KHUYẾN CÁO CỦA HỘI KHTH VIỆT NAM VỀ XỬ

TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO

TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Đ i cạ ương

ậ

ỗ ăm do XHTH

Các thông tin kinh đi nể :  • M  ỹ : 250­300 nghìn ca nh p vi n m i n ệ

ấ trên c p tính

ấ

ầ

t

ỉ ệ ăng g p 20­ ổ

ớ

• T n su t ầ 30 l n trong

ấ   g p: 102/100.000 dân, t  l ặ ộ ổ đ  tu i >30 so v i d

ớ ư i 30 tu i.

ở

70­85% BN

• XHTH trên t

c mự ầ

Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointerstinal  hemorrhage: A population­based study. Am J Gastroenterol 1995; 90:206

Đ i cạ ương

ợ Tiên lư ng chung

: 2­15% (10%)

• T  l

ỉ ệ ử  t

vong chung

ạ

ầ

• 2­10% c n can thi p ngo i khoa c p c u ấ ứ ệ

ệ

ằ

• T/g n m vi n trung bình 4­7 ngày

ề

ờ

ị

• Ph n l n các tr ầ ớ

ợ ư ng h p có ch

ầ ỉ đ nh c n truy n

máu

ế

ấ

ấ

Nguyên nhân xu t huy t tiêu hóa trên c p  tính

ẩ %ỉ ệ

ủ

ỡ

T  l 35–50 8–15 5–15 5–10 15

ị ạ 5

ườ ệ Ch n đoán Loét tiêu hóa  ạ Loét d  dày tá tràng th ng ả ự Viêm th c qu n ạ V  giãn tĩnh m ch Rách Mallory Weiss  ạ D  d ng m ch máu Các nguyên nhân hi mế B nh lý ác tính đ ng tiêu hóa trên 5 1

ự ế ự ế

ị ị

D  ki n nguy c D  ki n nguy c

ấ ơơ b  XHTH tái phát c p ấ  b  XHTH tái phát c p

ấ ứ

ạ ủ

ộ

Sau n i soi c p c u (  Phân lo i c a Forrest)

1. æ loÐt ®ang ch¶y m¸u tiÕn triÓn 1a. M¸u phun thµnh tia 1b. RØ m¸u

®«ng ®en

2. æ loÐt kh«ng trong thêi gian ch¶y m¸u tiÕn triÓn 2a. Nh×n thÊy ®éng m¹ch ë ®¸y æ loÐt 2b. æ loÐt víi côc m¸u ®«ng trªn bÒ mÆt vÉn cßn mÇu ®á 2c. æ loÐt víi c¸c ®èm mÇu ®á hay xanh xÉm hay côc m¸u

3. æ loÐt víi nÒn s¹ch

ả

ộ

Hình  nh n i soi theo Forrest

Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa

Forrest IIb Forrest IIc Forrest III

ế ố

ượ

Các y u t

tiên l

ộ ng: N i soi

Xuất độ tái xuất huyết theo hình thái loét qua nội soi Xuất độ tái xuất huyết theo hình thái loét qua nội soi

80%

Forrest Forrest

Ia = phun / phụt Ia = phun / phụt Ib = rỉ Ib = rỉ

IIbIIb

IIaIIa

55%

43%

i

22%

10%

5%

t ế y u 60% h t ấ u x 40% á t n â h n 20% h n ệ b %

0%

đáy sạch

chấm phẳng

đang

cục máu bám dính

xuất huyết

mạch máu không xuất huyết

Laine, Peterson, N Engl J Med 1994,

ế

ệ

ử Khuy n cáo x  trí XHTH trên ọ ộ H i khoa h c tiêu hóa Vi t Nam

ồ ứ

ề

ị

H i s c trong đi u tr  XHTH

• ị ầ ấ ng d ch m t

ồ ạ u tiên hàng đ u trong H i s c là bù l ạ

Ư và tái h i l ấ ả ệ ạ Ở ệ ổ • T t c  b nh nhân ph i đ ố

ớ

ề ỷ ế ộ c 16­18G)  ạ

ặ ể ặ ượ ườ ề ạ ượ ồ ứ i l ị ế ộ i tình tr ng  n đ nh huy t đ ng.  ề ả ượ ặ ườ ng truy n tĩnh  c đ t đ ặ ạ ườ  b nh nhân có r i lo n huy t đ ng, đ t 2 đ ng  m ch.  ở ặ ướ ướ ạ truy n tĩnh m ch l n (kích th c   m t tr ế khu u tay hay đ t catheter tĩnh m ch trung tâm n u  ạ không th  đ t đ

c đ ậ ả

ạ ng truy n tĩnh m ch ngo i biên. • Duy trì kh  năng v n chuy n oxy máu th a đáng cho BN  ỏ ể ệ ấ ặ

