Luận văn Thạc sĩ Công nghệ sinh học: Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid tại Viện Huyết học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ -----------------------------

Vũ Đức Quang

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU

VÀ XÉT NGHIỆM KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID

TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƢƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ

NGÀNH CÔNG NGHỆ SINH HỌC

Hà Nội - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ -----------------------------

Vũ Đức Quang NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU

VÀ XÉT NGHIỆM KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID

TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƢƠNG

Chuyên ngành

: Sinh học thực nghiệm

Mã số

: 8 42 01 14

LUẬN VĂN THẠC SĨ

NGÀNH CÔNG NGHỆ SINH HỌC

CÁN BỘ HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

Hƣớng dẫn 1: TS. Trần Thị Kiều My

Hƣớng dẫn 2: TS. Nguyễn Thị Trung

Hà Nội - 2019

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của bản thân tôi. Các số liệu trong luận văn này là có thật, do tôi thu thập và thực hiện tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng một cách trung thực, khoa học và chính xác.

Kết quả luận văn chƣa đƣợc đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công

trình khoa học nào.

Tác giả

Vũ Đức Quang

Lời cảm ơn

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo, Khoa Công nghệ sinh học, Học viện Khoa học và Công nghệ và Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.

TS. Trần Thị Kiều My và TS. Nguyễn Thị Trung, những người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và chia sẻ cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

TS. Bạch Quốc Khánh, Viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, PGS.TS. Chu Hoàng Hà, Viện trưởng Viện Công nghệ sinh học, những người thầy đã động viên khuyến khích, chỉ bảo tận tình và đã cho tôi điều kiện tốt nhất để học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

ThS. Đào Thị Thiết, CN. Nguyễn Thị Thanh Hương cùng toàn thể các bác sĩ và nhân viên trong khoa Đông máu, Tế bào – Tổ chức học, phòng Kế hoạch Tổng hợp và các khoa lâm sàng đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, giúp đỡ tôi trong quá trình lấy bệnh phẩm, chỉ định và làm xét nghiệm. Xin cảm ơn những bệnh nhân đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi được lấy mẫu bệnh phẩm để nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn những người bạn, những người luôn ở bên tôi trong suốt hai năm học tập.

Cuối cùng, tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, vợ và các con, những người thân trong gia đình đã luôn quan tâm, động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững chắc để tôi vượt qua mọi khó khăn, không ngừng phấn đấu trong suốt quá trình học tập.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 3 năm 2019

Vũ Đức Quang

Các chữ viết tắt

Ký hiệu Tiếng Anh Tiếng Việt

a CL Anti Cardiolipin Kháng Cardiolipin

a GPI Anti β2 - glycoprotein I Kháng β2 - glycoprotein I

APS Anti Phospholipid Syndrome

APTT Activated partial thromboplastin

time β2 - glycoprotein I

β2GPI BN dRVVT Dilute Russell’s Viper Venom Hội chứng kháng phospholipid Thời gian Thromboplastin hoạt hoá từng phần β2 - glycoprotein I Bệnh nhân Thời gian Stypven

Time Fibrinogen Fibrinogen Fib

INR International Normalized Ratio Tỷ lệ chuẩn hoá quốc tế

KDKPT Kháng đông không phụ thuộc

Lupus AntiCoagulant Kháng đông lupus LA

Phospholipid Phospholipid PL

Prothrombin Time Thời gian Prothrombin PT

Tỷ lệ APTT bệnh/chứng

rAPTT Ratio Activated partial Thromboplastin Time Silica cloting Time SCT Thời gian đông máu Silica

SLE System Lupus Erythematosus Lupus ban đỏ hệ thống

TT Thrombin Time Thời gian Thrombin

Danh mục các bảng

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn giá trị xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu ............. 29

Bảng 3.1. Xếp loại bệnh tật nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................. 36

Bảng 3.2. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông cầm máu

theo giá trị xét nghiệm LA .............................................................................. 41

Bảng 3.3. Đặc điểm chỉ số rAPTT theo giá trị xét nghiệm LA ...................... 42

Bảng 3.4. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm LA ........ 43

Bảng 3.5. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm LA ........ 44

Bảng 3.6. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm D-Dimer theo giá trị xét nghiệm LA 44

Bảng 3.7. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm LA ................ 45

Bảng 3.8. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm LA .................... 46

Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị LA ............................... 46

Bảng 3.10. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông máu theo

giá trị xét nghiệm aCL ..................................................................................... 47

Bảng 3.11. Đặc điểm chỉ số rAPTT theo giá trị xét nghiệm aCL ................... 49

Bảng 3.12. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm aCL .... 49

Bảng 3.13. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm aCL ..... 50

Bảng 3.14. Đặc điểm chỉ số D-Dimer theo giá trị xét nghiệm aCL ................ 50

Bảng 3.15. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm aCL ............. 51

Bảng 3.16. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm aCL ................ 52

Bảng 3.17. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị xét nghiệm aCL ........ 52

Bảng 3.18. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông máu theo

giá trị xét nghiệm aGPI ................................................................................... 53

Bảng 3.19. Đặc điểm chỉ số rAPTT theo giá trị xét nghiệm aGPI ................. 54

Bảng 3.20. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm aGPI ... 55

Bảng.3.21. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm aGPI ... 55

Bảng 3.22. Đặc điểm chỉ số D-Dimer theo giá trị xét nghiệm aGPI .............. 56

Bảng 3.23. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm aGPI ........... 57

Bảng 3.24. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm aGPI ............... 57

Bảng 3.25. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị xét nghiệm aGPI ....... 58

Bảng 3.26. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông cầm máu

theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính ........................................................ 59

Bảng 3.27. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rAPTT theo số lƣợng kháng thể aPL

dƣơng tính ....................................................................................................... 60

Bảng 3.28. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo số lƣợng kháng thể aPL

dƣơng tính ....................................................................................................... 61

Bảng 3.29. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo số lƣợng kháng thể aPL

dƣơng tính ....................................................................................................... 61

Bảng 3.30. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm D-Dimer theo số lƣợng kháng thể

aPL dƣơng tính ................................................................................................ 62

Bảng 3.31. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng

tính ................................................................................................................... 62

Bảng 3.32. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo số lƣợng kháng thể aPL .............. 63

dƣơng tính ....................................................................................................... 63

Bảng 3.33. So sánh giá trị trung bình xét nghiệm rAPTT .............................. 64

Bảng 3.34. So sánh xét nghiệm KĐKPT trƣớc và sau 12 tuần ....................... 65

Bảng 3.35. Diễn biến kháng thể LA sau 12 tuần ............................................ 66

Bảng 3.36. Diễn biến kháng thể aCL sau 12 tuần ........................................... 66

Bảng 3.37. Diễn biến kháng thể aGPI sau 12 tuần ......................................... 66

Bảng 3.38. So sánh giá trị trung bình kháng thể aCL và aGPI sau 12 tuần .... 67

Danh mục hình

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế đông máu huyết tƣơng............................................... 10

Hình 1.2: Quá trình tiêu sợi huyết ................................................................... 12

Hình 3.1: Biểu đồ đặc điểm về tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................. 34

Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệ nam/nữ nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................ 35

Hình 3.3: Biểu đồ số lƣợng bệnh nhân dƣơng tính với từng loại kháng thể .. 37

Hình 3.4: Biểu đồ tỷ lệ xuất hiện kháng thể theo nhóm bệnh ......................... 38

Hình 3.5: Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân theo số lƣợng kháng thể đồng thời xuất

hiện .................................................................................................................. 39

MỤC LỤC

MỤC LỤC ........................................................................................................ 1

MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 4

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 6

1.1. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU ................................................................... 6

1.1.1. Những yếu tố tham gia hoạt hoá quá trình đông-cầm máu .......... 6

1.1.2. Các giai đoạn của cơ chế đông-cầm máu ........................................ 9

1.1.2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu: ..................................................... 9

1.1.2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương ............................................... 9

1.1.2.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết ............................................................ 12

1.2. ĐẶC ĐIỂM KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID VÀ NGUYÊN

LÝ XÉT NGHIỆM .......................................................................................... 13

1.2.1. Kháng thể Lupus AntiCoagulant (LA) ......................................... 13

1.2.1.1. Đặc điểm kháng thể LA ............................................................ 13

1.2.1.2. Nguyên lý xét nghiệm LA .......................................................... 14

1.2.2. Kháng thể Anti Cardiolipin (aCL) ................................................ 15

1.2.2.1. Đặc điểm kháng thể aCL .......................................................... 15

1.2.2.2. Nguyên lý xét nghiệm Anti Cardiolipin .................................... 16

1.2.3. Kháng thể Anti β2-Glycoprotein (aGPI) ..................................... 16

1.2.3.1. Đặc điểm kháng thể Anti β2-Glycoprotein (aGPI) .................. 16

1.2.3.2. Nguyên lý xét nghiệm anti β2-glycoprotein .............................. 16

1.3. HỘI CHỨNG ANTI PHOSPHOLIPID ................................................... 17

1.3.1. Lịch sử phát hiện ............................................................................. 17

1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ..................................................................... 17

1.3.3. Xếp loại hội chứng Antiphospholipid ............................................ 18

1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI ......... 19

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 22

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 22

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu ............................................................... 22

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 22

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................ 22

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 22

2.2.2. Chọn mẫu ......................................................................................... 22

2.2.3. Vật liệu nghiên cứu ......................................................................... 23

2.2.3.1. Bệnh phẩm ................................................................................ 23

2.2.3.2. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu ............................................. 23

2.2.3.3. Hóa chất - sinh phẩm ................................................................ 23

2.3. CÁC TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU .................... 29

2.3.1. Tiêu chuẩn về giá trị xét nghiệm ................................................... 29

2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán APS ............................................................ 30

2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH XÉT NGHIỆM ............................................. 31

2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................... 31

2.6. PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU .............................................................. 32

2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...................................... 32

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ............................................... 34

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ..... 34

3.1.1. Đặc điểm về tuổi .............................................................................. 34

3.1.2. Đặc điểm về giới .............................................................................. 35

3.1.3. Xếp loại bệnh tật nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................... 36

3.2. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU VÀ KHÁNG THỂ KHÁNG

PHOSPHOLIPID ............................................................................................ 37

3.2.1. Đặc điểm xuất hiện kháng thể kháng phospholipid (aPL) .......... 37

3.2.1.1. Đặc điểm xuất hiện từng loại kháng thể aPL nhóm bệnh nhân

nghiên cứu .............................................................................................. 37

3.2.1.2. Sự phân bố kháng thể theo chẩn đoán bệnh ............................. 38

3.2.1.3. Đặc điểm về số lượng kháng thể aPL đồng thời xuất hiện....... 39

3.2.2. Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu liên quan tới sự xuất hiện

kháng thể kháng phospholipid ................................................................. 40

3.2.2.1. Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu theo giá trị xét nghiệm

Lupus Anticoagulant (LA) ..................................................................... 41

3.2.2.2. Đặc điểm một số chỉ số đông cầm máu theo giá trị xét nghiệm

aCL ......................................................................................................... 47

3.2.2.3. Đặc điểm một số chỉ số đông cầm máu theo giá trị xét nghiệm

aGPI ....................................................................................................... 53

3.2.2.4. Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu theo số lượng kháng thể

kháng phospholipid dương tính ............................................................. 59

3.3. KHẢO SÁT ĐỘNG HỌC KHÁNG THỂ SAU 12 TUẦN Ở MỘT SỐ

BỆNH NHÂN ................................................................................................. 63

3.3.1. Diễn biến xét nghiệm rAPTT và KĐKPT sau 12 tuần ................ 64

3.3.2. Diễn biến kháng thể LA sau 12 tuần. ............................................ 65

3.3.3. Diễn biến kháng thể aCL và aGPI sau .......................................... 66

CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................... 68

4.1. KẾT LUẬN .............................................................................................. 68

4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................................... 68

4.1.2. Đặc điểm xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid (aPL) và các

xét nghiệm đông máu khác ....................................................................... 68

4.1.3. Diễn biến động học kháng thể aPL sau 12 tuần ........................... 69

4.2. KIẾN NGHỊ ............................................................................................. 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 70

PHỤC LỤC

MỞ ĐẦU

Hội chứng Antiphospholipid (APS - Antiphospholipid Syndrome) là bệnh lý tự miễn đƣợc mô tả bởi huyết khối động tĩnh mạch tái diễn hoặc sảy thai nhiều lần cùng với sự có mặt của kháng thể kháng phospholipid [1]. Xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid là một trong những tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán hội chứng Antiphospholipid. Sự xuất hiện của một trong các kháng thể kháng phospholipid (bao gồm cả kháng đông lupus (LA), kháng thể kháng β2glycoprotein, kháng thể kháng cardiolipin) đều có vai trò trong chẩn đoán APS. Mặt khác, kháng thể kháng phospholipid còn gặp trong một số bệnh lý tự miễn, nhiễm trùng, ung thƣ... (có thể gây APS thứ phát) [1].

Các nghiên cứu về kháng thể kháng phospholipid đã bắt đầu từ những năm đầu của thế kỷ 20. Trải qua gần 100 năm, các nhà khoa học ngày càng tìm ra đƣợc nhiều loại kháng thể kháng phospholipid cũng nhƣ chứng minh đƣợc vai trò của các loại kháng thể này với sự xuất hiện của huyết khối và sảy thai liên tiếp. Năm 1997, lần đầu tiên công bố về xếp loại hội chứng Antiphospholipid, sau đó các tiêu chuẩn chẩn đoán, xếp loại và điều trị APS ngày càng đƣợc hoàn thiện. Ba loại kháng thể có vai trò quan trọng nhất đƣợc đề cập tới đó là kháng đông lupus (LA), kháng thể kháng β2 - glycoprotein (a GPI), kháng thể kháng cardiolipin (a CL). Các xét nghiệm xác định kháng thể nêu trên đƣợc đƣa vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đồng thời có ý nghĩa trong theo dõi động học và đáp ứng điều trị APS [1].

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về APS và sảy thai liên tiếp. Theo thống kê, APS là nguyên nhân của khoảng 20% phụ nữ có sảy thai liên tiếp. Một số nghiên cứu về tình trạng sảy thai hay các dấu hiệu lâm sàng của APS đã đƣợc tiến hành tại Việt Nam. Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, có đến 47,9% sản phụ có tiền sử sảy thai liên tiếp có dƣơng tính một trong ba loại kháng thể kháng phospholipid. Tỷ lệ dƣơng tính với các loại kháng thể cũng khác nhau [2]. Tại viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng, các xét nghiệm phát hiện chất kháng đông lupus (LA), kháng thể kháng β2 - Glycoprotein, kháng thể kháng Cardiolipin đang đƣợc thực hiện thƣờng quy với các bệnh nhân có nghi ngờ kháng thể kháng phospholipid lƣu hành. Tại

Việt Nam, những nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm các xét nghiệm đông máu và kháng thể kháng phospholipid còn chƣa nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholid với hai mục tiêu:

1. Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid ở bệnh nhân khám và điều trị tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương giai đoạn 2017-2018.

