−ng ®· biÕt ®−îc nh÷ng yÕu tè nguy c¬ (risk fartors). - Tuæi ≥ 55, ®éng m¹ch gi¶m kh¶ n¨ng ®µn håi, cøng ®éng m¹ch do qu¸ tr×nh l·o ho¸, ®©y lµ mét trong nh÷ng yÕu tè cña VX§M. - Nam giíi bÞ VX§M víi tû lÖ cao h¬n n÷ giíi, nh−ng ®Õn khi n÷ giíi ë tuæi tiÒn m¹n kinh th× tû lÖ bÞ VX§M gi÷a nam vµ n÷ lµ ngang nhau. - YÕu tè di truyÒn vµ tÝnh gia ®×nh: cßn ®ang ®−îc tiÕp tôc nghiªn cøu gi¶i m· gen, nh−ng trong thùc tÕ thÊy r»ng cã nhiÒu gia ®×nh cã nhiÒu thÕ hÖ bÞ VX§M ch−a ®−îc nghiªn cøu gi¶i thÝch v× sao ? - Hót thuèc l¸: mçi ngµy ≥ 10 ®iÕu sÏ g©y t¨ng ho¹t tÝnh thÇn kinh giao c¶m, g©y co ®éng m¹ch, gi¶m tÝnh ®µn håi, t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho VX§M. - T¨ng huyÕt ¸p (≥ 140/90mmHg) l©u ngµy kÐo dµi sÏ thóc ®Èy VX§M ph¸t sinh, ph¸t triÓn nh÷ng biÕn chøng. - BÐo: nh÷ng ng−êi cã chØ sè khèi l−îng c¬ thÓ ≥ 30. - T¨ng lipit m¸u: t¨ng cholesterol ≥ 5,5mmol/l, t¨ng triglycerit ≥ 2,3mmol/l, t¨ng VLDL vµ LDL, gi¶m HDL... - T¨ng glucose m¸u lóc ®ãi (6,1-6,9mmol/l), rèi lo¹n dung n¹p glucose m¸u (khi lµm nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose m¸u th× glucose m¸u 7,8-10,9mmol/l); ®¸i th¸o ®−êng, nhÊt lµ ®¸i th¸o ®−êng tÝp 2 (glucose m¸u lóc ®ãi ≥ 7mmol/l, hoÆc sau khi lµm nghiÖm ph¸p dung n¹p glucose m¸u ≥ 11mmol/l). - Ýt ho¹t ®éng thÓ lùc: ®èi víi nh÷ng ng−êi bÞ bÖnh ë c¬ quan ho¹t ®éng, liÖt..., nh÷ng trÝ thøc, nh÷ng nhµ qu¶n lý, lµm viÖc v¨n phßng 6-8 giê/ngµy, Ýt ho¹t ®éng thÓ lùc, dÔ bÞ VX§M h¬n so víi nh÷ng ng−êi lao ®éng... - C¨ng th¼ng thÇn kinh t©m lý: t¨ng xóc c¶m, c¨ng th¼ng trong cuéc sèng khi lµm viÖc, m©u thuÉn kÐo dµi trong quan hÖ gia ®×nh vµ x· héi... bÞ VX§M víi tû lÖ cao h¬n. - ¡n mÆn: b×nh th−êng mét ngµy mét ng−êi ¨n 2-6 gam muèi, nÕu ¨n muèi < 2g/ngµy gäi lµ ¨n nh¹t, > 6g/ngµy gäi lµ ¨n mÆn. Nh÷ng ng−êi ¨n mÆn sÏ v−ît ng−ìng th¶i Na+ cña th©n, nång ®é Na+ 203
m¸u t¨ng, t¨ng gi÷ n−íc, g©y t¨ng thÓ tÝch dÞch trong m¹ch m¸u, g©y t¨ng søc c¶n ngo¹i vi dÉn ®Õn t¨ng huyÕt ¸p. Trong thùc tÕ cã nh÷ng ng−êi kh«ng ¨n mÆn nh−ng vÉn cã thÓ bÞ t¨ng huyÕt ¸p lµ do t¨ng ®é nhËy thô c¶m thÓ nhËn c¶m muèi. T¨ng huyÕt ¸p sÏ thóc ®Èy v÷a x¬ ®éng m¹ch. - T¨ng nång ®é axit uric m¸u, g©y tæn th−¬ng líp néi m¹c ®éng m¹ch lµ c¬ së ®Çu tiªn ®Ó ph¸t triÓn