Khám và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não

VA THEO DOI BÊNH NHÂN KHAḾ ̀ ̃ ̣

CHÂN TH NG SO NAO ƯƠ ́ ̣ ̃

̣

̀ ̉ ́ ́ ̀ ̣

́

ơ ́

ng BVĐKTW Cân th ̣ ươ ơ ̣ ̉ ̀

Môn hoc: Ngoai c s ̣ ơ ơ Bai giang: ly thuyêt lâm sang NgoaI Khôi: Y3-CT2 Th i gian: 2 tiêt Đia diêm: hôI tr GV: BS. Đam xuân Tung. ̀ ̀

MUC TIÊU HOC TÂP : Qua bai nay sinh viên co kha năng: ̣ ̣ ̣ ̀ ̀ ́ ̉

•

. thang điêm tri giac Glasgow ̀ ̀ ̉ ́

•

ng so nao ươ ̃ (CTSN). ́ ̣ ̣ ́ ̣

•

Trinh bay Cach́ Nêu đ theo doi bênh nhân c cach CTSN trong 24 gi kham bênh nhân bi chân th ươ đâuơ ̀ & nh ngư ́ ̃ ̣

ngay sau. ̀

NÔI DUNG BAI GIANG: ̣ ̀ ̉

NG SO NAO ƯƠ ́ ̣ ́ ̣ ̃

1.KHAM BÊNH NHÂN CHÂN TH 1.1.Bênh s : ư Hoi bênh nhân va thân nhân đê biêt : ̣ ̉ ̣ ̀ ̉ ́

•

đâu va luc nao ? ư ̣ ̉ ́ ̀ ́ ̀

•

́ ́ ̉ ́ ́ ̉ ̉

•

ươ ́ nh ngay tr ươ ơ ́ ́ ̣ ̀ ̣ ́

•

ư ́ ̣ ̀ ̀ ́ ̣

•

Tai nan xay ra nh thê nao, ̀ ơ ng ? bao lâu ? co khoang tinh ?. Co bât tinh sau chân th c va sau khi bi chân th ng . Co rôi loan tri ươ Cac triêu ch ng đi kem nh nh c đâu, oi m a, đông kinh . ư ư ư Ghi nhân tinh trang thân kinh, va x tri cua tuyên tr c. ̀ ư ́ ươ ̣ ̀ ̣ ̀ ̉ ́

̣ ́ ̉ ̣ ̃ ̉

ng, tim mach (cao huyêt ap, rôi loan nhip tim), tiêu đ thuôć ̉ ươ ̣ ̣ ́ ́ ́ ̣ ̣

́ ̣ ̣

́ ́

́

ng so nao (CTSN) cân đ ươ ̀ ươ ̣ ̣ ́ ̣ ̃ ́ ̉ ̣

ng va ̀ nêu bênh nhân bi hôn mê ươ c xem co kha năng bi đa ́ cân u tiên kham cac c quan co ́ ơ ̀ ư ́ ́ ̣ ̣ ́

ng đên tinh mang cua bênh nhân: ươ ̉ ́ ́ ̣ ̉ ̣

́

ng hô hâp xem co thông không? Khai thông đ ươ ươ ̉ ́ ́

̣ ̀ ́ ̣ ̣ ́ ̀ ́ ̉ ́ ́

i ra tr ̀ ng th trên la ơ ̉ gôm: lây di vât, hut đam nh t, thao răng gia, hut mau chay ơ ̉ miêng- hâu ( MAYO), co thê c, đăt canule ươ ̣ ̀ ̣ ̣ ̀ ́

̣ ̣ ́ ̉ ́ ̉ ́ ̀

1.2.Tiên s : ̀ ư -Ngoai khoa : cac phâu thuât đa trai qua. -Nôi khoa: khang đông, bênh đông kinh v.v - Di ng thuôc : khang sinh v.v. ̣ ư 1.3.Kham: Bênh nhân bi chân th chân th anh h - Đ ng hô hâp trên (Airway): ươ Kiêm tra đ nhiêm vu u tiên ̣ ư trong miêng- hâu, keo l ́ ươ đăt nôi khi quan hay m khi quan nêu cân. ơ - Cach th cua bênh nhân (Breathing): ơ ́ ̉ ̣