2. Bước đầu khảo sát diễn biến động học các xét nghiệm kháng thể

kháng phospholipid ở một số bệnh nhân sau 12 tuần.

CHƢƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU

Đông cầm máu là sự thay đổi tình trạng vật lý của máu để chuyển một loại protein hòa tan thành dạng gel rắn là sợi huyết nhằm mục đích lấp chỗ tổn thƣơng thành mạch hạn chế mất máu đồng thời cũng tham gia duy trì tình trạng lỏng của máu [3].

Quá trình đông cầm máu bao gồm các tác động qua lại mật thiết giữa ba thành phần: Thành mạch, các tế bào máu và các protein huyết tƣơng hoạt động dƣới hình thức phản ứng men. Quá trình này hoạt động theo yêu cầu và bị điều hòa bởi các yếu tố thần kinh và thể dịch [3].

Trong cơ thể luôn có sự cân bằng giữa hai hệ thống: Làm đông máu và chống lại quá trình đông máu. Một hệ thống mang tính bảo vệ cơ thể tránh chảy máu, một hệ thống đóng vai trò gìn giữ lƣu thông lòng mạch để luôn bảo đảm tuần hoàn duy trì sự sống. Mất cân bằng hai hệ này sẽ dẫn đến hậu quả làm tắc mạch hoặc chảy máu [3][4].

1.1.1. Những yếu tố tham gia hoạt hoá quá trình đông-cầm máu

Nội mạc và dƣới nội mạc huyết quản: Khi có tổn thƣơng thành mạch làm

lớp dƣới nội mạc tiếp xúc với máu sẽ hoạt hoá tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc.

Tiểu cầu: Chức năng dƣỡng mạch, tạo nút tiểu cầu mà vấn đề chính cho chức năng này là những phản ứng: Dính, giải phóng, ngƣng tập tiểu cầu, làm co mạch ở chỗ tổn thƣơng và tham gia vào quá trình đông máu và ảnh hƣởng đến quá trình tiêu sợi huyết [3].

Dính tiểu cầu: Sau khi mạch máu bị tổn thƣơng, tiểu cầu dính vào tổ chức liên kết dƣới nội mạc. Chức năng chính này dựa vào một phần yếu tố von-Willebrand trong huyết tƣơng. Dính tiểu cầu cũng phụ thuộc vào glycoprotein của màng tiểu cầu.

Phản ứng giải phóng: Collagen hoặc thrombin tác động đi đến giải

phóng các chất từ các hạt tiểu cầu trong đó có ADP, serotonin, fibrinogen, lysosoman, enzym và yếu tố 4 tiểu cầu (yếu tố chống heparin) collagen và thrombin hoạt hoá tiểu cầu tổng hợp prostaglandin dẫn đến hình thành một chất không ổn định là thromboxan A2 làm giảm AMP vòng của tiểu cầu và bắt đầu phản ứng giải phóng. Phản ứng giải phóng bị ức chế bởi một chất có tác dụng làm tăng AMP vòng của tiểu cầu, đó là prostaglandin prostacyclin (PGI2) đƣợc tổng hợp ở dƣới nội mạc [3].

Ngưng tập tiểu cầu: ADP và thromboxan A2 đƣợc giải phóng tạo ra những đám dính tiểu cầu ở chỗ thành mạch bị tổn thƣơng. ADP làm cho tiểu cầu trƣơng lên và màng các tiểu cầu kề nhau dính chặt vào nhau, cứ nhƣ vậy phản ứng giải phóng tiếp ADP và thromboxan A2 dẫn đến ngƣng tập thứ phát và kết quả là dính tiểu cầu hình thành một khối tiểu cầu đủ lớn để nút vùng nội mạc bị tổn thƣơng .

Các yếu tố đông máu huyết tƣơng: Các yếu tố đông máu đều là những glycoprotein, về phƣơng diện chức năng chúng thuộc những nhóm khác nhau tuỳ theo chúng là zymogen, đồng yếu tố hoặc chỉ là cơ chất nhƣ fibrinogen. Tám yếu tố là zymogen nghĩa là những protein có khả năng chuyển thành một chất có hoạt tính enzym. Yếu tố XIII là zymogen của một transglutaminase. Prekallikrein và các yếu tố XII, XI, IX, X, VII, II đều là những zymogen của serin protease [3].

- Yếu tố tổ chức:

Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông máu, khởi phát do một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức hay thromboplastin ngoại sinh. Các phần lipid và protein của yếu tố tổ chức đều cần thiết cho đông máu nhƣng tính đặc hiệu nằm trên phần protein.

Yếu tố tổ chức không có hoạt tính enzym nhƣng tác động nhƣ một

đồng yếu tố trong hoạt hoá yếu tố VII, X.

- Ion canxi:

Ion canxi tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp với phospholipid. Những ion này cũng can thiệp vào các phản ứng không có liên

quan đến protein phụ thuộc vitamin K và cũng cần thiết cho sự thể hiện hoạt tính enzym của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định yếu tố V và phức hệ yếu tố von- Willebrand và yếu tố VIII: C.

Bảng 1.1: Các yếu tố đông máu huyết tƣơng

Tên gọi cũ Tên gọi hiện nay

Yếu tố I Fibrinogen

Yếu tố II Prothrombin

Yếu tố III Yếu tố tổ chức, Thromboplastin

Yếu tố IV

Ion Canxi (hiện nay không xếp vào yếu tố đông máu)

Yếu tố V Proaccelerin, Plasma Accelerator Globulin

Yếu tố VII Proconvertin

Yếu tố VIII Yếu tố chống Hemophilia A

Yếu tố IX Yếu tố chống Hemophilia B, Yếu tố Christmas

Yếu tố X Yếu tố Stuart

Yếu tố XI tố chống Hemophilia C, Plasma

Yếu Thromboplastin Antecedent

Yếu tố XII Yếu tố Hageman, yếu tố tiếp xúc

Yếu tố XIII Yếu tố ổn định sợi huyết

Prekallikrein Yếu tố Fletiểu cầuher

Yếu tố Fitzgerald

High Molecular Weigh Kininogen (H.M.W.K)

1.1.2. Các giai đoạn của cơ chế đông-cầm máu

1.1.2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu:

Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thƣơng. Khi thành mạch bị tổn thƣơng, lớp dƣới nội mạc bị bộc lộ và tiểu cầu dính vào lớp dƣới nội mạc với sự có mặt của yếu tố von-Willebrand và yếu tố tiểu cầu GPIb.

+ Tiểu cầu dính vào tổ chức dƣới nội mạc và giải phóng ra các sản phẩm ADP, serotonin, epinephrin và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt là thromboxan A2. Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngƣng tập tiểu cầu.

+ Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắt đầu từ sự kết dính tiểu cầu vào lớp dƣới nội mạc. Nút tiểu cầu nhanh chóng lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút hoàn thành nút chỗ mạch máu bị tổn thƣơng.

Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu, phản

ứng giải phóng, ngƣng tập tiểu cầu và làm hoạt hoá quá trình đông máu.

Yếu tố 3 tiểu cầu là một phospholipid bề mặt đƣợc bộc lộ khi nút tiểu cầu hình thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu. Nút tiểu cầu ban đầu chỉ đảm bảo cầm máu tạm thời ở những mạch máu nhỏ. Để cầm máu ở những mạch máu lớn bị tổn thƣơng cần phải có sự hình thành cục đông qua từng bƣớc của quá trình đông máu với sự tham gia của các yếu tố đông máu huyết tƣơng [3].

1.1.2.2. Giai đoạn đông máu huyết tương

Sự hoạt hoá đông máu có thể phát động bằng đƣờng nội sinh do sự tiếp xúc của máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dƣới nội mạc huyết quản in vivo, thuỷ tinh hoặc kaolin in vitro), hoặc bằng đƣờng ngoại sinh do sự can thiệp của yếu tố tổ chức. Cả hai đƣờng đều dẫn đến sự hoạt hoá yếu tố X thành Xa, là yếu tố tác động biến prothrombin thành thrombin - một enzym xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin. Yếu tố XIII có nhiệm vụ ổn định fibrin mới đƣợc tạo thành. Các sợi fibrin tạo thành dạng lƣới chứa các đám dính tiểu cầu ở chỗ tổn thƣơng, nút tiểu cầu ban đầu không bền vững thành vững chắc và cuối cùng là cục máu ổn định có đủ khả năng cầm máu.

Cả dòng thác các phản ứng enzym với sự có mặt các yếu tố đông máu xảy ra ở chỗ tổn thƣơng. Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác là những tiền enzym hoặc đồng yếu tố. Tất cả các enzym, trừ yếu tố XIII, đều là các serin protease tức là các chất có khả năng thuỷ phân các dây peptid. Đây là hệ thống hoạt động rất mạnh: Chỉ cần một phân tử gam yếu tố XI hoạt hoá, có thể liên tục hoạt hoá yếu tố IX, X và prothrombin để đi đến hình thành 2 x108 phân tử gam fibrin [4].

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế đông máu huyết tương

(Nguồn: Nguyễn Anh Trí, 2008, Chỉ định xét nghiệm đông máu hợp lý, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng; NXB Y học, Tr.191)

Quá trình đông máu huyết tƣơng có thể chia thành 3 thời kỳ:

a. Hình thành thromboplastin hoạt hoá

- Theo đường nội sinh

Năm protein gồm yếu tố XII, prekallikrein, yếu tố XI, kininogen trọng lƣợng phân tử cao (H.M.W.K) và chất ức chế CI là những yếu tố quyết định chính quá trình hoạt hoá và ức chế giai đoạn tiếp xúc đông máu.

Thành mạch bị tổn thƣơng sẽ kích thích hoạt hoá bốn yếu tố nhóm tiếp

xúc XII, XI, prekallikrein, H.M.W.K làm hoạt hoá yếu tố IX. Sự hoạt hoá yếu tố X đƣợc thực hiện với sự tham gia của một phức hợp bao gồm enzym (yếu tố IXa), một đồng yếu tố (yếu tố VIII: C), ion Ca++ và phospholipid của tiểu cầu, và cuối cùng là sự hình thành thromboplastin (prothrombinase).

Yếu tố IXa không chỉ giới hạn tác dụng enzym trên yếu tố X, mà còn có khả năng hoạt hoá yếu tố VII tạo nên mối liên hệ giữa đƣờng nội sinh và ngoại sinh.

- Theo đường ngoại sinh:

Yếu tố tổ chức (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thƣơng) hoạt hoá yếu

tố VII. Yếu tố này trực tiếp hoạt hoá yếu tố X.

Tổ chức tổn thƣơng, các chất hoạt hoá của tổ chức hoạt hoá đông máu đi đến hình thành fibrin sẽ thúc đẩy nhanh con đƣờng nội sinh bằng sự hoạt hoá đồng yếu tố VIII và V.

b. Hình thành thrombin

Thromboplastin hoạt hoá (phức hợp prothrombinase) nội sinh và ngoại

sinh tác động chuyển prothrombin thành thrombin.

Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trình đông máu, ảnh hƣởng đến nhiều cơ chất và can thiệp vào nhiều khâu, chủ yếu là chìa khoá của sự hình thành fibrin:

+ Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin, hoạt hoá yếu tố XIII làm

ổn định sợi huyết và tự làm tăng tốc độ hình thành của chính thrombin.

+ Thrombin hoạt hoá yếu tố VIII: C và yếu tố VIII làm gia tốc sự hình thành yếu tố Xa bằng cả hai đƣờng nội sinh và ngoại sinh, đồng thời hoạt hoá yếu tố V làm tăng hoạt hoá prothrombin bởi yếu tố Xa.

+ Thrombin tác động lên tế bào nhƣ chất kích tập tiểu cầu mạnh nhất bằng cách cố định lên và hoạt hoá tế bào. Bị tác động, tế bào nội mạc tăng sản xuất ra prostacyclin có tác dụng là ức chế chất hoạt hoá plasminogen. Thrombin cũng cố định lên nguyên bào xơ (fibroblast) và kích thích các tế bào này tăng sinh.

c. Hình thành fibrin

Thrombin tác động thuỷ phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B (dạng fibrin monomer). Với sự thay đổi về điện tích và sự xuất hiện các lực hút tĩnh điện, fibrin monome trùng hợp thành fibrin polymer.

Yếu tố XIII đƣợc hoạt hoá bởi thrombin và có ion Ca++ đã làm ổn định Fibrin polymer. Fibrin đƣợc ổn định có đặc tính cầm máu nghĩa là có khả năng bịt vết thƣơng ở thành mạch làm ngƣng chảy máu. Cục sợi huyết là những khối gel hoá đƣợc tạo thành bởi lƣới fibrin đƣờng kính khoảng 1 μm. Mạng lƣới này bao bọc hồng cầu, bạch cầu và nhất là tiểu cầu. Một protein tiểu cầu là actomyosin sẽ tác động làm cục máu co lại.

1.1.2.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết

Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin và trả lại

sự thông thoáng cho mạch máu.

Hoạt hoá nội sinh Hoạt hoá ngoại sinh

Streptokinase

XIIa Kallikrein

tPA Urokinase

Plasminogen Plasmin

Fibrin Fibrinogen

Mảnh X

Mảnh Y + D

Mảnh E + D

Hình 1.2: Quá trình tiêu sợi huyết (Nguồn: Nguyễn Anh Trí và cộng sự, 2012, Cơ chế đông cầm máu, Huyết học - truyền máu cơ bản, NXB Y học, tr 57-67)

Tiêu sợi huyết là phản ứng bình thƣờng khi thành mạch bị tổn thƣơng.

Plasminogen là một  globulin ở dạng tiền enzym trong máu và dịch tổ chức,

đƣợc chuyển thành dạng enzym tiêu protein là plasmin, từ đó đƣợc phóng thích từ thành mạch (hoạt hoá nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt hoá ngoại sinh). Hoạt hoá quá trình tiêu sợi huyết phần lớn là theo sau sự giải phóng chất hoạt hoá plasminogen từ tổ chức (tPA) từ tế bào nội mạc [3].

Plasmin có hoạt tính rộng hơn cả thrombin: Có thể tiêu fibrinogen,

fibrin, yếu tố V, VIII và nhiều protein khác.

Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức bị ức chế bởi PAI 1, plasmin trong

tuần hoàn bị ức chế bởi 2 Antiplasmin và 2 macroglobulin.

1.2. ĐẶC ĐIỂM KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID VÀ NGUYÊN LÝ XÉT NGHIỆM

Phospholipid (PL): Là một thành phần rất quan trọng tạo nên màng tế bào. PL chủ yếu đƣợc tạo nên từ các acid béo cần thiết và tồn tại dƣới dạng một phức hợp acid béo và một phần tử chứa phospho (nhƣ serine hoặc choline). Phospholipid tham gia vào một số giai đoạn của thác đông máu huyết tƣơng (sơ đồ 1), đặc biệt là tham gia vào quá trình đông máu nội sinh. Do đó, sự xuất hiện của kháng thể kháng Phospholipid có thể ảnh hƣởng đến quá trình đông cầm máu trong cơ thể [1] [3][5][6][7].