ạ ở

ổ (nh t là các BN có tu i và/ho c có kèm b nh lý tim  m ch): Cho th  oxy qua xông mũi 3­6 L/phút  ề ả ượ ế ệ ị • Các b nh đi kèm ph i đ t và đi u tr  thích ậ c nh n bi

h p. ợ

ộ

ầ N i soi c m máu

ủ ầ

ụ

ộ

M c đích c a c m máu qua n i soi

ầ

ả

ừ

• Giúp c m máu nhanh • Gi m nhu c u truy n máu ề ầ • Ngăn ng a bi n ch ng do shock ứ ế

ờ

ệ ầ

ự

Th i gian th c hi n c m máu  ộ qua n i soi

ầ

ấ  trong 24h đ u vì

• T t nh t: ả

ế

ẫ ằ

ả ả

ờ

ố – Giúp gi m xu t huy t tái phát ấ – Gi m nhu c u ph u thu t ậ ầ – Gi m th i gian n m vi n ệ

ạ ộ

ầ

2 lo i n i soi c m máu

ẩ ấ

ướ

ấ ứ  phòng N i soi ộ ệ ậ c khi nh p vi n

ệ

t

ượ ồ ứ ố c h i s c t ề

ị

ề

ỉ

c đi u ch nh

c máu

ượ

ồ

ị

c xác đ nh (Nh i máu

• N i soi kh n c p (< 2h) ộ – T  phòng c p c u  ừ – ế Ư u tiên ti n hành tr • N i soi s m ( <24h) ớ ộ – B nh nhân đã đ – Kinh nghi m đi u tr  đã có ệ – R i lo n đông máu đã đ ượ ạ ố – Đã bù đ ượ – Các b nh đi kèm đã đ ệ ơ c  tim, ..v.v.)

• “ Endoscopic therapy” bao g m:ồ

ƯƠ Ộ Ầ CÁC PH NG PHÁP C M MÁU QUA N I SOI

ố ầ ệ ( Thermal coagulation) ằ đ u ầ đ t nhi t

  C m máu b ng   Heater Probe  Bicap Probe  Gold Probe

ằ ồ  C m máu b ng tiêm t i ch ệ ỗ (Injection therapy): C n tuy t

ấ ơ (vd

ớ ố ưu trương

ạ ầ ố đ i (98%); Adrenalin 1:10 000); ch t gây x ethanolamine, polidocanol…); tiêm nư c mu i  (saline injection)

 Fibrin Glue   Endoclips (hemoclips)  Argon plasma coagulation, Laser Therapy

ế ợ

 K t h p các ph

ương pháp

ƯƠ Ộ Ầ CÁC PH NG PHÁP C M MÁU QUA N I SOI

Ế Ợ

Ị Ộ

Ề

ĐI U TR  N I SOI K T H P

+

Nhi

tệ

Chích xơ

Sau đó dùng

ấ ượ

ẹ

ạ

ộ

K p m t m ch máu nhìn th y đ

ỉ c / r  máu

ả

ợ

ệ C i thi n tiên l

ư ng cho BN XHTH

ủ ộ ấ ứ ầ Vai trò  c a n i soi c m máu c p c u

iớ  10­20%10­20% b nh ệ  n i ộ ầ đ uầ

Tuy nhiên: có t ả nhân ch y máu tái phát sau ệ ầ soi can thi p c m máu l n  thành công

Khuyến nghị 16

ợ

ườ

ấ

Trong các tr

ế

ộ

ử ề i l n 2,  (I A)

n i soi l

ng h p tái xu t  ị huy t, nói chung nên th  đi u tr   ạ ầ A: 100%

Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal

Upper Gastrointestinal Bleeding

Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K. Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI  Bleeding Consensus

