HIỆU QUẢ ĐÓNG ỐNG ĐỘNG MẠCH BẰNG IBUPROFEN ĐƢỜNG UỐNG Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG CÓ SUY HÔ HẤP

Lê Thị Công Hoa, Trần Kiêm Hảo

Bệnh viện Trung ương Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Ông động mạch (ÔĐM) được đóng lại sau khi sinh bởi hiệu quả của

• Đóng ÔĐM chức năng diễn ra trong vài ngày đầu sau sinh và đóng thực sự về mặt giải phẫu diễn ra trong vài tuần đến vài tháng đầu của cuộc sống.

tăng áp lực oxy trong máu động mạch.

• ÔĐM gặp ở 40% trẻ sơ sinh non tháng có suy hô hấp. ÔĐM có đường kính càng lớn thì triệu chứng càng rõ, ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ.

• ÔĐM được gọi là tồn tại nếu lưu lượng luồng thông trái phải quan trọng, làm tăng lưu lượng phổi và hạ thấp lưu lượng hệ thống có ý nghĩa.

• Đóng ÔĐM bằng thuốc đã được áp dụng, góp phần làm giảm các biến chứng nặng, cải thiện nhanh tình trạng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong.

ĐẶT VẤN ĐỀ (tt)

•

•

Indomethacin được sử dụng như biện pháp điều trị chuẩn để đóng ÔĐM, nhưng lại làm giảm lưu lượng máu đến não, thận và ruột dẫn đến nguy cơ suy thận, viêm ruột hoại tử, tăng áp lực động mạch phổi và giảm tuần hoàn máu não. Ibuprofen, thuốc ức chế cyclo-oxygenase đã được nghiên cứu từ 1995 và đến 2004 được cho phép sử dụng trong đóng ÔĐM ở châu Âu, có hiệu quả tương đương Indomethcin nhưng ít tác dụng phụ hơn.

• Sử dụng Ibuprofen bằng đường uống qua nhiều nghiên cứu cho thấy có hiệu quả tốt tương đương như đường tĩnh mạch, an toàn, dễ sử dụng và có sẵn.

• Chúng tôi thực hiện đề tài đánh giá: “Hiệu quả đóng ống động mạch bằng Ibuprofen đường uống ở trẻ sơ sinh non tháng có suy hô hấp” nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng còn ÔĐM ở trẻ sơ sinh non tháng có suy hô hấp. 2. Đánh giá hiệu quả đóng ống động mạch của Ibuprofen đường uống ở trẻ sơ sinh non tháng có suy hô hấp.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tƣợng nghiên cứu: 51 trẻ sơ sinh non tháng có suy hô hấp được chẩn đoán xác định

còn ống động mạch bởi siêu âm Doppler tim, điều trị tại đơn nguyên Nhi Sơ sinh, BVTW Huế từ 8/2009 - 8/2011.

Trẻ sơ sinh non tháng có suy hô hấp Còn ÔĐM được khẳng định bởi siêu âm Doppler màu

2. Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: • • 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ bị nôn • Viêm ruột hoại tử • Tim bẩm sinh phức tạp phụ thuộc ống • Xuất huyết giảm tiểu cầu • • Suy thận 2.3. Tiến hành: • Những trẻ được chọn vào lô nghiên cứu sẽ được cho uống dung dịch Ibuprofen

•

(1ml/20mg hay 5ml/100mg) với liều 10 mg/kg/ngày được hòa loãng với 5ml nước cất, uống 3 ngày liên tục. Sau 3 ngày trẻ được khám lại lâm sàng lần hai và siêu âm tim để đánh giá hiệu quả sử dụng Ibuprofen.

3. Phƣơng pháp xử lý số liệu: Theo chương trình Medcal

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai

Tuổi thai

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

< 28 tuần

4

7,8

28 - 31 tuần

10

19,6

32 – 34 tuần

12

23,5

35 – 37 tuần

25

49,0

Tổng

51

100

Nhỏ nhất 26 tuần, lớn nhất 37 tuần, trung bình 34 tuần, 95% CI (bách phân vị: 29-37 tuần), p<0,05.

