Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:171

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát đặc điểm điện tim và điện sinh lý tim của bệnh nhân ngoại tâm thu thất phải; Đánh giá kết quả của phương pháp triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC HỌC LÂM SÀNG 108 =========== NGUYỄN XUÂN TUẤN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT NGOẠI TÂM THU THẤT PHẢI BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO DỰA TRÊN KỸ THUẬT LẬP BẢN ĐỒ NỘI MẠC CƠ TIM BA CHIỀU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC HỌC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN XUÂN TUẤN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT NGOẠI TÂM THU THẤT PHẢI BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO DỰA TRÊN KỸ THUẬT LẬP BẢN ĐỒ NỘI MẠC CƠ TIM BA CHIỀU Ngành/chuyên ngành: Nội khoa/Nội tim mạch Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Quốc Khánh 2. PGS.TS. Phạm Trường Sơn HÀ NỘI – 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn Các kết quả trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố, nếu có gì sai tôi hoàn toàn chịu tránh nhiệm Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năm 2024 Tác giả Nguyễn Xuân Tuấn
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3 1.1. Tổng quan về ngoại tâm thu thất phải .................................................. 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thất phải và đường ra thất phải .................... 3 1.1.2. Một số khái niệm của ngoại tâm thu thất..................................... 6 1.1.3. Dịch tễ, phân loại và triệu chứng ngoại tâm thu thất ................... 9 1.1.4. Điều trị ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất phải ...................... 12 1.2. Đặc điểm điện tim bề mặt, điện sinh sinh lý ngoại tâm thu thất khởi phát từ thất phải ................................................................................ 16 1.2.1. Đặc điểm điện tim bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát từ đường ra thất phải ..................................................................... 16 1.2.2. Đặc điểm điện tim bề mặt của ngoại tâm thu thất khởi phát từ ngoài đường ra thất phải ........................................................... 19 1.2.3. Thăm dò điện sinh lý ngoại tâm thu thất phải............................ 23 1.3. Lập bản đồ và triệt đốt ngoại tâm thu thất phải .................................. 25 1.3.1. Phương pháp lập bản đồ 2D ...................................................... 25 1.3.2. Phương pháp lập bản đồ 3D ...................................................... 27 1.3.3. Triệt đốt ngoại tâm thu thất bằng năng lượng sóng có tần số radio. 31 1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về triệt đốt ngoại tâm thu thất.... 32 1.4.1. Nghiên cứu trong nước ............................................................. 32
1.4.2. Nghiên cứu ngoài nước ............................................................. 34 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................... 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................. 38 2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................. 38 2.2.3. Phương tiện và dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu.................... 39 2.2.4. Khám lâm sàng và cận lâm sàng thu thập các biến số nghiên cứu .. 43 2.2.5. Quy trình lập bản đồ và triệt đốt ngoại tâm thu thất .................. 45 2.2.6. Theo dõi sau triệt đốt RF .......................................................... 50 2.3. Các tiêu chuẩn áp dụng cho các biến số nghiên cứu........................... 51 2.3.1. Tiêu chuẩn áp dụng trên điện tim bề mặt .................................. 51 2.3.2. Đánh giá trên Holter điện tim ................................................... 52 2.3.3. Chuẩn đoán xác định suy tim: theo ESC 2016 ......................... 53 2.3.4. Tiêu chuẩn áp dụng khi thăm dò điện sinh lý và triệt đốt RF .... 53 2.3.5. Tiêu chuẩn thành công, thất bại, tái phát ................................... 57 2.3.6. Chẩn đoán các biến chứng ........................................................ 58 2.4. Xử lý số liệu ...................................................................................... 59 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................. 59 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 62 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 62 3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ................................. 62 3.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng .................................................. 66 3.2. Đặc điểm điện tim và đặc điểm điện sinh lý ...................................... 68 3.2.1. Đặc điểm điện tim bề mặt và Holter điện tim ............................ 68 3.2.2. Đặc điểm điện sinh lý ............................................................... 75