Conference Group*

Ủ

Ố Ứ Ầ

Ế VAI TRÒ C A THU C  C CH   AXÍT TRONG C M MÁU

ố ứ

ơ ở

ế ế

ậ

C  s  lý lu n dùng thu c  c ch  ti

t

ầ ư ả – N i soi c m máu có th  làm gi m nh ng không lo i tr   ạ ừ

ườ ộ ượ đ – Ng

axít ể ơ ả c hoàn toàn nguy c  ch y máu tái phát. ứ i  ta  đã  ch ng  minh  đ ẽ ớ ả

ụ ặ

67,68  ạ ượ c  pH  trong  d   dày  có  liên  ệ quan  ch t  ch   v i  vi c  hình  thành  và  phân  rã  c c  máu  đông trong ch y máu do loét d  dày tá tràng.

ạ

ầ ể • HCl  :

ể ầ ạ ả ả  loét đang ch y máu.

ế ở ạ ụ

ợ ở

ể ế ậ ả ả +  Làm  tăng  phân  rã  nút  ti u  c u  và  làm  gi m  ổ ế ậ k t t p ti u c u t i các  ụ ủ + Làm tăng phân h y c c máu đông do nó ho t  ợ ẫ ớ hóa pepsinogen d n t i tiêu s i huy t   các c c  máu đông.  ể ầ ủ ự Khi pH > 6,5 s  phân h y ti u c u và s i fibrin tr  nên không ấ đáng k  do v y kh  năng tái xu t huy t gi m.

ể ầ ự ế ậ pH >6 và s  k t t p ti u c u

ế ậ

ể ầ

ả

• Acid ly gi

i tiêu c u

ế ậ ầ đã k t t p

K t t p ti u c u (%)

ADP

ả

•  pH> 6 gi m ly gi

ả ể ầ    i ti u c u

0

ả ể ầ

pH=6.0 Ly gi

i ti u c u=77%

20

40

ệ

Đ m pH

60

ả ể ầ

pH=6.4 Ly gi

i ti u c u =16%

80

ả ể ầ

pH=7.3 Ly gi

i ti u c u =0%

100

0

1

2

3

4

5

ờ

Th i gian (phút)

22

Green FW et al., Gastroenterology 1978;74:38–43.

ố ứ

ơ ở

ế ế

ậ

C  s  lý lu n dùng thu c  c ch  ti

t

axít

ề ị ứ ế ế • Cùng v i c m máu qua n i soi, đi u tr   c ch  bài ti ộ t

ệ ả

ư ộ ả ế ế ậ ẫ ầ

ề ả ị ớ ầ ằ HCl nh m nâng  ượ pH > 6 đ c khuy n cáo nh  m t bi n pháp làm gi m  ấ ơ nguy c  xu t huy t tái phát , gi m nhu c u ph u thu t và  gi m chi phí đi u tr .

ế c coi

ế ấ ặ ệ • Trong các thu c  c ch  bài ti ố ứ ệ ả là có hi u qu  nh t đ c bi ượ t axit, nhóm PPI đ ế ệ ớ t là các PPI th  h  m i.

Ư

ườ

ạ

ử ụ u tiên s  d ng PPI

đ

ng tĩnh m ch

ề ề ậ truy n liên t c

• Li u dùng 80mg tiêm TM ch m + 8mg/gi ờ ố ể ề ẩ ờ

ế

ụ ạ trong 72 gi , sau đó chuy n sang d ng u ng li u chu n  40mg/ngày trong 28 ngày ti p theo. ạ ệ ệ ề ạ ạ ố • Các thu c PPI d ng tiêm truy n tĩnh m ch hi n có t i Vi t

nam: – Esomeprazole  – Omeprazole  – Pantoprazole

.

