Luận văn tốt nghiệp Dược sỹ chuyên khoa cấp I: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI --------o0o--------

NGUYỄN DANH HIỆU

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NHI

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HƯNG YÊN

TỪ NĂM 2010 – 2011

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP I

Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng

MS: CK 62.73.05

Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện:

- Trường Đại học Dược Hà Nội - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên

Hà Nội - 2013

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận văn tốt nghiệp chuyên khoa I này, tôi xin bày tỏ lòng

biết ơn sâu sắc tới :

Tiến sỹ Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng, người trực

tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.

Cũng nhân dịp này tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các cán Bộ môn Dược

lâm sàng, các thầy cô ở trường Đại Học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo điều kiện thuận

lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường.

Xin trân trọng cảm ơn tất cả các đồng nghiệ,bạn bè, gia đình đã tạo điều kiện

giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập.

Hà Nội , ngày 10 tháng 4 năm2013 Dược Sỹ : Nguyễn Danh Hiệu

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Kháng sinh Dược động học Dược lực học Tác dụng hậu kháng sinh Nồng độ ức chế tối thiểu Nồng độ diệt khuẩn tối thiếu

KS: PK: PD: PAE: MIC: MBC:

DANH MỤC CÁC BẢNG

Nội dung Trang

Tên bảng Bảng 1.1: Trình bày về chỉ định và chống chỉ định của một số kháng

sinh thông dụng cho nhi khoa.

Bảng 1.2: Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu

Bảng 1.3: Cấu trúc của hệ thống phân loại ATC

Bảng 2.1: Cỡ mẫu cho nghiên cứu

Bảng 3.1: Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2010 - 2011

Bảng 3.2:. Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân nhi theo lứa tuổi

Bảng 3.3: Phân loại bệnh theo giới tính

Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính

Bảng 3.5: Phân loại các bệnh đường hô hấp

Bảng 3.6: Phân loại các bệnh tiêu hoá

Bảng 3.7: Tổng số thuốc, Số thuốc trung bình trong một bệnh án.

Bảng 3.8: . Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

Bảng 3.9: Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 3.10: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp

Bảng 3.11: Các phác đồ phối hợp kháng sinh trong năm 2010 – 2011

Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh

Bảng 3.13: Lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh

Bảng 3.14: Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh trung bình

Bảng 3.15: Hiệu quả sử dụng kháng sinh năm 2010

Bảng 3.16: Hiệu quả sử dụng kháng sinh năm 2011

DANH MỤC CÁC HÌNH

Tên hình Trang Nội dung

Hình 3.1:. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi Hình 3.2: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo giới tính

Hình 3.3: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm

bệnh chính

Hình 3.4: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại các bệnh đường hô hấp

Hình 3.5: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo bệnh hệ

tiêu hóa

Hình 3.6: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo bệnh hệ

tiêu hóa

Hình 3.7. Biểu đồ tỷ lệ bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

Hình 3.8. Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh

Hình 3.9. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng

sinh

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................ 1 PHẦN I: TỔNG QUAN ............................................................................................................ 2 1.1. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ....................... 2 1.1.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên ..................................................... 2 1.1.2. Qui mô bệnh viện và khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên......................... 3 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH ................................................................................... 3 1.2.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh [3, 13] ......................................................................... 3 1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [4, 13] ...................................................................... 4 1.2.3. Phân loại kháng sinh .................................................................................................. 8 1.2.3.1. Theo cấu trúc hoá học............................................................................................. 8 1.2.3.2. Phân loại dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh ............................. 9 1.2.3.3. Phân loại dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh .............................................. 10 1.2.3.4. Phân loại dựa trên dược động học – dược lực học (PK/PD) ................................ 10 1.3. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN DÙNG THUỐC VÀ DÙNG THUỐC KHÁNG SINH .................................................................................... 11 1.3.1 Giai đoạn sơ sinh (Dưới 1 tháng tuổi) [ 1, 4, 10, 14, 16, 17] ................................... 11 1.3.2. Giai đoạn bú mẹ (Dưới 1 tuổi) [ 4, 16] .................................................................... 11 1.3.3. Giai đoạn trước tuổi đi học ( Từ 1 đến dưới 6 tuổi) [ 4, 6] ..................................... 12 1.3.4. Thời kỳ thiếu niên ( 6 đến 15 tuổi) [ 4, 6, 16] ......................................................... 13

1.4. LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM ............................................................................................................................................... 13 1.4.1. Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh [12] ............................................................ 13 1.4.2. Vị trí nhiễm khuẩn và hoàn cảnh lâm sàng [12]...................................................... 15 1.4.3. Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu (11,12) ........................ 16 1.5. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI ATC .................................................................................... 17 1.5.1. Mục đích [7] ............................................................................................................ 17 1.5.2. Cấu trúc và danh pháp [7,18,19,21] ........................................................................ 18 1.5.3. Nguyên tắc phân loại ............................................................................................... 19 PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 21 2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................................. 21 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................................. 21 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................................... 21 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................................. 21 2.2.1. Xác định cỡ mẫu ...................................................................................................... 21 2.2.2. Phương pháp lấy mẫu .............................................................................................. 21 2.3. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................. 22 2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .......................................................................................... 22 2.4.1. Giải quyết mục tiêu: Tìm hiểu mô hình bệnh tật. .................................................... 22 2.4.2. Giải quyết mục tiêu: Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh. .............................. 22 2.5. CÁC CÔNG THỨC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU [ 20] ................................... 23 2.5.1 Số ngày điều trị trung bình (G) ................................................................................ 23 2.5.2. Số thuốc trung bình cho một đơn (A) .................................................................... 23 2.5.3. Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn (D)................................................. 23 PHẦN III: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN .......................................................... 24

3.1. MÔ HÌNH BỆNH TẬT TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HƯNG YÊN ............................................................................................................................................... 24 3.1.1. Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2010 – 2011 ............................................ 24 3.1.2. Phân loại bệnh nhân nhi theo lứa tuổi và giới tính .................................................. 24 3.1.3. Phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính ..................................................... 26 3.1.4. Phân loại các bệnh đường hô hấp (ICD X) [8]. ....................................................... 27 3.1.5. Phân loại các bệnh tiêu hoá ..................................................................................... 29 3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HƯNG YÊN GIAI ĐOẠN 2010 – 2011 ............................................................................... 30 3.2.1. Một số chỉ số sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện ..................................................... 30 3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh .................................................................. 31 3.2.3.Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu ....................................................... 32 3.2.4.Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp ........................................................ 34 3.2.5. Các phác đồ phối hợp kháng sinh ............................................................................ 35 3.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh và lý do thay đổi. ................ 36 3.2.7. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh. ...................................................................... 38 3.2.8. Hiệu quả sử dụng kháng sinh. ................................................................................. 39 PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................. 46 4.1. KẾT LUẬN .................................................................................................................... 46 4.2. ĐỀ XUẤT ...................................................................................................................... 47 PHỤ LỤC ................................................................................................................................. 48 DANH SÁCH BỆNH NHÂN ................................................................................................. 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................................... 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phát minh ra kháng sinh là một thành tựu quan trọng của nền y học thế giới, nó

là vũ khí chống lại các bệnh nhiễm khuẩn mà trước đó loài người bó tay. Trong những

thập kỷ gần đây, cùng với sự tiến bộ và sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật,

ngành Dược cũng đạt được những thành tựu to lớn, hàng loạt thuốc mới được đưa vào

nghiên cứu và sản xuất thành công trong đó có một số lượng lớn kháng sinh cũng đã

được đưa vào sử dụng đã góp phần đẩy lùi nhiều bệnh dịch trên thế giới. Hiện nay,

kháng sinh là một trong những nhóm thuốc lớn, cần được quan tâm. Đặc biệt khi sử

dụng kháng sinh cho trẻ em, bởi vì “ Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ”. Từ giai

đoạn sơ sinh đến thời kỳ thiếu niên, cơ thể trẻ em phát triển rất nhanh, vì vậy chức năng

của cơ thể ảnh hưởng rất lớn đến dược động học và dược lực học của thuốc. Ngược lại,

tác dụng và độc tính của thuốc cũng ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển của cơ thể trẻ

em.

Bên cạnh đó, việc sử dụng kháng sinh không đúng, không hợp lý, lạm dụng

kháng sinh dẫn đến vi khuẩn kháng kháng sinh, việc điều trị nhiễm khuẩn ngày càng

trở nên khó khăn và tốn kém. Trước thực trạng trên đòi hỏi các thầy thuốc, các nhà

quản lý cần nghiên cứu, xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý. Có

như vậy chúng ta mới ngăn chặn được tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn và

nâng cao được hiệu quả điều trị.

Đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa

khoa tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011” được thực hiện với mục tiêu sau:

1. Tìm hiểu mô hình bệnh tật tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên từ

năm 2010 đến 2011.

2. Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh

Hưng Yên từ năm 2010 đến 2011.

Từ đó chúng tôi đánh giá và đề xuất một số biện pháp quản lý việc sử dụng kháng sinh

cho trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên.

PHẦN I: TỔNG QUAN

1.1. GIỚI THIỆU CHUNG VỀ BỆNH VIỆN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

1.1.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên

Sở y tế Hưng yên

Ban Giám đốc

Hội đồng tư vấn

- Hội đồng khoa học Đoàn thể

- HĐT & ĐT

Các phòng chức Các khoa cận lâm Các khoa lâm

năng ( 6 phòng) sàng ( 7 khoa ) sàng ( 15 khoa )

* Các phòng chức năng: ( 6 phòng )

1. Kế hoạch tổng hợp. 4. Kế toán tài chính.

2. Vật tư và thiết bị y tế. 5. Quản trị.

3. Y tá điều dưỡng. 6. Bảo vệ chính trị nội bộ.

* Các khoa lâm sàng trong Bệnh viện: (15 khoa)

1. Khoa ngoại tổng hợp. 9. Khoa tiêu hóa.

10. Khoa nội tổng hợp. 2. Khoa ngoại sọ não.

11. Khoa tim mạch. 3. Khoa sản.

12. Khoa gây mê hồi sức. 4. Khoa nhi.

13. Khoa thần kinh. 5. Khoa hồi sức cấp cứu.

14. Liên khoa Răng hàm mặt – tai mũi 6. Khoa y học cổ truyền.

7. Khoa phục hồi chức năng. họng – mắt.

8. Khoa Thận - tiết niệu. 15. Khoa ung bướu

* Các khoa cận lâm sàng trong Bệnh viện: ( 7 khoa)

1. Khoa vi sinh 5. Khoa thăm dò chức năng.

2. Khoa giải phẫu bệnh. 6. Khoa dược.

3. Khoa huyết học. 7. Khoa sinh hóa.

4. Khoa Chuẩn đoán hình ảnh.

1.1.2. Qui mô bệnh viện và khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên là bệnh viện đa khoa hạng 2 trực thuộc Sở Y

tế Hưng Yên với qui mô 650 giường, được tổ chức thành 6 phòng chức năng, 15 khoa

Lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng.

Khoa Nhi là một khoa lớn trong bệnh viện, được bố trí 100 giường bệnh, với

trang thiết bị hiện đại đảm bảo cấp cứu và điều trị bệnh nhân hiệu quả.

Biên chế khoa Nhi: + 14 bác sỹ trong đó có 2 CKII, 1 Thạc sỹ, 2 CKI, 9 bác sỹ.

+ 35 Điều dưỡng trong đó có 4 ĐD đại học, 5 cao đằng, còn

lại là trung học.

1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH

1.2.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh [3, 13]

“ Kháng sinh là những sản phẩm đặc biệt nhận được từ vi sinh vật tiết ra hoặc những

chất hoá học bán tổng hợp, tổng hợp có hoạt tính sinh học cao, có tác dụng kìm hãm

hoặc tiêu diệt một cách chọn lọc lên một nhóm vi sinh vật xác định (vi khuẩn, nấm,

động vật nguyên sinh,...) hay tế bào ung thư ở nồng độ thấp.”

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [4, 13]

Có 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh:

 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.

 Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là virus, vi khuẩn, nấm, sinh vật đơn bào

hoặc ký sinh vật.

 Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng sinh có tác

dụng với virus, nấm gây bệnh,..Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một

số loại vi khuẩn nhất định. Vì vậy chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.

 Các bước cần phải làm trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh bao

gồm: Thăm khám lâm sàng; Các xét nghiệm lâm sàng thường quy; Tìm vi khuẩn

gây bệnh.

 Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc 3 yếu tố:

 Vi khuẩn gây bệnh

 Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với vi khuẩn gây bệnh: Tuỳ theo vị trí nhiễm

khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn

cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp.

 Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất là dựa vào kháng

sinh đồ; tuy nhiên việc này không phải cơ sở điều trị nào cũng có thể làm được,

hơn nữa thời gian thường mất nhiều ngày. Như vậy thăm khám lâm sàng để định

hướng mầm bệnh và căn cứ vào độ nhạy cảm của vi khuẩn do các chương trình

giám sát tính kháng thuốc Quốc gia hoặc do chính phòng xét nghiệm vi sinh của

bệnh viện công bố là việc làm khả thi hơn cả trong điều trị khởi đầu, sau đó nếu

có kết quả sẽ điều chỉnh lại nếu quá trình điều trị không đạt như mong muốn.

 Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn

 Kháng sinh phải thấm được vào ổ nhiễm khuẩn, như vậy người thầy thuốc phải

nắm vững các đặc tính dược động học của thuốc mới có thể chọn được kháng

sinh thích hợp.

 Trong các tổ chức khó thấm, đáng lưu ý nhất là dịch não tuỷ do sự cản trở của

hàng rào máu – não. Hàng rào này bình thường rất khó thấm thuốc, khả năng

thấm được cải thiện hơn khi bị viêm.

 Sau đây là một số kháng sinh thấm ưu tiên vào các tổ chức:

- Dịch não tuỷ: Penicilin G, chloramphenicol, co – trimoxazol, C3G,..

- Xương – khớp: Lincomycin, clindamycin, fluoroquinolon, C1G, C2G,

C3G,..

- Tuyến tiền liệt: co – trimoxazol, fluoroquinolon, C3G…

- Mật: Ampicilin, cefoperazon, ceftriaxone,..

 Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân

 Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai,.. đều có ảnh

hưởng đến dược động học của kháng sinh.

 Những thay đổi bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm

rõ rệt chuyển hoá và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ kháng

sinh có thể dẫn tới ngộ độc và tăng tác dụng phụ.

 Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh nhược cơ, thiếu men G6PD,..

đều có thể làm nặng thêm các tai biến bà tác dụng phụ của thuốc. Nếu bệnh nhân

là phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú thì hậu quả của các tác dụng phụ có thể

ảnh hưởng cả đến thai nhi hoặc đứa con.

 Kháng sinh với trẻ em: Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không

nhiều nhưng hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi.

Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là

aminosid (gentamicin, amikacin…), glycopeptid (vancomycin), polypeptide

(colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước

nên khuếch tán rất ruộng ở các lứa tuổi này.