ơ ơ ̀ ư nhip th , cach th đêu hay không, nêu bênh nhân th yêu hay ng ng ̣ ́ ́ ̣

ơ ̀ ̉ ́ ́ ́ ́ ́

̀ ̀

́ ̣ ́ ́ ̀ ́ ̣ ̣ ́ ̉ ̀

́ ơ ơ ư ̉ ́ ́ ̣ ̀ ̉ ̃ ̣

́ ̀

vom so, lom so; dâu v nên da đâu, ̣: tim vêt rach, mau tu ̉ ư ơ ơ ̀ ̣ ơ ̣ ̀ ́ ́ ́ ̀ ̀ ̣ ̃ ̣ ́

chô n t ́ mang kinh râm, chay dich nao tuy hay mau qua mui, chay mau hay dich ̣ ́ ̉ ̣ ̃ ̉ ́ ̃ ̉ ́ ̣

̃ ̉ ́ ̀ ́ ́ ̣

ng măt nh hôc ư ́ i v.v ́ ươ ng ham d ng mui, x x ́ ươ ươ ươ ươ ươ ̃ ̀ ̀ ̀

ng ham trên, x ư ̣ ́ ́ ́ ̉ ̣ ̀ ̉

Khaḿ ơ ́ th phai giup th băng tăng thông khi = bop bong hay may th . ơ ơ - Tuân hoan: Kham mach , huyêt ap va tim ; nêu bênh nhân bi choang phai tim nguyên nhân gây xuât huyêt n i khac nh ô bung, khoang mang phôi, gay khung châu v.v. 1.3.1. Kham thân kinh: Hôp so so: dâu nao tuy qua tai, dâu bâm sau tai (dâu Battle); kham khôi x ng go ma, x măt,́ Tri giać : đanh gia tri giac cua bênh nhân d a vao thang điêm hôn mê cua ̉ Glasgow ; gôm 3 yêu tô (măt m , l i noi va vân đông) : ơ ơ ̀ ́ ́ ́ ́ ̀ ̣ ̣

Bang 1. Tri giac theo thang điêm hôn mê Glasgow (Theo Lê xuân Trung) : ̉ ́ ̉

́

ơ ư ơ ́ ̣

̀ ơ ̣

ơ ́ ́

4 ́ 3 ơ măt́ 2 ́ 1 ơ ̀ ̀ ̃

́ ư ̀ ̣ ̣ ́ ́

ươ đung ) ̣ ̣ ́

̣ ơ ́ ́

̣ ̣ ́ ́

́ ́ ́

ng khi kich thich đau ̃ ́ ́ ́

ng 6 5 4 3 2 ̀ 1 ̣ ̣ ́

́

́ ́

́ ̃

́

̉ 5 4 ơ 3 ̃ 2 ̀

M măt (Eye opening) T m măt ( linh hoat) Goi thi m măt Kich thich đau m i m Lam gi cung không m măt Đap ng băng vân đông tôt nhât ( Best motor responses) Theo y lênh (đinh h Tai n i kich thich đau Co lai khi bi kich thich đau Co bât th ng khi kich thich đau ươ Duôi bât th ươ Không môt đông tac nao Tra l i tôt nhât ( Best motor responses) ̉ ơ ́ Tra l i chinh xac câu hoi ̉ ơ i lu lân Tra l ̉ ơ i t Tra l ng không thich h p ̉ ơ ư ư i băng âm thanh vô nghia Tra l ̉ ơ Không tra l i ̉ ơ 1

́ ư ̉ ̉ ̉ ̀ ̃ ̃ ́

ư ́ ơ ươ ̉ u, m khi quan ơ ̃ ́ ̣ ́ ̣ ́

ư ̉ ́ ̉ ̀ ̣ ̣

80% tr ng h p. ơ ̣ ̣ ̉ ́

̀ ̉

ươ " " ………… 10% " " ̣ ̉

̀

Thang điêm hôn mê cua Glasgow co u điêm la dê theo doi, khach quan, song cung co han chê đôi v i nh ng bênh nhân say r v.v Theo thang điêm Glasgow co thê phân thanh 3 m c đô năng CTSN : -đô nhe ( 13-15 điêm) chiêm - trung binh : 9-12 điêm ……10% - năng : £ 8 điêm -Đông t ư: Kham kich th va phan xa anh sang, kich th t cua đông t t đông t chênh > ư ̀ ươ ươ ư ́ ́ ̉ ̀ ̉ ̣ ́ ́ ́ ̀

