LuËn v¨ n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
55
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo
hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB.
Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta
hãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau:
Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ
công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3
loại hình bảo hiểm trên (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm
là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/
người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu
đồng/ người. Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
* Tính phí bảo hiểm
Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng:
0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm
Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng:
0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm
Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn
vị D đóng:
0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm
Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm.
Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ
công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người theo
quy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên người,
hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là:
0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm
Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Tại
sao lại như vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.
* Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm
LuËn v¨ n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
56
Ví dụ 3: theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn
vị D bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà M gãy 1/3 dưới xương
đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồi
thường cho bà M như sau:
- Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gẫy 1/3 dưới xương đùi thì phải mổ trả tối đa
30%*10 triệu đồng=3 triệu đồng
- Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dưới xương đùi, tỷ lệ bồi thường là
24%*10 triệu đồng=2.4 triệu đồng
- Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệu
đồng.
Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5.7 triệu đồng.
Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N
thuộc đơn vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà N cũng gãy
1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày.
Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật
tối đa là 30%* 10 triệu đồng= 3 triệu đồng
Nguyên tác xét trả tiền bồi thường của điều khoản kết hợp con người là:
nếu rủi ro xảy ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thường theo ĐKBH
đó.
Như vậy đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người, một số quyền lợi bảo
hiểm trùng nhau đã được lựơc bớt như: phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện do
tai nạn. Vì vậy phí bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con người sẽ thấp hơn.
Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) do
áp dụng tỷ lệ phí rất thấp, nên PJICO cũng như các công ty bảo hiểm khác có
hướng dẫn bổ sung đối với trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu
thuật, nằm viện chỉ xét theo bảng trả tiền thương tật và trợ cấp ngày nằm viện
điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật.
Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các
hợp đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các
khâu ban đầu như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và
xác minh hồ sơ bồi thường…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp
đồng. Mặt khác do sự phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách
LuËn v¨ n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
57
hàng giữa các cán bộ, các bộ phận trong công ty đòi hỏi việc lập hợp đồng phải
đầy đủ, dễ hiểu, các điều khoản, quy tắc áp dụng của hợp đồng phải rõ ràng
tránh đưa thừa hoặc thiếu.
Khi đã tính toán xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo
trả tiền bảo hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán. Việc trả tiền này có thể trả
trực tiếp cho nạn nhân hoặc người thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý,
cộng tác viên với chữ ký xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quan
như: "thông báo trả tiền bảo hiểm" hoặc "phiếu thanh toán tiền bảo hiểm".
Để có thể hiểu một cách sâu sắc và toàn diện hơn về công tác giám định và
chi trả tiền bảo hiểm, chúng ta hãy đi vào phân tích các số liệu cụ thể sau:
BẢNG 7: Tình hình chi trả tiền trong BHCN PNT tại PJICO (1999-2003)
Chỉ tiêu
Năm
Số tiền chi trả
(triệu đồng)
Doanh thu phí
(triệu đồng)
Tỷ lệ
chi trả (%)
1999 7.233 12.945 55,87
2000 8.848 15.846 55,84
2001 12.324 19.839 63,12
2002 15.542 24.756 62,78
2003 19.769 33.565 58,89
(Nguồn:PJICO)
Qua bảng ta nhân thấy trong khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2003,
tổng số tiền chi trả cho các nghiệp vụ BHCN PNT có xu hướng ngày một tăng
năm sau cao hơn năm trước. Năm 2001 có số tiền chi trả tăng 28,2% doanh thu
phí tăng được 3,933 tỷ (tăng trưởng so với năm trước là 20,13%). Như vậy so
với năm 2000, năm 2001 có tỷ lệ chi trả cao hơn hẳn (7.36%). Nguyên nhân là
do năm 2001 có nhiều biến động, tình hình kinh tế chính trị-xã hội trên thế giới
có nhiều phức tạp dẫn dến việc khai thác hợp đồng BHCN PNT của công ty
phần nào bị hạn chế. Trong khi đó rủi ro, bệnh tật đến bất ngờ, ngẫu nhiên. Năm
2001 là một trong những năm có tỷ lệ chi trả khá cao (chiếm 63.12%).
Đến năm 2003, công ty có một bước phát triển nhảy vọt về doanh thu phí
(trên 33tỷ) tăng 26,2% so với năm 2002 trong khi đó số tiền chi trả có tốc độ
tăng là 19,34%- rõ ràng tốc độ tăng của doanh thu cao hơn tốc độ tăng của số
LuËn v¨ n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
58
tiền chi trả. Ngoài ra tỷ lệ chi trả đạt 58,89% thấp hơn so với năm 2002 là
62,78% cho thấy năm 2003 là năm mà công ty kinh doanh đạt hiệu quả cao. Có
được điều này là vì năm 2003 công ty đã làm tốt công tác khai thác, quảng bá
sản phẩm nên doanh thu phí đạt được cao hơn nhiều so với các năm trước, mặt
khác việc đề cao các biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất, tuyên truyền quảng
cáo sâu rộng đến các khách hàng tham gia cũng giúp công ty hạn chế được phần
nào các thiệt hại do rủi ro của khách hàng tham gia gây ra, tỷ lệ bồi thường thấp
hơn các năm trước.