Bảng 1.1: Trình bày về chỉ định và chống chỉ định của một số kháng sinh thông

dụng cho nhi khoa [18]

Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh 1 tháng – 3 tuổi Trên 3 tuổi

+ Aminosid + + +

+ Beta – lactamin + + +

0 Oxacilin và dẫn 0 + +

chất

+ Colistin + + +

0 Co – trimoxazol 0 + +

0 Cyclin 0 0 Cho > 8 tuổi

0 Lincosamid 0 + +

+ Macrolid + + +

- Phenicol 0 - +

0 Quinolon 0 0 Cho > 15 tuổi

+ Rifampicin + + +

+ Vancomycin + + +

 Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh

Mục đích phối hợp kháng sinh là:

 Tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh

Trường hợp này được sử dụng cho điều trị nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện

hoặc những trường hợp bệnh đã chuyển thành mạn tính do điều trị nhiều lần

không khỏi.

Ví dụ: Phối hợp amikacin với ciprofloxacin trong điều trị P. aeruginosa đã

kháng với gentamicin.

Phối hợp Penicilin.A với các chất ức chế men beta – lactamase (acid clavulanic,

sulbactam, tazobactam,..) để khôi phục lại phổ của các kháng sinh lên các chủng

vi khuẩn đề kháng tiết beta – lactamase.

 Giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những vi khuẩn đề kháng

Phối hợp này thường áp dụng khi điều trị các nhiễm khuẩn kéo dài.

Ví dụ: Phối hợp kháng sinh trong điều trị lao, viêm màng trong tim, viêm xương..

 Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh

- Nới rộng lên vi khuẩn kỵ khí: Đa số các kháng sinh thông dụng không có tác

dụng hoặc tác dụng yếu lên các vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là các chủng kỵ khí G (-

) như B. fragilis, do đó việc phối hợp kháng sinh chủ yếu để diệt vi khuẩn kỵ khí

với các nhiễm khuẩn có nguy cơ nhiễm kỵ khí cao. Ví dụ: Phối hợp metronidazol

với các kháng sinh khác trong các nhiễm khuẩn vùng bụng, vùng chậu vì

metronidazol là thuốc diệt vi khuẩn kị khí mạnh.

- Ngoài mục đích trên, việc nới rộng phổ thường không cần thiết vì:

+ Đã có nhiều loại kháng sinh phổ rộng và các dạng chế phẩm phối hợp sẵn.

+ Nếu tự ý phối hợp có thể gặp những tương tác bất lợi do không nắm vững cơ

chế tác dụng. Ví dụ: Phối hợp erythromycin với lincomycin, erythromycin với

chloramphenicol đều dẫn tới giảm tác dụng kháng khuẩn.

+ Khi phối hợp các kháng sinh tiêm, xu hướng chung hay trộn lẫn thuốc trong

cùng một bơm tiêm, dễ dẫn tới tương kỵ. Ví dụ: Trộn lẫn PenicilinG hoặc

ampicilin với gentamicin; trộn lẫn lincomycin với gentamicin đều gây tương kỵ.

 Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định.

Không có qui định cụ thể về độ dài của của đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn

nhưng nguyên tắc chung là:

- Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể + 2-3 ngày ở người bình

thường và + 5-7 ngày ở bệnh nhân Suy giảm miễn dịch.

- Thực tế, ít khi có điều kiện cấy vi khuẩn trong cơ thể +2-3 ngày ở người bình

thường và +5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt diều trị thường kéo dài khoảng 7 đến 10 ngày, nhưng

với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập

(màng tim, màng não, xương….) thì đợt điều trị kéo dài hơn; riêng với bệnh lao, phác

đồ ngắn ngày cũng phải kéo dài tới 8 tháng.

Ngày nay, với sự xuất hiện nhiều kháng sinh hoặc các dạng chế phẩm có thời gian

bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị,

làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Điều trị “chớp nhoáng”

Để điều trị một số dạng nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục chưa có biến chứng như

viêm bàng quang, niệu đạo, lậu…có thể sử dụng các kháng sinh thải mạnh qua nước

tiểu ở dạng còn hoạt tính như pefloxacin, spectinomycin (trobicin) một liều duy nhất là

đủ làm sạch ổ nhiễm khuẩn.

Cần phân biệt “điều trị chớp nhoáng” (traitements – minute): loại thứ nhất chỉ cần

sử dụng kháng sinh có thời gian tác dụng ngắn nhưng có hoạt tính cao khi thải trừ qua

đường tiết niệu, còn loại thứ hai dùng các kháng sinh có thời gian bán thải dài, có khả

năng tập trung với nồng đô cao tại nơi nhiễm khuẩn. Trường hợp thứ 2, thực chất tuy

thuốc chỉ dùng một liều duy nhất nhưng nồng độ thuốc giữ được rất lâu trong cơ thể, có

khi tới vài ngày hoặc nhiều tuần lễ.

1.2.3. Phân loại kháng sinh

Có nhiều cách phân loại kháng sinh như phân loại theo phổ tác dụng, theo mục đích

điều trị hoặc theo cấu trúc hoá học...

1.2.3.1. Theo cấu trúc hoá học

* Nhóm β- lactam

* Nhóm Aminosid:

* Nhóm Phenicol:

* Nhóm Tetracyclin

* Nhóm Macrolid:

* Nhóm Lincosamid:

* Nhóm Quinolon:

* Nhóm Sulfamycin:

* Nhóm Imidazol:

* Nhóm Rifamycin:

* Nhóm peptid :

1.2.3.2. Phân loại dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu

(MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC)

Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC- Minimal inhibitory Concentration) của một

kháng sinh là nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi

khuẩn sau khoảng 24 giờ nuôi cấy.

Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC- Minimal Bactericidal Concentration) là

nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn.

Chia KS làm 2 nhóm chính: Kháng sinh diệt khuẩn và kháng sinh kìm khuẩn

 Kháng sinh diệt khuẩn

- Là kháng sinh có MBC tương đương với MIC (tỉ lệ MBC/MIC ≈ 1) và dễ dàng

đạt được MBC trong huyết tương.

- Nhóm này bao gồm: Penicilin, cephalosporin, aminosid, polymyxin.

 Kháng sinh kìm khuẩn

- Là kháng sinh có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC > 4) và khó đạt được nồng

độ bằng MBC trong huyết tương.

- Nhóm này bao gồm: Tetracyclin, cloramphenicol, macrolid.

Ý nghĩa: Giúp thầy thuốc sử dụng kháng sinh có hiệu quả hơn:

 Với nhiễm khuẩn nhẹ có thể dùng kháng sinh kìm khuẩn để hạn chế sự sinh sản

và ức chế sự phát triển của vi khuẩn tạo điều kiện cho cơ thể tiêu diệt vi khuẩn.

 Với nhiễm khuẩn nặng hoặc những người có sức đề kháng kém, nên sử dụng

kháng sinh diệt khuẩn.

 Khi phối hợp kháng sinh: Chỉ phối hợp các kháng sinh cùng nhóm, không phối

hợp các kháng sinh diệt khuẩn và kìm khuẩn với nhau làm giảm tác dụng điều trị

của kháng sinh.

1.2.3.3. Phân loại dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh

 Thuốc ức chế tổng hợp vách vi khuẩn: β- lactam, vancomycin, bacitracin,

fosfomycin.

 Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: cloramphenicol,

tetracyclin, macrolid, lincosamid, aminosid.

 Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.

 Thuốc ức chế chuyển hóa: co – trimoxazol

 Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymyxin, amphotericin.

1.2.3.4. Phân loại dựa trên dược động học – dược lực học (PK/PD)

Tác dụng của kháng sinh với vi khuẩn nhạy cảm được tiên đoán dựa trên các chỉ

số nồng độ đỉnh kháng sinh trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) hay thời gian trên nồng

độ ức chế tối thiểu.

Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, nghĩa là khi nồng độ thuốc trong máu đạt

mức tối đa sẽ làm tăng tốc độ và mức độ diệt khuẩn

Thông số đặc trưng cho kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ là tỉ lệ giữa nồng độ

đỉnh trong huyết thanh (peak) và MIC90 của vi khuẩn.

Kháng sinh phụ thuộc thời gian phát huy tác dụng diệt khuẩn tối đa khi nồng độ thuốc

duy trì ở mức lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC).

Đối với nhóm này nồng độ kháng sinh cao trong máu không làm tăng khả năng diệt

khuẩn. Thời gian trên nồng độ ức chế tối thiểu T>MIC là thông số dược động học đặc

trưng cho kháng sinh phụ thuộc thời gian.

Ý nghĩa:

Chọn chế độ liều cho kháng sinh, tối ưu hóa hiệu quả sử dụng kháng sinh. Cụ

thể là với nhóm kháng sinh phụ thuộc nồng độ sử dụng chế độ liều dài, chiến lược tối

ưu hóa liều lượng. Với nhóm kháng sinh phụ thuộc thời gian tối ưu hóa thời gian tức là

sử dụng chế độ nhiều liều hoặc tiêm truyền liên tục để có thời gian trên nồng độ ức chế

tối thiểu là lớn nhất.

1.3. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN DÙNG

THUỐC VÀ DÙNG THUỐC KHÁNG SINH

1.3.1 Giai đoạn sơ sinh (Dưới 1 tháng tuổi) [ 1, 4, 10, 14, 16, 17]

Giai đoạn này nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn chỉnh về mặt chức năng.

Những đặc điểm khác biệt của trẻ em lứa tuổi này so với trẻ lớn là: tỷ lệ nước trong cơ

thể khá cao, đặc biệt là trẻ đẻ non có thể chiếm tới 85% trọng lượng cơ thể. Điều này

quan trọng đối với các thuốc tan trong nước và có phạm vi điều trị hẹp như amino

glycosis, theophylin. Lượng dịch vị trên kg cân nặng ít hơn người lớn và độ toan dịch

vị kém, chỉ đạt được bằng người lớn khi trẻ được 3 tuổi, điều này ảnh hưởng đến sự ion

hoá của thuốc, làm thay đổi hấp thu thuốc. Thời gian rỗng của dạ dày có thể kéo dài từ

6 – 8 giờ trong những ngày đầu và chỉ đạt được bằng người lớn khi trẻ được 6 – 8 tháng

tuổi. Vì vậy các thuốc hấp thu ở dạ dày có thể tăng lên do được lưu lại. Nhu động ruột

thường không đều và có thể chậm hơn người lớn, vì vậy khó có thể đoán trước được

tổng lượng thuốc hấp thu.

Trẻ phát triển nhanh, có nhiều thay đổi về chuyển hoá và thải trừ thuốc, vì vậy

cần điều chỉnh liều cho từng bệnh nhi cụ thể.

Trẻ dung nạp với các tác dụng phụ của thuốc kém, đồng thời cũng khó phát hiện độc

tính của thuốc.

Hệ men phân huỷ của thuốc chưa hoàn chỉnh. Hoạt tính chuyển hoá thuốc Cyt

P450 và các men liên hợp ở giai đoạn này thấp hơn đáng kể so với người lớn (chỉ bằng

50 – 70%)

Vì khả năng chuyển hoá thuốc còn kém nên nhiều thuốc được thải trừ chủ yếu bởi

chuyển hoá thuốc ở gan sẽ có độ thanh thải chậm và thời gian bán thải kéo dài.

* Các tác nhân vi khuẩn gây bệnh ở giai đoạn sơ sinh:

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là E.coli và các trực khuẩn Gr âm khác, liên cầu B

và tụ cầu.

1.3.2. Giai đoạn bú mẹ (Dưới 1 tuổi) [ 4, 16]

Đặc điểm cơ bản của giai đoạn này là các quá trình chuyển hoá xảy ra rất mạnh.

Kết quả là chiều cao và khối lượng cơ thể tăng đáng kể. Đồng thời đang diễn ra quá

trình hoàn thiện hệ tiêu hoá. Song, vì quá trình hoàn chỉnh hoá xảy ra lâu dài nên

thường bị rối loạn tiêu hoá. Từ 6- 12 tháng trẻ bắt đầu hình thành các tư thế, chuyển

sang ăn tạp và chập chững biết đi (16).

Các chức năng sinh lý đã hoàn chỉnh so với giai đoạn sơ sinh, nhưng tỷ lệ các

thành phần dịch trong cơ thể thay đổi nhanh, đặc biệt là tỷ lệ nước trên cân nặng. Đặc

tính này phần nào ảnh hưởng đến phân bố thuốc trong cơ thể. Đến cuối năm đầu tiên

trọng lượng của trẻ tăng gấp ba lần, chiều cao tăng gấp rưỡi lúc mới sinh. Vì vậy liều lượng thuốc cần tính theo mg/kg hoặc mg/m2 cơ thể, không nên tính theo những công

thức suy từ cân nặng của người lớn (4).

Hệ cơ bắp của trẻ em nhỏ, lại chưa được tưới máu đầy đủ. Do đó, nên hạn chế

tiêm bắp vì khó biết được chính xác sinh khả dụng để có được một liều thuốc chính

xác. Đường đưa thuốc qua da cũng đặc biệt lưu ý vì da trẻ mỏng nên khả năng thấm

thuốc mạnh hơn so với người lớn. Các loại thuốc hấp thu nhiều qua da như Corticoid

phải được thận trọng khi bôi vì tác dụng có thể tương đương khi dùng qua đường toàn

thân.

Với trẻ ở giai đoạn này việc hiệu chỉnh liều là rất cần thiết với trẻ đẻ non, trẻ có

những rối loạn chức năng gan thận (4).

1.3.3. Giai đoạn trước tuổi đi học ( Từ 1 đến dưới 6 tuổi) [ 4, 6]

Thời kỳ này tốc độ tăng trưởng chậm hơn so với thời kỳ bú mẹ. Chức năng và

các bộ phận hoàn thiện dần, trẻ còn phát triển cả về vận động và tinh thần. Hệ cơ phát

triển, trẻ có khả năng phối hợp các động tác khéo léo hơn ( 6).

Nhưng rất khó khăn cho trẻ uống thuốc do thuốc do mùi vị khó chịu của thuốc

hoặc do trẻ không chịu uống thuốc. Vì vậy cần có những dạng bào chế thích hợp dành

cho trẻ em. Không dùng Tetracyclin cho trẻ độ tuổi này do nguy cơ làm đen và phá huỷ

men răng. Tránh để thuốc ở tầm tay trẻ do sự hiếu động trẻ sẽ cho vào miệng mọi thứ

nhặt được, trẻ dễ bị ngộ độc (4).

1.3.4. Thời kỳ thiếu niên ( 6 đến 15 tuổi) [ 4, 6, 16]

Trong đó: - Từ 6 – dưới 12 tuổi là tuổi học sinh nhỏ.

- Từ 12 – 15 tuổi là thời kì bắt đầu dậy thì.