ư ̀ ̣ va mât phan xa anh sang 1 bên noi lên thoat vi ̀ ́ ́ ̃ ̃ ̀ ́ ̉ ̣ ́ ́ ́ ́

̀ ̉ ̃ ̀ ̉ ̃

ng s c c la 5/5 ; tim yêu liêt n a ng ươ ư ơ ̀ ̣ ư ươ i ̣ ̣ ́ ̀ ̀ ́

ng. : kham s c c , binh th ư ơ phia đôi bên v i tôn th ơ ươ ươ ́ ́ ̉

1mm la co y nghia, dan đông t hôi hai ma qua khe lêu tiêu nao. -Vân đông ng th ơ ̃ : -Phan xa thân nao ̉ ̣

•

̉ ̣ ́ ́

•

̉ ̣ ́ ́

•

̉ ̣ ́ ̣

•

̉ ̣ ́ ̀

•

̀ ư ̉ ̣ ́ ̀ ́ ̀

•

phan xa tran - măt phan xa anh sang phan xa giac mac phan xa xoay măt – xoay đâu ngang Phan xa xoay măt – xoay đâu chiêu đ ng: it dung Phan xa măt tim ̉ ̣ ́

̀ ̣

ng găp nh dây sô I, II, III, VI, VII v.v cac ư ̣ ươ ̀ ́ ́ ̀ ̣ ́ ́

ng dây thân kinh so hay găp trong bênh nhân bi v nên so. ̣ ơ ̀ ̉ ̀ ̣ ̣ ̣ ̣

do xuât huyêt mang nhên . ̉ ư ̃ : cô c ng, dâu Kernig ́ ̀ ́ ́ ́ ̀ ̣

́ ̣ ̀

ơ ̀ ́ ̣ Harvey Cushing nhân thây khi co ́ ̣ ́ ́ ̣ ̣ ̣ ́

̉ ư ́ ư ̃ ơ ̣ ́ ́ ́ ́ ̣ ̃ ̣ ̣

i mach châm, ̉ c giai ̀ ươ ́ ́ ̀ ́ ̣ ̣ ̣ ́ ̀ ́ ̣ ́

́ ́ ̃ ̃ ̀ ̀ ̃ ̣

́ ơ ́

ươ ư ơ ng co phôi h p v i ́ ơ ̣ ̣ ́ ̀ ̣ ̣ ́

chi vi bênh nhân bi CTSN th ng h p. ơ ́ ơ ươ ươ ̉ ́

-Thân kinh so: Cân kham cac dây thân kinh so th tôn th ươ -Dâu mang nao 1.3.2.Dâu hiêu sinh tôn: Lây mach, huyêt ap, nhip th va nhiêt đô; tăng ap l c trong so câp do khôi choang chô nh mau tu se dân t tăng huyêt ap va rôi loan nhip th ; moi vân đê rôi loan hô hâp cân đ ơ quyêt ngay vi s thiêu oxy nao se lam cho phu nao năng thêm. ̀ ư ́ : 1.3.3. Kham cac c quan khac -Ng c, bung, côt sông, t ư tôn th ng cac c quan khac trong 40-50% tr 2. CAC XET NGHIÊM CÂN LÂM SANG: ́ ́ ̣ ̣ ̀

•

gôm 3 t thê cho ̣ ơ ư ́ Thăng, Nghiêng, Towne ̣ ̉ ̀ ̉

ng n t so, lom so, hoăc tu khi trong so. phep tim đ Chup Xquang so đ n gian: ư ươ ́ ̀ ̣ ̃ ̣ ̣ ́ ̣

́ ư ơ mau tu trong so lên 400 ̀ ́ ́ ̣ ̃ ̣ ̃ ́ ̣ ̣

. Cân chu y bênh nhân tinh co n t so se tăng nguy c lâǹ

•

X quang côt sông cô ̉ : Trong cac bênh nhân hôn mê, co khoang 5-15% ̣ ́ ́ ̣ ́ ̉

bênh nhân CTSN năng co kem tôn th ng côt sông cô. ươ ̣ ̣ ́ ̀ ̉ ̣ ́ ̉

•

Xquang ng c:ư cân thiêt cho bênh nhân mê giup phat hiên cac tôn th ươ ng ̀ ́ ̣ ́ ́ ̣ ́ ̉

ng c phôi h p. ́ ơ ư

•

Chup căt l p điên toan (CT Scanner) nao : ́ ơ ̣ ̣ ́ ̃

̀ ̣ ́ ̣ ́ ̉ ̀ ́

p điên toan la ́ ơ ươ ươ ng thân kinh khu tru, co ́ ̣ ng phap tôt nhât hiên ́ ̣ ̣ ̣ ́ ́ ́ ́