Các kháng thể Anti-phospholipid (Antiphospholipid Antibodies - kháng thể kháng phospholipid) là một thuật ngữ chung để chỉ một nhóm các tự kháng thể có thể chống phospholipid hoặc phức hệ protein-phospholipid. Mỗi loại kháng thể kháng thể kháng phospholipid có tên gọi tƣơng ứng với protein gắn phospholipid. Dƣới đây là ba loại kháng thể có vai trò quan trọng nhất trong nhóm các kháng thể kháng phospholipid [1].

1.2.1. Kháng thể Lupus AntiCoagulant (LA)

1.2.1.1. Đặc điểm kháng thể LA

LA là một Imunoglobulin có khả năng ức chế các phản ứng của quá trình đông máu có phụ thuộc phospholipid nhƣ APTT, thời gian Kaolin (kaolin clotting time = KCT), thời gian Stypven (dRVVT). Tuy nhiên LA lại

không có khả năng ức chế hoạt tính của yếu tố đông máu đặc hiệu [1].

Cho đến nay, còn khá nhiều vấn đề xung quanh LA vẫn chƣa đƣợc làm rõ. Ngƣời ta cho rằng: Kháng thể LA hình nhƣ tồn tại dƣới dạng đa kháng thể, chứ không phải dạng kháng thể đơn lẻ. Bởi vậy, ở bệnh nhân có LA, không có nghĩa là bệnh nhân đó bị SLE (lupus ban đỏ hệ thống); và ở bệnh nhân bị SLE có thể có chất ức chế đông máu nhƣng không chỉ là LA mà có thể là các chất ức chế đông máu khác [6][8].

LA có mối liên hệ với huyết khối; mặc dù có triệu chứng của huyết

khối nhƣng thời gian đông máu ở bệnh nhân thì vẫn kéo dài.

Có thể tìm thấy LA ở bệnh nhân bị các bệnh lý tự miễn, bệnh lý tổ chức liên kết, nhƣ SLE: Thậm chí có một tỷ lệ gặp LA dƣới 1% ở những ngƣời bình thƣờng trong cộng đồng [8][9].

1.2.1.2. Nguyên lý xét nghiệm LA

thuật đo

Có nhiều kỹ thuật xét nghiệm LA. Tuy nhiên các kỹ thuật này đều dựa trên nguyên lý chung là: Tiến hành sàng lọc LA bằng kỹ thuật đo thời gian đông với phospholipid pha loãng và sau đó khẳng định sự có mặt của LA bằng kỹ thời gian đông với phospholipid nồng độ cao [10][11][12][13].

Các kháng thể LA đƣợc xác định bởi khả năng kéo dài các xét nghiệm

phụ thuộc phospholipid nhƣ APTT, SCT, dRVVT [14].

Xét nghiệm dRVVT screen và dRVVT confirm là các thuốc thử đƣợc phát triển nhằm đơn giản hóa và chuẩn hóa việc phát hiện LA trong các đánh giá lâm sàng.

Trong 1 lọ dRVVT Screen chế phẩm đông khô chứa nọc rắn Russell, một lƣợng nhỏ phospholipid, canxi, polybrene, đệm, chất ổn định, chất tạo màu và chất bảo quản.

Trong 1 lọ dRVVT Confirm chế phẩm đông khô chứa nọc rắn Russell, một lƣợng lớn phospholipid, canxi, polybrene, đệm, chất ổn định, chất tạo màu và chất bảo quản.

Lƣợng phospholipid trong hoá chất xét nghiệm dRVVT screen thấp

làm cho nó nhạy với LA. Lƣợng phospholipid trong hoá chất dRVVT confirm

nhiều hơn làm cho thời gian đông máu ngắn hơn, từ đó khẳng định bệnh nhân

có LA [15][16][17][18].

Nọc rắn Russell, cùng với canxi trực tiếp kích hoạt yếu tố X (trong mẫu

xét nghiệm). Do đó, Xét nghiệm dRVVT screen và dRVVT confirm không bị

ảnh hƣởng bởi các yếu tố bất thƣờng của yếu tố tiếp xúc, yếu tố VII, VIII và

IX hoặc các chất ức chế. Heparin đƣợc trung hòa bởi polybrene lên đến 1

U/mL. Chính vì vậy, xét nghiệm dRVVT screen và dRVVT confirm đánh giá

LA cụ thể hơn hơn APTT [19][20][21][22][23].

1.2.2. Kháng thể Anti Cardiolipin (aCL)

1.2.2.1. Đặc điểm kháng thể aCL

Cardiolipin là một loại phospholipid tích điện âm, chủ yếu khu trú

nhiều ở màng bên trong của ty lạp thể. Kháng thể chống Cardiolipin (Anti

Cardiolipin Antibody – aCL): Đã từ lâu ngƣời ta phát hiện thấy aCL trong

máu các bệnh nhân bị nhiễm trùng, nhƣ bệnh giang mai (thậm chí hiện tại

aCL còn đƣợc sử dụng trong xét nghiệm lâm sàng bệnh giang mai). Tuy

nhiên, aCL cũng đƣợc tìm thấy trong máu của bệnh nhân mắc bệnh lý tự

miễn, nhƣ bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) [1] [23]. Qua đó cho thấy có thể

có hai loại aCL:

+ aCL gặp trong bệnh giang mai, là loại kháng thể của phospholipid

đơn độc (cụ thể là Cardiolipin)

+ aCL khác, gặp trong bệnh tự miễn - là loại kháng thể của phức hợp

phospholipid và β2GPI (hoặc protein gắn phospholipid khác).

Năm 1990, Matsuura E. đã công bố những thử nghiệm cho thấy: Hiệu

giá kháng thể aCL trong bệnh SLE sẽ tăng lên khi bổ sung β2GPI, nhƣng

trong bệnh giang mai thì hiệu giá aCL lại giảm khi thêm β2GPI.

Các nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự tƣơng quan giữa aCL ở các bệnh

nhiễm trùng với huyết khối; còn ở các bệnh tự miễn thì có sự tƣơng quan giữa

aCL với huyết khối. Bởi vậy aCL đƣợc sử dụng nhƣ một tiêu chuẩn chẩn đoán

trong xét nghiệm lâm sàng của hội chứng Antiphospholipid [1] [24].

1.2.2.2. Nguyên lý xét nghiệm Anti Cardiolipin

Phát hiện kháng thể kháng aCL-IgM/IgG bằng kỹ thuật hóa miễn dịch phát quang sử dụng các phân tử aCL-IgM/IgG của ngƣời đã tinh chế, có gắn các phân tử từ tính. Các phân tử aCL-IgM/IgG gắn từ tính sẽ kết hợp với kháng thể kháng aCL có trong huyết tƣơng bệnh nhân. Sau đó kháng kháng thể aCL gắn chất phát quang đƣợc bổ sung. Phản ứng giữa “aCL (có gắn từ tính) - kháng thể aCL - kháng kháng thể (có gắn chất phát quang)” xảy ra. Phản ứng phát quang đƣợc hoạt hóa với H2O2 và chất xúc tác. Mức độ phát quang đƣợc đo thông qua hệ thống quang học sẽ tỷ lệ thuận với nồng độ kháng thể trong mẫu huyết tƣơng của bệnh nhân [10] [23].

1.2.3. Kháng thể Anti β2-Glycoprotein (aGPI)

1.2.3.1. Đặc điểm kháng thể Anti β2-Glycoprotein (aGPI)

β2-glycoprotein (β2GPI) là một loại lipoprotein đƣợc tổng hợp từ gan và phóng thích vào máu. Trọng lƣợng phân tử khoảng 50 KDa, chứa 326 acid amin và nồng độ trong huyết tƣơng khoảng 200 mg/ml. Nó dễ dàng gắn vào màng phospholipid tích điện âm. Vai trò sinh lý của màng β2GPI chƣa thực sự rõ ràng nhƣng β2GPI đƣợc coi là một protein đồng yếu tố chủ yếu đối với các kháng thể kháng phospholipid.

Kháng thể anti β2-glycoprotein (a-β2GPI) là một tự kháng thể chống lại β-glycoprotein 1, nó gắn vào phần điện tích âm của phospholipid [1][25][26].

1.2.3.2. Nguyên lý xét nghiệm anti β2-glycoprotein

Phát hiện kháng thể kháng β2GPI (IgM/IgG) bằng kỹ thuật hoá miễn dịch phát quang sử dụng các phân tử β2GPI (IgM/IgG) của ngƣời, đã đƣợc tinh chế, có gắn các phân tử từ tính. Các phân tử β2GPI gắn từ tính sẽ kết hợp với kháng thể kháng β2GPI có trong huyết tƣơng bệnh nhân. Sau đó kháng

thể kháng β2GPI gắn chất phát quang đƣợc bổ sung vào hỗn hợp trên. Phản ứng giữa “β2GPI (có gắn từ tính) - kháng thể β2GPI - kháng kháng thể (có gắn chất phát quang)” xảy ra. Phản ứng phát quang đƣợc hoạt hoá với H2O2 và chất xúc tác. Mức độ phát quang đƣợc đo thông qua hệ thống quang học sẽ tỷ lệ thuận với nồng độ kháng thể trong mẫu huyết tƣơng của bệnh nhân [10][23].

1.3. HỘI CHỨNG ANTI PHOSPHOLIPID

1.3.1. Lịch sử phát hiện

Hội chứng anti phospholipid (Antiphospholipid Syndrome - APS) đã đƣợc phát hiện và nghiên cứu từ nhiều thập kỷ, đặc biệt trong giai đoạn 1980 -1990. Năm 1958, Conley và Hartmann phát hiện ra kháng đông Lupus – LA trong quá trình nghiên cứu về hội chứng APS. Moore và Morh (1950) phát hiện ra mối liên hệ giữa xét nghiệm dƣơng tính giả ở bệnh Giang mai và bệnh tự miễn [1][6].

Ban đầu, những bệnh nhân bị Lupus ban đỏ hệ thống đƣợc cho là bị chảy máu kéo dài, nhƣng vào năm 1964, Walter Bowie và cộng sự đã nhận thấy một điều ngƣợc lại ở các bệnh nhân này đó là huyết khối. Trong một nghiên cứu kéo dài của Johansson và các cộng sự đã cho thấy sự hiện diện song hành của chảy máu và huyết khối ở các bệnh nhân bị Lupus ban đỏ hệ thống – SLE. Năm 1975, Nilsson và cộng sự đã phát hiện ra mối liên quan của những bệnh nhân sảy thai nhiều lần với kháng đông lupus. Bắt đầu từ năm 1980, APS đã nhận đƣợc rất nhiều sự quan tâm của các bác sĩ, các nhà khoa học trong nhiều chuyên khoa khác nhau. Trong các năm từ 1980 đến 1983, đã có nhiều báo cáo về các nhóm bệnh nhân bị huyết khối, huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch và sảy thai liên tục [1][6].

1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định hội chứng anti-phospholipid đòi hỏi ít nhất một

tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn xét nghiệm [32][33][34][35][36].

a. Tiêu chuẩn lâm sàng - Bằng chứng của huyết khối: Huyết khối tĩnh mạch hoặc huyết khối

động mạch hoặc huyết khối mao mạch, đƣợc khẳng định bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc mô bệnh học.

- Biến chứng thai sản: + Một hoặc nhiều lần thai chết lƣu sau 10 tuần không giải thích đƣợc

mà hình thái phôi thai bình thƣờng;

+ Một hoặc nhiều lần đẻ non trƣớc 34 tuần; + Ba hoặc hơn ba lần sảy thai tự phát trƣớc 10 tuần mà không có bất

thƣờng hormon của thai phụ hay sai lệch nhiễm sắc thể của bố, mẹ.

b. Tiêu chuẩn xét nghiệm - LA test dƣơng tính; - Kháng thể kháng cardiolipin dƣơng tính; - Kháng thể kháng β2-glycoprotein I dƣơng tính; - Kháng thể kháng phosphatidylcholin dƣơng tính; - Kháng thể kháng phosphatidylethanolamine dƣơng tính; - Kháng thể kháng phosphotidylserin dƣơng tính. Các xét nghiệm đƣợc coi là có ý nghĩa khi dƣơng tính ít nhất 2 lần,

cách nhau ít nhất 12 tuần [27][28][29][30][31].

1.3.3. Xếp loại hội chứng Antiphospholipid

Xếp loại hội chứng anti-phospholipid nhƣ sau [1][33]:

- Hội chứng anti-phospholipid tiên phát: Hội chứng anti-phospholipid

không tìm đƣợc nguyên nhân hay bệnh lý phối hợp.

- Hội chứng anti-phospholipid thứ phát: Hội chứng anti-phospholipid

sau hoặc kèm theo:

+ Lupus ban đỏ hệ thống.

+ Các bệnh tự miễn và tổ chức liên kết khác.

+ Các bệnh cảm ứng do thuốc: Procainamid, hydralazin, quinidin,

pherothiazin, penicillin…

- APS toàn phát (thê thảm) (CAPS- Catastrophic APS): Diễn biến cấp

tính, và toàn phát tổn thƣơng nhiều cơ quan, thiếu máu cục bộ, bít tắc mạch

máu nhỏ lan tỏa. Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn:

+ Tắc mạch từ 3 tổ chức, cơ quan trở lên;

+ Các biểu hiện xảy ra đồng thời hoặc không quá một tuần;

+ Xét nghiệm có kháng thể kháng phospholipid.

1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI

Các loại kháng thể trong hội chứng phospholipid đã đƣợc nghiên cứu từ

những năm đầu của thập kỷ 20, nhƣng phải đến đầu những năm 1980, các

nghiên cứu về hội chứng antiphospholipid và liên quan đến sảy thai liên tiếp ở

phụ nữ mới đƣợc các nhà y học quan tâm. Năm 1983, Meeling Boey và các

đồng nghiệp đã báo cáo trong BMJ một loạt bệnh nhân SLE bị huyết khối, sảy

thai tái phát và/hoặc giảm tiểu cầu. Cũng trong năm này, Graham Hughes và

các cộng sự của mình đã có những nghiên cứu bƣớc đầu về kháng thể kháng

Cardiolipin ở những bệnh nhân SLE và thấy có mối liên quan đến tình trạng

huyết khối và sảy thai liên tiếp ở phụ nữ. Từ đó, thuật ngữ hội chứng

antiphospholipid bắt đầu đƣợc nhắc đến. Sau đó một loạt các nghiên cứu về

APS ra đời, các tiêu chuẩn và xếp loại APS cũng dần đƣợc hoàn thiện và sửa

đổi bổ sung liên tục. Tỷ lệ xuất hiện các loại kháng thể cũng đƣợc nhiều

nghiên cứu thống kê lại. Qua đó, sự lƣu hành của kháng thể kháng

phospholipid trong cộng đồng là dƣới 1%. Sự lƣu hành các tự kháng thể tăng

lên theo tuổi và kháng thể kháng phospholipid cũng không phải là ngoại lệ,

kháng thể kháng phospholipid đƣợc báo cáo ở 10 – 20 % ở ngƣời già khỏe mạnh

[6][37][38][39][40].