* Từ 6 – dưới 12 tuổi:

Đặc điểm của lứa tuổi này là quá trình phát triển xảy ra tương đối đồng đều và cân

đối. Chiều cao mỗi năm tăng khoảng 4 – 5 cm, khối lượng tăng 2kg. Hệ thống cơ phát

triển mạnh. Răng vĩnh viễn thay thế răng sữa (16). Ở thời kì này ít gặp khó khăn hơn

khi cho trẻ uống thuốc. Tuy nhiên tốc độ thải trừ của thuốc xảy ra nhanh hơn so với

người lớn ngay cả khi dùng một liều duy nhất. Một số thuốc như thuốc chống động

kinh và Theophylin tăng chuyển hoá, các thuốc nhóm Amino glycosid có tốc độ thải trừ

tăng (4)

Trẻ đang tuổi đi học, vì vậy cần tránh những thuốc có tác dụng phụ gây buồn ngủ,

ngủ gà.

* Từ 12 – 15 tuổi:

Biểu hiện rõ rệt nhất về mặt sinh lý của thời kì này là tốc độ sinh trưởng. Chiều

cao của lứa tuổi này có thể tăng 5 – 8 cm, còn khối lượng tăng 4 – 8kg mỗi năm.

Sự phát triển mạnh mẽ của các tổ chức và các cơ quan đã ảnh hưởng đến hoạt

động hệ tim mạch. Hoạt động của tim được tăng cường vì vậy mà kích thước của nó

tăng rõ rệt (16). Tế bào vỏ não đã hoàn toàn biệt hoá, chức năng vỏ não phát triển mạnh

và phức tạp hơn, trí tuệ phát triển và hình thành tâm sinh lí tính giới tính (6).

1.4. LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN Ở

TRẺ EM

1.4.1. Nhận định tác nhân vi khuẩn gây bệnh [12]

Sau khi thăm khám lâm sàng và có được chuẩn đoán là một bệnh nhiễm khuẩn

nào đó, thì thầy thuốc phải tiên đoán ngay vi khuẩn gây bệnh. Vậy tiên đoán nguyên

nhân gây bệnh cần dựa vào những yếu tố nào?

Hầu hết các tác nhân gây bệnh có thể chẩn đoán được dựa vào yếu tố cơ địa bệnh

nhân, vị trí ổ nhiễm khuẩn, các kết quả chẩn đoán nhanh, bệnh chính của bệnh nhân và

các yếu tố dịch tễ ở địa phương nơi bệnh nhân mắc bệnh.

Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây bệnh dựa vào cơ địa bệnh nhân:

Tuổi:

Trẻ sơ sinh: các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là E.coli và các trực khuẩn Gr (-)

khác, liên cầu B và tụ cầu.

Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi thì phế cầu, H . influenzae và não mô cầu là thường gặp

trong các bệnh nhiễm khuẩn nặng. Tuy vậy, bệnh do H . influenzae và màng não cầu sẽ

ít gặp hơn ở những nơi trẻ được tiêm đầy đủ hai loại vaccin này.

Thiếu hụt miễn dịch, tế bào bẩm sinh hay mắc phải kể cả nhiễm HIV

Thiếu hụt miễu dịch dịch thể: Thường nhiễm các vi khuẩn không có vỏ như phế

cầu, màng não cầu, H. influenzae, tụ cầu vàng.

Thiếu hụt miễn dịch tế bào: Thường gặp các vi khuẩn nội bào Listeria., Nocardia.,

nấm, virus và Pneumocystys carini.

Nhiễm HIV: Thường gặp các vi khuẩn gây bệnh cả trong rối loạn thiếu hụt cả miễn

dịch dịch thể và tế bào.

Những thiếu hụt khác làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

Giảm chức năng lách: Dễ nhiễm khuẩn nặng, như nhiễm khuẩn huyết do phế cầu,

màng não cầu và H. influenzae Type B.

Rối loạn chức năng gan nặng: Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn E. coli và các trực khuẩn

E. coli và các trực khuẩn Gram âm đường ruột khác.

Hôi chứng thận hư: Tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, hay gặp nhất là bệnh viêm màng

bụng tiên phát do phế cầu, các trực khuẩn Gram âm và H. influenzae Type B.

1.4.2. Vị trí nhiễm khuẩn và hoàn cảnh lâm sàng [12]

Da:

Nhiễm khuẩn da tiên phát: Vi khuẩn thường gặp nhất là liên cầu A gây nên các

nhiễm khuẩn lông ở da như: viêm quầng và các mụn phỏng ngoài da. Các nhiễm khuẩn

ở sâu hơn như nhọt và cụm nhọt thường do tụ cầu vàng.

Nhiễm khuẩn da sau chấn thương hoặc bỏng :

- Giai đoạn đầu: thường do tụ cầu vàng nếu ở giai đoạn muộn và nhiễm khuẩn kéo dài

thường do trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa)

- Chấn thương ở vùng bàng quang, tiểu khung và chấn thương nặng ở ổ bụng: thường

gặp các vi khuẩn kị khí, các Clostridium sp,.. các trực khuẩn Gram âm đường ruột.

- Do súc vật cắn: Thường là vi khuẩn Erysipelothric, Pasteurella multocida..

Tai giữa:

Vi khuẩn thường gặp là phế cầu, H. influenzae, B. catarrhalis, liên cầu nhóm A.

Riêng ở trẻ sơ sinh có thể gặp các trực khuẩn Gram âm đường ruột.

Xoang:

Các vi khuẩn thường gặp là H.influenzae (nontype), phế cầu và các vi khuẩn kị

khí từ khoang miệng. Trong các trường hợp nhiễm khuẩn xoang mạn tính hoặc cơ thể

trẻ bị suy kiệt có thể gặp tụ cầu vàng, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Pseudomonas,

Aspergilus. Các trẻ bị đái tháo đường, cơ thể suy kiệt có thể gặp Phycomycetes.

Họng:

Liên cầu A hay gặp nhất, ngoài ra có thể gặp khuẩn bạch cầu (C. diphtheriae ). Tuy nhiên, bệnh bạch hầu họng hiện nay rất hiếm gặp do trẻ được tiêm chủng. Lậu cầu cũng gặp ở các trẻ có tiền sử bị lây nhiễm qua đường tình dục.

Miệng:

Nấm Candida, các vi khuẩn yếm khí thường gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ còn bú, trẻ điều

trị kháng sinh nhiều ngày và những trẻ cơ thể suy yếu.

Nắp thanh quản và thanh quản:

Thường gặp nhất là H.influenzae Type B và khuẩn bạch cầu. Tuy vậy hiện nay

bạch hầu thanh quản còn rất ít gặp do trẻ được tiêm chủng.

Phế quản – Phổi:

Hay gặp nhất là phế cầu, H.influenzae Type B. Liên cầu B thường gặp ở trẻ sơ sinh. Klebsiella và các vi khuẩn Gram âm khác và tụ cầu vàng thường gặp ở trẻ dưới 2 tuổi. Các M.pneumoniae thường gặp hơn ở trẻ trên 5 tuổi.

Các vi khuẩn yếm khí thường gặp ở các trẻ bị ép xe phổi, các trẻ có hội chứng

hít, dị vật đường thở.

Lao thường gặp ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây ở người lớn, tràn dịch màng phổi thường do tụ cầu vàng, C. Trachomtinii cũng có thể gặp ở trẻ dưới 12 tháng tuổi. Pneumocytis carinii thường gây viêm phổi ở trẻ nhiễm HIV.

Đường tiêu hoá: Trực khuẩn lỵ (Shigella) thường gây thành dịch vào mùa hè. Trẻ nhỏ dễ mặc bệnh hơn và thường có sốt cao,đi ngoài phân máu mũi. Lỵ amid thường gặp nhiều hơn ở trẻ lớn đi ngoài phân máu mũi, nhưng thường không có sốt, ít khi có dấu hiệu mất nước kèm theo như lỵ trực khuẩn. Thương hàn thường gây dịch lẻ tẻ, trẻ mắc bệnh thường sốt cao liên tục kéo dài trên 7 ngày kèm theo rối loạn tiêu hoá như đau bụng, chướng bụng, buồn nôn, táo bón hoặc ỉa lỏng. Tả thường gây thường gây thành dịch lớn vào mùa hè, bệnh nhân bị ỉa chảy nhiều lần phân nhiều nước và nôn nhiều lần, trẻ mất nước suy sụp nhanh. E.coli thường gây viêm đường mật, áp xe gan do giun lên đường mật hoặc các nhiễm khuẩn khác trên ổ bụng. Ngoài ra cũng có thể gặp ỉa chảy do E. coli gây bệnh. H.pylori chủ yếu gây viêm loét dạ dày và hành tá tràng ở trẻ em gây biến chứng xuất huyết tiêu hoá. Giardia, Lambia cũng gây rối loạn tiêu hoá và ỉa chảy kéo dài. Đường tiết niệu:

Hay gặp nhất là E. coli và trực khuẩn Gram âm đường ruột khác Enterococus thường gặp ở trẻ nhiễm tiết niệu tái phát. Trực khuẩn mủ xanh hay thường gặp ở trẻ nhiễm khuẩn bệnh viện như phải nằm lâu do hôn mê nằm liệt giường gây loét và phải đặt sonde bàng quang...

Tụ cầu vàng hay gặp ở các trẻ bị áp xe thận hay trẻ bị nhiễm khuẩn huyết.

1.4.3. Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu (11,12)

Bảng 1.2: Lựa chọn kháng sinh dựa vào vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu

Vi khuẩn gây bệnh lựa chọn

Thuốc lựa chọn thay thế

Vi khuẩn Trực Clostridium Thuốc hàng đầu Metronidazol (uống) Clindamycin (uống)

khuẩn Gr (+) hoặc

Clindamycin Metronidazol Cotrimoxazol Erythromycin Chloramphenicol

Cầu khuẩn Gr (-) (lậu

Penicilin G + kháng độc tố uốn ván Clostridium sp Ampicilin Listeria monocytogens Gentamicin Corynebacterium diphtheriae Penicilin G Penicilin G Neisseria meningitidis (Màng não cầu) Neisseria gonorrhoeae cầu) Enterobacter sp. hoặc

Trực khuẩn Gr (-)

Spectinomycin hoặc Ceftriaxon Cefotaxim Ceftriaxon Aminoglycosid Chloramphenicol E. coli H. influenzae

hoặc –

Trực khuẩn mủ xanh Ceftazidim

hoặc +

Samonella sp

Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Cefixim Imipenem, Cefotaxim hoặc Ceftriaxon Imipenem Cefuroxim Amoxicilin clavulanat Imipenem Carbenicilin aminosid Cefotaxim Ceftazidim amoxicillin

Lỵ trực khuẩn (nếu Acid nalidixic

Cloramphenicol hoặc (nếu còn nhạy) Cotrimoxazol còn nhạy) Tetracyclin Erythromycin

Tetracyclin Chloramphenicol Chlamydia pneumoniae Chlamydia psittaci Ricketsia

Các loại khác 1.5. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI ATC 1.5.1. Mục đích [7]

Mục địch của hệ thống phân loại ATC là cung cấp một công cụ cho các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc, nhằm cải thiện chất lượng của việc sử dụng thuốc. Nó được WHO coi là một tiêu chuẩn quốc tế cho việc nghiên cứu về lĩnh vực này. Ngoài ra còn để trình bày và so sánh các số liệu thống kê về việc tiêu thụ thuốc ở mức độ quốc tế và các mức độ khác.

Sự phân loại một chất trong hệ thống ATC không phải là một khuyến cáo sử dụng thuốc, cũng không nhằm đánh giá chất lượng của một thuốc hay một nhóm thuốc.

1.5.2. Cấu trúc và danh pháp [7,18,19,21]

 Danh pháp: Tên hoạt chất trong hệ thống phân loại ATC được ghi theo tên quốc tế (INN). Nếu không có tên quốc tế thì chọn theo tên được chấp nhận ở Mỹ (United States Approved Name) hoặc tên được chấp nhận ở Anh (British Approved Name).

 Cấu trúc:

Hệ thống phân loại ATC được xây dựng dựa trên cơ sở ba yếu tố:

 Bộ phận cơ thể mà thuốc tác động vào (Anatomycal)  Tác dụng điều trị của thuốc (Therapeutic)  Các đặc trưng hoá học của thuốc (Chemical)

Trong hệ thống phân loại này, mỗi thuốc sẽ có ít nhất một mã bao gồm năm bậc phân loại được ký hiệu dưới dạng những nhóm chữ và số khác nhau. Bảng 1.3: Cấu trúc của hệ thống phân loại ATC

Bậc 1 Ký hiệu 01 chữ cái

02 ký tự số ý nghĩa Chỉ bộ phận giải phẫu của cơ thể nơi mà nhà thuốc tác động vào. Bậc 1 được chia làm 14 nhóm nhỏ tương đương với 14 chữ cái. Chỉ tác dụng điều trị chính có liên quan đến bộ phận giải phẫu cơ thể mà thuốc tác động vào.

3 4

5 01 chữ cái 01 chữ cái 02 ký tự số Chỉ nhóm điều trị cụ thể Chỉ nhóm hoá học có liên quan đến tác dụng dược lý. Chỉ nhóm chức hoá học cụ thể của thuốc.

Ví dụ: Ampicilin có mã ATC là J01CA01, trong đó:

Bậc 1: J chỉ nơi tác dụng của thuốc: hệ kháng khuẩn.

Bậc 2: J.01 chỉ tác dụng điều trị chính: Kháng khuẩn tác dụng toàn thân.

Bậc 3: J.01.C chỉ nhóm tác dụng dược lý cụ thể: Kháng khuẩn nhóm B – lactam, các

Penicilin.

Bậc 4: J.01.C.A chỉ nhóm chức hoá học liên quan đến tác dụng: các Penicilin phổ rộng.

Bậc 5:J .01.C.A.01 để chỉ đích danh tên hoạt động chất là: Ampicilin ( 18,19

1.5.3. Nguyên tắc phân loại

Nguyên tắc chung:

 Xếp theo tác dụng điều trị chủ yếu để mỗi thuốc có ít nhất một mã số xếp loại.

 Nhưng thuốc cũng có thể có trên một mã số, nếu có tác dụng điều trị khác hẳn

nhau một cách rõ rệt. Các trường hợp này đều phải có chú thích.

 Thuốc có nhiều chỉ định điều trị chủ yếu hoặc được dùng để điều trị các bệnh

khác nhau ở một số nước, thì cũng xếp một mã và chú thích thêm ở mục tra cứu.

 Tên thuốc trong phân loại ATC phải theo danh pháp INN.

 Mã đề nghị cho một thuốc mới phải do hội đồng của WHO thông qua và ban

hành. Thay đổi mã thuốc cũng phải theo trình tự như vậy.

Phân loại chế phẩm:

Chế phẩm đơn thành phần là chế phẩm chỉ chứa một loại hoạt chất chính ( kể cả

hỗn hợp đồng phân lập thể), có thể có thêm thành phần khác có tác dụng phụ trợ.

Ví dụ:

* Kháng sinh + chất gây tê nơi tiêm.

