Hôn mê tăng thẩm thấu
I.Tổng quan
1, H.mê do tiểu-đường:
Hôn mê có thể vì nguyên nhân không trực tiếp liên quan đến bệnh tiểu
đường.
Những nguyên nhân chắc chắn trực tiếp liên quan đến bệnh tiểu-đường là:
(1) H.mê Ha đường huyết do qua liều Insulin hay do thuốc uống hạ đường
huyết.
(2) H.mê Tăng đường huyết liên quan đến thiếu Insulin nặng (trạng thái
ketoacidosis) hoặc thiếu Insulin nhẹ hay vừa (trạng thái tăng thẩm thấu).
(3) Nhiễm axit lactic liên quan với tiểu đường, đặc biệt khi tiểu-đường đi
cùng với nhiễm trùng nặng hay với suy sụp tim mạch.
b, HM tăng T.thấu
+ Gặp nhiều thứ 2, đặc trưng bởi sự tăng đường huyết nặng mà quan trọng là
không có ceton, với tăng thẩm thấu và mất nước.
+ Thường xuất hiện ở bệnh nhân tiểu-đường nhẹ hay bị che lấp, và hay gặp
nhất ở BN trung niên và người già >50. Những dấu hiệu chính xác không
có-cho tới khi xuất hiện tai biến thật sự của nó.
+ Liệt và sững sờ phát triển khi nồng độ osmol/kg huyết thanh > 310
mosm/Kg, và hôn mê có thể xuất hiện nếu nồng độ osmol/kg > 320-330
mosm/Kg. ADA khuyến cáo thay thế tên đặt trước đây của rối loạn nay
(tăng đường huyết, tăng thẩm thấu, hôn mê không ceton) với tên gọi tăng
thẩm thấu do tăng đường huyết là trạng thái.
c, Nền tảng bên dưới là bệnh suy tim hay suy thận là thường gặp và làm xấu
hơn cho tiên lượng. Nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, đột quị hay mỗi phẫu
thuật thường có mặt. Những thuốc có thể gây ra là phenytoin, diazoxide,
glucococticoit, và thuốc lợi tiểu cũng có liên quan...
II.Triệu chứng Chẩn đoán
1.Tiêu chuẩn Chẩn đoán
+Tăng đường huyết> 600mg/dL.
+ Nồng độ osmol/kg huyết thanh> 310 mosm/kg.
+ Không nhiễm axit máu; do pH máu > 7.3.
+ Bicacbonat huyết thanh> 15 meq/l.
+ Anion gap bình thường (< 14 meq/l).
2. Triệu chứng lâm sàng
a.Lâm sàng
+ Bùng phát có thể phức tạp trong vài ngay hay vài tuần, với sự yếu mệt, đa
niệu, và khát nhiều.
+ Mất nước nhanh do đái nhiều, da khô, mắt trũng.
+ Thiếu những đặc tính của ketoacidosis có thể làm chậm trễ cho đến khi sự
mất nước trở nên sâu sắc hơn so với ở ketoacidosis.
+ Giảm uống không thường gặp trong bệnh sử, vi thiếu sự mất nước, buồn
nôn không thích hợp hoặc sự không tương thích ở người già, ở bệnh nhân
nằm liệt giường.
+ Tê liệt và Lẫn lộn phát triển, tiến triển tới co giật và hôn mê sâu. Khám
xác nhận sự mất nước nặng trên bệnh nhân hôn mê hay hôn mê không có thở
kiểu Kussmaul.
b.Cận lâm sàng
+ XN máu: glucose cao (600-2400mg/dl); bicacbonat thấp; Acetone= 0; Na
máu >140 meq/l; osmol máu > 330-440 mosm/kg.
+ XN niệu: glucose ++++; Acetone =0
+ Công thức ước tính
mOsm/l = 2[Na+K] + Glucose + Ure
III.Điều trị
1.Truyền dịch NaCl 0.9% IV 6-10L/24h; trong đó IV 2L/2 giờ đầu; các giờ
sau 1L/gio - cho tới khi độ TT máu về bình thường, hay thoát Hôn mê..
2.Truyền dd GIK (Gluco-Insulin-Kali) như cấp cứu h.mê tăng ceton; hay
Insulin nhanh 50UI (1/2 IV; 1/2 IM), sau đó mỗi giờ IV-25UI & IM-25UI
cho tới khi glucose máu <13 mmol/l (230mg%); khi thoát HM thì thay bằng
Insulin chậm.
3.Thay bằng DW5 và ngưng NacL khi glucose <13mmol/l
4. Cho uống hay truyền Kali 12g/24h nếu có hạ K.
5.Truyền a.glutamic 1% x 50 ml để chống phù & thiếu Oxy não