Nhìn chung qua 5 năm này, PJICO có tốc độ bồi thường, chi trả bảo hiểm
các nghiệp vụ BHCN PNT trung bình là 58.994%/năm. Với tỷ lệ chi bồi thường
cho phép là 70% thì con số này là có thể chấp nhận được. Các nghiệp vụ BHCN
PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều do đó không có
khả năng sinh lời như các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhưng với tỷ lệ chi trả như
trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản
phẩm này còn là cách để PJICO đưa thương hiệu của mình gần gũi hơn với
khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của công
ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại.
Tại PJICO trong nghiệp vụ BHCN PNT hiện nay công ty đang triển khai
một số sản phẩm bảo hiểm phổ biến, phù hợp với nhu cầu của khách hàng. Ta có
thể kể đến bảo hiểm học sinh, giáo viên, đơn bảo hiểm cho người chủ chốt
doanh nghiệp, bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm người ngồi sau xe
máy, bảo hiểm tai nạn thủy thủ thuyền viên.Ở đây, ta chỉ đi vào phân tích tình
hình chi trả bảo hiểm ở các nghiệp vụ tiêu biểu sau:
BẢNG 10: Tình hình chi trả BHCN PNT theo từng nghiệp vụ (1999-2003)
Năm
Số tiền
bồi thường
1999 2000 2001 2002 2003
STBT
(tr.đ)
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
STBT
(tr.đ)
(TỶ LỆ
CHI
TRẢ
%)
STBT
(tr.đ)
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
STBT
(tr.đ)
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
STBT
(tr.đ)
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
1. BHHS 3449
64,9
4383
66,0
5425,5
69,0
7101,2
65,0
9782
67,0
2.BHKHCN 1790
47,0
2270
48,2
3269
64,7
4360
64,8
4996
59,0
3.BHTNCN 24/24 893
48,7
982
48,8
1412
55,8
1613
59,0
2544
47,14
4.BHKDL 125
19,7
115
13,2
291
21,3
400
40,0
374
30,7
5.BHTCNV&PT 292
47,0
365
47,8
380
45,0
420
46,0
528
42,7
6.Các nghiệp vụ
BHCN PNT khác
684
50,1
733
45,0
1550
71,4
1648
67,1
1545
58,1
LuËn v¨ n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
59
Tổng 7233
-
8848
-
12324
-
15542
-
19769
-
(Nguồn: PJICO)
Qua theo dõi bảng ta thấy, tỷ lệ chi trả bảo hiểm qua các năm của PJICO
với các nghiệp vụ BHCN PNT nhìn chung là có hiệu quả. Một số nghiệp vụ
được triển khai đạt hiệu quả khá tốt như bảo hiểm khách du lịch. So với tổng thu
phí, phí thu về từ bảo hiểm du lịch chiếm một tỷ trọng rất khiêm tốn nhưng
nghiệp vụ này lại có tỷ lệ bồi thường thấp, trung bình chỉ khoảng 25%/năm. Do
trong ngành vận tải chuyên trở hành khách đòi hỏi trách nhiệm của các lái xe rất
cao nên số vụ xảy ra tai nạn khá ít, dẫn đến chi bồi thường thấp. Song đây là
nghiệp vụ cần phải được trích dự phòng bồi thường lớn bởi vì khi tổn thất đã
xảy ra thì mức độ thương tật sẽ rất nghiêm trọng, chi trả tiền bảo hiểm sẽ lớn
hơn rất nhiều lần so với số phí thu được (bảo hiểm khách du lịch có số phí thu
thấp, tính theo một chuyến đi nhất định) .
Một trong những nghiệp vụ có tỷ lệ chi trả cao là nghiệp vụ bảo hiểm học
sinh. Nghiệp vụ này có số người tham gia đông trên một phạm vi rộng nhưng do
lứa tuổi này dễ bị ốm đau, bệnh tật lại là độ tuổi hiếu động, ham chơi nên dễ gặp
phải những rủi ro mang tính chất tai nạn (đặc biệt là tai nạn giao thông). Qua
bảng ta nhận thấy tỷ lệ chi trả tăng dần qua các năm, năm 1999 là 64.9% năm
2001 chiếm 69% đến năm 2003 là 67%. Một thống kê cho thấy nếu xét theo tỷ
lệ tai nạn rủi ro thì ở hai khối nhà trẻ- mẫu giáo và cao đẳng - đại học có tỷ lệ
cao nhất trong khi ở các khối này số lượng người tham gia bảo hiểm bình quân
lại ít hơn so với các khối khác. Điều này được giải thích là do công tác tuyên
truyền, đề phòng hạn chế tổn thất chưa được PJICO chú trọng toàn diện mà chỉ
tập trung vào các khối cấp I, II, III. Tuy tỷ lệ chi trả cao như vậy nhưng bảo
hiểm học sinh là nghiệp vụ thể hiện rõ nhất tính nhân văn, nhân đạo của ngành
bảo hiểm nói chung và PJICO nói riêng đối với lớp người kế cận sau này .
Một số nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm tai nạn
con người 24/24 đang được triển khai khá hiệu quả. Với những ưu thế hơn hẳn
bảo hiểm sinh mạng cá nhân, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo
hiểm tai nạn con người, bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp các nghiệp vụ
trên) có số người tham gia đông đảo. Tỷ lệ chi trả tăng đều qua các năm, đặc biệt
là năm 2001, tỷ lệ chi trả là 64,7%. Đó là do số tiền chi trả bảo hiểm so với số