* Aspirin + NaHCO3 : Giảm kích ứng niêm mạc đường tiêu hoá.

* Hoạt chất chính + Tác nhân làm bền vững chế phẩm.

Các chế phẩm hỗn hợp là chế phẩm có chứa 2 hay nhiều hoạt chất chính được xếp loại

theo nguyên tắc sau:

 Hai hay nhiều thành phần hoạt chất thuộc cùng một nhóm tác dụng điều trị hỗn

hợp thì được xếp thứ 20 hoặc 30 ở bậc phân loại thứ 5. Ví dụ: NO1BB02

Lidocain/ N01BB04 Prilocain ->> N01BB20 là dạng phối hợp của Lidocain và

Prilocain.

 Hai hay nhiều thành phần hoạt chất không cùng nhóm, nhưng tác dụng điều trị

như nhau thì xếp thì cùng một mã nhưng xếp sau số 50. Ví dụ: Chế phẩm Acetyl

salisylic acid có thêm một thành phần khác là codein hoặc cafein nhưng có cùng

tác dụng giảm đau thì được xếp vào mã N02BA51. Các dạngphối hợp có cùng

hoạt chất thì thường có cùng mã ATC.

 Các dạng phối hợp có chứa chất hướng tâm thần mà không phân loại theo mã

N05 hoặc N06 thì phân loại theo bậc 5 có mã từ 70 thở lên.

Ví dụ: N02BA77 là Ethenzamide kết hợp với các chất hướng thần.

PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Đa Khoa –

tỉnh Hưng Yên từ năm 2010 – 2011, lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp.

Bệnh án có sử dụng kháng sinh.

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Đa Khoa – tỉnh Hưng Yên.

- Bộ môn Dược lâm sàng – Đại Học Dược Hà Nội.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Xác định cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc xác định một tỷ lệ trong quần thể (2)

P

)

P

= N Z

.

α−

/2 )

(2.1)

− (1 2 d

Trong đó:

+ N là cỡ mẫu.

+ Z là hệ số tin cậy (tra bảng tính sẵn)

+ P là tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hưng Yên.

+ d là sai số cho phép giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và quần thể nghiên cứu.

+ α là mức ý nghĩa thống kê ( với độ tin cậy là 95% thì α = 0,05).

Chọn d = 5%, tra bảng ta có Z= 1,96.

Do không có báo cáo về tỉ lệ sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Đa

Khoa tỉnh Hưng Yên, chúng tôi quyết định lấy cỡ mẫu tối đa tức P = 0,5. Thay vào

công thức (2.1) ta có: N = 384. Thực tế chúng tôi lấy 500 bệnh án

2.2.2. Phương pháp lấy mẫu

- Tổng số bệnh án của khoa Nhi năm 2010 là 7248 bệnh án, năm 2011 là 8342

bệnh án, với cỡ mẫu cần lấy tối thiểu là 384 bệnh án. Vì vậy chúng tôi quyết định chọn

mẫu hệ thống như sau: cứ 30 bệnh án chúng tôi rút một bệnh án để lấy (loại trừ bệnh án

của bệnh nhân trốn viện hoặc chuyển viện trong vòng 24 giờ vì các bệnh án này không

có giá trị theo dõi sử dụng thuốc, các bệnh án tử vong xếp loại riêng không lấy vào số

liệu khảo sát)

Như vậy chúng tôi lấy bệnh án như ở bảng 2.1

Bảng 2.1: Cỡ mẫu cho nghiên cứu

Năm 2010 2011 Tổng

Tổng số bệnh án 7248 8342 15680

Tổng số bệnh án lấy 230 270 500

Lập phiếu ghi chép các bệnh án được chọn (Phụ lục 1)

Bệnh án được phòng Kế hoạch tổng hợp cung cấp.

2.3. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu thu thập được xử lí bằng chương trình Excell for windows.

- Dùng phương pháp so sánh tỉ trọng, so sánh xác xuất thống kê, lập bảng vẽ biểu

đồ đánh giá từng chỉ tiêu.

- Trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu những bệnh án có chẩn đoán xác

định một bệnh nhiễm khuẩn mà được kê sử dụng kháng sinh thì được xếp vào số bệnh

án bệnh án sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn. Những bệnh án không có dấu hiệu

nhiễm khuẩn (như không sốt, số lượng bạch cầu không tăng…) mà kê sử dụng kháng

sinh thì xếp vào số bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng.

2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.4.1. Giải quyết mục tiêu: Tìm hiểu mô hình bệnh tật.

* Số ngày điều trị trung bình qua các năm.

* Phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi và giới tính.

* Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh chính.

* Phân loại các bệnh đường hô hấp.

* Phân loại các bệnh đường tiêu hóa.

2.4.2. Giải quyết mục tiêu: Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh.

* Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh.

* Một số chỉ sử dụng thuốc kháng sinh tai bệnh viện.

* Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng.

* Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp.

* Các phác đồ phối hợp kháng sinh.

* Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi kháng sinh - lý do thay đổi.

* Thời gian sử dụng kháng sinh.

* Hiệu quả sử dụng kháng sinh.

2.5. CÁC CÔNG THỨC ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU [ 20]

2.5.1 Số ngày điều trị trung bình (G)

Tæng sè ngµy ®iÒu trÞ Tæng sè bÖnh nh©n ®iÒu trÞ

(2.1)

2.5.2. Số thuốc trung bình cho một đơn (A)

=

A

(2.2)

Tæng sè thuèc ®îc kª Tæng sè bÖnh ¸n

.100%

2.5.3. Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn (D)

Tæng thuèc kh¸ng sinh Tæng sè ®¬n cã kª kh¸ng sinh

(2.3)

PHẦN III: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN

3.1. MÔ HÌNH BỆNH TẬT TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

HƯNG YÊN

3.1.1. Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2010 – 2011 Theo các số liệu lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp, số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân tại khoa Nhi được tính theo công thức 2.1. Kết quả thể hiện qua bảng 3.1

Bảng 3.1: Số ngày điều trị trung bình qua các năm 2010 - 2011

Năm Tổng số bệnh nhân điều trị Tổng số ngày điều trị Số ngày điều trị trung bình

2010 7248 681332 9,4

2011 8342 73375 8,2

Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên năm 2011 giảm so với năm 2010 là 1,2 ngày, sự thay đổi này phụ thuộc vào mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị.

3.1.2. Phân loại bệnh nhân nhi theo lứa tuổi và giới tính * Theo tuổi

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân nhi theo lứa tuổi

Năm 2010 Năm 2011

Lứa tuổi Tỷ lệ% Tỷ lệ%

Số bệnh nhân 12 34 5,2 14,8 Số bệnh nhân 16 41 5,9 15,2

121 52,6 156 57,8

63 27,4 57 21,1

230 100 270 100

Sơ sinh Thời kỳ bú mẹ (từ 1 tháng – dưới 1 tuổi) Trước khi đi học (từ 1 – 6 tuổi) Thời kỳ thiếu niên (Từ 6 – 15 tuổi) Tổng

60

57.8

52.6

50

40

30

27.4

21.1

20 Sơ sinh Thời ký bú mẹ Trước khi đi học Thời kỳ niên thiếu

15.2

14.8

10

5.9

5.2

0 Năm 2010

Năm 2011

Hình 3.1: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi.

Nhận xét

Lứa tuổi trước khi đi học ( từ 1 đến dưới 6 tuổi) trẻ có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất

trong cả hai năm ( năm 2010 là 52,6%, năm 2011 là 57,8%).

Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi sơ sinh vẫn còn cao do có một số lượng bệnh nhân các

bệnh nhiễm khuẩn rốn, nhiễm khuẩn do sặc sữa, một số sơ sinh từ khoa Sản chuyển

đến, các bệnh nhân này thường mắc các bệnh bẩm sinh, sinh thiếu tháng hoặc các tai

biến sản khoa trong quá trình sinh đẻ.

* Theo giới tính

Bảng 3.3: Phân loại bệnh theo giới tính

Năm 2010 Năm 2011

Giới tính Nam Nữ Tổng Số bệnh nhân 127 103 230 Tỷ lệ% 55,3 44,7 100 Số bệnh nhân 157 113 270 Tỷ lệ% 58,2 41,8 100

58.2

60

55.3

50

44.7

41.8

40

30 Nam Nữ

20

10

0 Năm 2010

Năm 2011

Hình 3.2: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo giới tính

Nhận xét

Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ trong 2 năm 2010 và 2011 là tương đương nhau.

3.1.3. Phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính

Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011, Tôi được kết

quả thể hiện qua bảng và được thể hiện trên biểu đồ.

Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính

Năm 2010 Số bệnh nhân Tỷ lệ % Năm 2011 Số bệnh nhân Tỷ lệ %

119 46 32 51,7 20,0 13,9 147 53 41 54,4 19,6 15,2

12 5,2 11 4,1

5 16 230 2,2 7,0 100 4 14 270 1,5 5,2 100

Nhóm bệnh Các bệnh đường hô hấp Các bệnh hệ tiêu hoá Các bệnh Nhiễm trùng, ký sinh trùng Các bệnh về thận, tiết niệu Các bệnh Tim mạch Các bệnh Khác Tổng

60

54.4

51.7

50 Các bệnh đường hô hấp

40

30 Các bệnh hệ tiêu hóa

20

19.6

20

15.2

13.9 Bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng

10

0 Năm 2010

Năm 2011

Hình 3.3: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân nhi theo nhóm bệnh chính

Nhận xét Tỷ lệ bệnh nhân được phân loại theo nhóm bệnh chính được thể hiện tại bảng 3.4, ta thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất ( năm 2010 tỷ lệ là 51,7% và năm tỷ lệ 2011 là 54,4 % ), sau đến các bệnh hệ tiêu hóa (năm 2010 tỷ lệ là 20% và năm 2011 tỷ lệ là 19,6%) và các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng ( năm 2010 tỷ lệ là 13,9% và tỷ lệ năm 2011 là 15,2%). Các bệnh khác trong mẫu nghiên cứu này là một số bệnh ít gặp như: Dị ứng, Hạ

đường huyết, đau đầu…

3.1.4. Phân loại bệnh nhân nhi theo các bệnh đường hô hấp (ICD X) [8].

Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011, kết quả năm

2010 có 119 bệnh nhân mắc bệnh đường hô hấp, năm 2011 có 147 bệnh nhân mắc bệnh

đường hô hấp. Tôi lấy số bệnh án này phân tích tỷ lệ các bệnh cụ thể trong số các bệnh

đường hô hấp. kết quả được thể hiện tại bảng 3.5 và biểu đồ 3.4

Bảng 3.5: Phân loại các bệnh đường hô hấp

Năm 2010 Năm 2011

Mã bệnh Tên bệnh Số bệnh Tỷ lệ % Số bệnh Tỷ lệ %

nhân nhân

J120 Viêm phế quản cấp 41 34,4 57 38,9

J02 Viêm họng cấp 32 26,9 33 22,5

J18 Viêm phổi không xác định 18 15,1 17 11,2

vi sinh vật

J15 Viêm phổi do nhiễm trùng 12 10,1 18 12,3

J03 Viêm Amydal cấp 7 5,9 8 5,5

J45 4 3,4 5 3,4 Hen

Mã khác Các bệnh đường hô hấp 5 4,2 9 6,2

khác

119 100 147 100 Tổng

38.9

40

34.4

35

30

26.9 Viêm phế quản cấp

25

22.5

20 Viêm họng cấp

15.1

15

11.2

10 Viêm phổi không xác định

5

0 Năm 2010

Năm 2011

Hình 3.4: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại các bệnh đường hô hấp

Nhận xét

Trong hai năm 2010 và 2011 tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm phế quản cấp (J20) cao nhất

trong các bệnh đường hô hấp ( năm 2010 tỷ lệ là 34,4% và năm 2011 tỷ lệ là 38,9%).

Năm 2011 tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm phế quản cấp cao hơn năm 2010 là 4,5%. Tiếp

đến bệnh viêm họng cấp và viêm phổi không xác định vi sinh vật. Đây là các bệnh trẻ

em hay mắc khi thời tiết thay đỏi. Bệnh Hen và viêm Amydal cấp chiếm tỷ lệ thấp.

3.1.5. Phân loại các bệnh tiêu hoá

Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011, kết quả năm

2010 có 46 bệnh nhân mắc bệnh hệ tiêu hóa, năm 2011 có 53 bệnh nhân mắc bệnh hệ

tiêu hóa.Tôi lấy số bệnh án này phân tích tỷ lệ các bệnh cụ thể trong số các bệnh hệ tiêu

hóa. kết quả được thể hiện tại bảng 3.6 và biểu đồ 3.5.

Bảng 3.6: Phân loại các bệnh tiêu hoá

Năm 2010 Năm 2011

Mã bệnh Tên bệnh Số bệnh Tỷ lệ % Số bệnh Tỷ lệ %

nhân nhân

Ỉa chảy và viêm dạ dày - A09 18 39,1 23 43,4 ruột do nhiễm trùng

Nhiễm virut dường ruột A08.4 12 26,1 11 20,7 không xác định

A08.0 Viêm ruột do Rotavirus 4 9 7 13,2

A06 Nhiễm amip 3 6,5 5 9,4

Nhiễm độc thức ăn do vi A05 6 13 5 9,4 trùng khác.

Mã khác Các bệnh khác 3 6,3 2 3,9

Tổng 46 100 53 100

43.4

39.1

26.1

20.7 Ỉa chảy & viêm dạ dày, ruột do nhiễm trùng Viêm virut đường ruột không xác định

13

9.4 Nhiễm độc thức ăn do vi trùng khác

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Năm 2010

Năm 2011

Hình 3.5: Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % phân loại bệnh nhân theo bệnh hệ tiêu hóa

Nhận xét

Trong các bệnh hệ tiêu hóa thì bệnh Ỉa chảy và viêm dạ dày - ruột do nhiễm

trùng (A09) chiếm tỷ lệ cao nhất ( năm 2010 tỷ lệ là 39,1% và năm 2011 tỷ lệ là

43,4%)

3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA

Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011, áp dụng (2.2).

KHOA HƯNG YÊN GIAI ĐOẠN 2010 – 2011 3.2.1. Một số chỉ số sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện ( 2.3) . Tôi được kết quả thể hiện qua bảng 3.7

Bảng 3.7: Tổng số thuốc, Số thuốc trung bình trong một bệnh án.

Năm 2010 Năm 2011

TT Chỉ tiêu

T.Số thuốc Số thuôc TB (n=230) T.Số thuốc Số thuôcTB (n=270)

1 966 4,2 1269 4,7

2 809,6 3,52 920,7 3,41

3 351,9 1.53 434,7 1.61

4 73,6 0,32 99,9 0,37 Số thuốc trung bình trong một bệnh án Số thuốc kê tên gốc trung bình trong một bệnh án Số kháng sinh tiêm trung bình trong một bệnh án Số kháng sinh đường uống trung bình trong một bệnh án

Nhận xét

Qua bảng 3.7 cho thấy:

Số thuốc trung bình trong một bệnh án năm 2010 là 4,2 năm 2011 là 4,7 con số

này còn cao . Số thuốc trung bình trong một bệnh án năm 2011 cao hơn năm 2010 (4,7

so với 4,2).

