123
HỘI CHỨNG DRESS
(The Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
1. ĐẠI CƢƠNG
- Hội chứng DRESS là một phản ứng hiếm gặp do thuốc đặc trƣng bởi tăng
bạch cầu ái toan và tổn thƣơng nội tạng.
- Các biểu hiện bệnh thƣờng khởi đầu chậm 2-6 tuần sau khi bắt đầu điều trị
thuốc và có thể tái phát nhiều lần, rất lâu sau khi ngừng thuốc. Bệnh có thể nguy
hiểm, đe dọa tính mạng.
2. NGUYÊN NHÂN
- Nguyên nhân gây hội chứng DRESS liên quan đến các thuốc nhƣ
carbamazepin, phenobarbital, allopurinol, sulfonamid, dapson, minocyclin,
vancomycin.
- Yếu tố HLA-B5801 có liên quan chặt chẽ với hội chứng DRESS do
allopurinol.
- Virút herpes (đặc biệt là HHV6, HHV7, EBV) là yếu tố kích hoạt quan trọng
của bệnh trên cơ địa phản ứng thuốc. Sự tái hoạt động của virút giải thích đƣợc các
đợt phát bệnh thƣờng xuyên ngay cả khi đã dừng thuốc. Nhiễm virút cũng làm bệnh
nặng lên và gây ra phản ứng chéo với nhiều loại thuốc khác nhau.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Có nhiều tiêu chuẩn đƣa ra để đánh giá nguy cơ mắc hội chứng DRESS.
Tuy nhiên, tiêu chuẩn của Kardaun và cộng sự đƣa ra khá đầy đủ và đƣợc sử dụng
nhiều trong các nghiên cứu gần đây:
Triệu chứng
Điểm
-1
0
1
2
Sốt ≥ 38,5 độ C
(-)
(+)
Hạch to
(-)
(+)
Tăng bạch cầu ái toan trong máu
(-)
700-1499
>=1500
Bạch cầu ái toan, nếu bạch cầu < 4000
(-)
10-19,9%
>=20%
Lympho không điển hình
(-)
(+)
Tổn thƣơng da
(-)
>50%
124
(-)
(+)
(±)
(+)
Thƣơng tổn
nội tạng
(-)
Nếu có 1
nội tạng
(+)
Nếu có ≥ 2
nội tạng
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
Tiến triển ≥ 15 ngày
(-)
(+)
Có > 3 các xét nghiệm tínhsau âm:
Anti-ANA
Cấy máu
Huyết thanh virút viêm gan A, B, C;
Clamydia/ Mycoplasma
(+)
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
<2 điểm: loại trừ hội chứng DRESS
2-3 điểm: Có thể
4-5 điểm: Rất có khả năng
>5 điểm: chẩn đoán xác định hội chứng DRESS
b) Chẩn đoán phân biệt
- Hội chứng Stevens-Johnson/Lyell: xảy ra trong khoảng từ 4-28 ngày sau khi
bắt đầu dùng thuốc. Thƣơng tổn nặng dạng hoại tử thƣợng bì, trợt da và niêm mạc,
không có biểu hiện tăng bạch cầu ái toan hay bất thƣờng dòng lympho trong máu.
Thƣơng tổn gan thƣờng nhẹ. Chẩn đoán phân biệt dựa vào lâm sàng, thƣơng tổn nội
tạng và giải phẫu bệnh.
- Dị ứng thuốc thể dát đỏ mụn mủ cấp tính (acute generalized exanthematous
pustulosis-AGEP): bắt đầu dƣới 3 ngày từ khi bắt đầu dùng thuốc. Có rất nhiều mụn
mủ xuất hiện khắp cơ thể, hiếm có thƣơng tổn nội tạng. Đặc trƣng của bệnh là
thƣơng tổn lâm sàng và tăng bạch cầu trung tính trong máu ngoại vi.
- Nhiễm khuẩn, nhiễm virút.