Trong các bệnh tự miễn, đặc biệt SLE thì tỉ lệ APS cũng nhƣ sự lƣu

hành của các kháng thể kháng phospholipid là rất cao. Theo nghiên cứu Euro

– Lupus cho thấy 24% kháng thể kháng cardiolipin (aCL) type IgG, 13% aCL

IgM và 15% có kháng thể kháng đông lupus (LA) trong số 1000 bệnh nhân

SLE. Trong nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tần suất APS tăng lên từ 10 đến

23% sau 15 - 18 năm trong một nhóm thuần tập lớn bệnh nhân SLE [6].

Trong nhóm bệnh nhân tắc tĩnh mạch không chọn lọc, tần suất của aCL

thay đổi từ 3-17% và 3-14% với LA. Kháng thể kháng phospholipid gặp

khoảng 18% ở bệnh nhân trẻ dƣới 40 tuổi đột quỵ, trái lại, trong nghiên cứu

APASS chỉ ra rằng 9,7% bệnh nhân lần đầu đột quỵ có aCL dƣơng tính. Ở

các bệnh nhân nhồi máu cơ tim, tỉ lệ lƣu hành các kháng thể kháng

phospholipid thay đổi từ 5-15%. Nhiều nghiên cứu mô tả cắt ngang đƣợc báo

cáo có mối liên quan giữa kháng thể aCL và hoặc LA với tình trạng sảy thai

liên tiếp (khoảng 10-20%) [6].

Nghiên cứu của Pengo và cộng sự năm 2005 về kháng thể trong hội

chứng APS nhận thấy nguy cơ mắc huyết khối ở những bệnh nhân có nhiều

kháng thể dƣơng tính cao hơn so với những bệnh nhân chỉ dƣơng tính với 1

kháng thể. Những bệnh nhân có cả ba kháng thể dƣơng tính có nguy cơ mắc

huyết khối cao gấp hơn 3 lần so với bệnh nhân có 1 kháng thể dƣơng tính. Kết

quả đƣợc tóm tắt trên Bảng 2.1

Bảng 1.2. Nguy cơ mắc huyết khối ở BN theo dữ liệu về kháng thể aPL

Các loại kháng thể Tỷ lệ chênh lệch

Huyết khối (n=340) (%)

Không có Huyết khối (n=278) (%)

95%CI 95%CI

LAC+/aCL+/aGPI+ 34 (10) 2 (1) Đơn biến 14,9 Đa biến 33,3

LAC+/aCL-/aGPI- 0 (0) 5 (2) NA NA 7,0 - 157 - 3,5 – 62,7 -

LAC-/aCL+/aGPI+ 18 (5) 13 (5) 1,2 2,2

LAC-/aCL+/aGPI- 7 (2) 13 (5) 0,5 0,8

LAC-/aCL-/aGPI+ 4 (1) 4 (1) 0,9 1,3

1,0 – 5,2 0,3 – 2,1 0,3 – 5,7 0,6 – 2,5 0,2 – 1,2 0,2 – 3,5

(Nguồn: Pengo et al (2005), Antibody profiles for the diagnosis of

antiphospholipid syndrome. Thromb Haemost; 93(6):1147–52)

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về APS bắt đầu đƣợc các nhà sản khoa

và tim mạch quan tâm từ năm 2009 [41][42]. Nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng

Lan, Nguyễn Thị Minh Nguyệt tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng giai đoạn

2009-2011 cho thấy 13,7% bệnh nhân có thai kém phát triển và sảy thai liên

tiếp có kháng thể kháng phospholipid [42]. Năm 2015, nghiên cứu của Cung

Thị Thu Thuỷ và cộng sự cho thấy có đến 47,9% bệnh nhân có tiền sử sảy

thai liên tiếp dƣơng tính với một trong ba loại kháng thể (LA, aCL, aGPI);

23,4% bệnh nhân dƣơng tính với kháng thể kháng phospholipid lần 2; 24,5%

bệnh nhân âm tính với kháng thể sau 12 tuần [2]. Ngoài ra, các nghiên cứu về

APS tại Việt Nam vẫn đang tiếp tục đƣợc tiến hành trên các đối tƣợng bệnh

nhân SLE và các bệnh nhân có chẩn đoán xác định APS.

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

501 bệnh nhân đƣợc chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ƣơng từ 1/2017 - 12/2018 ( 24 tháng).

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu:

- Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ APS hoặc có kết quả xét nghiệm rAPTT kéo dài, đƣợc chỉ định các xét nghiệm sàng lọc APS lần đầu tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng.

- Mẫu xét nghiệm đảm bảo tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm, mẫu đƣợc ly tâm hai lần với tốc độ 2500 vòng/phút trong 10 phút để loại trừ yếu tố tiểu cầu và đƣợc xét nghiệm ngay trong vòng 4 giờ đồng hồ kể từ sau khi lấy máu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu bẩm sinh nhƣ: Hemophilia A,

Hemophilia B, Hemophilia C…

- Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống đông, thuốc kháng vitamin

K, heparin standard, hidroxil chloroquine.

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu, mô tả cắt

ngang, có theo dõi dọc.

2.2.2. Chọn mẫu: Theo phƣơng pháp chọn mẫu thuận tiện thỏa mãn

tiêu chuẩn chọn mẫu.

n =Z2 (1-α/2) d2

n là cỡ mẫu cần đạt

Z là hệ số tin cậy, ở mức xác suất 95%, Z=1,96

p là tỷ lệ ngƣời có kháng thể kháng phospholipid trong những ngƣời

đƣợc chỉ định kiểm tra, chọn p=0.5 để có cỡ mẫu lớn nhất

q là tỷ lệ không có kháng thể kháng phospholipid, q=1-p= 0.5

d là độ chính xác mong muốn, d= 0,05

Thay số vào công thức, tính ra n = 384

2.2.3. Vật liệu nghiên cứu

2.2.3.1. Bệnh phẩm

Máu ngoại vi: - 2 ml máu tĩnh mạch chứa trong ống chống đông bằng Natri citrate

3,2% với tỷ lệ máu/chống đông 9/1.

Mẫu đƣợc ly tâm hai lần với tốc độ 2500 vòng/phút trong 10 phút để

loại trừ yếu tố tiểu cầu.

- 2 ml máu tĩnh mạch chứa trong ống chống đông EDTA K2 để làm xét

nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.

2.2.3.2. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

- Ống chống đông Natri Citrate 3,2%, EDTA K2.

- Ống nghiệm các loại, pipetmann, đầu côn, giá xét nghiệm.

- Hệ thống máy đông máu ACL Top.

- Máy ly tâm của hãng Kubota.

- Bình ủ 370C.

- Hệ thống máy đếm tế bào tự động DxH 600.

- Hệ thống máy miễn dịch tự động Liaison.

2.2.3.3. Hóa chất - sinh phẩm

 Hóa chất – sinh phẩm để làm xét nghiệm APTT:

APTT- SP của HemosIL bao gồm: APTT Reagent: 5 lọ x 9 ml dung dịch đệm, thuốc thử phospholipid tổng hợp, chất kích hoạt silica, chất ổn định và chất bảo quản; Calcium Choride: 5 lọ x 8 ml dung dịch canxi clorua (0,025M).

 Hóa chất – sinh phẩm để làm xét nghiệm Fibrinogen:

Fibrinogen-C XL của HemosIL bao gồm: Bovine thrombin: 10 lọ x 5

ml thrombin chiết xuất từ bò đông khô (35 UNIH/ ml ) với albumin, canxi

clorua, đệm và các chất ổn định.

 Hóa chất – sinh phẩm để làm xét nghiệm PT:

RecombiPlastin 2G của HemosIL bao gồm: RecombiPlasTin 2G

(RTF): 5 x 20 ml lọ đông khô yếu tố mô tái tổ hợp ngƣời (RTF), phospholipid

tổng hợp với chất bảo quản, chất ổn định và dung dịch đệm; RecombiPlasTin

2G pha loãng (RTF pha loãng): 5 x 20 ml lọ dung dịch calcium chloride,

polybrene và chất bảo quản.

 Hóa chất – sinh phẩm để làm xét nghiệm TT:

Thrombin Time của HemosIL bao gồm: Buffer: 1 lọ x 9 ml hóa chất cô

đặc calcium chloride (0,5 Mol/L), đệm và chất bảo quản; Bovine thrombin: 4

lọ x 5 hóa chất dạng khô thrombin của bò (15 UNIH/lọ) có thành phần bao

gồm albumin của bò và đệm.

 Hóa chất – sinh phẩm để làm xét nghiệm D-Dimer:

D-Dimer HS 500 của HemosIL bao gồm: Latex Reagent: 3 lọ x 4 ml

hỗn dịch hạt latex phủ mảnh F(ab’)2 của kháng thể đơn dòng chuột (MA -

8D3) đặc hiệu với kháng nguyên D-Dimer, albumin huyết thanh bò, đệm, chất

ổn định và chất bảo quản; Reaction Buffer: 3 lọ x 6 ml đệm Hepes chứa

albumin huyết thanh bò, đệm, chất ổn định và chất bảo quản.

 Hóa chất – sinh phẩm để làm xét nghiệm Lupus AntiCoagulant:

- LA Screen: Chế phẩm đông khô chứa nọc rắn Russell, một lƣợng

nhỏ phospholipid, canxi, polybrene, đệm, chất ổn định, chất tạo màu và

chất bảo quản.

- LA Confirm: Chế phẩm đông khô chứa nọc rắn Russell, một lƣợng

dƣ phospholipid, canxi, polybrene, đệm, chất ổn định, chất tạo màu và chất

bảo quản.

 Hoá chất - sinh phẩm để làm xét nghiệm Anti-Cardiolipin:

- Một hộp anti-Cardiolipin IgG bao gồm: Một lọ hạt từ phủ Cardiolipin của bò và β2-Glycoprotein tinh khiết của con ngƣời, một lọ dung dịch đệm, một lọ kháng kháng thể IgG gắn chất huỳnh quang, một lọ chất pha loãng.

- Một hộp anti-Cardiolipin IgM bao gồm: Một lọ hạt từ phủ Cardiolipin của bò và β2-Glycoprotein tinh khiết của con ngƣời, một lọ dung dịch đệm, một lọ chất kháng kháng thể IgM gắn với chất huỳnh quang, một lọ chất pha loãng.

 Hoá chất - sinh phẩm để làm xét nghiệm Anti β2-Glycoprotein I:

- Một hộp Anti β2-Glycoprotein I IgG bao gồm: Một lọ hạt từ phủ β2- Glycoprotein tinh khiết của con ngƣời, một lọ dung dịch đệm, một lọ kháng kháng thể IgG gắn chất huỳnh quang, một lọ chất pha loãng.

- Một hộp Anti β2-Glycoprotein I IgM bao gồm: Một lọ hạt từ phủ β2- Glycoprotein tinh khiết của con ngƣời, một lọ dung dịch đệm, một lọ kháng kháng thể IgM gắn chất huỳnh quang, một lọ chất pha loãng.

 Hoá chất - sinh phẩm để làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào

máu ngoại vi:

Bộ hóa chất gồm 05 hộp: Coulter DxH Diluent, Coulter DxH Retic Pack, Coulter DxH Diff Pack, Coulter DxH Cleaner, Coulter DxH Cell Lyse.

2.2.3.4. Các phương pháp, kỹ thuật thực hiện xét nghiệm

 Các xét nghiệm đông máu đƣợc thực hiện theo quy trình chuẩn tại khoa Đông cầm máu, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng và đƣợc đánh giá bởi bác sỹ chuyên khoa.

- Xét nghiệm APTT thực hiện trên máy ACL Top:

Xét nghiệm APTT trên hệ thống máy xét nghiệm đông máu ACL TOP 700 dựa trên nguyên tắc đo phát hiện điểm đông. Kỹ thuật này đánh giá dựa vào sự thay đổi mật độ quang tại điểm cuối quá trình đông máu.

+ Phƣơng pháp: Bổ sung một lƣợng vừa đủ APTT reagent (thành phần

có phospholipid tổng hợp và chất kích hoạt silica) vào mẫu huyết tƣơng

nghèo tiểu cầu, ủ ở 37ºC trong một khoảng thời gian nhất định. Sau đó calci

đƣợc thêm vào để kích hoạt con đƣờng đông máu nội sinh. Thời gian tính từ

lúc cho calci vào tới lúc hình thành điểm đông.

- Xét nghiệm Fibrinogen thực hiện trên máy ACL Top:

Xét nghiệm Fibrinogen trên hệ thống máy xét nghiệm đông máu ACL

TOP 700 dựa trên nguyên tắc đo phát hiện điểm đông. Kỹ thuật này đánh giá

dựa vào sự thay đổi mật độ quang tại điểm cuối quá trình đông máu.

+ Phƣơng pháp: Thrombin có tác dụng chuyển fibrinogen thành fibrin,

tạo cục đông. Dựa vào đó, ngƣời ta pha loãng huyết tƣơng của bệnh nhân và

sử dụng một lƣợng thừa thrombin để chuyển toàn bộ fibrinogen thành fibrin,

đo thời gian đông. Thời gian đông phụ thuộc vào hàm lƣợng fibrinogen trong

huyết tƣơng, qua đó tính đƣợc nồng độ fibrinogen.

- Xét nghiệm PT thực hiện trên máy ACL Top:

Xét nghiệm PT-RP trên hệ thống máy xét nghiệm đông máu ACL TOP

700 dựa trên nguyên tắc đo phát hiện điểm đông. Kỹ thuật này đánh giá dựa

vào sự thay đổi mật độ quang tại điểm cuối quá trình đông máu.

+ Phƣơng pháp: Thời gian Prothrombin (PT) đƣợc thực hiện bằng cách

cho vào huyết tƣơng bệnh nhân đã đƣợc chống đông bằng natri citrate một

lƣợng thuốc thử Thromboplastin 2G chứa yếu tố mô tái tổ hợp ngƣời (RTF),

phospholipid tổng hợp và calcium nhằm kích hoạt đƣờng đông máu ngoại

sinh. Thời gian từ lúc cho thuốc thử chứa calcium vào tới lúc hình thành cục

đông gọi là thời gian Prothrombin.

- Xét nghiệm TT thực hiện trên máy ACL Top:

Thrombin có tác dụng chuyển fibrinogen thành fibrin, tạo cục máu

đông. Sử dụng thrombin nồng độ thích hợp để đo thời gian hình thành fibrin

sẽ cho phép đánh giá khả năng và tốc độ chuyển fibrinogen thành fibrin.

+ Phƣơng pháp: Thời gian Thrombin (TT) đƣợc thực hiện bằng cách

cho vào huyết tƣơng bệnh nhân đã đƣợc chống đông bằng natri citrate một

lƣợng thuốc thử Thrombin chứa albumin từ bò, Calcium chloride và dung

dịch đệm nhằm kích hoạt quá trình đông máu. Thời gian tính từ lúc cho thuốc

thử vào tới lúc hình thành cục đông là thời gian Thrombin.