Phân bố bệnh nhân theo giới

Giới

Số lượng (n)

Tỷ lệ %

P

Nam

27

52,9

0,078

Nữ

24

47,1

Tổng

51

100

Tỷ lệ giữa nam và nữ ít có sự khác biệt. Theo Nguyễn Thị Thu Hà thì trẻ nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ 1,58/1.

Phân bố bệnh nhân theo cân nặng

Cân nặng

Số lượng (n)

Tỷ lệ %

≤ 1000g

7

13,7

1001 - 1500g

14

27,5

1501 - 2500g

26

51,0

> 2500g

4

7,8

Tổng

51

100

Cân nặng trung bình 1777g ± 573 (900-2600). Nhóm cân nặng chiếm tỷ lệ cao nhất từ 1501 – 2500g là 51%, tương đương Ng. thị Thu Hà là 53%.

Tiền sử bệnh

Tiền sử bệnh

Số lượng (n)

Tỷ lệ %

Nhiễm độc thai nghén Ối vỡ sớm > 12 giờ Rau tiền đạo chảy máu

2 7 1

4,0 13,8 2,0

Mẹ bị suy tim

1

2,0

Thụ tinh nhân tạo

4

4,1

Ngạt

10

19,6

Sốc ở trẻ sau sinh

1

2,0

Nguy cơ nhiễm trùng ở con

10

19,6

Ngạt và nhiễm trùng sơ sinh chiếm tỷ lệ 19,6%, thấp hơn so với Nguyễn thị Thu Hà là 25%.

Đặc điểm lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ % p

Thở máy 1 2,0 < 0,001

Thở nhanh > 60 lần/phút

31

62,0

< 0,01

Nhịp tim nhanh > 160 lần/phút

6

11,8

< 0,001

Thở gắng sức 47 92,2 < 0,001

Dấu tăng động trước tim 16 31,4 < 0,01

Tiếng thổi trước tim 17 33,3 < 0,001

Phù 11 22,0 < 0,001

Gan lớn 11 22,0 < 0,001

Suy tim 8 16,0 <0,001

Theo YS Feng có 54% nghe được tiếng thổi ở tim và dấu hiệu lâm sàng nhạy cảm nhất là dấu tăng động trước tim. Nhịp tim nhanh >160l/ph chiếm 11,8%, tương tự Nguyễn thị Thu Hà là 11%.

38,1 0,165 Tim lớn trên X.quang (> 0,55) 16/42

Tính chất tiếng thổi

Tính chất tiếng thổi

Số lượng (n)

Tỷ lệ %

Thì

Thổi tâm thu

10

19,6

Thổi liên tục

7

13,7

Vị trí

Dưới xương đòn trái

7

41,2

Gian sườn II trái

10

58,8

2/6

10

58,8

Cường độ

3/6

7

41,2

Thổi tâm thu gặp nhiều hơn TLT (p<0.01). Vị trí thường gặp GS II cạnh ức trái, cường độ thường nhẹ 2/6 chiếm 58,8% (p>0,0%).

Bệnh lý kèm theo

Bệnh lý

Tỷ lệ %

p

Số lượng (n) 13

Bệnh màng trong

26,5

Viêm ruột hoại tử

1

2,0

Bệnh não thiếu khí

1

2,0

Nhiễm trùng sơ sinh

28

56,1

< 0,0001

Viêm phổi

4

8,2

Xuất huyết não màng não

3

6,1

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ IBUPROFEN

Thời gian bắt đầu điều trị

Số lượng (n)

Tỷ lệ %

Ngày bắt đầu điều trị 2-3 ngày

23

45,1

4-7 ngày

15

29,4

> 7 ngày

13

25,5

Tổng

51

100

p = 0,1926

Điều trị hỗ trợ

Thuốc

Tỷ lệ %

p

Số lượng (n)

51

100

Hạn chế dịch đưa vào (100-120 ml/kg/ngày) trong tuần đầu

Lợi tiểu

12

23,5

Digoxin

1

2,0

< 0,001

Theo Desfrere Luc sử dụng digitalis trong trường hợp suy tim không còn là một lựa chon đầu tiên do nguy cơ ngộ độc ở trẻ đẻ non cao hơn hiệu quả của nó.