3.3. Kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất bằng sóng RF ............................. 79 3.3.1. Hiệu quả triệt đốt ngoại tâm thu thất ......................................... 79 3.3.2. Một số khoảng giá trị thời gian liên quan triệt đốt..................... 82 3.3.3. Hiệu quả trên lâm sàng và cận lâm sàng sau triệt đốt RF .......... 83 3.3.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tỷ lệ thành công .............. 87 Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 90 4.1. Đặc chung của đối tượng nghiên cứu ................................................. 90 4.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng ........................................................ 90 4.1.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng .................................................. 93 4.2. Đặc điểm điện tâm đồ và đặc điểm điện sinh lý của bệnh nhân.......... 94 4.2.1. Đặc điểm điện tim..................................................................... 94 4.2.2. Đặc điểm điện sinh lý ............................................................. 101 4.3. Kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất bằng sóng RF ........................... 107 4.3.1. Hiệu quả triệt đốt ngoại tâm thu thất ....................................... 107 4.3.2. Một số khoảng giá trị thời gian liên quan triệt đốt................... 113 4.3.3. Hiệu quả trên lâm sàng và cận lâm sàng sau triệt đốt RF ........ 116 4.3.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố với tỷ lệ thành công ............ 119 4.4. Hạn chế của đề tài ........................................................................... 121 KẾT LUẬN ............................................................................................... 122 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ACC : Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (American Colleage of Cardiology) AHA : Hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association) BN : Bệnh nhân Ck/p : Chu kỳ mỗi phút ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi ĐMV : Động mạch vành ĐRTP : Đường ra thất phải ĐRTT : Đường ra thất trái ĐTĐ : Điện tâm đồ (điện tim) EHRA : Hội nhịp tim châu âu ESC : Hội tim mạch Châu âu (European Society of Cardiology) HRS : Hội nhịp tim Hoa Kỳ (Heart Rhythm Society) NC : Nghiên cứu NNT : Nhịp nhanh thất NTT : Ngoại tâm thu NTTT : Ngoại tâm thu thất RF : Sóng có tần số radio (Radio Frequyency) THA : Tăng huyết áp TP : Thất phải VBL : Van ba lá
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Phân độ NTTT theo Lown B ....................................................... 10 Bảng 1.2. Khuyến cáo sử dụng thuốc cho bệnh nhân NTTT khởi phát từ TP có triệu chứng theo HRS và ESC .................................................. 14 Bảng 1.3. Tóm tắt các khuyến cáo triệt đốt NTTT khởi phát từ TP theo HRS và ESC ......................................................................................... 15 Bảng 1.4. Tần suất gặp NTTT ngoài ĐRTP .................................................. 19 Bảng 1.5. Đặc điểm điện tim bề mặt NTTT ngoài ĐRTP ............................. 21 Bảng 1.6. Một số đặc điểm khác nhau trên điện tim của NTTT khởi phát từ ĐRTP và ngoài ĐRTP .................................................................. 23 Bảng 1.7. Khuyến cáo HRS 2019 sử dụng lập bản đồ 3D triệt đốt NTTT..... 27 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới ................................................................... 62 Bảng 3.2. Một số bệnh lý tim mạch kèm theo và tình trạng thai nghén ......... 63 Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân NTTT kèm theo NNT......................................... 64 Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ................................. 65 Bảng 3.5. Thuốc điều trị trước khi triệt đốt................................................... 65 Bảng 3.6. Đặc điểm nhịp tim và huyết áp ..................................................... 66 Bảng 3.7. Giá trị men tim trước triệt đốt ....................................................... 66 Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm tim trước triệt đốt ............................................ 67 Bảng 3.9. Đặc điểm điện tim NTTT trên các chuyển đạo lưỡng cực chi của nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP ........................................................ 68 Bảng 3.10. Đặc điểm điện tim NTTT trên các chuyển đạo đơn cực chi của nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP ........................................................ 69 Bảng 3.11. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT ở nhóm ĐRTP và ngoài ĐRTP ........................................................................................... 69
Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.12. So sánh một số đặc điểm điện tim tại chuyển đạo ngoại vi của NTTT khởi phát ở thành vách và thành bên của ĐRTP................. 70 Bảng 3.13. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT thành vách so với NTTT thành bên của ĐRTP ..................................................................... 71 Bảng 3.14. So sánh một số đặc điểm điện tim trên chuyển đạo ngoại vi của NTTT khởi phát ở thành trước và thành sau của ĐRTP ................ 71 Bảng 3.15. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT thành trước so với NTTT thành sau của ĐRTP ..................................................................... 72 Bảng 3.16. So sánh một số đặc điểm điện tim trên chuyển đạo ngoại biên của NTTT khởi phát ở vùng cao và vùng thấp của ĐRTP ................... 72 Bảng 3.17. Vị trí chuyển đạo chuyển tiếp của NTTT vùng cao so với NTTT vùng thấp của ĐRTP .................................................................... 73 Bảng 3.18. Đặc điểm hình thái điện tim của NTTT khởi phát ngoài ĐRTP .. 73 Bảng 3.19. Đặc điểm điện tim của NTTT ở vị trí khác nhau ngoài ĐRTP .... 74 Bảng 3.20. Đặc điểm Holter điện tim 24 giờ của hai nhóm NTTT................ 75 Bảng 3.21. Vị trí khởi phát NTTT từ ĐRTP ................................................. 75 Bảng 3.22. Vị trí khởi phát NTTT ngoài ĐRTP............................................ 76 Bảng 3.23. Giá trị điện thế thất sớm và tỷ lệ tạo nhịp thất dẫn của NTTT khởi phát từ ĐRTP và ngoài ĐRTP ...................................................... 76 Bảng 3.24. Phân bố giá trị điện thế thất tại vị trí khởi phát NTTT ở nhóm lập bản đồ 3D ..................................................................................... 77 Bảng 3.25. Giá trị điện thế thất trung bình đo tại vị trí khởi phát NTTT ở nhóm lập bản đồ 3D ...................................................................................... 77 Bảng 3.26. Giá trị điện thế thất sớm và tỷ lệ tạo nhịp thất dẫn theo vùng điện thế ở nhóm lập bản đồ 3D ............................................................. 78
Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.27. Khoảng cách từ vị trí khởi phát của NTTT ở trước vách vòng VBL tới His của nhóm ngoài ĐRTP ...................................................... 79 Bảng 3.28. Tỷ lệ thành công, thất bại và tái phát .......................................... 79 Bảng 3.29. Một số đặc điểm của bệnh nhân mang thai được triệt đốt NTTT ...... 80 Bảng 3.30. Một số đặc điểm của bệnh nhân triệt đốt bằng phương pháp 2D tái phát chuyển sang sử dụng phương pháp 3D .................................. 80 Bảng 3.31. Tỷ lệ biến chứng sau triệt đốt ..................................................... 81 Bảng 3.32. So sánh một số khoảng giá trị thời gian trong quá trình triệt đốt giữa nhóm 2D và 3D .................................................................... 82 Bảng 3.33. So sánh một số khoảng giá trị thời gian trong quá trình triệt đốt ở nhóm sử dụng phương pháp 3D .................................................... 83 Bảng 3.34. Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu tại thời điểm sau triệt đốt 3-6 tháng so với trước triệt đốt................................................ 83 Bảng 3.35. So sánh về thay đổi giá trị men tim trong vòng 24 giờ sau triệt đốt của hai nhóm ................................................................................ 84 Bảng 3.36. Các chỉ số trên Holter điện tim trong vòng 1 tuần sau triệt đốt ... 85 Bảng 3.37. Đặc điểm siêu âm tim của 2 nhóm bệnh nhân 2D và 3D sau triệt đốt 3-6 tháng ................................................................................ 86 Bảng 3.38. Đặc điểm Holter điện tim tại thời điểm 3-6 tháng sau triệt đốt ......... 87 Bảng 3.39. So sánh điện thế thất sớm và tạo nhịp thất dẫn ở 2 nhóm thành công và không thành công tại thời điểm 3-6 tháng sau triệt đốt .... 87 Bảng 3.40. So sánh giá trị điện thế thất sớm tại vị trí triệt đốt thành công và không thành công nhóm ở nhóm 3D ............................................. 88 Bảng 3.41. Một số khoảng thời gian liên quan triệt đốt ở 2 nhóm thành công và không thành công ..................................................................... 89 Bảng 4.1. So sánh độ rộng QRS của NTTT với một số tác giả ..................... 95