Tỷ lệ thuốc kê tên gốc so với số thuốc trung bình trong một bệnh án năm 2010 là

83,8% (3,52/4,2) và năm 2011 là 72,5% ( 3,41/4,7). Tỷ lệ kê này năm 2010 cao hơn

2011.

3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011, kết quả năm

2010 có 185 bệnh án có sử dụng kháng sinh, năm 2011 có 232 bệnh án có sử dụng

kháng sinh. Tôi lấy số bệnh án này phân tích các chỉ số tiếp theo. kết quả được thể hiện

tại bảng 3.7 và biểu đồ 3.6.

Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

2010 2011

Năm Tần suất Tỷ lệ % Tần suất Tỷ lệ %

(n = 230) (n=270)

Tổng số bệnh án 230 100 270 100

Số bệnh án có sử dụng KS 185 80,4 232 85,9

Số bệnh án không sử dụng KS 45 19,6 38 14,1

Số bệnh án sử dụng KS điều trị 167 72,6 207 76,6

nhiễm khuẩn

Số bệnh án sử dụng KS dự 18 7,8 25 9,3

phòng

85.9

80.4

76.6

72.6 Số BA có sử dụng KS

Số BA không sử dụng KS

19.6 Số BA sử dụng KS điều trị nhiễm khuẩn Số BA điều trị dự phòng

14.1

9.3

7.8 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Năm 2010

Năm 2011

Hình 3.6: Biểu đồ tỷ lệ bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh

Nhận xét

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi là trong cả hai năm 2010 và

2011 là rất cao (năm 2010 tỷ lệ là 80,4% và năm 2011 là 85,9%),

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng trong hai năm 2010 và 2011

tương đối cao (năm 2010 tỷ lệ là 7,8% và năm 2011 tỷ lệ là 9,3%).

3.2.3.Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu

Qua khảo sát 185 bệnh án sử dụng kháng sinh năm 2010 và 232 bệnh án sử dụng

kháng sinh năm 2011, kết quả thể hiện qua bảng 3.9

Bảng 3.9. Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu

Năm 2010 Năm 2011

TT Tên kháng sinh Mã ATC Đường Số Tỷ lệ% Số Tỷ lệ%

(n=185)

(n=232)

Hàm lượng dùng bệnh bệnh

J01DA13

nhân nhân

J01GB03

IV 1 Ceftriaxon 1g 44,9 107 46,1 83

J01CA01

IM 2 Gentamicin (40mg, 80mg) 59 32 75 32,3

J01DA06

IV 3 Ampicilin 1g 52 28,1 61 26,3

J01GB06

IV 4 Cefuroxim 1g 47 25,4 69 29,7

J01DA32

IV 5 Amikacin 500mg 32 17,3 41 17,7

J01DA04

IV Cefoperazon 1g 6 25 13,5 29 12,5

J01DA10

IV Cefazolin 1g 7 25 13,5 22 9,5

J01FF02

IV Cefotaxim 1g 8 21 11,4 34 14,6

J01DA11

IV 9 Lincomycin 600mg 14 7,6 19 8,2

J01CE01

IV 10 Ceftazidim 1g 12 6,9 13 5,6

IV 11 Penicilin 1MUI 5 2,7 8 3,4

J01CA01 U

3 1,6 0 0 12 Ampicilin 250 mg

J01EE01 U

10 5,4 13 Co-Trimoxazol 480mg 12 5,2

J01DA01 U

14 Cefalexin 500mg 10 5,4 7 3

J01CF04 U

15 Oxacilin 500 mg 3 1,6 0 0

J01FA02 U

16 Spiramycin 1,5MUI 5 2,7 0 0

J01CA04 U

17 Amoxicilin 500mg 13 7 17 7,3

G04AB01 U

18 Nalidixic acid 500mg 17 9,2 23 9,9

J01CE01 U

19 Penicilin 400.000 UI 1 0,54 3 1,3

J01XD01 U

20 Metronidazol 250mg 12 6,5 15 6,5

J01FA01 U

21 Erythromycin 250mg 1 0,54 0 0

Nhận xét

Qua bảng 3.9 ta thấy chủ yếu bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa

tỉnh Hưng Yên được kháng sinh đường tiêm.

Trong số các kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh

Ceftriaxon 1g trong hai năm 2010 và 2011 là cao nhất trong số các kháng sinh được sử

dụng ( Năm 2010 tỷ lệ là 44,9% và năm 2011 tỷ lệ là 46,1%).

Tỷ lệ Gentamicin 40mg, Gentamicin 80 mg và Amikacin cũng rất cao, do hai

loại kháng sinh này được sử dụng chủ yếu là phối hợp cùng các kháng sinh khác

Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng đường uống rất thấp, một số nhóm kháng sinh như

Tetracyclin không thấy sử dụng trong hồi cứu này.

3.2.4.Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp

Qua khảo sát 185 bệnh án có sử dụng kháng sinh năm 2010 và 232 bệnh án có sử

dụng kháng sinh năm 2011, Tôi có kết quả ở bảng 3.10. Tỷ lệ này được tính theo số

bệnh án có sử dụng 1 loại kháng sinh hoặc đồng thời 2 loại kháng sinh trở lên, trong

suốt quá trình điều trị tại khoa Nhi.

Bảng 3.10. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp

Năm 2010 Năm 2011

Nhóm bệnh Dùng KS Dùng KS Dùng KS Dùng KS

đơn độc phối hợp đơn độc phối hợp

Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ

B.N % B.N % B.N % B.N %

(n=185) (n=185) (n=232) (n=232)

Các bệnh 41 22,2 67 36,2 54 23,3 83 35,8 đường hô hấp

Các bệnh hệ 24 13,1 15 8,1 29 12.6 17 7,4 tiêu hoá

Các bệnh 18 9,8 7 3,8 25 10,8 11 4,8

Nhiễm trùng,

ký sinh trùng

Các bệnh về 2 1,0 7 3,8 2 0,8 5 2,1 thận, tiết niệu

Các bệnh Tim 2 1,0 0 0 1 0,4 0 0 mạch

Các bệnh Khác 2 1,0 0 0 3 1,2 2 0,8

Tổng 89 48,1 96 51,9 114 49,1 118 50,9

Nhận xét

Qua bảng cho thấy, Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp trong 2 năm

2010 và 2011 là tương đương, dao động khoảng 50%. Tuy tỷ lệ sử dụng kháng sinh

phối hợp năm 2011 giảm hơn năm 2010 là 1%. Lý do, trong một số bệnh án sử dụng

kháng sinh đặc hiệu thì chỉ cần sử dụng một loại kháng sinh dó trong trong suốt quá

trình điều trị đã đạt được hiệu quả. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp điều trị các bệnh

đường hô hấp trong 2 năm 2010 và 2011 đều cao nhất, tiếp theo là các bệnh đường tiêu

hóa và bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng.

3.2.5. Các phác đồ phối hợp kháng sinh

Qua khảo sát 185 bệnh án có sử dụng kháng sinh năm 2010 và 232 bệnh án có sử

dụng kháng sinh năm 2011, Tôi tiến hành thống kê các kiểu phối hợp kháng sinh, kết

quả ở bảng 3.11.

Bảng 3.11: Các phác đồ phối hợp kháng sinh trong năm 2010 – 2011

TT Các kiểu phối hợp Năm 2010 Năm 2011

Số ca Số ca

1 Ceftriaxon + Amikacin 2 Cefuroxim + Amikacin 3 Ampicilin + Gentamicin Cefotaxim + Gentamicin 4 Cefalexin + Gentamicin 5 Penicilin + Gentamicin 6 36 23 11 6 2 1 Tỷ lệ % (n = 96) 37.50 23.96 11.46 6.25 2.08 1.04 46 24 10 9 4 Tỷ lệ % (n=118) 38.98 20.34 8.47 7.63 3.39 0.00

0.00 7.63 2.54

1 5 2 2 1.04 5.21 2.08 2.08 0 9 3 2 7 Ampicilin + Acid nalidixic Lincomycin + Gentamicin 8 9 Cefalexin + Cotrimoxazol 10 Cotrimoxazol + Acid

nalidixic

1.69 0.00 1.69 1.69 1.69

1 2 0 2 2 1.04 2.08 0 2.08 2.08 0 2 2 2 3 11 Oxacilin + Cotrimoxazol 12 Ampicilin + Cotrimoxazol 13 Cefotaxim + Cotrimoxazol 14 Ampicilin + Metronidazol 15 Ampiciin + Gentamicin

otrimoxazol

100 2.54 100 Tổng 96 118

Nhận xét

Trong cả hai năm 2010 - 2011,Gentamicin được sử dụng phối hợp nhiều nhất,

sau đến Amikacin.

3.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh và lý do thay đổi.

* Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh.

Trong số bệnh án có sử dụng kháng sinh, tôi thống kê số bệnh nhân thay đổi phác đồ

điều trị .Ceftriaxon + Gentamicin cũng được sử dụng trong nhiều bệnh án.

Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh

Năm 2010 Năm 2011 TT

Chỉ tiêu Số BN Số BN

185 Tỷ lệ % (n=185) 100 232 Tỷ lệ % (n=232) 100 1

2 36 19,5 41 17,7

3 29 15,7 39 16,8

4 7 3,8 2 0,9

Số bệnh án có sử dụng KS Số BN thay KS/ đợt điều trị Số BN thay KS 1 lần KS/ đợt điều trị Số BN thay KS 2 lần/ đợt điều trị

19.5

17.7

16.8

15.7

3.8 Số BN thay KS/ đợt điều trị Số BN thay KS 1 lần KS/ đợt điều trị Số BN thay KS 2 lần/ đợt điều trị

0.9 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Năm 2010

Năm 2011

Hình 3.7. Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh

* Lý do thay đổi.

Bảng 3.13. Lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh

Năm 2010 Năm 2011

Lý do Thay đổi theo đặc điểm lâm sàng Do khoa Dược hết thuốc Không rõ Tổng số Số lượt thay đổi 31 3 2 36 Tỷ lệ % 86,1 8,3 5,6 100 Số lượt thay đổi 34 4 3 41 Tỷ lệ% 82,9 9,8 7,3 100

86.1

82.9 Thay đổi theo đặc điểm lâm sàng Khoa dược hết thuốc

Không rõ

9.8 7.3

8.3 5.6

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Năm 2010

Năm 2011

Hình 3.8. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % lý do thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh

Nhận xét:

Phần lớn lý do thay đổi phác đồ điều trị là theo đặc điểm lâm sàng tức là theo

diễn biến của bệnh ( Năm 2010 tỷ lệ 86,1% và năm 2011 tỷ lệ là 82,9%) .

Lý do thay đổi do khoa Dược hết thuốc vẫn còn cao đánh giá công tác cung ứng

thuốc chưa đạt yêu cầu điều trị.

Phần thay đổi không rõ lý do gồm những bệnh án mà bác sỹ không ghi lý do

thay đổi trong bệnh án, chiếm tỷ lệ thấp ( năm 2010 tỷ lệ là 5,6% và năm 2011 tỷ lệ là

7,3%).

3.2.7. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh.

Qua nghiên cứu 185 bệnh án sử dụng thuốc kháng sinh năm 2010 và 232 bệnh án sử

dụng thuốc kháng sinh năm 2011. Áp dụng công thức (2.8) tại mục 2.4.7: Thời gian sử

dụng thuốc kháng sinh trung bình trên từng nhóm bệnh được trình bày ở bảng 3.14.

Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh của từng bệnh nhân được tính là thời điểm bắt đầu

điều trị kháng sinh đến khi kết thúc sử dụng ( kể cả thay đổi thuốc kháng sinh)

Bảng 3.14. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh trung bình

NĂM 2010 NĂM 2011

Số Số Số Số Số Số TT NHÓM BỆNH ngày ngày ngày ngày BN BN ĐT ĐT TB TB

9,7 8,5 Các bệnh đường hô hấp 108 1048 137 1165 1

8,3 7,8 Các bệnh hệ tiêu hoá 39 324 46 359 2

Các bệnh Nhiễm trùng, ký sinh 3 25 198 7,9 36 241 6,7 trùng

Các bệnh về thận, tiết niệu 9 96 10,7 7 72 10,2 4

Các bệnh Tim mạch 2 22 11,0 1 12 12,0 5

2 13 5 31 6,5 6,2 Các bệnh Khác 6

9,2 185 1701 232 1880 8,1 Tổng

Nhận xét

Qua bảng cho thấy các bệnh Tim mạch, Thận, tiết niệu có số ngày điều trị trung

bình cao nhất nhưng số bệnh án trong mẫu nghiên cứu rất ít và chủ yếu là số bệnh nhân

mắc bệnh mạn tính.

Các bệnh đường hô hấp trong hai năm 2010 và 2011 có số ngày điều trị trung bình

cao hơn các bệnh khác (năm 2010 là 7,4 ngày và năm 2011 là 6,9 ngày).

3.2.8. Hiệu quả sử dụng kháng sinh.

Hiệu quả sử dụng kháng sinh được đánh giá theo ba mức: Khỏi, đỡ, không đỡ. Việc

đánh giá do bác sỹ quyết định dựa vào tình trạng bệnh nhân và được ghi rõ trong bệnh

án.

+ Khỏi là hết các triệu chứng bệnh, lành hẳn bệnh.

+ Đỡ là bệnh ổn định: hết các triệu chứng lâm sàng vào thời điểm ra viện.

+ Không khỏi bao gồm các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng không giảm trong

quá trình điều trị được chuyển lên tuyến trên hoặc một số bệnh nhân cố tình xin chuyển

tuyến trên điều trị tiếp và một số bệnh nhân trốn viện.