- Xét nghiệm D-Dimer thực hiện trên máy ACL Top:

Xét nghiệm D-Dimer đƣợc thực hiện dựa trên phƣơng pháp miễn dịch

đo độ đục trên hệ thống máy đông máu tự động.

+ Phƣơng pháp: Khi ủ huyết tƣơng của bệnh nhân với hỗn dịch gồm hạt Latex đã gắn kháng thể đặc hiệu với kháng kháng nguyên D-Dimer, D-Dimer trong huyết tƣơng của bệnh nhân sẽ đƣợc gắn kháng thể đặc hiệu ở trên các hạt latex dẫn tới hiện tƣợng ngƣng kết, mức độ ngƣng kết tỷ lệ với nồng độ D-Dimer trong huyết tƣơng bệnh nhân và đƣợc đo dựa vào sự thay đổi mật độ quang.

- Xét nghiệm kháng đông nội sinh thực hiện trên máy ACL Top:

Xét nghiệm mixing test về bản chất thực hiện xét nghiệm giống với xét nghiệm APTT. Thực hiện xét nghiệm mixing test là pha trộn huyết tƣơng của bệnh nhân với huyết tƣơng của ngƣời bình thƣờng với tỉ lệ 1:1 và chạy xét nghiệm APTT trƣớc và sau khi ủ ở nhiệt độ 37°C trong 2 tiếng để phát hiện kháng đông lƣu hành khi bệnh nhân có bất thƣờng đông máu dựa vào khả năng bù của các yếu tố đông máu.

- Xét nghiệm Lupus AntiCoagulant trên máy ACL Top:

Đối với mỗi lô hoá chất dRVVT screen và dRVVT confirm mới đều có

giá trị chứng đƣợc tính bằng giây theo khuyến cáo của CLSI.

Máu đƣợc chống đông bằng natricitrat 3,2%, ly tâm tách lấy huyết tƣơng nghèo tiểu cầu, ủ ở nhiệt độ 37°C trong vòng 90 đến 150 giây, sau đó trộn với hoá chất dRVVT screen hoặc dRVVT confirm theo tỷ lệ 1:1. Nọc rắn trong hoá chất sẽ kích hoạt yếu tố X cùng calci bắt đầu quá trình đông máu. Máy xét nghiệm dùng phƣơng thức phát hiện ánh sáng tán xạ để đo thời gian đông máu huyết tƣơng kết hợp với giá trị chứng theo công thức dƣới đây để tính ra kết quả cuối cùng.

Công thức tính nhƣ sau:

dRVVT Screen Ratio =

dRVVT Confirm Ratio =

Kết quả cuối cùng đƣợc tính toán dựa trên tỉ lệ giữa kết quả dRVVT

screen và dRVVT confirm:

Normalized dRVVT Ratio =

Dƣơng tính khi tỷ lệ LA screen/LA confirm ( Normalized dRVVT

Ratio) ≥ 1,4.

- Xét nghiệm Anti Cardiolipin trên máy Acustar:

Các xét nghiệm định lƣợng Anti Cardiolipin trên hệ thống HemosIL AcuStar kháng thể kháng phospholipid là các xét nghiệm miễn dịch hoàn toàn tự động, dựa trên công nghệ hóa sinh. Các hạt từ tính đƣợc phủ bằng kháng nguyên cardiolipin và ß2- Glycoprotein. Các hạt từ tính đƣợc phủ kháng nguyên bắt các kháng thể IgG hoặc IgM, nếu có trong mẫu. Một loại kháng thể thứ hai có trong hoá chất đƣợc đánh dấu isoluminol huỳnh quang sau đó liên kết với các kháng thể bị bắt; dẫn đến sự phát xạ ánh sáng tƣơng ứng với nồng độ của các kháng thể.

- Xét nghiệm Anti β2 - glycoprotein trên máy Acustar:

Các xét nghiệm định lƣợng Anti β2-glycoprotein trên hệ thống HemosIL AcuStar kháng thể kháng phospholipid là các xét nghiệm miễn dịch hoàn toàn tự động, dựa trên công nghệ hóa sinh. Các hạt từ tính đƣợc phủ bằng ß2GPI. Các hạt từ tính đƣợc phủ kháng nguyên bắt các kháng thể IgG hoặc IgM, nếu có trong mẫu. Một loại kháng thể thứ hai có trong hoá chất đƣợc đánh dấu isoluminol huỳnh quang sau đó liên kết với các kháng thể bị bắt; dẫn đến sự phát xạ ánh sáng tƣơng ứng với nồng độ của các kháng thể.

- Xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu:

Xét nghiệm đƣợc thực hiện trên máy DXH 600 tại khoa Tế bào – Tổ

chức học, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng.

Máu toàn phần đƣợc pha loãng sau đó đƣa vào hệ thống đếm tế bào tự động. Số lƣợng tiểu cầu đƣợc đếm theo nguyên lý trở kháng. Với số lƣợng máu đƣợc pha loãng biết trƣớc, từ đó tính ra số lƣợng tiểu cầu trên 1 đơn vị thể tích máu toàn phần.

2.3. CÁC TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.3.1. Tiêu chuẩn về giá trị xét nghiệm

Các tiêu chuẩn về giá trị xét nghiệm đƣợc tổng hợp trong Bảng 2.1 [10]

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn giá trị xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu

Tên xét STT Giá trị Kết luận nghiệm

2,0 -4,0 g/l Bình thƣờng

1. Fibrinogen < 2,0 g/l Giảm

> 4,0 g/l Tăng

70-140 % Bình thƣờng

2. PT% < 70% Thấp

> 140% Cao

0,85-1,25 Bình thƣờng

3. INR

>1,25 Kéo dài

0,85 – 1,25 Bình thƣờng

4. rTT

>1,25 Kéo dài

≤ 500 ng/ml Bình thƣờng

5. D-dimer

> 500 ng/ml D-dimer tăng

0,8-1,2 Bình thƣờng

6. rAPTT

> 1,2 Kéo dài

7. Tỷ lệ LA screen/LA confirm <1,2 Bình thƣờng

1,2 ≤ tỷ lệ LA screen/LA confirm <1,4 Nghi ngờ LA test

Dƣơng tính Tỷ lệ LA screen/LA confirm 1,4

8. Kháng thể kháng IgG/IgM < 20U/ml Bình thƣờng

Anti β2 - glycoprotein Kháng thể kháng IgG/IgM ≥ 20U/ml Dƣơng tính

9. Kháng thể kháng IgG/IgM < 20U/ml Bình thƣờng

Anti Cardiolipin Kháng thể kháng IgG/IgM ≥ 20U/ml Dƣơng tính

10. 150 G/l – 450 G/l Bình thƣờng

Tiểu cầu <150G/l Giảm

>450G/l Tăng

2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán APS

Hiện nay thế giới áp dụng tiêu chuẩn Sydney 2006 trong chẩn đoán

APS [33]:

Chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid khi có ít nhất một tiêu

chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn xét nghiệm.

a. Tiêu chuẩn lâm sàng:

- Tắc mạch: Một hoặc nhiều lần tắc động, tĩnh mạch hoặc mạch nhỏ ở bất kỳ cơ quan tổ chức nào. Tắc mạch phải đƣợc chẩn đoán bằng mô bệnh học và không có biểu hiện của phản ứng viêm trên thành mạch.

- Có một hoặc nhiều lần thai hơn 10 tuần, có hình thể bình thƣờng chết lƣu

hoặc sảy. Hình thể bình thƣờng có thể dựa vào siêu âm.

- Một hoặc nhiều lần đẻ non trƣớc 34 tuần, thai có hình thể bình thƣờng, do các nguyên nhân sau: Sản giật, tiền sản giật nặng, bánh rau có dấu hiệu kém phát triển.

- Có từ 3 lần sảy thai liên tiếp trở lên, tuổi thai đến 10 tuần, loại trừ những trƣờng hợp bất thƣờng về giải phẫu hoặc nội tiết của mẹ, bất thƣờng nhiễm sắc thể của bố mẹ.

b. Tiêu chuẩn xét nghiệm:

- Kháng thể lupus Anticoagulant có trong huyết tƣơng.

- IgG và/hoặc IgM của kháng thể kháng cardiolipin trong huyết thanh

hoặc trong huyết tƣơng với nồng độ trung bình hoặc cao.

- IgG và/hoặc IgM của kháng thể β2 Glycoprotein-I trong huyết tƣơng

với nồng độ trung bình hoặc cao.

Tất cả các kháng thể này đều phải tồn tại ở ít nhất 2 lần xét nghiệm

cách nhau ít nhất 12 tuần.

a. Tiêu chuẩn xếp loại hội chứng APS:

- Hội chứng Anti phospholipid tiên phát: Là hội chứng Anti

phospholipid không tìm thấy đƣợc nguyên nhân hoặc bệnh lý phối hợp.

- Hội chứng Anti phospholipid thứ phát: Là hội chứng Anti phospholipid mắc phải, thứ phát sau một bệnh nào đó nhƣ Lupus ban đỏ hệ thống, các bệnh tự miễn, các bệnh cảm ứng do thuốc: Irocainamid, quinidine, penicillin… Các bệnh ác tính: Lơ xê mi, tăng sinh lympho, tăng sinh dòng plasmo, khối u đặc, tăng tiểu cầu tiên phát; các bệnh nhiễm trùng, bệnh lý về thần kinh, gan, mạch, suy thận ... [1][28].

2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH XÉT NGHIỆM

- Thu thập mẫu bệnh phẩm từ các khoa lâm sàng. - Xét nghiệm Fibrinogen, PT, APTT, TT, số lƣợng tiểu cầu, định lƣợng

D-Dimer

- Xét nghiệm phát hiện chất ức chế đƣờng đông máu nội sinh không

phục thuộc thời gian nhiệt độ.

- Thực hiện các xét nghiệm LA, kháng thể kháng β2glycoprotein,

kháng thể kháng cardiolipin.

- Thu thập thông tin lâm sàng của bệnh nhân: Tuổi, giới, chẩn đoán. - Thu thập số liệu xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid đƣợc làm

lại sau 12 tuần ở một số bệnh nhân.

- Phân tích và xử lý số liệu.

2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng,

giai đoạn 2017-2018. Số liệu đƣợc thực hiện trên tổng số 501 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ APS hoặc xét nghiệm có rAPTT kéo dài, kháng đông nội sinh dƣơng tính, đƣợc chỉ định xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid lần đầu tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng.

+ Sự xuất hiện kháng thể kháng phospholipid phân bố ở các nhóm

bệnh nhân.

+ Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và kháng thể kháng phospholipid: Tỷ lệ dƣơng tính, sự phối hợp các kháng thể, đặc điểm của các xét nghiệm đông máu với sự xuất hiện của kháng thể kháng phospholipid.

- Theo dõi diễn biến động học kháng thể kháng phospholipid ở một số bệnh nhân sau 12 tuần: Số liệu đƣợc thực hiện trên 48 bệnh nhân đƣợc chỉ định lại xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid sau 12 tuần (đã có can thiệp điều trị): So sánh tỷ lệ xuất hiện kháng thể trƣớc và sau 12 tuần. 2.6. PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các dữ liệu thu thập đƣợc xử lý theo phƣơng pháp thống kê y học với

phần mềm SPSS 22.0 và Excel 2010.

2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nghiên cứu tình hình và đặc điểm xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid đƣợc thực hiện tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng nhằm góp phần nâng cao chất lƣợng xét nghiệm và chẩn đoán bệnh. Tất cả các xét nghiệm chỉ đƣợc thực hiện với các mẫu bệnh phẩm, không gây ảnh hƣởng đến sức khỏe và thể trạng của ngƣời bệnh. Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý của Ban lãnh đạo, hội đồng khoa học và khoa Đông cầm máu, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng. Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu, đƣợc bảo mật thông tin cá nhân và sức khỏe.

Sơ đồ 2.1. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân có xét nghiệm APTT kéo dài hoặc lâm sàng có nghi ngờ APS (501 bệnh nhân)

-Xét nghiệm phát hiện kháng đông nội sinh không phụ thuộc vào thời gian và nhiệt độ -Xét nghiệm kháng đông lupus -Kháng thể kháng cardiolipin IgG/IgM -Kháng thể kháng β2 - glycoprotein IgG/IgM

Mục tiêu 1: Nghiên cứu đặc điểm một số xét nghiệm đông máu và xét nghiệm

kháng thể kháng phospholipid ở một số bệnh nhân khám và điều trị tại

Viện Huyết học - Truyền máu TW

Xét nghiệm lại các kháng thể kháng phospholipid sau 12 tuần (48 bệnh nhân)

Mục tiêu 2: Bước đầu khảo sát diễn biến động học của các xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid ở một số bệnh nhân sau 12 tuần

CHƢƠNG 3:

KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1. Đặc điểm về tuổi

Tuổi trung bình của 501 bệnh nhân trong nghiên cứu này là 39,6 22,8. Bệnh nhân nhỏ nhất là 1 tuổi, bệnh nhân lớn nhất là 90 tuổi. Phân bố về độ tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu đƣợc minh hoạ trên Hình 3.1.

Phân bố về độ tuổi

24,8

23,4

19,8

16,6

15,6

Dưới 16

Trên 60

Từ 16 đến 30

Từ 31 đến 45

Từ 46 đến 60

Hình 3.1: Biểu đồ đặc điểm về tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Kết quả của Hình 3.1 cho thấy bệnh nhân đƣợc chỉ định kháng thể kháng phospholipid có thể gặp ở mọi lứa tuổi với tỷ lệ tƣơng đối đồng đều. Tuy nhiên lứa tuổi thƣờng gặp nhất là từ 16 đến 30 tuổi (24,8%) và trên 60 tuổi (23,4%). Thấp nhất ở nhóm bệnh nhi (1-15 tuổi), chiếm 15,6%. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 39,6 tuổi. Theo nghiên cứu của Garcia và cộng sự về dịch tễ học hội chứng APS, tuổi trung bình của các bệnh nhân mắc APS là 54,2 tuổi. Tuổi thƣờng gặp nhất là 18-60 tuổi, hiếm gặp bệnh nhân trên 75

tuổi [43]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Thuý Hà tại bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh chủ yếu gặp ở lứa tuổi trẻ từ 30-40 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em và tuổi trên 60 [44]. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy lứa tuổi thƣờng gặp của các chỉ định xét nghiệm khác nhau, sự khác biệt này có lẽ do sự khác nhau ở đối tƣợng nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi gặp bệnh nhân ở nhiều lứa tuổi có thể là do nghiên cứu trên tất cả các bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ APS hoặc có xét nghiệm rAPTT kéo dài và có kháng đông dƣơng tính, đƣợc chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid. Các bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng hay xét nghiệm nghi ngờ mắc APS đều đƣợc các bác sỹ chỉ định xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid nhằm chẩn đoán hay loại trừ bệnh. Theo một số y văn, kháng thể kháng phospholipid cũng có thể xuất hiện ở 5% ngƣời khoẻ mạnh hoặc ở những bệnh nhân bị bệnh lý nhiễm trùng, suy chức năng cơ quan nên có thể xuất hiện kháng thể ở cả ngƣời cao tuổi và trẻ nhỏ [1], [45].