125
- Hội chứng tăng bạch cầu ái toan: bạch cầu ái toan tăng trên 1500/microlit
trong máu ngoại vi. Bệnh thƣờng phối hợp với thƣơng tổn nội tạng và thƣơng tổn
da dạng chàm, đỏ da toàn thân, thƣơng tổn dạng lichen, dấu hiệu da vẽ nổi, mày
đay, phù mạch…
- U lympho T ở da, hội chứng Sezary: thƣơng tổn da đa dạng, có thể gây đỏ
da toàn thân, thƣờng phối hợp với thƣơng tổn nội tạng. Sinh thiết da và hạch giúp
chẩn đoán phân biệt.
- Bệnh tổ chức liên kết: ít phải chẩn đoán phân biệt nhƣng có thể nhầm với
lupus ban đỏ cấp tính ở da. Phân biệt dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ hệ
thống của Hội khớp học Mỹ và sinh thiết da.
4. ĐIỀU TRỊ
a) Nguyên tắc chung
- Ngừng ngay thuốc nghi ngờ và hạn chế dùng nhiều loại thuốc, chú ý là
trong hội chứng này, phản ứng chéo xảy ra thƣờng xuyên hơn các thể dị ứng thuốc
khác.
- Bồi phụ nƣớc, điện giải, dinh dƣỡng phù hợp với xét nghiệm.
- Điều trị triệu chứng thƣơng tổn nội tạng, theo dõi sát bằng xét nghiệm.
- Thể nhẹ, không có thƣơng tổn nội tạng nặng: dùng corticoid tại chỗ.
- Nếu có thƣơng tổn gan, phổi, thận: dùng corticoid toàn thân.
b) Điều trị cụ thể
- Ngƣời bệnh không có thƣơng tổn nội tạng nặng (không có bằng chứng lâm
sàng và xét nghiệm về thƣơng tổn thận, phổi, men gan tăng < 3 lần bình thƣờng, chỉ
có thƣơng tổn da từ nhẹ đến nặng): dùng corticosteroid tại chỗ nhóm mạnh hoặc
vừa (clobetasol, betametason) 2-3 lần mỗi ngày trong 1 tuần. Corticosteroid đƣờng
toàn thân không có tác dụng cải thiện bệnh nhanh hơn.
- Ngƣời bệnh có thƣơng tổn nội tạng nặng:
+ Thƣơng tổn gan nặng: hạn chế tối đa các thuốc đào thải qua gan hoặc gây
hại đến gan, theo dõi thƣơng tổn gan bằng xét nghiệm và hỗ trợ chức năng gan.
Corticosteroid đƣờng toàn thân không có giá trị cải thiện thƣơng tổn gan do thuốc.
Trƣờng hợp nặng chỉ có thể đƣợc giải quyết bằng ghép gan.
+ Thƣơng tổn phổi hoặc thận nặng (có biểu hiện khó thở trên lâm sàng,
thƣơng tổn phổi trên X-quang và thiếu oxy máu hoặc creatinin tăng >150% bình
thƣờng, protein niệu, đái máu): dùng corticosteroid toàn thân (methylprednisolon,
prednisolon) liều trung bình đến cao 0,5-2 mg/kg/ngày cho đến khi cải thiện lâm
sàng và xét nghiệm. Sau đó, nên hạ liều thuốc trong 8-12 tuần để tránh tái phát.
126
+ Chú ý: corticosteroid đƣờng toàn thân không gây hại gì cho ngƣời bệnh
trong trƣờng hợp thƣơng tổn nội tạng nặng nhƣng không cải thiện tỉ lệ tử vong cho
ngƣời bệnh
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Tỉ lệ tử vong là 5-10% dù có hay không dùng corticosteroid đƣờng toàn
thân. Tử vong chủ yếu do thƣơng tổn gan, thƣơng tổn nhiều cơ quan nội tạng, viêm
cơ tim cấp.
- Hầu hết ngƣời bệnh hồi phục sau vài tuần đến vài tháng ngừng thuốc, ít để
lại di chứng. Tuy nhiên, có một số trƣờng hợp phát triển bệnh tự miễn sau này nên
cần phải theo dõi kéo dài ít nhất 1 năm sau khi khỏi bệnh.