Bảng 3.15. Hiệu quả sử dụng kháng sinh năm 2010

Khỏi Đỡ Không khỏi

Tỷ lệ % Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Nhóm bệnh Số BN Số BN (n=185) (n=185) (n=185)

Các bệnh đường hô 76 41,2 27 14,6 5 2.7 hấp (108BN)

Các bệnh hệ tiêu 21 11,4 17 9,2 1 0,5 hoá(39BN)

Các bệnh Nhiễm 18 9,7 5 2,7 2 1,1 trùng, ký sinh trùng

(25BN)

Các bệnh về thận, tiết 4 2,2 2 1,1 3 1,6 niệu (9BN)

Các bệnh Tim mạch 1 0,5 0 0.0 1 0,5 (2BN)

Các bệnh Khác (2BN) 1 0,5 0 0.0 1 0,5

121 65,5 51 27,6 13 Tổng 6,9

Bảng 3.16. Hiệu quả sử dụng kháng sinh năm 2011

Khỏi Đỡ Không khỏi

Nhóm bệnh Số BN Số BN Số BN Tỷ lệ % (n=232) Tỷ lệ % (n= 232) Tỷ lệ % (n=232)

99 42,7 34 14,7 4 1,7

27 11,6 16 6,9 3 1,3

3 1,3 22 9,5 11 4,7

3 1,3 2 0,9 2 0,9

1 0,43 0 0 1 0,43

2 156 0,9 67,2 2 62 0,9 26,8 1 14 Các bệnh đường hô hấp (137BN) Các bệnh hệ tiêu hoá (46BN) Các bệnh Nhiễm trùng, ký sinh trùng (36BN) Các bệnh về thận, tiết niệu (7BN) Các bệnh Tim mạch (1BN) Các bệnh Khác (5BN) Tổng 0,43 6,0

67.2

70

65.5

60

50

40

27.6

30

26.8 Khỏi Đỡ Không khỏi

20

6.9

10

6

0 Năm 2010

Năm 2011

Hình 3.9. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ % hiệu quả sử dụng kháng sinh

Nhận xét:

Qua bảng 3.15 và 3.16 qua bảng ta nhận thấy:

Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi bệnh trong hai năm 2010 và 2011 là tương đối cao

( năm 2010 tỷ lệ là 65,5% và năm 2011 tỷ lệ là 67,2%).

Tỷ lệ bệnh nhân không khỏi trong hai năm cũng còn rất cao so với yêu cầu ( năm

2010 tỷ lệ là 6,9% và năm 2011 tỷ lệ là 6,0%). Một phần do diễn biến bệnh nặng thêm

trong quá trình điều trị nhưng một phần lớn là do bệnh nhân có tình xin chuyển viện lên

tuyến trên nhất là bệnh nhân có chế độ bảo hiểm y tế.

3.3. BÀN LUẬN

Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011 tại khoa Nhi

bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên, chúng tôi nhận thấy:

3.3.1. Mô hình bệnh tật

Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa

tỉnh Hưng Yên năm 2011 giảm so với năm 2010 là 1,2 ngày, sự thay đổi này phụ thuộc

vào mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị. Số ngày điều trị trung bình phần nào đánh giá

được năng lực điều trị của khoa Nhi đã ngày càng tiến bộ, chẩn đoán chính xác và điều

trị hiệu quả hơn.

Trong cả hai năm, lứa tuổi trước khi đi học ( từ 1 đến dưới 6 tuổi) trẻ có tỷ lệ

mắc bệnh cao nhất, năm 2011 tỷ lệ mắc bệnh cao hơn năm 2010 là 5,2%. (năm 2010 là

52,6%, năm 2011 là 57,8%) vì đây là giai đoạn trẻ chịu ảnh hưởng nhiều của các điều

kiện môi trường và kinh tế. Trong giai đoạn này hệ miễn dịch của trẻ còn yếu đồng thời

đa số trẻ chịu tác động nhiều của môi trường nên hay bị mắc bệnh.

Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi sơ sinh vẫn còn cao do có một số lượng bệnh nhân các

bệnh nhiễm khuẩn rốn, nhiễm khuẩn do sặc sữa, một số sơ sinh từ khoa Sản chuyển

đến, các bệnh nhân này thường mắc các bệnh bẩm sinh, sinh thiếu tháng hoặc các tai

biến sản khoa trong quá trình sinh đẻ.

Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất ( năm 2010 tỷ

lệ là 51,7% và năm tỷ lệ 2011 là 54,4 % ), sau đến các bệnh hệ tiêu hóa (năm 2010 tỷ lệ

là 20% và năm 2011 tỷ lệ là 19,6%) và các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng ( năm 2010

tỷ lệ là 13,9% và tỷ lệ năm 2011 là 15,2%). Do khoa Nhi là một khoa tổng hợp do vậy

các nhóm bệnh dàn trải, mô hình bệnh tật phong phú.

Các bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao một phần là do hệ thống miễn dịch của

trẻ em còn yếu, mà đường hô hấp chịu nhiều tác động trực tiếp của môi trường nhất nếu

không chăm sóc trẻ đúng cách thì trẻ rất dễ nhiễm bệnh. Mặt khác, khí hậu nước ta

nóng ẩm, gió mùa những trẻ kém thích nghi với thời tiết cũng rất bị mắc bệnh.

Trong hai năm 2010 và 2011 tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm phế quản cấp (J20) cao nhất

trong các bệnh đường hô hấp ( năm 2010 tỷ lệ là 34,4% và năm 2011 tỷ lệ là 38,9%),

Tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm phế quản cấp năm 2011 cao hơn tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm

phế quản cấp năm 2010 là 4,5%. Tiếp đến bệnh viêm họng cấp và viêm phổi không xác

định vi sinh vật. Đây là các bệnh trẻ em hay mắc khi thời tiết thay đổi.

Trong các bệnh hệ tiêu hóa thì bệnh ỉa chảy và viêm dạ dày - ruột do nhiễm trùng

(A09) chiếm tỷ lệ cao nhất ( năm 2010 tỷ lệ là 39,1% và năm 2011 tỷ lệ là 43,4%).

Nguyên nhân là hệ tiêu hóa của trẻ em rất nhạy cảm với thức ăn, hệ men tiêu hóa thì

vãn còn thiếu nên rất dễ mắc bệnh nếu không chăm sóc trẻ chu đáo.

3.3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh.

Trong số 230 bệnh án năm 2010, có 185 bệnh án sử dụng kháng sinh và trong

270 bệnh án năm 2011, có 232 bệnh án sử dụng kháng sinh. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng

kháng sinh tại khoa Nhi là trong cả hai năm 2010 và 2011 là rất cao (năm 2010 tỷ lệ là

80,4% và năm 2011 là 85,9%), do tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao và một phần cán bộ

y tế lạm dụng kháng sinh.

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng trong hai năm 2010 và 2011

tương đối cao (năm 2010 tỷ lệ là 7,8% và năm 2011 tỷ lệ là 9,3%) do thực tế bệnh nhân

có nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn và một phần đánh giá sự lạm dụng kháng sinh của cán

bộ y tế. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên được

kháng sinh đường tiêm cao hơn rất nhiều lần bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường

uống, có thể thực tế khoa Nhi có nhiều bệnh nhân mà tình trạng bệnh bắt buộc phải sử

dụng kháng sinh tiêm và cũng có thể co sự lạm dụng kháng sinh đường tiêm đối với

một số bệnh nhân có thể sử dụng kháng sinh đường uống theo phác đồ sử dụng đơn độc

hoặc phối hợp.

Trong số các kháng sinh được sử dụng, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh

Ceftriaxon 1g đường tiêm trong hai năm 2010 và 2011 là cao nhất trong số các kháng

sinh được sử dụng ( Năm 2010 tỷ lệ là 44,9% và năm 2011 tỷ lệ là 46,1%) , tỷ lệ bệnh

nhân sử dụng Ceftriaxon 1g đường tiêm năm 2011 cao hơn năm 2010 là 1,2%. Sự lam

dụng Ceftriaxon gây phần nào gây ra sự kháng kháng sinh của vi khuẩn.

Tỷ lệ Gentamicin 40mg, Gentamicin 80 mg và Amikacin cũng rất cao, do hai

loại kháng sinh này được sử dụng chủ yếu là phối hợp cùng các kháng sinh khác.

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đơn độc và phối hợp trong 2 năm 2010 và 2011 là

tương đương, dao động khoảng 50%. Tuy tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp năm 2011

giảm hơn năm 2010 là 1%. Lý do, trong một số bệnh án sử dụng kháng sinh đặc hiệu

thì chỉ cần sử dụng một loại kháng sinh trong trong suốt quá trình điều trị đã đạt được

hiệu quả. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp điều trị các bệnh đường hô hấp trong 2

năm 2010 và 2011 đều cao nhất, tiếp theo là các bệnh đường tiêu hóa và bệnh nhiễm

trùng và ký sinh trùng. Lý do một phần là các bệnh đường hô hấp có tỷ lệ bội nhiễm

cao và nhiều vi khuẩn kháng kháng sinh, và một phần là do không có kết quả kháng

sinh đồ nên việc kê đơn điều trị bao vây cũng làm tăng tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng

sinh dự phòng.

Năm 2010 có 15 phác đồ phối hợp kháng sinh, năm 2011 có 12 phác đồ phối

hợp kháng sinh. Trong cả hai năm 2010 - 2011, Gentamicin được sử dụng phối hợp

nhiều nhất, sau đến Amikacin. Việc sử dụng Gentamicin phối hợp với nhóm β- lactam

có ưu điểm làm tăng phổ tác dụng của thuốc nhưng cả hai nhóm này đều độc với Thận

nên phải theo dõi chức năng thận của bệnh nhân, với những bệnh nhân suy thân phải

hiệu chỉnh liều hợp lý. Mặt khác hai nhóm này có tương kỵ nên không được pha cùng

một bơm tiêm và phải tiêm hai vị trí khác nhau vào hai thời điểm. Điều này có một số

bác sỹ và điều dưỡng có thể không biết làm giảm hiệu quả điều trị và tăng tác dụng

không mong muốn của thuốc vậy bệnh viện nên đẩy mạnh công tác Dược lâm sàng,

thông tin thuốc.

Phần lớn lý do thay đổi phác đồ điều trị là theo đặc điểm lâm sàng tức là theo

diễn biến của bệnh ( Năm 2010 tỷ lệ 86,1% và năm 2011 tỷ lệ là 82,9%) . Phần nào

đánh giá được công tác điều trị tốt, luôn tuân thủ chuyên môn, chẩn đoán đúng và điều

trị đúng.

Lý do thay đổi do khoa Dược hết thuốc vẫn còn cao đánh giá công tác cung ứng

thuốc chưa đạt yêu cầu điều trị.

Các bệnh đường hô hấp trong hai năm 2010 và 2011 có số ngày điều trị trung bình

cao hơn các bệnh khác (năm 2010 là 7,4 ngày và năm 2011 là 6,9 ngày). Bệnh nhân

phải điều trị tại khoa dài ngày một phần là do có nhiều bệnh nhân nặng, một phần do

điều trị chưa đúng, lựa chọn kháng sinh chưa thích hợp.

Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi bệnh trong hai năm 2010 và 2011 là tương đối cao

( năm 2010 tỷ lệ là 65,5% và năm 2011 tỷ lệ là 67,2%). Điều này đánh giá được năng

lực của khoa Nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh hưng yên và cũng phần nào đánh giá được

năng lực của bệnh viện.

Tỷ lệ bệnh nhân không khỏi trong hai năm cũng còn rất cao so với yêu cầu ( năm

2010 tỷ lệ là 6,9% và năm 2011 tỷ lệ là 6,0%). Một phần do diễn biến bệnh nặng thêm

trong quá trình điều trị nhưng một phần lớn là do bệnh nhân có tình xin chuyển viện lên

tuyến trên nhất là bệnh nhân có chế độ bảo hiểm y tế. Do Hưng Yên có vị trí gần với

Hà Nội nên bệnh nhân có thể chuyển đến các bệnh viện tuyến trung ương rất dễ dàng.

Việc số lượng bệnh nhân chuển đến điều trị tại các bệnh viện trung ương gây sự quá tải

cho bệnh viện tuyến trung ương đang là vấn đề mà xã hội quan tâm. Bộ Y tế đã có

nhiều đề án, trong đó có đề án chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới 1816. đề án Hỗ trợ

y tế các tỉnh đồng bằng sông hồng đang được triển khai giúp nâng cao năng lực cho các

bệnh viện tuyến tỉnh giúp giảm tải cho bệnh viện trung ương.

PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

4.1 KẾT LUẬN

Qua khảo sát 230 bệnh án năm 2010 và 270 bệnh án năm 2011 tại khoa Nhi

bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên, chúng tôi xin kết luận và đề xuất như sau:

4.1. Về mô hình bệnh tật.

* Số ngày điều trị trung bình năm 2010 là 9,4 ngày và năm 2011 là 8,2 ngày.

Như vậy Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân điều trị tại khoa Nhi bệnh viện đa

khoa tỉnh Hưng Yên năm 2011 giảm so với năm 2010 là 1,2 ngày.

* Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi trước khi đi học ( từ 1 đến dưới 6 tuổi) cao nhất so

với tỷ lệ mắc bệnh của trẻ ở các giai đoạn phát triển của trẻ (năm 2010 là 52,6%, năm

2011 là 57,8%)., năm 2011 tỷ lệ mắc bệnh cao hơn năm 2010 là 5,2%.

* Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất ( năm 2010

tỷ lệ là 51,7% và năm tỷ lệ 2011 là 54,4 % ),

* Tỷ lệ bệnh nhân mắc Viêm phế quản cấp (J20) cao nhất trong các bệnh đường

hô hấp ( năm 2010 tỷ lệ là 34,4% và năm 2011 tỷ lệ là 38,9%),

* Tỷ lệ bệnh ỉa chảy và viêm dạ dày - ruột do nhiễm trùng (A09) chiếm tỷ lệ cao

nhất ( năm 2010 tỷ lệ là 39,1% và năm 2011 tỷ lệ là 43,4%).

4.2. Về Thực trạng sử dụng kháng sinh.

* Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi là trong cả hai năm 2010 và

2011 là rất cao (năm 2010 tỷ lệ là 80,4% và năm 2011 là 85,9%). Tỷ lệ bệnh nhân sử

dụng kháng sinh dự phòng trong hai năm 2010 và 2011 tương đối cao (năm 2010 tỷ lệ

là 7,8% và năm 2011 tỷ lệ là 9,3%).Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường tiêm

cao hơn rất nhiều lần bệnh nhân sử dụng kháng sinh đường uống.

* Số thuốc trong một bệnh án năm 2010 là 4,2 và Số thuốc trung bình trong một

bệnh án năm 2011 là 4,7. Số thuốc tiêm trung bình cao hơn nhiều lần số thuốc uống

trung bình.

* tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh Ceftriaxon 1g đường tiêm trong hai năm

2010 và 2011 là cao nhất trong số các kháng sinh được sử dụng ( Năm 2010 tỷ lệ là

44,9% và năm 2011 tỷ lệ là 46,1%), Tỷ lệ Gentamicin 40mg, Gentamicin 80 mg và

Amikacin cao và ở dùng nhiều trong cà phác đồ phối hơp.

* Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp năm 2011 giảm hơn năm 2010 là 1%.

* Năm 2010 có 15 phác đồ phối hợp kháng sinh, năm 2011 có 12 phác đồ phối

hợp kháng sinh.

* Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi kháng sinh năm 2010 là 19,5% và năm 2010 là

17,7%. Lý do thay đổi chủ yếu là theo đặc điểm lâm sàng. ( năm 2010 là 86,1% và năm

2011 là 82,9%)

* Thời gian sử dụng kháng sinh: Các bệnh đường hô hấp trong hai năm 2010 và

2011 có số ngày điều trị trung bình cao hơn các bệnh khác (năm 2010 là 7,4 ngày và

năm 2011 là 6,9 ngày).