m¶ng v÷a. 2. C¬ chÕ bÖnh sinh. + V× nguyªn nh©n g©y bÖnh VX§M cßn ch−a râ, v× vËy c¬ chÕ bÖnh sinh còng chØ lµ nh÷ng gi¶ thuyÕt. - Tæn th−¬ng thµnh ®éng m¹ch do nh÷ng nguyªn nh©n kh¸c nhau (vÝ dô nh−: viªm, chÊn th−¬ng, dÞ øng, miÔn dÞch...) lµ c¬ së ®Çu tiªn ®Ó t¹o thµnh m¶ng v÷a x¬. - §¹i thùc bµo ®¬n nh©n (monocyte) trªn mµng tÕ bµo cña ®¹i thùc bµo cã nhiÒu thô c¶m thÓ g¾n (mang) lipit, khi néi m¹c ®éng m¹ch tæn th−¬ng ®¹i thùc bµo xuyªn m¹ch ®Õn líp ¸o gi÷a cña ®éng m¹ch, tÕ bµo bÞ ho¹i tö ®Ó l¹i nh÷ng thµnh phÇn lipit, ®¹i diÖn lµ cholesterol, ®©y lµ nh©n cña m¶ng v÷a x¬. - Gi¶ thuyÕt ®¬n gißng (monoclonal): t¹i n¬i tæn th−¬ng cña ®éng m¹ch s¶n sinh nh÷ng chÊt chèng l¹i chÝnh m×nh, lµ c¬ së ®Ó ph¸t triÓn m¶ng v÷a x¬ ®éng m¹ch. - Gi¶ thuyÕt gi¶m ho¹t tÝnh cña enzyme lipase, g©y gi¶m ph©n hñy lipit. - Rèi lo¹n chøc n¨ng tÕ bµo líp néi m¹c ®éng m¹ch còng lµ mét c¬ së cña v÷a x¬ ®éng m¹ch. . Gi¶m tiÕt c¸c yÕu tè g©y gi·n m¹ch nh−: bradykinin, nit¬ oxyt (NO), c¸c chÊt tiÕt cña tÕ bµo néi m¹c g©y gi·n m¹ch (EDRF: endothelium derived relaxing factor), yÕu tè t¨ng ph©n cùc cña tÕ bµo néi m¹c (EDHF: endothelium hyperpolaricing factor), PGI2 (prostaglandin I2), PGE2 (prostaglandin E2). . T¨ng tiÕt c¸c yÕu tè g©y co m¹ch nh−: yÕu tè g©y co m¹ch cña tÕ bµo líp néi m¹c (EDCF: endothelium derived contrating factor), PGH2 (prostaglandin H2), thromboxan A2, endothelin kh¸c kÝch thÝch t¨ng sinh tÕ bµo c¬ tr¬n líp ¸o gi÷a cña ®éng m¹ch. - Gi¶ thuyÕt vÒ ty l¹p thÓ. Ty l¹p thÓ cña tÕ bµo néi m¹c ®éng m¹ch tiÕt ra nh÷ng men g©y tæn th−¬ng thµnh ®éng m¹ch t¹o c¬ së ph¸t triÓn m¶ng v÷a x¬. - Gi¶ thuyÕt vÒ lipit, cã nhiÒu c¬ së ®Ó kÕt luËn lipit ®ãng vai trß quan träng ®èi víi v÷a x¬ ®éng m¹ch, vÝ dô: . Nh©n cña m¶ng v÷a x¬ ®éng m¹ch lµ cholesterol. 204
. Nh÷ng ng−êi cã nång ®é cholesterol m¸u > 6mmol/l dÔ bÞ v÷a x¬ ®éng m¹ch, cao h¬n 10 lÇn so víi nh÷ng ng−êi cã nång ®å cholesterol