31,1%

Nữ

Nam

68,9%

3.1.2. Đặc điểm về giới

Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệ nam/nữ nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm về giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu đƣợc thể hiện trên Hình 3.2. Theo đó, giới tính nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam với tỷ lệ nữ:nam là 2,2:1. Nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác cho rằng, giới nữ có nguy cơ mắc APS hơn giới nam, đặc biệt với các nghiên cứu

về APS liên quan đến các bệnh lý tự miễn [43]. Một số nghiên cứu về APS của Cung Thị Thu Thuỷ, Lê Thị Phƣơng Lan, Hoàng Thị Thuý Hà thấy đối tƣợng nghiên cứu đều là nữ giới do các tác giả này tập trung trên đối tƣợng phụ nữ sảy thai liên tiếp [2][43][44]

3.1.3. Xếp loại bệnh tật nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1. Xếp loại bệnh tật nhóm bệnh nhân nghiên cứu

n %

Bệnh máu lành tính 370 73,9%

Bệnh máu ác tính 131 26,1%

Tổng số 501 100 %

Nghiên cứu đƣợc tiến hành tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ƣơng,

nên các bệnh nhân đƣợc chỉ định tìm xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid

thuộc nhóm bệnh nhân mắc các bệnh lý máu và cơ quan tạo máu. Chúng tôi

phân chia thành hai nhóm bệnh lớn là bệnh máu lành tính và bệnh máu ác tính.

Kết quả nhận thấy nhóm bệnh máu lành tính chiếm khoảng gần 3/4 (73,9%)

(Bảng 3.1). Đa số nhóm bệnh này có liên quan đến các bệnh lý nhƣ giảm tiểu

cầu miễn dịch, các rối loạn đông máu mắc phải, thiếu máu, suy tuỷ xƣơng mắc

phải và các bệnh lý khác liên quan đến vấn đề tự miễn hay huyết khối. Bệnh

máu ác tính chiếm 26,1%, chủ yếu là các bệnh lý liên quan hoặc kèm theo các

rối loạn globulin có thể kể đến nhƣ đa u tuỷ xƣơng, rối loạn sinh tuỷ, tăng tiểu

cầu tiên phát, và một số bệnh máu ác tính khác. APS là một bệnh lý liên quan

đến các rối loạn tự miễn dịch. Vì vậy, APS có thể xuất hiện thứ phát sau các

bệnh lý liên quan đến các rối loạn miễn dịch hay sau một số bệnh ung thƣ [1].

Theo mô hình bệnh tật liên quan đến máu và cơ quan tạo máu, các bệnh lý máu

lành tính liên quan đến rối loạn miễn dịch chiếm tỷ lệ cao hơn các bệnh lý máu

ác tính. Do đó, tỷ lệ bệnh nhân nghi ngờ có xuất hiện kháng thể kháng

phospholipid cũng cao hơn ở các nhóm bệnh máu lành tính.

3.2. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU VÀ KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID

3.2.1. Đặc điểm xuất hiện kháng thể kháng phospholipid (aPL)

180

160

140

120

100

3.2.1.1. Đặc điểm xuất hiện từng loại kháng thể aPL nhóm bệnh nhân nghiên cứu

ể h t g n á h k g n ừ t i

n â h n h n ệ B g n ợ ư

l ố S

ớ v h n í t g n ơ ư d

LA test (+)

Anti Cardiolipin (+)

Series1

170

Anti β2glycoprotein (+) 83

Hình 3.3: Biểu đồ số lượng bệnh nhân dương tính với từng loại kháng thể

Theo Hình 3.3 nghiên cứu về tỷ lệ xuất hiện từng loại kháng thể cho thấy, kháng thể lupus (LA) xuất hiện với tỷ lệ cao nhất với 170 bệnh nhân (chiếm 33,9%). Kháng thể kháng Cardiolipin (aCL) và β2-glycoprotein (aGPI) chiếm tỷ lệ tƣơng đƣơng nhau, lần lƣợt là 93 bệnh nhân (18,6%) và 83 bệnh nhân (16,6%). Nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng Lan trên đối tƣợng xảy thai liên tiếp, kháng thể aCL và aGPI lại xuất hiện với tỷ lệ cao hơn kháng thể LA [42]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Thuý Hà trên 8 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định APS tại bệnh viện Chợ Rẫy, có 7/8 bệnh nhân xuất hiện kháng

thể aCL, 5 bệnh nhân xuất hiện thêm kháng thể LA [44]. Nghiên cứu của chúng tôi đa số dựa trên các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ hoặc xét nghiệm APTT kéo dài (có thể xuất hiện kháng đông nội sinh lƣu hành) cũng đã bắt gặp tỷ lệ khá cao bệnh nhân có các kháng thể kháng phospholipid (40,0%). Theo các nhà nghiên cứu, kháng thể kháng phospholipid nên đƣợc chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có xét nghiệm APTT kéo dài chƣa rõ nguyên nhân [45]. Điều này nhằm mục đích phát hiện sớm sự xuất hiện của kháng thể kháng phospholipid ngay cả khi bệnh nhân chƣa có triệu chứng APS trên lâm sàng để có kế hoạch theo dõi cho bệnh nhân, phòng các biến chứng tắc mạch có thể xảy ra. Theo nghiên cứu của Laura và Galli, tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể LA có nguy cơ biến chứng tắc mạch cao hơn ở bệnh nhân có kháng thể aCL và aGPI [46][47]. Nhƣ vậy, sự xuất hiện kháng thể LA với tỷ lệ cao hơn kháng thể aCL và aGPI trong nghiên cứu này cho thấy các bệnh nhân cần đƣợc tƣ vấn để phát hiện sớm các biến chứng tắc mạch và cân nhắc điều trị dự phòng cho bệnh nhân.

180

160

140

120

100

LA test (+)

Anti Cardiolipin (+)

Anti β2glycoprotein (+)

Bệnh máu ác tính

Bệnh máu lành tính

156

3.2.1.2. Sự phân bố kháng thể theo chẩn đoán bệnh

Hình 3.4: Biểu đồ tỷ lệ xuất hiện kháng thể theo nhóm bệnh

Hình 3.4 cho thấy sự xuất hiện kháng thể LA, aCL và aGPI đều cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh máu lành tính so với nhóm bệnh máu ác tính. Khoảng 90% bệnh nhân có kháng thể dƣơng tính ở các nhóm có chẩn đoán các bệnh máu lành tính. Nhóm các bệnh lý rối loạn đông máu liên quan đến kháng thể LA và giảm tiểu cầu miễn dịch là nhóm bệnh chiếm tỷ lệ cao trong nhóm Bệnh nhân nghiên cứu. Đây cũng là những bệnh lý có nguy cơ cao có thể xuất hiện kháng thể miễn dịch, trong đó có các kháng thể kháng phospholipid. Kháng thể kháng phospholipid cũng có thể xuất hiện ở một số bệnh máu ác tính nhƣ đa u tuỷ xƣơng, tăng sinh lympho, tăng tiểu cầu tiên phát… Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng gần 10% Bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid thuộc nhóm các bệnh máu ác tính. Điều này cũng chứng minh, APS hoàn toàn có thể xuất hiện thứ phát sau các bệnh máu ác tính và làm tăng nguy cơ biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân [1].

3 KHÁNG THỂ (+)

11.80%

2 KHÁNG THỂ (+)

5.60%

1 KHÁNG THỂ (+)

22.60%

ÂM TÍNH

60%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

3.2.1.3. Đặc điểm về số lượng kháng thể aPL đồng thời xuất hiện

Hình 3.5: Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng kháng thể đồng thời xuất hiện

Các bệnh nhân nghi ngờ hoặc đƣợc chẩn đoán xác định APS có thể xuất

hiện 1, 2 hay cả ba kháng thể LA, aCL và aGPI. Hình 3.5 biểu thị sự phối hợp

các kháng thể xuất hiện ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả cho thấy tỷ lệ

bệnh nhân có một kháng thể dƣơng tính chiếm tỷ lệ cao nhất với 22,6%. Bệnh

nhân có cả ba kháng thể dƣơng tính cũng chiếm tỷ lệ khá cao là 11,8%. Bệnh

nhân có xuất hiện 2 trong 3 kháng thể kháng phospholipid chiếm tỷ lệ thấp

nhất, chỉ với 5,6%. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán APS, vai trò của các kháng thể

kháng phospholipid là tƣơng đƣơng nhau. Tuy nhiên, sự kết hợp của nhiều

loại kháng thể đƣợc cho là có thể liên quan đến nguy cơ biến chứng tắc mạch

và ảnh hƣởng đến kết quả các xét nghiệm đông máu khác [48][49]

[50][51][52]. Theo nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng Lan, tỷ lệ bệnh nhân

dƣơng tính với kháng thể kháng phospholipid ở bệnh nhân sẩy thai liên tiếp

chiếm 56% [42]. Tác giả Hoàng Thị Thuý Hà nghiên cứu trên 8 bệnh nhân

APS thì có 5/8 bệnh nhân có sự kết hợp hai loại kháng thể LA và aCL (tại

thời điểm nghiên cứu, bệnh viện Chợ Rẫy chƣa tiến hành xét nghiệm kháng

thể aGPI) [44].

3.2.2. Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu liên quan tới sự xuất hiện

kháng thể kháng phospholipid

Các xét nghiệm đông cầm máu nhƣ xét nghiệm định lƣợng fibrinogen,

PT, APTT, TT, đếm số lƣợng tiểu cầu là những xét nghiệm vòng đầu để đánh

giá sơ bộ quá trình đông cầm máu của bệnh nhân. Việc phát hiện các bất

thƣờng đông cầm máu vòng đầu giúp phát hiện nguyên nhân các rối loạn

đông cầm máu và định hƣớng cho việc tiến hành các xét nghiệm đông máu

chuyên sâu hơn. So sánh đặc điểm một số xét nghiệm đông máu giữa những

bệnh nhân có xuất hiện kháng thể kháng phospholipid và không có kháng thể

giúp tìm ra những xét nghiệm có ý nghĩa định hƣớng chẩn đoán và theo dõi ở

những bệnh nhân nghi ngờ APS. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong thực

hành lâm sàng. Nghiên cứu đƣợc thiết kế tìm hiểu mối quan hệ giữa các xét

nghiệm đông máu và sự xuất hiện của từng loại kháng thể kháng phospholipid

cũng nhƣ khi có sự kết hợp của nhiều kháng thể kháng phospholipid. Qua các

kết quả ghi nhận đƣợc, chúng tôi mong muốn đƣa ra đƣợc các xét nghiệm có

ý nghĩa trong chẩn đoán cũng nhƣ theo dõi ở những bệnh nhân có xuất hiện

kháng thể kháng phospholipid. Đồng thời, chúng tôi cũng mong muốn chỉ ra

các xét nghiệm ít có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi bệnh nhân, từ đó giúp

các bác sỹ lâm sàng đƣa ra chỉ định hợp lý khi theo dõi bệnh nhân, tiết kiệm

chi phí và nâng cao hiệu quả điều trị.

3.2.2.1. Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu theo giá trị xét nghiệm Lupus Anticoagulant (LA)

a. Giá trị trung bình một số xét nghiệm đông cầm máu theo giá trị xét nghiệm LA

Bảng 3.2. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông cầm máu theo giá trị xét nghiệm LA

rAPTT INR Fib (g/L) D-Dimer (ng/mL) Số lƣợng tiểu cầu (G/L)

LA (+) 235 189 2,43 1,31 1,08 0,16 3,71 1,07 2650 3295

LA (-) 1,37 0,49 1,07 0,17 3,78 1,41 2098 2815 280 222

LA (±) 1,44 0,27 1,12 0,15 4,62 1,73 1644 1656 339 206

p(1,2) <0,05 p(1,2) <0,05 p p>0,05 p>0,05 p>0,05 p(1,3)<0,05 p(1,3)<0,05

Trong Bảng 3.2, giá trị xét nghiệm LA đƣợc chia làm 3 ngƣỡng: dƣơng tính, âm tính và nghi ngờ. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số đông máu tại Bảng 3.2, chúng tôi nhận thấy:

- Chỉ số rAPTT có sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với

p <0,05. Theo đó, giá trị trung bình của chỉ số rAPTT là 2,43 1,31, cao hơn

nhóm có LA âm tính (rAPTT 1,37 0,49) và LA nghi ngờ (rAPTT

1,44 0,27). Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thuý Hà, tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có rAPTT kéo dài [44]. Nghiên cứu của Miho và cộng

sự nhận thấy, chỉ số APTT (s) ở những bệnh nhân có kháng thể LA là 53,6 16,4 s, cao hơn so với nhóm chứng là ngƣời khoẻ mạnh có ý nghĩa thống kê với p <0,05 [48]. Nhƣ vậy, xét nghiệm rAPTT kéo dài là một chỉ điểm quan

trọng trong tiến hành chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể LA.

- Chỉ số D-Dimer là một chỉ số có ý nghĩa trong đánh giá một số các rối

loạn đông máu, đặc biệt là tình trạng tăng đông. Chỉ số D-Dimer tăng cảnh

báo nguy cơ sự tồn tại của huyết khối. Bảng 3.2 cho thấy giá trị trung bình D-

Dimer cao hơn ở nhóm bệnh nhân có LA(+) so với các nhóm khác với p

<0,05. Nghiên cứu của Miho cũng cho thấy giá trị xét nghiệm D-Dimer cao

hơn ở nhóm có kháng thể LA so với nhóm chứng. Các kết quả cho thấy, D-

Dimer cũng là một chỉ số có ý nghĩa trong tiếp cận chẩn đoán sự xuất hiện

của kháng thể LA.

