Ộ
Ạ
Ộ
Ộ
Ủ
Ệ
B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O
Ụ ƯỜ
ộ ậ
ự
ạ
TR
NG ......
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
Ấ
Ậ
GI Y XÁC NH N
ọ H và tên sinh viên:…………………………………………………....................
ớ ữ Ngày sinh:……/……/………………..Gi i tính: Nam N
ơ ấ ấ ố CMND s : .............................. ngày c p ....../......./......... N i c p: ........................
ườ ướ ể Mã tr ọ ng theo h c (mã quy c trong tuy n sinh ĐH, CĐ, TCCN): ...............
ườ Tên tr ng: ......................................
ọ Ngành h c:………………………………………………………………………...
ạ ọ ệ ẳ ạ ạ H đào t o (Đ i h c, cao đ ng, d y ngh ): ề ...........................
ạ Khoá:……………………...Lo i hình đào t o: ạ .................................
ố ệ ớ L p:……………………….S hi u SV:…………………………………………..
Vi nệ :………………………………………………………………………….......
ậ ọ ờ ườ Ngày nh p h c:…../…../….…. Th i gian ra tr ng (tháng/năm):….../……/……
ờ (Th i gian h c t ọ ạ ườ i tr ng: ………….. tháng)
ố ề ọ ồ S ti n h c phí hàng tháng:............................đ ng.
ệ ễ ả ộ Thu c di n:
Không mi n gi m ọ ả Gi m h c phí
ọ
ộ ố ượ Thu c đ i t ng:
ễ Mi n h c phí M côiồ Không m côiồ
ờ ị Trong th i gian theo h c t ng, anh (ch ) ...........................................không
ờ ạ ệ ắ ậ ở ộ ọ ạ ườ i tr ề ị ử ạ b x ph t hành chính tr lên v các hành vi: c b c, nghi n hút, tr m c p, buôn l u.
ủ ố ườ ạ ả S tài kho n c a nhà tr ng :……………………….., t i ngân
hàng……………
Hà N iộ , ngày ……… tháng ……… năm 201…
ƯỞ Ệ NG
TL. HI U TR (Ký tên, đóng d u)ấ