Hiệu quả đóng ống động mạch sau điều trị ibuprofen đường uống

Ống động mạch

Số lượng (n)

Tỷ lệ %

Đóng hoàn toàn

33

64,7

Không đóng được

18

35,3

Tổng

51

100

p = 0,0499

Tỷ lệ thành công đóng ÔĐM là 64,7% (p < 0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với Nguyễn Thị Thu Hà là 66% sau điều trị đợt một. Han Aly: tỷ lệ đóng ÔĐM bằng Ibuprofen đường uống khá cao 78% hay 90% theo S. Rajaei.

Kích thước ống động mạch trước và sau điều trị

Đường kính ống (mm)

p

Nhỏ nhất

Lớn nhất

Trung bình

điều

1,8

6,0

2,7 ± 0,9 p = 0,212. 95% CI:

2,2-2,9

1,2

5,0

2,3 ± 0,9

0,08

Trước trị (n = 51) Sau điều trị (n = 18)

Kích thước ÔĐM trước điều trị 2,7 ± 0,9 mm. Theo Ng.T.T. Hà là 3,14 ± 0,75 mm. Trong 18 trường hợp thất bại, đường kính ÔĐM sau điều trị nhỏ hơn so với trước điều trị nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau điều trị

Dấu hiệu lâm sàng p

Trước điều trị n (%) Sau điều trị n (%)

Thở máy

1 (2,0)

< 0,0001

1 (2,0)

Suy hô hấp 51 (100%) 7 (13,7%) < 0,0001

Thở gắng sức 6 (11,8) < 0,0001 47 (92,2%)

Thở nhanh > 60 lần/phút 31 (62,0%) 0

0 Nhịp tim nhanh > 160 lần/phút 6 (11,8)

Dấu tăng động trước tim 16 (31,4%) 5 (9,8%) 0,7

Tiếng thổi trước tim 17 (33,3%) 17 (33,3%) 0,7

Phù 11 (22,0%) 2 (3,9%) 0,7

Gan lớn 11 (22,0%) 0

Suy tim 8 (16,0%) 0

Bóng tim lớn (> 55%) 16/42 (38,1%) 3/40 (7,5%) 0,7

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ ĐÓNG ÔĐM

Đóng ÔĐM và tuổi thai

ÔĐM

Tuổi thai

Tỷ lệ %

< 28 tuần 28-31 tuần 32-34 tuần 35-37 tuần

Đóng 2 6 9 16 33 (64,7%)

Không đóng 2 4 3 9 18 (35,3%)

4 (7,8%) 10 (19,6%) 12 (23,5%) 25 (49,0%) 51

p = 0,66

Đóng ÔĐM và cân nặng

≤ 1000

1001-1500

1501-2500

≥ 2500

Tổng

ÔĐM Cân nặng

Đóng 5 8 17 3 33 (64,7%)

Không đóng 2 6 9 1 22 (35,3%)

Khả năng đống OODM không phụ thuộc vào cân nặng (p>0,05)

Tổng 7 (13,7%) 14 (27,5%) 26 (51,0%) 4 (7,8%) 51

Thời gian bắt đầu điều trị và đóng ÔĐM

ÔĐM Ngày bắt đầu điều trị

Tổng

2-3 ngày tuổi 4-7 ngày tuổi > 7 ngày tuổi

Đóng hoàn toàn (n) 17 (73,9%) 10 (66,6%) 6 (46,1) 33 (64,7%)

6 (26,1%) 5 (33,4%) 7 (53,9%) 18 (35,3%)

p

0,11

0,50

0,78

Thời gian bắt đầu đóng ÔĐM càng sớm thì khả năng đóng ÔĐM càng cao. Theo Ng.T.T. Hà điều trị đóng ÔĐM sớm trước 3 ngày tuổi tỷ lệ đóng ÔĐM cao hơn điều trị muộn. Theo Luc Desfrere tỷ lệ thành công đóng ÔĐM quan trọng trong những ngày đầu sau đẻ hơn điều trị muộn sau 7 ngày tuổi.