Bảng Tên bảng Trang Bảng 4.2. So sánh độ rộng QRS của NTTT thành vách và thành bên ĐRTP với một số tác giả ......................................................................... 98 Bảng 4.3. So sánh vị trí khởi phát NTTT trong ĐRTP với một số tác giả ... 102 Bảng 4.4. So sánh tạo nhịp thất giống và điện thế thất sớm với một số tác giả 104 Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ NTTT khởi phát từ các vùng điện thế khác nhau với một số tác giả.............................................................................. 106 Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ thành công muộn với một số tác giả trong triệt đốt NTTT ĐRTP .............................................................................. 109 Bảng 4.7. Các phương pháp lập bản đồ giảm chiếu tia X của một số tác giả trên bệnh nhân mang thai ............................................................ 111 Bảng 4.8. So sánh thời gian thủ thuật và chiếu tia giữa một số tác giả ........ 115
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính ...................................................................... 63 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân có NNT .......................................................... 64 Biểu đồ 3.3. Thay đổi giá trị men tim trước và sau triệt đốt RF .................... 85 Biểu đồ 3.4. Thay đổi thông số siêu âm tim trước và sau triệt đốt RF 3-6 tháng ... 86 Biểu đồ 3.5. Kết quả triệt đốt sau 3-6 tháng theo vùng điện thế .................... 88
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Gải phẫu của TP ............................................................................ 3 Hình 1.2. Giới hạn 4 thành và 2 đầu của ĐRTP hình bên phải ....................... 4 Hình 1.3. Các vùng khác nhau của ĐRTP theo Shima ................................... 4 Hình 1.4. Phân chia các vùng khác nhau vị trí ngoài ĐRTP. .......................... 5 Hình 1.5. Phân chia giải phẫu vòng van ba lá trong điện sinh lý học theo Tada Hiroshi........................................................................................ 6 Hình 1.6. Ngoại tâm thu thất (mũi tên) với nhát bóp đến sớm QRS giãn rộng và STT ngược chiều QRS, khoảng ghép ngắn và khoảng nghỉ bù dài... 6 Hình 1.7. Nhịp nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng được tạo thành từ các NTTT đi liên tiếp nhau có tần số ≥ 100 ck/p ............................... 7 Hình 1.8. Ngoại tâm thu thất đa ổ với phức bộ QRS trên cùng chuyển đạo có hình dạng khác nhau .................................................................. 7 Hình 1.9. A-Hậu khử cực sớm pha 2 và pha 3. B-Hậu khử cực muộn. C-Hậu khử cực sớm pha 3 muộn ............................................................ 8 Hình 1.10. A-NTTT nhịp đôi; B-NTTT nhịp ba; C-NTTT chùm đôi ............ 10 Hình 1.11. NTTT khởi phát ĐRTP với. ........................................................ 16 Hình 1.12. A-NTTT khởi phát thành sau D1 (+); C: NTTT khởi phát thành trước với D1(-); B: NTTT khởi phát vùng giữa vách/bên D1 (+/-) ..... 17 Hình 1.13. A-NTTT thành vách: QRS hẹp, không có khía ở D2, D3, aVF và chuyển tiếp V3; B-NTTT khởi phát thành bên ......................... 18 Hình 1.14. A- NTTT khởi phát vùng vách vòng VBL .................................. 19 Hình 1.15. A- Vùng vòng VBL: chuyển tiếp sớm V2; B- Vùng đáy..................... 20 Hình 1.16. NTTT từ thành bên thất phải có S sâu ở V1-V3 hơn thành vách ..... 22 Hình 1.17. Hình ảnh các vùng điện thế trong ĐRTP ........................................ 24