g©y ®ét qôy thiÕu m¸u (tïy thuéc vÞ trÝ, kÝch th−íc tæn th−¬ng theo WHO-1999) ®Ó g©y ra nh÷ng bÖnh c¶nh tæn th−¬ng kh¸c nhau: b¹i, liÖt, h«n mª, tö vong... ChÈn ®o¸n dùa vµo: siªu ©m xuyªn sä, chôp ®éng m¹ch n·o, chôp n·o c¾t líp vi tÝnh (CT- Scanner) 15 ngµy ®Çu cã vïng gi¶m tû träng < 40 Hu, chôp n·o céng h−ëng tõ h¹t nh©n (MRI)... + V÷a x¬ ®éng m¹ch m¾t: tïy ®é tæn th−¬ng cã thÓ g©y rèi lo¹n thÞ lùc, mï loµ do tæn th−¬ng vâng m¹c do thiÕu m¸u nu«i; chÈn ®o¸n nhê soi ®¸y m¾t. + V÷a x¬ ®éng m¹ch c¶nh: hay gÆp m¶ng v÷a x¬ ë ®éng m¹ch c¶nh chung, ®éng m¹ch c¶nh trong; hÑp nhÑ < 70% ®−êng kÝnh kh«ng g©y triÖu chøng l©m sµng, chØ khi hÑp 70-99% ®−êng kÝnh míi cã tû lÖ nhÊt ®Þnh g©y nh÷ng triÖu chøng l©m sµng vÒ thÇn kinh nÆng nÒ. ChÈn ®o¸n nhê siªu ©m Doppler, chôp ®éng m¹ch c¶nh c¶n quang. + V÷a x¬ ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn, m¹c treo trµng d−íi, ®éng m¹ch th−îng vÞ: cã thÓ g©y thiÕu m¸u, loÐt, thñng, rèi lo¹n chøc n¨ng vïng nu«i d−ìng t−¬ng øng. + V÷a x¬ ®éng m¹ch th©n: g©y hÑp ®éng m¹ch th©n, bÖnh nh©n bÞ t¨ng huyÕt ¸p møc ®é nÆng kÌm theo suy th©n. ChÈn ®o¸n nhê siªu ©m Doppler (®o chØ sè trë kh¸ng RI > 0,7; hoÆc chôp ®éng m¹ch th©n c¶n quang). + V÷a x¬ ®éng m¹ch vµnh: §éng m¹ch vµnh tr¸i hay bÞ v÷a x¬ h¬n ®éng m¹ch vµnh ph¶i, cã thÓ v÷a x¬ mét nh¸nh hay nhiÒu nh¸nh m¹nh, tïy møc ®é ®Ó t¹o ra bÖnh c¶nh cña thiÕu m¸u c¬ tim côc bé nh−: . C¬n ®au th¾t ngùc æn ®Þnh. . C¬n ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh. . ThiÕu m¸u c¬ tim côc bé thÓ c©m. . Nhåi m¸u c¬ tim cÊp. ChÈn ®o¸n bÖnh dùa vµo l©m sµng, ®iÖn tim ®å (lóc tÜnh, g¾ng søc, hollter, kÝch thÝch nhÜ...), siªu ©m tim, x¹ h×nh tim..., nh−ng quyÕt ®Þnh nhÊt lµ chôp ®éng m¹ch vµnh. + V÷a x¬ ®éng m¹ch chñ: M¶ng v÷a x¬ cã thÓ ë ®o¹n gÇn, cã thÓ ë ®o¹n xa, hay c¶ 2 ®o¹n, g©y ph×nh hoÆc ph×nh bãc t¸ch, thËm chÝ g©y vì ®éng m¹ch chñ lµm bÖnh nh©n ®ét tö (ph©n lo¹i bÖnh theo Debakey). ChÈn ®o¸n nhê X quang, chôp X quang c¶n quang ®éng m¹ch chñ, MRI, siªu ©m m¹ch... + V÷a x¬ ®éng m¹ch chi d−íi: Cã thÓ gÆp v÷a x¬ ®éng m¹ch ®ïi chung, ®éng m¹ch ®ïi n«ng hoÆc ®éng m¹ch ®ïi s©u, ®éng m¹ch chµy, ®éng m¹ch m¸c, ®éng m¹ch khoeo... 206
BiÓu hiÖn l©m sµng ®iÓn h×nh lµ c¬n ®au c¸ch håi, vÒ sau ho¹i tö ®Çu chi, cã khi ph¶i c¾t côt (ph©n lo¹i bÖnh theo Fontein). ChÈn ®o¸n bÖnh nhê siªu ©m Doppler, hoÆc chôp ®éng m¹ch c¶n quang. 