Không đóng được (n)

Ảnh hưởng của đường kính ÔĐM lên đóng ÔĐM

Đặc điểm

ÔĐM đóng (n = 33)

p

ÔĐM không đóng (n = 18)

3,0 ± 0,7 2,6 ± 0,7 < 0,0001

Nhóm đóng ống thành công có đường kính ÔĐM nhỏ hơn so với nhóm không đóng được (p < 0,0001).

Đường kính ÔĐM

Tỷ lệ đóng ÔĐM theo kích thước ống

ÔĐM Kích thước Tổng

1,8 - 2,3 mm > 2,3 - 3 mm > 3 mm

Đóng (n) 18 (85,7%) 6 (42,8%) 9 (56,2%) 33

Không đóng (n) 3 (14,3%) 8 (57,2%) 7 (43,8%) 18

ÔĐM có đường kính nhỏ ≤ 2,3 mm có tỷ lệ đóng ống thành công cao 85,7%

(p < 0,05). Theo Nguyễn Thị Thu Hà 57% thất bại đóng ÔĐM khi đường kính ống ≥ 3 mm, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi là 43,8%.

Tổng 21 14 16 51

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 51 bệnh nhi non tháng còn ống động mạch có suy hô hấp, được điều trị đóng ống bằng Ibuprofen đường uống. Chúng tôi rút ra những kết luận như sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng

còn ống động mạch có suy hô hấp:

• Thở gắng sức chiếm 92,6% • Thở nhanh trên 60 lần/phút chiếm 62% • Tiếng thổi ở tim gặp 33,3% và thường là thổi tâm thu, vị trí nghe được

• Dấu tăng động trước tim gặp 31,3% • Phù và gan lớn chiếm tỷ lệ 22%, suy tim chiếm tỷ lệ 16%. • Nhịp tim nhanh > 160 lần/phút gặp 11,8%

chủ yếu ở gian sườn hai bên trái xương ức.

KẾT LUẬN

2. Hiệu quả đóng ống động mạch bằng Ibuprofen đường uống: • Tỷ lệ đóng ống động mạch thành công ở trẻ non tháng còn ống động

(p < 0,05). • Các dấu hiệu sàng cải thiện rõ sau điều trị đóng ống động mạch bằng

mạch có suy hô hấp là 64,7%

Ibuprofen đường uống:

+ Dấu hiệu suy hô hấp từ 100% giảm còn 13,7% và thở gắng sức từ 92,6%

giảm xuống còn 11,8% sau điều trị (p < 0,0001).

+ Các dấu hiệu nhịp thở nhanh > 60 lần/phút, nhịp tim nhanh > 160

lần/phút, gan lớn, suy tim cải thiện hoàn toàn sau điều trị đóng ống động mạch.

+ Dấu hiệu tăng động trước tim, phù giảm rõ sau điều trị. • Thời gian khởi đầu điều trị càng sớm, tỷ lệ đóng ống động mạch thành

công càng cao (73,9% trước 3 ngày; 66,6% trước 7 ngày).

• Ống động mạch có kích thước < 2,3 mm tỷ lệ điều trị thành công là

85,7% (p < 0,05).

• Nhóm đóng ống động mạch thành công có kích thước ống trung bình (2,6 ± 0,7mm); nhỏ hơn nhóm thất bại (3,0 ± 0,7mm) (p < 0,0001).