Hình Tên hình Trang Hình 1.18. Các vùng khác nhau theo tác giả Zhiyong Zhang ........................ 24 Hình 1.19. Hình A là NTTT tự phát; Hình B là tạo nhịp thất có QRS giống 12/2 chuyển đạo so với NTTT tự phát ..................................... 25 Hình 1.20. Điện thế thất xuất hiện ở đầu catheter đốt sớm hơn điện tim bề mặt 33 ms ....................................................................................... 26 Hình 1.21. Nguyên lý định vị đầu catheter dựa vào từ tính ........................... 28 Hình 1.22. Vị trí dán các bản điện cực và hướng 3 dòng điện tương ứng ........... 29 Hình 1.23. Hình ảnh bản đồ 3D các tĩnh mạch chủ, xoang vành, nhĩ phải và vòng VBL ................................................................................ 30 Hình 1.24. Hình ảnh thất phải gồm: vòng VBL, mỏm TP và ĐRTP trên bản đồ 3D ....................................................................................... 30 Hình 1.25. Tạo nhịp thất giống (A) và điện thế thất sớm 30 ms (B) gợi ý vị trí khởi phát của NTTT ................................................................ 31 Hình 2.1. Hệ thống máy DSA chiếu tia X của GE-Model IGS 320 Mỹ ......... 39 Hình 2.2. Máy kích thích 4 kênh-EP4 của hãng St.Jude Mỹ ......................... 40 Hình 2.3. Máy phát năng lượng sóng có tần số Radio- IBI-1500T11 Mỹ ..... 40 Hình 2.4. Hệ thống thăm dò điện sinh lý EP-Workmate hãng St.Jude Mỹ .... 41 Hình 2.5. Hệ thống lập bản đồ 3D Ensite Velocity hãng St.Jude Mỹ .................. 42 Hình 2.6. Điện cực thăm dò superprime – hãng St.Jude Mỹ ......................... 42 Hình 2.7. Các loại catheter triệt đốt .............................................................. 43 Hình 2.8. Bản điện cực âm Ensite-Precision ................................................. 43 Hình 2.9. Tạo nhịp thất tìm vị trí khởi phát NTTT........................................ 46 Hình 2.10. Điện thế thất ở vị trí đầu catheter triệt đốt sớm hơn 26 ms so với chân sóng R của NTTT trên điện tim bề mặt ........................... 46 Hình 2.11. Vị trí dán các điện cực trên người bệnh nhân .............................. 47 Hình 2.12. Hình ảnh cathter triệt đốt lập bản đồ giải phẫu thất phải ............. 48
Hình Tên hình Trang Hình 2.13. Bản đồ điện học được mã hóa màu trên bản đồ giải phẫu 3D ...... 49 Hình 2.14. Sơ đồ xác định thời gian, biên độ các sóng của phức bộ QRS ..... 52 Hình 2.15. Bản đồ điện thế trong đường ra thất phải .................................... 54 Hình 2.16. Các vị trí giải phẫu ĐRTP theo Shima T . ................................... 54 Hình 2.17. Vị trí catheter trong ĐRTP ......................................................... 55 Hình 2.18. Vị trí catheter trong ĐRTP............................................................ 55 Hình 2.19. Vị trí catheteter trong ĐRTP ....................................................... 56 Hình 2.20. Phân chia vòng VBL theo Hiroshi Tada ..................................... 56
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1. Các bước tiếp cận điều trị ngoại tâm thu thất vô căn đường ra thất phải theo Gregory M. Marcus .................................................... 12
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngoại tâm thu thất (NTTT) là rối loại nhịp phổ biến trong quần thể dân số, tỷ lệ gặp khoảng 1-4% trên điện tim, 40-75% trên Holter điện tim 24 giờ hoặc 48 giờ [53]. Tần suất gặp tùy theo tuổi, giới và bệnh lý tim mạch, bệnh nhân tuổi càng cao hoặc có bệnh lý tim mạch kèm theo thì NTTT gặp càng nhiều [78], [99]. NTTT thường gây ra nhiều triệu chứng cho bệnh nhân, làm giảm chất lượng cuộc sống như: hồi hộp đánh trống ngực, đau ngực, mệt mỏi, bỏ nhịp hay hụt hẫng… [3]. Bên cạnh đó, một số NTTT kèm theo cơn nhịp nhanh thất (NNT) dẫn đến rối loạn huyết động đe dọa tính mạng bệnh nhân. Rối loạn nhịp với số lượng nhiều, lâu ngày nếu không được điều trị dẫn tới giãn các buồng tim, suy giảm chức năng thất trái [37], [102]. NTTT có thể khởi phát trên bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc như: bệnh cơ tim, van tim, suy tim, NMCT…, hoặc khởi phát trên bệnh nhân với cấu trúc tim bình thường còn gọi là NTTT nguyên phát. Vị trí khởi phát của NTTT chủ yếu từ thất phải (TP) chiếm khoảng 70%, còn lại từ thất trái khoảng 30%. Trong số NTTT khởi phát từ TP thì NTTT từ đường ra thất phải (ĐRTP) chiếm đa số khoảng 90%, 10% còn lại thuộc về ngoài ĐRTP [33], [105], [111]. Các biện pháp điều trị bao gồm: không dùng thuốc, điều trị nội khoa, triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số Radio (RF). Trong đó triệt đốt (RF) là biện pháp có tỷ lệ thành công cao và triệt để nhất [3], [56], [61]. Triệt đốt NTTT bằng RF có thể dựa trên 2 phương pháp lập bản đồ 2D hoặc lập bản đồ 3D. Phương pháp lập bản đồ 2D sử dụng chiếu tia X để di chuyển catheter trong buồng tim giúp tìm ra vị trí khởi phát NTTT. Trong khi, phương pháp lập bản đồ 3D xây dựng bản đồ buồng tim 3 chiều và hướng dẫn di chuyển catheter đến vị trí khởi phát NTTT dựa trên hệ thống 3D [50].