Cân cho bênh nhân hôn mê, rôi loan tri giac, tôn th dâu tăng ap l c nôi so, chu p că t l ̀ ph ́ ư nay đê chân đoan CTSN. ̉ ̉ ́

•

Mach nao đô: ̀ nêu c s không co CT Scanner, co thê dung mach nao đô. ́ ơ ơ ̣ ̃ ́ ́ ̉ ̀ ̣ ̃ ̀

•

Cac xet nhiêm th ng qui ng huyêt, urê mau, đo ươ : công th c mau đ ư ́ ươ ́ ́ ̣ ́ ́

nông đô r u (> 0,5g/l), ̣ ươ ̀

́ ́ ́ ̣ ́

NG SO NAO: ƯƠ ̃ ̣ ́ ̣ ̃

c ơ ̀ ̀ ươ theo doi sat trong 48 gi ̣ ̃ ́ ̀ ́ ́

ươ ́ ư đâu vi cac biên ch ng ư ̀ ng xay ra trong th i gian nay ơ ́ ̣ ̣ ̣ ́ ̉

đâu sau đo môi 2 gi : Môi 15-30’ trong 24 gi ơ ơ ̀ ư trong nh ng ̃ ́ ̃

̀

́ : theo thang điêm hôn mê Glasgow; nêu thang điêm giam 2 ̃ ̉ ́ ̉ ̉

̉ ̀ ̀ ́ ́ ̃

́ ̣ ̀ ́ ̣ ́ ́ ̣ ̣ ̣ ́ ̣ ̣

ơ ̀ ́ ́ ̀ ̀ ̣ ̣ ̉ ̣

ư ́ ư ̣ ̣ ̣

20 ơ ap l c tâm thu ́ ư lân/phut.; nhip th tăng trên ơ ̣ ̣ ̀ ́ ̣

̣ i trên 15 tuôi, co kha năng tăng ap l c nôi so ́ ư ̀ ̀ ́ ̉ ́ ̉ ̣

ng ng ươ phôi. ́ la bât th ơ ́ ̉

i, dan đông t ̉ cung bên tôn ư ̀ ̣ ư ươ ́ ̀ ̀ ́ ̃ ̀

ươ ươ ́ ́ ̉ ̉ ̣ ̉ ̣

́: tim yêu liêt n a ng ng, ban manh, bât đôi x ng cua phan xa gân x ́ ư ư ng hay phan xa Babinski. ́ cung la dâu hiêu ̀ ̣ ̀ ̀ ̀ ̀ ̃ ̀ ́ ̣

l c nôi so cân chu y đăc biêt. ̣ ̣ ̀ ́ ́ ̣ ̣

(kich th ̃ : thang điêm Glasgow, đông t ươ ư ̀ ̣ ̉ ̉ ̀ ́ ̀ ̉

̣ t va phan xa ơ ̣ kip th i ́ ́ ̣ ̣ ́ ̣ ̀ ̃ ̣ ̉ ́ ̣

́ ư ̣ ́ ̉ ̣ ̣ ̣

̣ ̀

: nêu bênh nhân đa chup CT Scan s m trong 3 gi ơ ̀ ơ ̣ ̣ ́ ̣ ̃ ̣

đâu ́ so v i thang điêm tri giac ban đâu hoăc xuât ơ ́ ̉ ̉ ̉ ́ ̀ ̣

́, bênh nhân co hôi ch ng tăng ap l c nôi so. ư ́ ư ́ ̀ ̣ ́ ̣ ̣ ̣

́ : phu gai thi trong TALNS co thê xuât hiên sau vai ngay sau ́ ́ ̀ ̣ ́ ̉ ́ ̣ ̀ ̀