• Ghi chú: Hi n nay ch  m i có esomeprazole IV (Nexium IV) là  ộ ỉ ớ ề ượ ế ệ ậ ấ t Nam ch p thu n cho c B  Y T  Vi

ạ ị ự ỉ ị ệ PPI d ng tiêm truy n đ ề ch  đ nh đi u tr  XHTH trên không do tăng áp l c TMC

Khuyến nghị 20

ạ

ồ ệ

ấ

ề ả ị ề c đi u tr

Tiêm bolus tĩnh m ch r i sau đó truy n liên  ả ạ ụ t c tĩnh m ch PPI có hi u qu  làm gi m tái  ượ ế ở ệ  b nh nhân đã đ xu t huy t  ộ n i soi thành công (I A)

A: 100%

Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal

Upper Gastrointestinal Bleeding

Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K. Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI  Bleeding Consensus

Conference Group*

ụ ể

ố

Thu c kháng th  th  H2

ệ ụ ể ế

ườ ệ ệ ệ

ấ ạ i  Vi ề ợ ố ẵ

ể ử ụ ụ ể ẫ ế ế ớ i không còn khuy n cáo dùng kháng  Hi n nay, trên th  gi ấ th   th   H2  trong  xu t  huy t  tiêu  hóa  trên  c p  tính.    Tuy  ng  h p  các  b nh  vi n  t t  Nam  nhiên,  trong  tr ạ không  có  s n  các  thu c  PPI  d ng  tiêm  truy n  thì  kháng  th  th  H2 v n có th  s  d ng:

ạ ạ

ặ ờ ầ ­ Famotidine :  Tiêm tĩnh m ch 20mg x 3l n /ngày. ầ :  Tiêm tĩnh m ch 50mg x 3 l n/ngày. ­ Ranitidine Ho c 50mg tiêm TM sau đó duy trì 6,25mg/gi trong72 gi ờ .

ẫ

ị ấ

ế

ề

ậ

Ph u thu t  đi u tr  xu t huy t tiêu  hóa

ộ ề ế

ị ậ ớ ự ể ẫ

ầ ạ ạ ả ỉ ề ộ

ẫ ằ

ủ ổ t căn ấ ạ ậ ấ ứ ầ ằ ỉ  loét mà ch  nh m c m máu.

t sâu r ng v  loét d  dày –tá tràng,  Ngày nay v i s  hi u bi ch  đi u tr  ph u thu t trong  XHTH do loét  d  dày tá  tràng  ạ khi n i soi c m máu th t b i mà không có kh  năng nút m ch.  ề ụ M c tiêu c a ph u thu t c p c u ngày nay không nh m đi u  ị ệ tr  ti ị ỉ ề ả ầ

ơ ủ ơ ị ộ ề ộ ổ ấ ứ Ch  đ nh m  c p c u: ấ ạ ầ ị ộ ­  Đi u tr  n i soi l n 1 th t b i. ­ Ch y máu tái phát đi u tr  n i soi l n 2 th t b i ấ ạ ị ộ ề ­ Nguy c  th ng ­ Nh ng n i không có n i soi c m máu, đi u tr  n i khoa th t  ấ ầ

ữ b i.ạ

Nôn máu/ỉa phân đen (XHTHcao)

Xuất huyết nhẹ

Xuất huyết nặng

Hồi sức tích cực tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt

-Theo dõi thêm ở khoa phòng -Nội soi chọn lọc -Xuất viện sớm

Nội soi

Có nguy cơ tái xuất huyết cao (Forrest IA, IB & IIA IIB)

Có nguy cơ tái xuất huyết thấp (Forrest IIC & III)

Điều trị nội soi cầm máu Điều trị PPI tĩnh mạch liều cao

Theo dõi thêm ở khoa phòng Điều trị PPI đường uống

Cầm máu thành công

Cầm máu thất bại

Ổn định

Tái xuất huyết

Cân nhắc diệt trừ H.pylori

Nút mạch hoặc Phẫu thuật

Cân nhắc diệt trừ H.pylori

Lặp lại nội soi cầm máu

Thành công

Thất bại

ắ ế ị Tóm t ề t khuy n cáo đi u tr  XHTH trên

ế

ề

ế

ệ

ờ

Ghi chu’:  Esomeprazole  (Nexium IV) là PPI  ợ ộ duy nh t ấ đư c b  y  ấ ậ ế ấ  ch p thu n ch p  t thu n ậ đ  ể đi u tr   ị ấ ừ phòng ng a tái xu t  huy t hi n gi

ề

ườ

ị ằ

ng

ề ườ

ị ằ Đi u tr  b ng  ố ng u ng đ

Đi u tr  b ng đ tĩnh mach  Bolus 80mg trong  0.5h + 8mg/h trong  71.5h

40mg/ngày trong  28 ngày

ệ ử Khuy n cáo x  trí XHTH trên ọ ộ H i khoa h c tiêu hóa Vi t Nam