2 Phương pháp lập bản đồ 3D đã được chứng minh có nhiều ưu thế so với phương pháp 2D như: giảm hoặc không sử dụng chiếu tia X, dựng được hình ảnh giải phẫu buồng tim 3 chiều có tích hợp thông tin điện học, đánh dấu được vị trí đích trên bản đồ và quay về vị trí cũ dễ dàng, tăng hiệu quả triệt đốt ở vị trí đánh dấu, giảm thiểu chiếu tia X mang lại nhiều ý nghĩa với ca mang thai, trẻ em… [50], [70], [80]. Hiện nay phương pháp lập bản đồ 3D được các trung tâm lớn áp dụng thường quy cho hầu hết các rối loạn nhịp, trong đó có NTTT để phát huy những ưu điểm ở trên. Trong khi, ở Việt Nam chủ yếu khi triệt đốt NTTT sử dụng lập bản đồ 2D để tìm vị trí khởi phát. Các kết quả triệt đốt đạt được trong nhóm NTTT khởi phát từ ĐRTP đã được báo cáo tổng kết với phương pháp lập bản đồ 2D, 3D. Tuy nhiên, với nhóm NTTT khởi phát từ thất phải bao gồm ĐRTP và ngoài ĐRTP thì số liệu còn ít, kết quả khác nhau và chưa được báo cáo đầy đủ. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm điện tim và điện sinh lý tim của bệnh nhân ngoại tâm thu thất phải. 2. Đánh giá kết quả của phương pháp triệt đốt ngoại tâm thu thất phải bằng năng lượng sóng có tần số radio dựa trên kỹ thuật lập bản đồ nội mạc cơ tim ba chiều.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về ngoại tâm thu thất phải 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thất phải và đường ra thất phải TP thường có hình dạng trăng lưỡi liềm ở mặt cắt ngang trục ngắn với vách liên thất cong lồi về phía TP. Về giải phẫu, TP chia làm 3 phần: phần buồng nhận (vòng van ba lá và 2 cm phía dưới), phần buồng tống (cơ bè) và ĐRTP [20] (Hình 1.1). Hai phần buồng nhận và buồng tống gọi chung là vùng Ngoài ĐRTP. B ĐM phổi ĐM chủ Nhĩ phải ĐRTP Thất trái Thất phải Buồng nhận Buồng tống Hình 1.1. Gải phẫu của TP [20] Hình A: ĐRTP (mũi tên liền màu đen) nằm phía trước, bên trái ĐRTT (mũi tên chấm trắng) ở phía sau bên phải; Hình B: ba thành phần của TP [106] 1.1.1.1. Giải phẫu và phân chia đường ra thất phải ĐRTP là cấu trúc hình ống dẫn máu từ thất phải lên ĐMP, vùng này không có chức năng co bóp. Cấu trúc này được giới hạn bởi 2 đầu và bốn thành: đầu trên giới hạn bởi van ĐMP, đầu dưới mặt phẳng của van ba lá; bốn thành bao gồm: thành vách, thành tự do, thành trước và thành sau (Hình 1.2).
4 ĐRTP: trên giới hạn van ĐMP, dưới mặt phẳng van ba lá Hình 1.2. Giới hạn 4 thành và 2 đầu của ĐRTP hình bên phải [69] Takashi Shima và cộng sự dựa trên 2 góc chụp chếch trước phải 300 và chếch trước trái 600 chia ĐRTP ra làm 8 vùng khác nhau gồm 4 cặp (Hình 1.3): vùng cao-vùng thấp; thành trước-thành sau; thành vách-thành bên. Vùng cao là vùng cách van động mạch phổi ≤1 cm, vùng thấp cách van động mạch phổi > 1cm. Thành trước và thành vách sang trái hơn, trong khi thành sau và thành bên sang phải hơn. Hình 1.3. Các vùng khác nhau của ĐRTP theo Shima [77]