4.2. ĐỀ XUẤT

Hiệu quả sử dụng kháng sinh: Tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi bệnh trong hai năm

2010 và 2011 là tương đối cao ( năm 2010 tỷ lệ là 65,5% và năm 2011 tỷ lệ là 67,2%).

Bệnh viện cần bổ xung kỹ thuật kháng sinh đồ giúp chẩn đoán bệnh chính xác,

giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng, chọn đúng kháng sinh, điều trị hiệu quả, rút

ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân.

Chấn chỉnh công tác kê đơn, sử dụng thuốc của cán bộ y tế tránh tình trạng lạm

dụng kháng sinh Ceftriaxon 1g đường tiêm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh của vi

khuẩn.

Nâng cao vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị, đẩy mạnh công tác Dược lâm

sàng, công tác thông tin thuốc trong bệnh viện giúp Bác sỹ có đủ thông tin thuốc và sử

dụng đúng thuốc, đúng bệnh giảm tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị.

Giảm tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến, gây quá tải cho tuyến các bệnh viện tuyến

trung ương, thực hiện tốt đề án chuyển giao kỹ thuật, bệnh viện vệ tinh của Bộ Y Tế.

PHỤ LỤC

PHIỀU ĐIỀU TRA SỬ DỤNG THUỐC

Địa điểm: Khoa Nhi – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng yên Người điều tra………………………………….. Ngày………………………………………... Ngày nhập viện: …………………………………Ngày ra viện: ……………………...............

Số bệnh án

Họ và tên

Tuổi Giới

Người kê đơn

Mô tả bệnh

Code bệnh

BỆNH

INN Ks nhóm ATC Code Số lượng Số ngày

Tên thuốc, hàm lượng (nồng độ)

THUỐC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

+ Kết quả:

1. Khỏi



3. Không thay đổi 

2. Đỡ



4. Chuyển viện



+ Số thuốc đã sử dụng là kháng sinh:

+ Số thuốc kháng sinh kê tên gốc:

+ Số thuốc kháng sinh tiêm:

+ Tổng số ngày dùng thuốc: + Số ngày dùng thuốc không khỏi:

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT

Họ và tên Bệnh nhân

Mã bệnh án

Ngày nhập viện

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Nguyễn Lê Đăng H Đào Chung H Nguyễn Phan Đăng K Trần Văn T Nguyễn Đức C Phạm Yến P Đào Thị H Đào Đức V Trần Châu A Đặng Thị Tuệ M Đặng Thị Hồng N Trịnh Phương V Đỗ Hưng Y Nguyễn Bảo N Lê Anh V Phạm Nguyễn Đinh N Nguyễn Hải Tùng D Trần Tuấn H Vũ Viết H Trần Hải N Bùi Thị Bích H Nguyễn Phương L Trần Bảo L Bùi Văn L Đoàn Khánh N Vũ Phạm Quang Đ Trần Quốc K Hoàng Vũ P Trần Quang H Nguyễn Thị H Nguyễn Văn T Nguyễn Phú V Nguyễn Cao C Đặng Văn C Đào Bảo T Bùi Văn D Trần Viết T Hoàng Thị N Vương Hải N Hoàng Thị Thanh H Trương Gia B Vũ Minh T Nguyễn Tiến Đ

0023 0034 0056 0078 0089 0093 0100 0119 0211 0236 0331 0356 0357 0358 0359 0360 0361 0362 0400 0401 0403 0455 0456 0457 0458 0459 0460 0461 0462 0463 0464 0465 0466 0467 0487 0489 0499 0500 0502 0503 0505 0506 0507

01/01/2010 01/01/2010 03/01/2010 04/01/2010 06/01/2010 06/01/2010 08/01/2010 09/01/2010 09/01/2010 10/01/2010 11/01/2010 11/01/2010 12/01/2010 12/01/2010 14/01/2010 14/01/2010 14/01/2010 14/01/2010 18/01/2010 18/01/2010 22/01/2010 22/01/2010 22/01/2010 23/01/2010 24/01/2010 25/01/2010 26/01/2010 27/012010 01/02/2010 02/02/2010 03/02/2010 04/02/2010 05/02/2010 06/02/2010 07/02/2010 08/02/2010 10/02/2010 11/02/2010 12/02/2010 13/02/2010 14/02/2010 15/02/2010 16/02/2010

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

Phạm Khánh D Trần Hoàng Th Nguyễn Thị D Đoàn Chí T Đỗ Tiến S Đỗ Thạc S Đỗ Củ Kh Nguyễn Thiện N Nguyễn Tấn D Phạm Thế A Đào Hữu Tr Phạm Minh H Hoàng Vũ Ph Hoàng Phương L Đào Trần Hải L Phạm Hải B Nguyễn Ngọc D Phạm Hải Đ Nguyễn Ngọc M Nguyễn Tâm A Hoàng Lê Phương Ng Chu Phạm Ngọc A Lưu Tuyết L Vũ Xuân Tr Trần Mai L Mai Nhật H Dương Đức V Nguyễn Minh Ph Vũ Thiện T Trần Anh N Trần Quang Th Vũ Công H Trần Quang Th Trần Quốc Kh Bùi Ngọc L Phạm Đúc A Nguyễn Trọng K Đào Dương Đỗ P Phạm Trung Đ Vũ Hải N Trần Quang H Nguyễn Đức Q Phạm Nguyễn Ngân H Phạm Văn L Nguyễn Thị Quỳnh C Đinh Thị Hồng A Nguyễn Hoàng V

0509 0510 0511 0512 0513 0514 0515 0516 0517 0518 0519 0520 0521 0522 0600 0603 0605 0606 0608 0609 0610 0611 0612 0630 0656 0789 0799 0800 0802 0827 0900 0921 0931 0941 0951 0961 0967 0987 0989 1000 1003 1004 1010 1012 1020 1022 1023

17/02/2010 18/02/2010 19/02/2010 20/02/2010 21/02/2010 22/02/2010 23/02/2010 24/02/2010 25/02/2010 26/02/2010 27/02/2010 28/02/2010 01/3/2010 02/3/2010 03/3/2010 04/3/2010 05/3/2010 06/3/2010 06/3/2010 06/3/2010 07/3/2010 08/3/2010 09/3/2010 10/3/2010 11/3/2010 12/3/2010 13/3/2010 15/3/2010 16/3/2010 17/3/2010 20/3/2010 22/3/2010 25/3/2010 26/3/2010 27/3/2010 28/3/2010 29/3/2010 30/3/2010 12/3/2010 12/3/2010 13/3/2010 15/3/2010 16/3/2010 17/3/2010 20/3/2010 22/3/2010 25/3/2010

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137

Trần Duy L Nguyễn Thu Ph Bành Đức Tr Phạm Nam H Đỗ Đức Tr Đào Minh Ch Nguyễn Quốc H Chu Minh Á Hà Ngọc Quỳnh A Dương Công H Dương Tuấn T Nguyễn Hoàng Anh T Nguyễn Thị Khánh L Vũ Quang L Trần Đăng T Trần Anh V Nguyễn Hoàng Q Nông Bùi Yến N Vũ Thị Hương G Đỗ Công C Đinh Công L Trần Quý Tr Trần Bảo L Nguyễn Đức M Trần Đăng G Nguyễn Mạnh C Trịnh Tất T Nguyễn Quang A Trần Kế H Bùi Gia B Đào Thanh B Hoàng Việt A Vương Thế M Phạm Nguyễn Đức M Đăng Quang A Nguyễn Gia B Nguyễn Bảo Y Vũ Quỳnh A Tống Ngọc Tùng D Lê Quang L Nguyễn Minh Q Phan Thị H Nguyễn Chí M Lưu Thu T Hoàng Thị Thùy T Đào Đức H Trần Quốc C

1027 1030 1034 1037 1043 1050 1054 1154 1156 1157 1159 1165 1166 1168 1170 1171 1173 1174 1176 1179 1180 1193 1195 1196 1110 1111 1113 1116 1120 1122 1133 1136 1145 1155 1165 1176 1189 1200 1206 1212 1221 1224 1225 1227 1229 1230 1234

26/3/2010 27/3/2010 28/3/2010 29/3/2010 30/3/2010 0/4/2010 02/4/2010 03/4/2010 03/4/2010 06/4/2010 07/4/2010 08/4/2010 08/4/2010 08/4/2010 10/4/2010 11/4/2010 12/4/2010 13/4/2010 15/4/2010 17/4/1010 18/4/2010 02/5/2010 02/5/2010 03/5/2010 04/5/2010 06/5/2010 07/5/2010 08/5/2010 09/5/2010 10/5/2010 11/5/2010 12/5/2010 13/5/2010 14/5/2010 15/5/2010 16/5/2010 17/5/2010 18/5/2010 19/5/2010 20/5/2010 21/5/2010 22/5/2010 23/5/2010 23/5/2010 23/5/2010 23/5/2010 23/5/2010

138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 179 180 181

Phùng Phương A Hồ Hải Đ Nguyễn Việt H Nguyễn Tùng V Hoàng Văn Đ Trần Quang H Nguyễn Đức H Trần Văn P Đỗ Bảo K Lê Quang D Đào Thị Diễm C Trần Tuấn M Lương Bích D Phạm Võ Gia B Nguyễn Trung H Nguyễn Đức A Hoàng Quang T Nguyễn Tấn D Lê Tuấn K Nguyễn Tấn D Lê Tuấn D Nguyễn Khánh Ph Phạm Hà V Đỗ Lệ L Nguyễn Quỳnh H Trịnh Hải Đ Hoàng Hải A Nguyễn Minh Q Nguyễn Hải L Chu Thanh H Vũ Kim Ng Đỗ Thị G Nguyễn Duy H Lê Văn H Trịnh Xuân K Nguyễn Ngọc G Nguyễn Duy H Lê Văn H Trịnh Xuân Kh Nguyễn Ngọc Trường G Hoàng Thị Vân A Hoàng Tùng L Đỗ Khọc Khánh L Trịnh Hải Đ Nguyễn Thị Lan A Nguyễn Thị Minh H Bùi Thị Nh

1237 1239 1242 1244 1247 1249 1251 1252 1253 1255 1258 1250 1251 1254 1256 1259 1262 1265 1266 1268 1269 1274 1275 1279 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1290 1291 1298 1300 1320 1322 1324 1334 1346 1347 1349 1400 1406 1408 1415 1423 1425

24/5/2010 25/5/2010 26/5/2010 27/5/2010 28/5/2010 29/5/2010 30/5/2010 01/6/2010 03/6/2010 05/6/2010 01/6/2010 03/6/2010 06/6/2010 07/6/2010 08/6/2010 09/6/2010 11/6/2010 16/6/2010 16/6/2010 26/6/2010 26/6/2010 28/6/2010 29/6/2010 01/7/2010 05/7/2010 10/7/2010 11/7/2010 17/7/2010 19/7/2010 20/7/2010 21/7/2010 23/7/2010 27/7/2010 29/7/2010 02/8/2010 05/8/2010 10/8/2010 11/8/2010 12/8/2010 14/8/2010 16/8/2010 17/8/2010 18/8/2010 19/8/2010 21/82010 22/8/2010 23/8/2010

182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228

Vũ Phương L Phạm Thùy L Trần Ngọc T Đồng Tuấn A Đỗ Trịnh Ngọc L Nguyễn Lưu Mai H Đỗ Hải N Trần Đoàn Vũ L Lương Ngọc Ấ Doãn Đức N Quách Lê Diễm M Vũ Tiến S Nguyễn Đình Ph Đào Thái D Nguyễn Văn D Bùi Văn L Vũ Yến Nh Đỗ Thị Vân V Hoàng Thị Ngọc Á Đào Hải A Hoàng Xuân Ph Trần Hữu L Đinh văn M Đoàn Quốc Tr Đinh Thị Hoàng Ph Vũ Ngọc A Nguyễn Đình Đức A Hoàng Bảo L Lê Xuân Ph Vũ Tấn S Nguyễn Thị Vân A Vũ Quang M Tạ Hoàng B Hoàng Anh H Đỗ Nhật M Quách Hữu Hải A Nguyễn Ngọc Đại Ng Chu Thanh H Nguyễn Hải Y Trịnh Gia Kh Nguyễn Thị Thùy Tr Nguyễn Gia M Đào Trường Kh Phạm Bảo T Nguyễn Thùy D Nguyễn Bảo M Trần Quốc B

1427 1428 1429 1430 1421 1418 1432 1436 1437 1438 1439 1440 1456 1458 1460 1467 1469 1472 1474 1475 1479 1483 1490 1500 1503 1506 1509 1510 1512 1514 1520 1523 1534 1537 1539 1542 1545 1547 1549 1600 1608 1609 1612 1613 1623 1627 1631

25/8/2010 26/8/2010 28/8/2010 29/8/2010 31/8/2010 01/9/2010 02/9/2010 04/9/2010 05/9/2010 06/9/2010 07/9/2010 08/9/2010 09/9/2010 11/9/2010 12/9/2010 13/9/2010 15/9/2010 16/9/2010 17/9/2010 18/9/2010 20/9/2010 22/9/2010 23/9/2010 25/9/2010 26/9/2010 28/9/2010 29/9/2010 01/10/2010 02/10/2010 08/10/2010 09/10/2010 10/10/2010 11/10/2010 12/10/2010 14/10/2010 16/10/2010 17/12/2010 19/12/2010 21/10/2010 22/10/2010 23/10/2010 25/10/2010 26/10/2010 26/10/2010 11/10/2010 11/10/2010 12/10/2010

229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275

Vũ Hải Long Nguyễn Minh P Lê Vũ H Nguyễn Thị Thu H Hoàng Thị T Hà Đức Tr Nguyễn Mạnh Q Vũ Sỹ Th Nguyễn Minh Q Lương Xuân B Nguyễn Văn L Nguyễn Đức T Phạm Hoàng Việt D Phạm Bảo Lan A Bùi Quang V Nguyễn Bảo Ng Hoàng Ngọc H Nguyễn Trung K Phùng Huy H Lương Thị Hải Y Hà Huyền Tr Nguyễn Thanh Th Trịnh Ngọc S Vũ Văn Tr Phạm Bảo A Phạm Thanh Th Đào Thanh B Cao Gia H Quách Thi L Vũ Văn Tr Nguyên Mai Kh Trần Đức L Đỗ Minh Ng Nguyễn Thị Nguyệt Ng Trần Hiếu Ng Vũ Lan H Trần Trung K Nguyễn Danh H Nguyễn Vũ Phương A Lê Hồng A Vũ Thị Diệu L Nguyễn Tiến H Phạm Thành Tr Trịnh Phúc H Phạm Đình Ch Nguyễn Vũ Duy A Lê Đức V

1634 1636 0023 0024 0025 0028 0029 0030 0032 0033 0034 0036 0039 0040 0041 0042 0043 0044 0045 0046 0047 0049 0050 0051 0052 0053 0054 0055 0056 0057 0058 0059 0060 0061 0062 0063 0064 0065 0066 0067 0070 0072 0074 0075 0076 0077 0078