ng. ́

̀ : đê phat hiên bênh nhân đông kinh. ̣ ̃ ̉ ́ ̣ ̣ ̣

̀ : đê tim cac biên ch ng mach mau nh ư : do đông ư ̣ ̣ ̃ ̉ ̀ ́ ́ ̣ ́ ̀ ̣

HIV , nhom mau, xet nghiêm đông mau v.v 3.THEO DOI BÊNH NHÂN CHÂN TH Bênh nhân CTSN cân đ mau tu trong so, tăng ap l c trong so câp th (70%). 3.1. Lâm sang̀ ngay sau. - theo doi tri giac điêm so v i ban đâu la co y nghia. ơ : lây mach, huyêt ap, nhip th va nhiêt đô: nêu mach châm - Dâu hiêu sinh tôn ơ ̀ dân, huyêt ap tăng dân, ̉ va nhip th nhanh (hôi ch ng Cushing) biêu hiên cua ư hôi ch ng tăng ap l c nôi so. Theo Marshall LF, khi tăng ³ 15mmHg, và mach châm h n 15 ng lân/phut ơ ươ hay bât th ươ -Dâu thân kinh khu tru th - Ngoai rà tinh trang nh c đâu ngay cang tăng, kem nôn oi tăng aṕ ư - Cân lâp bang theo doi anh sang), vân đông, dâu hiêu sinh tôn cho môi bênh nhân đê phat hiên bênh nhân co biêu hiên tăng ap l c nôi so. 3.2. Cân lâm sang: - Chup lai CT Scanner sau CTSN, tri giac giam 2 điêm dâu thân kinhkhu tru hiêṇ - Kham đay măt chân th ươ - Đo điên nao đô - Chup mach nao đô mach canh- xoang hang, huyêt khôi đông mach nao. ̣ ̉ ́ ́ ̣ ̣ ̃

̀ ̣ ̉

ng va vêt th ng so nao Chân th ̃ ơ ươ ươ ̀ ́ ̀ ́ ̣ ̉

Trong: Lê x Trung eds. Bênh hoc ngoai thân kinh ̀ tre em va ; Tâp I; I tr ươ ươ ̀ ̣ ̣ ̣ ̀ ̣

TAI LIÊU THAM KHAO 1.Lê xuân Trung va cs. (1997). ng thanh. ng ĐHYD: TPHCM, Tr. 148. 2. Marshall LF (1996). Head injury. In: Cecil eds; Texbook of Medecine; 10ed, Mc Graw-Hill: USA, 2135-38.

NG GIA ̉ ƯƠ ́

CÂU HOI L Chon 1 câu đung: ̣ ́

•

̣ ơ ̀ ́ ̣ ̀ ́ ̣ ̣

•

̀ ́ ́

•

̣ ̀ ̣

•

́ ̉ ́

•

́ ́

•

________B______________ khi Dâu hiêu lâm sang KHÔNG liên quan đên bênh nhân bi v sang so: bâm quanh hôc măt liêt thân kinh so dâu Battle/ chay mau tai tăng huyêt ap @. Chi sô nghi ng cao cua v sang so ơ ̉ ơ ̀ ̣ ơ ̉ ́

̣ ́ ́ ̣

•

c ́

•

́

•

̉ ̉

•

̉

•

bênh nhân co dâu hiêu Battle: hô so tr ̣ ươ hô so gi a ̣ ư lô châm lô Monro Bênh nhân nam, 25 tuôI, đ c chuyên vao câp c u sau khi đâu bênh ươ ́ ư ̣ ̉ ̉ ̀ ̀ ̣

̣ ̀ ́ ́ ́ ̣ ́ ́

không đung. ́ ư ̉ ơ ơ ̣ ́ ́ ́ ́ ̀ ̀ ́

́ nhân đâp vao kinh chăn gio ô tô do tai nan giao thông. Kham tri giac cho thây bênh nhân m măt, rut tay khi kich thich đau va tra l I băng cac t Thang điêm Glasgow cua bênh nhân nay: ̉ ̉ ̣ ̀

•

•

•

•

•

c ươ ́

•

́ ̣ ̀ ̀ ̉ ̣ ̣

•

̣ ̣ ̃

•

ư ́ ̣ ̉ ̀ ́ ̣ ̉ ̉

•

̣ ̃

•

̣ ̀ ̣ ̃ ̉

•

6 9 @. 12 15 không tinh đ Xet nghiêm nao cân chi đinh cho bênh nhân trên? chup mach nao tiêp tuc theo doI không cân xet nghiêm tr khi điêm Glasgow giam chup CT Scan nao @. choc do dich nao tuy chup X quang so ̣ ̣

ng so nao co biêu hiên tăng ap l c nôI so câp. ươ ́ ư ̣ ́ ̣ ́ ̣ ̃ ́ ̉ ̣ ̣ ̣ ́

5. Môt sô bênh nhân chân th Cac dâu hiêu cua tam ch ng Cushing: ư ́ ́ ̣ ̉

o

́ ́ ̣

o

ơ ơ ́ ́ ̣ ̣

o

̉ ́ ́ ̣

o

tăng huyêt ap, mach nhanh, th nhanh tăng huyêt ap, mach châm, th nhanh @. giam huyêt ap, mach nhanh, th nhanh giam huyêt ap, mach châm, th châm ơ ơ ̉ ́ ́ ̣ ̣ ̣

GV.BS. Đam Xuân Tung ̀ ̀