5. §iÒu trÞ. BÖnh v÷a x¬ ®éng m¹ch lµ bÖnh ch−a biÕt nguyªn nh©n nªn kh«ng ®iÒu trÞ khái ®−îc, qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ chØ gãp phÇn lµm chËm ph¸t triÓn cña bÖnh, chËm qu¸ tr×nh tiÕn triÓn c¸c biÕn chøng vµ h¹n chÕ tæn th−¬ng do c¸c biÕn chøng g©y ra. + Lo¹i trõ c¸c yÕu tè t¸c ®éng xÊu: Nh÷ng yÕu tè cã thÓ lo¹i ®−îc nh−: hót thuèc, uèng r−îu, t¨ng lipit m¸u, ®iÒu trÞ t¨ng huyÕt ¸p, thÓ dôc liÖu ph¸p, ¨n kiªng (mÆn, mì ®éng vËt...), ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®−êng... + Dïng c¸c thuèc h¹ mì m¸u: HiÖn nay dïng phæ biÕn 2 nhãm: - Nhãm fibrates: lopid 300mg × 1v/ngµy; lipanthyl 100, 200, 300mg/ngµy... - Nhãm statin: zocor, lipitor 10mg × 1-2v/ngµy. Nh÷ng thuèc nµy còng ph¶i dïng hµng ngµy, kÐo dµi ®Ó duy tr× nång ®é lipit m¸u ë møc b×nh th−êng. + Thuèc gi·n m¹ch: - §¸ng chó ý lµ nhãm chÑn dßng canxi (vÝ dô: amlordipin 5-10mg × 1v/ngµy) ®−îc coi lµ thuèc ®iÒu trÞ v÷a x¬ ®éng m¹ch v× cã t¸c dông æn ®Þnh m¶ng v÷a x¬, tr¸nh g©y nøt vì m¶ng v÷a, nªn kh«ng g©y nhåi m¸u c¬ tim hoÆc c¸c m¹ch m¸u n·o. - §èi víi bÖnh nh©n cã ®¸i th¸o ®−êng th× tèt nhÊt lµ dïng thuèc gi·n m¹ch nhãm øc chÕ men chuyÓn d¹ng angiotensin v× cã t¸c dông b¶o vÖ thµnh m¹ch, chèng qu¸ tr×nh t¸i cÊu tróc thµnh ®éng m¹ch (vÝ dô: coversyl 4mg × 1v/ngµy). + Thuèc øc chÕ dÝnh kÕt tiÓu cÇu: - §¹i diÖn lµ aspirin ®èi víi dù phßng cÊp I (dù phßng nhåi m¸u c¬ tim, nhåi m¸u n·o): aspirin 75mg/ngµy, uèng kÐo dµi (nÕu kh«ng cã chèng chØ ®Þnh). Dù phßng cÊp II (dù phßng nhåi m¸u c¬ tim, nhåi m¸u n·o t¸i ph¸t) 325mg/ngµy. Thuèc sÏ gi¶m ®−îc tû lÖ nhÊt ®Þnh nhåi m¸u c¬ tim, nhåi m¸u n·o so víi nhãm ®èi chøng. Cßn nhiÒu nhãm thuèc kh¸c cã thÓ dïng ®¬n ®éc hoÆc phèi hîp víi aspirin nh−: dipyridamol 400mg/ngµy; ticlopidine 250mg × 2 lÇn/ngµy; clopidogrel 75mg/ngµy; abciximab (®èi kh¸ng GP IIb/IIIa). Nh÷ng thuèc uèng ®Ó øc chÕ sù dÝnh kÕt tiÓu cÇu víi môc ®Ých dù phßng v÷a x¬ ®éng m¹ch ®Òu ph¶i uèng hµng ngµy vµ kÐo dµi. 207
+ §iÒu trÞ v÷a x¬ ®éng m¹ch b»ng c¸c bµi thuèc y häc d©n téc. + §iÒu trÞ b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý trÞ liÖu. + §iÒu trÞ ngo¹i khoa vµ c¸c kü thuËt can thiÖp. - Nong ®éng m¹ch bÞ hÑp vµ ®Æt gi¸ ®ì (stent) b»ng èng th«ng cã bãng qua da. - §Æt cÇu nèi bypass. - LÊy bá m¶ng v÷a x¬. - C¾t côt chi ho¹i tö do thiÕu m¸u... - PhÉu thuËt ®iÒu trÞ ph×nh bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ. + C¸c biÖn ph¸p kÕt hîp nh÷ng ph−¬ng ph¸p trªn. 208