12/10/2010 15/10/2010 01/01/2011 03/01/2011 04/01/2011 04/01/2011 05/01/2011 06/01/2011 10/01/2011 11/01/2011 12/01/2011 13/01/2011 14/01/2011 15/01/2011 16/01/2011 17/01/2011 18/01/2011 19/01/2011 19/01/2011 19/01/2011 19/01/2011 20/01/2011 21/01/2011 22/01/2011 22/01/2011 22/01/2011 22/01/2011 22/01/2011 23/01/2011 24/01/2011 25/01/2011 26/01/2011 26/01/2011 26/01/2011 26/01/2011 26/01/2011 26/01/2011 27/01/2011 28/01/2011 29/01/2011 30/01/2011 01/02/2011 02/02/2011 03/02/2011 04/02/2011 05/02/2011 06/02/2011

276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322

Đinh Ngô Thành L Vũ Long H Hồ Đức T Trịnh Khánh C Lý Tất Th Ngô Bảo M Nguyễn Ngọc H N guyễn Linh G Hoàng Nam Ph Nguyễn Yến N Trần Ngọc H Nguyễn Đình Anh Kh Phùng Huy Đ Phạm Thu Th Trần Hồng L Vũ Hoàng H Trương Khải L Trịnh Hải Đ Đỗ Quang M Trần Khắc T Nguyễn Duy N Hoàng Thùy C Nguyễn Thiên M Hoàng Quốc V Phạm Quang H Đoàn Ngọc D Nguyễn Minh A Trần Ngọc D Phạm Vũ K Đinh Công Th Vũ Ngọc H Đào Văn L Nguyễn Yến Nh Nguyễn Minh Ng Lưu Minh Tr Lê Quỳnh Tr Nguyễn Phạm Gia L Đỗ Hưng T Phạm Quỳnh A Trần Thị Thùy L Nguyễn Trần Nhật L Lê Công V Vũ Thị Hà L Trần Thị Nh Vũ Đức Kh Trịnh Văn Đ Bùi Thị Tr

0079 0080 0081 0100 0101 0102 0103 0104 0105 0106 0107 0108 0110 0111 0113 0114 0115 0116 0117 0121 0130 0133 0134 0136 0140 0141 0142 0143 0144 0146 0147 0148 0149 0150 0151 0152 0153 0160 0161 0162 0164 0165 0170 0180 0182 0184 0185

07/02/2011 08/02/2011 12/02/2011 12/02/2011 13/02/2011 14/02/2011 15/02/2011 17/02/2011 18/02/2011 18/02/2011 19/02/2011 20/02/2011 21/02/2011 22/02/2011 23/02/2011 24/02/2011 24/02/2011 25/02/2011 26/02/2011 28/02/2011 03/3/2011 04/3/2011 04/3/2011 05/3/2011 08/3/2011 08/3/2011 09/3/2011 10/3/2011 12/4/2011 13/5/2011 13/5/2011 13/5/2011 23/5/2011 23/5/2011 23/5/2011 23/5/2011 24/5/2011 29/5/2011 30/5/2011 01/6/2011 02/6/2011 02/6/2011 10/6/2011 21/6/2011 22/6/2011 27/6/2011 01/7/2011

323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369

Quách Phương M Nguyễn Như C Nguyễn Đình Ph Lê Hà Th Nguyễn Mạnh H Đỗ Đình Th Lê Minh H Phạm Thị Ninh Nh Phạm Hải N Đào Minh Th Nguyễn An L Nguyễn Kim Hoàng A Lê Huy C Lê Thị Thu Th Phạm Anh D Nguyễn Duy Ng Vũ Đức Th Nguyễn Nhật A Vũ Anh Q Nguyễn Hải Đ Dương Thị Ngọc Th Bùi Vũ Đức N Bùi Hải Đ Hoàng Ngọc B Hà Tùng D Nguyễn Minh T Lê Hoàng N Phạm Thái Đăng Kh Phạm Đức L Nguyễn Thị Thảo Ng Nguyễn Thị Trà M Trương Khánh H Nguyễn Thùy D Đào Thế B Chu Đình H Trần Minh H Trần Nam T Phạm Thị Phương D Phạm Quang Ng Lê Thành Đ Đào Thảo Ng Vũ Thị Mai H Đào Mạnh C Phạm Nhật H Trần Quôc D Nguyễn Văn M Đoàn Minh Tr

0186 0187 0188 0189 0190 0192 0194 0195 0196 0197 0198 0199 0200 0201 0202 0211 0212 0213 0214 0215 0216 0217 0218 0220 0221 0222 0223 0224 0226 0230 0231 0232 0233 0234 0235 0236 0237 0238 0239 0240 0241 0242 0243 0244 0245 0247 0248

01/7/2011 02/7/2011 02/7/2011 02/7/2011 04/7/2011 07/7/2011 27/7/2011 27/7/2011 27/7/2011 27/7/2011 27/7/2011 27/7/2011 28/7/2011 28/7/2011 29/7/2011 01/8/2011 01/8/2011 01/8/2011 01/8/2011 01/8/2011 01/8/2011 01/8/2011 02/8/2011 03/8/2011 04/8/2011 05/8/2011 06/8/2011 07/8/2011 07/8/2011 08/8/2011 09/8/2011 10/8/2011 10/8/2011 10/8/2011 10/8/2011 10/8/2011 10/8/2011 10/8/2011 10/8/2011 10/8/2011 10/8/2011 11/8/2011 12/8/2011 13/8/2011 14/8/2011 15/8/2011 16/8/2011

370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416

Trần Quang M Đào Thị Minh Á Trịnh Hà Ph Đào Thị Thanh D Nguyễn Thị L Nguyễn Thị Thanh T Hoàng Ngọc A Nguyễn Trần Bảo N Trần Thị Thảo M Nguyễn Phương A Phạm Thảo N Trần Duy Đ Nguyễn Thị Lan A Vũ Thị Thu H Đặng Trung D Phạm Hà M Lê Thế L Nguyễn Tuấn Á Nguyễn Khánh L Nguyễn Ngọc B Đào Thị Hồng N Nguyễn Văn T Nguyễn Gia H Lê Việt Â Hoàng Thị Hải Y Đoàn Châu B Mai Trung H Bùi Ngọc D Đặng Quang H Nguyễn Tuấn K Trần Quang Đ Trần Thị Thùy D Nguyễn Hoàng L Đặng Thị Hà A Lê Vũ Quỳnh A Vũ Nguyên Huy T Bùi Khánh L Nguyễn Thái H Nguyên Phạm Thiện M Đinh Thành V Nguyễn Cẩm V Phạm Khánh H Dương Nhật N Đặng Thị Hải A Trần Thị Thành T Chu Văn K Trần Thị Trà M

0249 0250 0251 0252 0253 0254 0260 0261 0262 0263 0264 0265 0266 0267 0268 0269 0270 0271 0280 0281 0282 0283 0284 0285 0286 0287 0288 0289 0290 0291 0292 0293 0294 0295 0296 0297 0298 0299 0303 0305 0308 0310 0311 0312 0314 0315 0316

17/8/2011 17/8/2011 18/8/2011 18/8/2011 18/8/2011 18/8/2011 22/8/2011 22/8/2011 22/8/2011 22/8/2011 22/8/2011 23/8/2011 23/8/2011 24/8/2011 24/8/2011 25/8/2011 25/8/2011 27/8/2011 30/8/2011 01/9/2011 02/9/2011 02/9/2011 02/9/2011 02/9/2011 02/9/2011 02/9/2011 03/9/2011 04/9/2011 05/9/2011 05/9/2011 06/9/2011 07/9/2011 07/9/2011 08/9/2011 08/9/2011 09/9/2011 10/9/2011 11/9/2011 15/9/2011 16/9/2011 17/9/2011 18/9/2011 19/9/2011 20/9/2011 21/9/2011 22/9/2011 23/9/2011

417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463

Vũ Thành L Nguyễn Văn Nhật L Hà Duy B Nguyễn Long H Nguyễn Văn K Ngô Thúy H Nguyễn Xuân L Phạm Thi Thùy M Nguyễn Hồng N Nguyễn Thị D Lê Minh H Tạ Minh Q Nguyễn Mạnh D Trần Khánh Ng Bùi Quốc H Phạm Thu H Nguyên Thế Đ Phạm Thị Huyền Tr Đỗ Thành Đ Nguyễn Đức Q Trần Gia B Vũ Hương Tuyết N Nguyễn Lê C Trần Hương G Trần Thị Thùy L Đoàn Vũ Nhật L Nguyễn Thị H Đoàn Đức D Nguyễn Văn B Đặng Gia P Phạm Văn Như L Nguyễn Ngọc T Mai Thị Thu H Đào Thị Thu T Nguyễn Văn H Đào Ngọc Th Nguyễn Đức L Nguyễn Ngọc T Nguyễn Thị Minh Ng Trần Cao C Đỗ Văn N Trần Vĩnh K Cao Kháng Á Trần Thu N Lưu Văn H Đặng Hồng C Phạm Thủy T

0317 0318 0319 0320 0321 0323 0325 0326 0327 0328 0329 0330 0332 0333 0338 0339 0400 0412 0414 0418 0420 0421 0426 0430 0433 0435 0438 0439 0440 0445 0446 0448 0450 0451 0452 0453 0454 0455 0456 0460 0468 0469 0470 0471 0472 0473 0477

24/9/2011 25/9/2011 26/9/2011 27/9/2011 28/9/2011 29/9/2011 30/9/2011 02/10/2011 03/10/2011 04/10/2011 05/10/2011 06/10/2011 07//10/2011 07/10/2011 09/10/2011 10/10/2011 12/10/2011 13/10/2011 14/10/2011 15/10/2011 16/10/2011 16/10/2011 17/10/2011 20/10/2011 21/10/2011 22/10/2011 23/10/2011 24/10/2011 25/10/2011 26/10/2011 26/10/2011 27/10/2011 28/10/2011 28/10/2011 28/10/2011 28/10/2011 28/10/2011 28/10/2011 28/10/2011 29/10/2011 30/10/2011 30/10/2011 30/10/2011 30/10/2011 30/10/2011 30/10/2011 30/10/2011

0500 0503 0504 0512 0513 0514 0516 0517 0518 0530 0531 0532 0533 0534 0535 0536 0538 0539 0540 0541 0542 0543 0544 0545 0546 0547 0549 0550 0555 0559 0567 0570 0573 0574 0578 0579 0599

01/11/2011 01/11/2011 03/11/2011 04/11/2011 05/11/2011 06/11/2011 06/11/2011 07/11/2011 07/11/2011 10/11/2011 11/11/2011 11/11/2011 12/11/2011 14/11/2011 15/11/2011 16/11/2011 18/11/2011 19/11/2011 20/11/2011 20/11/2011 21/11/2011 21/11/2011 21/11/2011 22/11/2011 23/11/2011 24/11/2011 25/11/2011 26/11/2011 02/12/2011 03/12/2011 05/12/2011 06/12/2011 08/12/2011 09/11/2011 12/11/2011 14/12/2011 20/12/2011

464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500

Nguyễn Thị Thảo V Phạm Thị Hà M Trần Khánh T Dương Văn D Vương Quang H Vũ Tấn T Đinh Văn H Đoàn Vũ Ngọc T Hoàng Thu H Nguyễn Đình C Đào Lệ Quỳnh A Nguyễn Quốc A Vũ Yến N Nguyễn Công N Nguyễn Hiếu M Nguyễn Đức C Ngô Tiến D Trần Nguyễn Bảo N Nguyễn Tấn M Bùi Thị Quỳnh H Nguyễn Mai Tr Vũ Tá V Phan Thị Yến N Phạm Thị Hồng N Đỗ Quốc K Phạm Ngọc P Lê Minh H An Ngọc H Phạm Văn T Phạm Ngọc D Phạm Việt Đ Lê Hồng Q Đào Minh T Nguyễn Mạnh H Nguyễn Thị N Phạm Huy Đ Nguyễn Tiến M

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Văn Bàng (2001) . Sổ tay sử dụng kháng sinh Nhi khoa. Nhà sản xuất Y Học, trang 14 – 16. 2. Nguyễn Thanh Bình (2001). Giáo trình dịch tễ dược học. Trường đại học dược Hà Nội, trang 37 – 69 3. Bộ môn công nghiệp dược, trường đại học dược Hà Nội (2001) kỹ thuật sản xuất dược phẩm, tập 1, trang 143. 4. Bộ môn Dược lâm sàng, trường đại học dược Hà Nội (2000) , giáo trình dược lâm sàng đại cương, trang 8 – 54. 5. Bộ môn Dược lý, trường đại học Y Hà Nội (2001), dược lý học, Nhà xuất bản Y Học, Trang 241 – 280. 6 Bộ môn Nhi, Trường Đại Học Y Khoa Hà Nội ( 2000), Giáo trình bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học tập 1, trang 5 – 15. 7. Bộ Môn Quản Lý và Kinh Tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội (2002) , Giáo trình pháp chế hành nghề dược, trang 233 – 242. 8. Bộ Y Tế ( 2001) , Bảng phân loại quốc tế, Bệnh tật ( ICD ) , Nhà xuất bản Y Học.

9. Bộ Y Tế, Thuốc và Biệt Dược, Nhà xuất bản Y học tập 2.

10. Bộ Y Tế, Ban tư vấn sử dụng kháng sinh ( 2000 ) , hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Nhà xuất bản Y Học, Trang 58 – 61.

11. Bộ Y Tế , Ban hành tư vấn sử dụng kháng sinh ( 1999 ), Hướng dẫn điều trị Bằng kháng sinh một số bệnh thường gặp, Nhà xuẩ bản Y Học.

12. Nguyễn Tiến Dũng ( 2001 ), “ Lựa chon kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em” , Thông tin lâm sàng, số 7, trang 12 – 18.

13. Hy Thanh Hà ( 2001 ), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và phản ứng có hại của kháng sinh của 1 số khoa bệnh viện Bạch Mai từ năm 1998 – 2000 Khóa học tốt nghiệp dược sỹ khóa 1996 – 2001.

14. Trần đình long (2002) , Đại cương sơ sinh học, NXB Y Học, trang 23 – 28.

15. Phạm Ngọc Trí (1997 ), Từ điển Y Học Anh Việt, NXB Y Học.

16. Trường Đại Học Sư Phạm ( 2000 ), Giáo trình sinh lý học trẻ em, NXB Đại Học Sư Phạm, Trang 3 – 13.

17. Bùi Xuân Vĩnh và cộng sự (1998 ), Thuốc kháng sinh và cách sử dụng, NXB Y Học, Trang 41 – 45.

B. TÀI LIỆU TIẾNG ANH VÀ INTERNET

18. ACT code ( 2000).

19. ATC DDD Classification WHO Model Formulary.

20. Department of Essential Drugs and Medicines Policy ( 1999 ), How to investigate drug use in health Facilities.

21. WHO Collaborating Center for Drug Statistics methodology – The ACT / DDD system – www. Whocc.no