- Bảng 3.2 cũng cho thấy, giá trị trung bình các xét nghiệm định lƣợng

Fibrinogen (Fib), chỉ số INR, rTT và số lƣợng trung bình tiểu cầu không có sự

khác biệt giữa các nhóm. Đây là các xét nghiệm đánh giá ảnh hƣởng của các yếu

tố thuộc con đƣờng đông máu ngoại sinh và con đƣờng chung. Trên thực tế, sự

có mặt của kháng thể kháng phospholipid ít gây ảnh hƣởng đến con đƣờng đông

máu ngoại sinh và con đƣờng chung. Theo nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng Lan,

giá trị các xét nghiệm PT, số lƣợng TIỂU CẦU, Fib cũng không có sự khác biệt

giữa nhóm có và không có kháng thể kháng phospholipid [43]. Theo nghiên cứu

của Miho Sakakura và cộng sự, xét nghiệm PT không có sự khác biệt giữa các

nhóm có kháng thể aPL và không có kháng thể aPL [48].

b. Đặc điểm xét nghiệm rAPTT theo giá trị xét nghiệm LA

Bảng 3.3. Đặc điểm chỉ số rAPTT theo giá trị xét nghiệm LA

rAPTT bình thƣờng rAPTT kéo dài

n n % %

15 LA (+) 155 91,2 8,8

108 LA (-) 178 62,2 37,8

4 LA (±) 41 91,1 8,9

p p(1,2)<0,05 p(1,2)<0,05

p(2,3)<0,05 p(2,3)<0,05

Kết quả Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm rAPTT kéo

dài là tƣơng đƣơng nhau ở nhóm có xét nghiệm LA dƣơng tính và xét nghiệm

LA nghi ngờ (91,2% và 91,1%), nhƣng cao hơn ở nhóm có xét nghiệm LA

âm tính (62,2%) với p<0,05. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thuý Hà, tất cả

các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có rAPTT kéo dài. Tác giả này cũng

nhận định, xét nghiệm mix test và tìm kháng thể kháng phospholipid nên

đƣợc chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có chỉ số APTT kéo dài [44]. Qua đó

cho thấy xét nghiệm rAPTT thực sự là một xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng

trong định hƣớng chẩn đoán APS.

c. Chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm LA

Bảng 3.4. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm LA

INR bình thƣờng INR kéo dài

n % n %

LA (+) 148 87,1 22 12,9

LA (-) 255 89,1 31 10,9

LA (±) 41 91,1 4 8,9

p p>0,05 p>0,05

Kết quả Bảng 3.4 cho thấy, hầu hết bệnh nhân ở cả ba nhóm có giá trị

INR trong giới hạn bình thƣờng với tỷ lệ từ 87,1% đến 91,1% ở các nhóm

bệnh nhân. Không có sự khác biệt về đặc điểm giá trị xét nghiệm INR ở ba

nhóm bệnh nhân LA dƣơng tính, LA âm tính và LA nghi ngờ. Nhƣ vậy, xét

nghiệm đông máu ngoại sinh (chỉ số PT, IRN) ít có ý nghĩa trong định hƣớng

sự xuất hiện của kháng thể LA.

d. Chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm LA

Bảng 3.5. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm LA

rTT bình thƣờng rTT kéo dài

n % n %

LA (+) 163 95,9 7 4,1

LA (-) 262 91,6 24 8,4

LA (±) 41 91,1 4 8,9

p p>0,05 p>0,05

Giá trị xét nghiệm rTT chủ yếu nằm trong giới hạn bình thƣờng. Không có sự khác biệt về đặc điểm giá trị xét nghiệm rTT ở ba nhóm bệnh nhân LA (+), LA (-) và LA nghi ngờ theo kết quả đƣợc ghi nhận trên Bảng 3.5. Xét nghiệm thời gian Thrombin (TT) là xét nghiệm đánh giá quá trình đông máu theo con đƣờng chung, khi phức hợp prothrombinase đã đƣợc hình thành, do đó ít chịu tác động của các yếu tố kháng phospholipid.

e. Chỉ số xét nghiệm D-Dimer theo giá trị xét nghiệm LA

Bảng 3.6. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm D-Dimer theo giá trị xét nghiệm LA

D- Dimer bình thƣờng D-Dimer tăng

n % n %

30 70 9 17,2 24,5 20,0 140 216 36 82,8 75,5 80,0

p>0,05 p>0,05 LA (+) LA (-) LA (±) p

Theo Bảng 3.6, tỷ lệ bệnh nhân có D-Dimer tăng ở nhóm có LA dƣơng tính và LA nghi ngờ cao hơn ở nhóm có LA âm tính. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Giá trị D-Dimer tăng khi giá trị đạt 500 ng/mL. Tuy nhiên, chỉ số D-Dimer có thể tăng trong nhiều trƣờng hợp nhƣ bệnh nhân đang có chảy máu, nhiễm trùng, mắc bệnh lý ác tính. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, đa số các bệnh nhân có các bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu đang có biểu hiện chảy máu, hoặc kèm theo viêm nhiễm, một số bệnh nhân có các bệnh lý ác tính. Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân có giá trị D-Dimer khá cao ở tất cả các nhóm. f. Số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm LA

Bảng 3.7. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm LA

Tiểu cầu giảm Tiểu cầu tăng

% 39,4 27,6 22,2 Tiểu cầu bình thƣờng % n 49,4 84 57,7 165 53,3 24 % 11,2 14,7 24,5

LA (+) LA (-) LA (±) p p >0,05

n 67 79 10 p(1,2) <0,05 p(1,3) <0,05 n 19 42 11 p(1,2) >0,05 p(1,3) <0,05

Khi thống kê tỷ lệ bệnh nhân có số lƣợng tiểu cầu giảm theo Bảng 3.7 nhận thấy, trong nhóm bệnh nhân có LA(+) thì tỷ lệ bệnh nhân có số lƣợng TIỂU CẦU giảm là cao nhất. Tỷ lệ bệnh nhân có số lƣợng TIỂU CẦU tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân có LA nghi ngờ. Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Giá trị trung bình về số lƣợng TIỂU CẦU không có sự khác biệt giữa các nhóm (Bảng 3.2) nhƣng tỷ lệ bệnh nhân có số lƣợng TIỂU CẦU giảm lại cao nhất ở nhóm có kháng thể LA. Theo nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng Lan, số lƣợng trung bình TIỂU CẦU của các sản phụ có kháng thể kháng phospholipid cũng nằm trong giới hạn bình thƣờng, nhƣng tỷ lệ bệnh nhân có giảm TIỂU CẦU cũng cao hơn so với nhóm không có kháng thể kháng phospholipid [43]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Thuý Hà thấy 7/8 bệnh nhân có số lƣợng TIỂU CẦU giảm ở các mức độ khác nhau [44]. Trong một số bệnh lý giảm tiểu cầu do nguyên nhân miễn dịch, sự xuất hiện kháng thể LA có thể cho phép định hƣớng chẩn đoán và tìm kiếm sự xuất hiện của các kháng thể khác theo hƣớng bệnh hệ thống hay các kháng thể kháng phospholipid khác nhƣ aCL hay aGPI. Nhƣ vậy, số lƣợng tiểu cầu cũng là một chỉ số giúp định hƣớng cho sự phát hiện của kháng thể LA.

g. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm LA

Bảng 3.8. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm LA

Fib giảm Fib bình thƣờng Fib tăng

n % n % n %

LA (+) 5 2,9 110 64,7 55 32,4

LA (-) 17 5,9 163 57,0 106 37,1

LA (±) 1 2,2 15 33,3 29 64,5

p p>0,05 p(1,3)<0,05 p (1,3)<0,05

Bảng 3.8 cho thấy, hầu hết bệnh nhân có giá trị Fib bình thƣờng hoặc tăng. Tỷ lệ bệnh nhân có Fib tăng cao nhất ở nhóm có LA nghi ngờ (64,5%) với p<0,05. Nhóm bệnh nhân có LA nghi ngờ cũng là nhóm có tỷ lệ bệnh nhân có TIỂU CẦU tăng cao nhất (Bảng 3.7). Giá trị Fib và số lƣợng TIỂU CẦU có thể tăng trong một số trƣờng hợp bệnh lý có nhiễm trùng hoặc bệnh lý ác tính. Các nhóm bệnh nhân này cũng có thể có tình trạng nghi ngờ xuất hiện kháng thể LA và cần đƣợc theo dõi theo thời gian.

h. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị xét nghiệm LA

Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị LA

KĐKPT (-) KĐKPT (+) KĐKPT (±)

n % n % n %

12 7,1 LA (+) 14 8,2 144 84,7

LA (-) 193 67,5 50 17,5 43 15,0

LA (±) 20 44,4 13 28,9 12 26,7

p p(1,2) <0,05 p(1,2) <0,05 p(1,2) <0,05

p(1,3) <0,05 p(1,3) <0,05 p(1,3) <0,05

Kháng đông lƣu hành đƣờng nội sinh không phụ thuộc thời gian, nhiệt độ (KĐKPT) là một xét nghiệm đƣợc tiến hành khi chỉ số rAPTT kéo dài. Xét nghiệm đƣợc tiến hành để xác định sự có mặt của kháng thể không đặc hiệu chống lại yếu tố đông máu con đƣờng nội sinh dựa trên nguyên lý của xét nghiệm mix test. Xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong định hƣớng khả năng xuất hiện các kháng thể miễn dịch trong đó có kháng thể kháng phospholipid. Kết quả Bảng 3.9 cho thấy, ở nhóm LA (+) có KĐKPT dƣơng tính chiếm tỷ lệ rất cao (84,7%), cao hơn nhiều so với các nhóm Bệnh nhân có LA (-) hoặc nghi ngờ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thuý Hà, xét nghiệm Mix test cũng đƣợc tiến hành ở tất cả các bệnh nhân và kết quả KĐKPT dƣơng tính ở 7/8 Bệnh nhân [44]. Điều đó chứng tỏ, xét nghiệm KĐKPT (+) là một chỉ điểm quan trọng trong việc tiến hành xét nghiệm tìm kháng thể LA.

3.2.2.2. Đặc điểm một số chỉ số đông cầm máu theo giá trị xét nghiệm aCL

a. Giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông máu theo giá trị xét nghiệm aCL

Bảng 3.10. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông máu theo giá trị xét nghiệm aCL

Fib D-Dimer Số lƣợng tiểu cầu rAPTT INR (g/L) (ng/mL) (G/L)

aCL IgM (-) 1,71 ± 0,98 1,07 0.17 3,82 ± 1,33 2253 ± 2939 276 ± 214

aCL IgM (+) 2,02 ± 1,00 1,11 0,16 4,04 ± 1,63 1915 ± 2042 179 ± 170

aCL IgG (-) 1,59 ± 0,78 1,08 0,17 3,86 ± 1,40 2320 ± 3005 288 ± 216

aCL IgG (+) 2,81 ± 1,55 1,05 0,13 3,67 ± 0,93 1561 ± 1627 135 ± 105

p(1,2)<0,05 p(1,2)<0,05 p p>0,05 p>0,05 p>0,05 p(3,4)<0,05 p(3,4)<0,05

Giá trị xét nghiệm aCL đƣợc chia làm 2 ngƣỡng: Âm tính và dƣơng

tính với IgG hoặc IgM. So sánh giá trị trung bình và đặc điểm của một số xét

nghiệm đông máu trên Bảng 3.10, chúng tôi nhận thấy:

- Chỉ số rAPTT cao hơn có ý nghĩa thống kê với p <0,05 ở nhóm có

kháng thể aCL IgM và kháng thể aCL IgG. Giá trị rAPTT cao nhất thuộc

nhóm có kháng thể aCL IgG(+). Theo đó, giá trị trung bình của chỉ số

rAPTT ở nhóm có kháng thể aCL IgM là 2,02 1,00, ở nhóm có kháng thể

aCL IgG là 2,81 1,55. Trong khi đó, giá trị trung bình của chỉ số rAPTT ở

hai nhóm aCL IgM/IgG(-) chỉ là 1,71 ± 0,98 và 1,59 ± 0,78. Sự khác biệt rõ

ràng về chỉ số rAPTT giữa các nhóm có và không có kháng thể cho thấy đây

là chỉ số rất có ý nghĩa để xác định khả năng có mặt có kháng thể aCL. Nhƣ

vậy, các trƣờng hợp có rAPTT kéo dài nên đƣợc chỉ định tìm kháng thể aCL.

Bảng kết quả cũng nhận thấy, có sự khác biệt về chỉ số rAPTT giữa kháng

thể IgM và IgG (+) theo hƣớng chỉ số rAPTT kéo dài hơn ở nhóm có kháng

thể aCL IgG (+).

- Số lƣợng tiểu cầu: Theo kết quả Bảng 3.10 cho thấy số lƣợng trung

bình tiểu cầu thấp hơn ở hai nhóm có kháng thể aCL lƣu hành và thấp nhất ở

nhóm có kháng thể aCL IgG (+). Nhƣ vậy, số lƣợng tiểu cầu cũng là một chỉ

số giúp định hƣớng cho sự phát hiện của kháng thể aCL IgG.

- Chỉ số D-Dimer có xu hƣớng thấp hơn ở nhóm bệnh nhân có kháng

thể aCL IgM/IgG (+) theo Bảng 3.10 nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê.

- Giống nhƣ kết quả đƣợc ghi nhận khi so sánh đặc điểm của các xét

nghiệm Fib, INR, ở các nhóm bệnh nhân có hay không có kháng thể LA,

Bảng 3.10 cho thấy không có sự khác biệt về các chỉ số này ở các nhóm bệnh

nhân có hay không có kháng thể aCL IgM/IgG. Nhƣ vậy, giá trị các chỉ số xét

nghiệm Fib, INR, rTT không có liên quan đến sự xuất hiện của kháng thể

kháng phospholipid.

b. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rAPTT theo giá trị xét nghiệm aCL

Bảng 3.11. Đặc điểm chỉ số rAPTT theo giá trị xét nghiệm aCL

rAPTT bình thƣờng rAPTT kéo dài

n % n %

aCL IgM (-) 126 27,0 341 73,0

aCL IgM (+) 2 5,9 32 94,1

aCL IgG (-) 125 28,3 317 71,7

aCL IgG (+) 4 6,8 55 93,2

p(1,2)<0,05 p(1,2)<0,05 p p(3,4)<0,05 p(3,4)<0,05

Kết quả Bảng 3.11 cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có rAPTT kéo dài ở nhóm bệnh nhân aCL IgM/IgG dƣơng tính là 94,1% và 93,2%, cao hơn hẳn so với nhóm aCL IgM/IgG âm tính (73,0% và 71,7%) với p<0,05. Qua đó cho thấy xét nghiệm rAPTT là một xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong định hƣớng đi tìm kháng thể aCL ở bệnh nhân nghi ngờ hội chứng APS.

c. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm aCL

Bảng 3.12. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm aCL

INR bình thƣờng INR kéo dài

n n % %

aCL IgM (-) 414 53 11,3 88,7

aCL IgM (+) 29 5 14,7 85,3

aCL IgG (-) 389 53 12,0 88,0

aCL IgG (+) 54 5 8,5 91,5

p p>0,05 p>0,05

Kết quả Bảng 3.12 cho thấy không có sự khác biệt về chỉ số INR giữa các nhóm. Đa số bệnh nhân có INR trong giới hạn bình thƣờng. Điều đó cho thấy chỉ số INR không có thay đổi liên quan tới sự xuất hiện của kháng thể aCL.

d. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm aCL

Bảng 3.13. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm aCL

rTT bình thƣờng rTT kéo dài

n n % %

aCL IgM (-) 432 35 7,5 92,5

aCL IgM (+) 34 0 0,0 100,0

aCL IgG (-) 410 32 7,2 92,8

aCL IgG (+) 57 2 3,4 96,6

p p>0,05 p>0,05

Không có sự khác biệt về chỉ số rTT giữa các nhóm. Hầu hết Bệnh nhân có rTT trong giới hạn bình thƣờng, chiếm tỷ lệ trên 90% ở các nhóm nghiên cứu. Nhƣ vậy, cũng giống nhƣ kháng thể LA, sự xuất hiện kháng thể aCL không ảnh hƣởng đến xét nghiệm rTT.

e. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm D-Dimer theo giá trị xét nghiệm aCL

Bảng 3.14. Đặc điểm chỉ số D-Dimer theo giá trị xét nghiệm aCL

D-Dimer bình thƣờng D-Dimer tăng

n n % %

aCL IgM (-) 107 360 77,1 22,9

aCL IgM (+) 0 34 100,0 0,0

aCL IgG (-) 89 353 79,9 20,1

aCL IgG (+) 18 41 69,5 30,5

p p(1,2)<0,05 p(1,2)<0,05

Bệnh nhân có chỉ số D-Dimer tăng gặp tỷ lệ cao ở các nhóm bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm D-Dimer tăng lên tới 100% bệnh nhân ở nhóm có aCL IgM (+), cao hơn ở các nhóm bệnh nhân khác với p<0,05 (Bảng 3.14). Mặc dù giá trị D-Dimer trung bình ở các nhóm có và không có kháng thể aCL IgM/IgG không có sự khác biệt ở Bảng 3.10 nhƣng từ kết quả Bảng 3.14 lại cho thấy 100% bệnh nhân có kháng thể aCL IgM có giá trị giá trị D- Dimer tăng so với mức bình thƣờng. Trong nghiên cứu của mình, Miho và cộng sự cũng nhận thấy sự khác biệt về giá trị D-Dimer giữa nhóm bệnh nhân có kháng thể aPL và nhóm chứng khoẻ mạnh [48]. Nhƣ vậy, D-Dimer cũng là một chỉ số có sự khác biệt và thƣờng tăng trong các trƣờng hợp nghi ngờ có sự xuất hiện của kháng thể aCL.

f. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm aCL

Bảng 3.15. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm aCL

Tiểu cầu giảm Tiểu cầu tăng Tiểu cầu bình thƣờng

n % n % n %

aCL IgM (-) 138 29,6 259 55,5 70 15,0

aCL IgM (+) 19 13 38,2 2 5,9 55,9

aCL IgG (-) 119 26,9 251 56,8 72 16,3

aCL IgG (+) 37 22 37,3 0 0,0 62,7

Thống kê tỷ lệ bệnh nhân có số lƣợng tiểu cầu giảm theo Bảng 3.15 cũng nhận thấy, nhóm bệnh nhân có aCL IgM/IgG (+) thì tỷ lệ bệnh nhân có số lƣợng TIỂU CẦU giảm là 55,9% và 62,7%, cao hơn các nhóm không có kháng thể aCL IgM/IgG (29,6% và 26,9%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong các nghiên cứu của Hoàng Thị Thuý Hà cho thấy tất cả bệnh nhân có kháng thể aCL đều có số lƣợng tiểu cầu giảm [44]. Điều này

p(1,2)<0,05 p(1,2)<0,05 p(1,2)<0,05 p p(3,4)<0,05 p(3,4)<0,05 p(3,4)<0,05

có thể do tăng tiêu thụ tiểu cầu hoặc do giảm tiểu cầu thực sự ở bệnh lý nền. Rõ ràng, số lƣợng trung bình tiểu cầu giảm hơn có liên quan tới sự xuất hiện của các kháng thể kháng phospholipid.

g. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm aCL

Kết quả nghiên cứu cho thấy, không có sự khác biệt về chỉ số Fib giữa các nhóm. Hầu hết bệnh nhân có Fib trong giới hạn bình thƣờng và tăng. Nhƣ vậy, sự xuất hiện kháng thể aCL ít ảnh hƣởng đến giá trị xét nghiệm Fib. Đặc điểm về xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm aCL đƣợc biểu thị trên Bảng 3.16.

Bảng 3.16. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm aCL

Fib giảm Fib bình thƣờng Fib tăng

n % n % n %

22 4,7 269 57,6 176 37,7 aCL IgM (-)

1 2,9 20 58,8 13 38,2 aCL IgM (+)

23 5,2 249 56,3 170 38,5 aCL IgG (-)

0 0,0 39 66,1 20 33,9 aCL IgG (+)

p p>0,05 p >0,05 p>0,05

h. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị xét nghiệm aCL

Bảng 3.17. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị xét nghiệm aCL

KĐKPT (-) KĐKPT (+) KĐKPT (±)

n % n % n %

aCL IgM (-) 224 48,0 170 36,4 73 15,6

aCL IgM (+) 4 11,8 26 76,5 4 11,8

aCL IgG (-) 226 51,1 139 31,4 77 17,4

aCL IgG (+) 2 3,4 57 96,6 0 0,0

p p <0,05 p <0,05 p <0,05

Theo Bảng 3.17, tỷ lệ bệnh nhân có KĐPKT (+) cao hơn ở nhóm bệnh nhân có kháng thể aCL IgM/IgG so với các nhóm khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nghiên cứu của Hoàng Thị Thuý Hà tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy các bệnh nhân có kháng thể aCl đều có xét nghiệm mix test dƣơng tính. Điều đó cho thấy xét nghiệm mix test tìm KĐKPT thực sự có ý nghĩa trong định hƣớng chẩn đoán kháng thể kháng phospholipid, đặc biệt là kháng thể aCL.

3.2.2.3. Đặc điểm một số chỉ số đông cầm máu theo giá trị xét nghiệm aGPI

a. Giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông máu theo giá

trị xét nghiệm aGPI

Bảng 3.18 so sánh giá trị trung bình các chỉ số xét nghiệm đông máu ở các nhóm có và không có kháng thể aGPI IgM/IgG nhận thấy có chỉ sự khác biệt về chỉ số rAPTT và số lƣợng tiểu cầu giữa các nhóm. Trong đó, xét nghiệm rAPTT kéo dài hơn ở những bệnh nhân có kháng thể a GPI IgM/IgG dƣơng tính. Giá trị rAPTT 2,48 ± 1,40 ở nhóm aGPI IgM (+) và có giá trị trung bình 2,37 ± 1,39 ở nhóm aGPI IgG (+). Trong khi đó, giá trị của xét nghiệm rAPTT ở nhóm aGPI IgM (-) và IgG (-) lần lƣợt là 1,58 ± 0,80 và 1,69 ± 0,94. Số lƣợng TIỂU CẦU giảm hơn rõ rệt ở hai nhóm có kháng thể aGPI IgM và IgG (giá trị trung bình là 159 và 148 G/L).

Bảng 3.18. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông máu theo giá trị xét nghiệm aGPI

rAPTT

INR

Fib (g/L)

D-Dimer (ng/mL)

Số lƣợng tiểu cầu (G/L)

292 ± 219

aGPI IgM (-) 1,58 ± 0,80 1,08 0,17 3,87 ± 1,43 2180 ± 2660

aGPI IgM(+) 2,48 ± 1,40 1,06 0,15 3,59 ± 0,87 2392 ± 3709

159 ± 121

277 ± 214

aGPI IgG (-) 1,69 ± 0,94 1,07 0,17 3,84 ± 1,37 2215 ± 2905

aGPI IgG (+) 2,37 ± 1,39 1,09 0,13 3,68 ± 1,00 2314 ± 2440

148 ± 108

p(1,2)<0,05

p>0,05

p(3,4)<0,05

Đối với xét nghiệm định lƣợng D-Dimer, khác với đặc điểm khi có sự có mặt của kháng thể LA và aCL, chỉ số xét nghiệm D-Dimer không có sự khác biệt giữa các nhóm có hay không có kháng thể aGPI IgM/IgG. Theo một số nghiên cứu, đặc biệt là nghiên cứu của Laura về nguy cơ xuất hiện huyết khối ở Bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid, thì ở những bệnh nhân có LA (+), nguy cơ sảy ra huyết khối cao hơn những bệnh nhân có kháng thể aCL và aGPI [46][53][54][55][56][57]. Tại Việt nam, một số nghiên cứu về kháng thể kháng phospholipid trên đối tƣợng bệnh nhân sảy thai liên tiếp hay trên bệnh nhân chẩn đoán xác định APS trƣớc năm 2010, tuy nhiên xét nghiệm kháng thể aGPI còn chƣa đƣợc thực hiện thƣờng quy nên chƣa đánh giá đƣợc tác động của kháng thể này lên sự hình thành huyết khối [41][42][44].

Các thống kê về mặt giá trị các xét nghiệm đông máu đều cho thấy sự xuất hiện của kháng thể aGPI IgM/IgG hầu nhƣ không có tác động tới thay đổi giá trị các chỉ số đông máu nhƣ Fib, INR.

b. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rAPTT theo giá trị xét nghiệm aGPI

Bảng 3.19. Đặc điểm chỉ số rAPTT theo giá trị xét nghiệm aGPI

rAPTT bình thƣờng rAPTT kéo dài

n % n %

aGPI IgM (-) 127 26,5 353 73,5

aGPI IgM (+) 1 4,8 20 95,2

aGPI IgG (-) 126 28,7 313 71,3

aGPI IgG (+) 6 9,7 56 90,3

Tỷ lệ bệnh nhân có rAPTT kéo dài cao hơn ở nhóm có aGPI (+) (IgM hoặc IgG) so với nhóm aGPI (-). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này cũng tƣơng đồng với các kết quả ghi nhận đƣợc ở những Bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid khác.

p(1,2)<0,05 p p(1,2)<0,05 p(3,4)<0,05

c. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm aGPI

Bảng 3.20 cho thấy, không có sự khác biệt về chỉ số INR giữa các

nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Hầu hết bệnh nhân có chỉ số INR trong giới hạn

bình thƣờng. Qua đó cho thấy, tất cả các kháng thể aPL đều không ảnh hƣởng

đến xét nghiệm con đƣờng đông máu ngoại sinh.

Bảng 3.20. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo giá trị xét nghiệm aGPI

INR bình thƣờng INR kéo dài

n % n %

56 11,7 aGPI IgM (-) 424 88,3

2 9,5 aGPI IgM (+) 19 90,5

52 11,8 aGPI IgG (-) 387 88,2

6 9,7 aGPI IgG (+) 56 90,3

p>0,05 p>0,05 p

d. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm aGPI

Bảng.3.21. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo giá trị xét nghiệm aGPI

rTT bình thƣờng rTT kéo dài

n % n %

34 7,1 aGPI IgM (-) 446 92,9

1 4,8 aGPI IgM (+) 20 95,2

32 7,3 aGPI IgG (-) 407 92,7

3 4,8 aGPI IgG (+) 59 95,2

p p>0,05 p>0,05

Không có sự khác biệt về chỉ số rTT giữa các nhóm bệnh nhân nghiên

cứu. Hầu hết bệnh nhân có chỉ số rTT trong giới hạn bình thƣờng. Xét nghiệm

rTT cũng là một xét nghiệm không chịu ảnh hƣởng của sự xuất hiện các

kháng thể aPL.

e. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm D-Dimer theo giá trị xét nghiệm aGPI

Bảng 3.22. Đặc điểm chỉ số D-Dimer theo giá trị xét nghiệm aGPI

D-Dimer bình thƣờng D-Dimer tăng

% n % n

aGPI IgM (-) 22,5 372 77,5 108

aGPI IgM (+) 9,5 19 2 90,5

aGPI IgG (-) 21,9 343 78,1 96

aGPI IgG (+) 22,6 48 77,4 14

p p(1,2)<0,05 p(1,2)<0,05

Từ Bảng 3.22, chúng tôi thấy rằng, bệnh nhân có chỉ số D-Dimer tăng

gặp tỷ lệ cao ở các nhóm. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm D-Dimer

cao nhất ở nhóm có aGPI IgM (+) (90%), cao hơn ở các nhóm bệnh nhân

khác với p<0,05. Chỉ số D-Dimer tăng là một trong những chỉ số có ý nghĩa

để tiên lƣợng nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân. Tuy nhiên, có hay không

nguy cơ huyết khối cao hơn ở nhóm có kháng thể aGPI IgM sơ với các

nhóm khác thì còn cần những nghiên cứu sâu hơn.

f. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm aGPI

Bảng 3.23. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo giá trị xét nghiệm aGPI

Tiểu cầu giảm Tiểu cầu tăng Tiểu cầu bình thƣờng

n % n % n %

aGPI IgM (-) 141 29,4 267 55,6 72 15,0

aGPI IgM (+) 13 8 38,1 0 0,0 61,9

aGPI IgG (-) 114 26,0 252 57,4 73 16,6

aGPI IgG (+) 35 26 41,9 1 1,6 56,5

p(1,2)<0,05 p(1,2)<0,05 p(1,2)<0,05 p p(3,4)<0,05 p(3,4)<0,05 p(3,4)<0,05

Bệnh nhân có aGPI IgM (+) và IgG(+) có tỷ lệ Bệnh nhân có số lƣợng tiểu cầu giảm cao hơn nhóm có aGPI (-). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Số lƣợng tiểu cầu thƣờng giảm ở bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid và thƣờng giảm ở mức độ nhẹ, kết quả này tƣơng đồng với nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng Lan và Hoàng Thị Thuý Hà [43][44].

g. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm aGPI

Bảng 3.24. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo giá trị xét nghiệm aGPI

Fib giảm Fib bình thƣờng Fib tăng

n n % n % %

aGPI IgM (-) 23 275 57,3 182 37,9 4,8

aGPI IgM (+) 1 13 61,9 7 33,3 4,8

aGPI IgG (-) 23 247 56,3 169 38,5 5,2

aGPI IgG (+) 1 40 64,5 21 33,9 1,6

p p>0,05 p >0,05 p>0,05

Bảng 3.24 ghi nhận: không có sự khác biệt về chỉ số Fib giữa các nhóm. Hầu hết bệnh nhân có Fib trong giới hạn bình thƣờng và tăng. Kết quả tƣơng tự ở những bệnh nhân có xuất hiện kháng thể kháng phospholid khác.

h. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị xét nghiệm aGPI

Bảng 3.25. Đặc điểm xét nghiệm KĐKPT theo giá trị xét nghiệm aGPI

KĐKPT (-) KĐKPT (+) KĐKPT (±)

n % n % n %

aGPI IgM (-) 229 47,7 174 36,3 77 16,0

aGPI IgM (+) 2 9,5 18 1 4,8 85,7

aGPI IgG (-) 232 52,8 130 29,6 77 17,5

aGPI IgG (+) 4 6,5 55 3 4,8 88,7

p p<0,05 p<0,05 p<0,05

Các nhóm bệnh nhân có kháng thể aGPI IgM và IgG (+) có tỷ lệ bệnh

nhân có KĐKPT dƣơng tính cao hơn nhóm bệnh nhân không có kháng thể với

p<0,05. Kết quả tƣơng tự nhƣ những nhận xét trƣớc đó về mối liên quan giữa

kháng đông không phụ thuộc thời gian nhiệt độ và kháng thể kháng

phospholipid.

Qua các kết quả so sánh đặc điểm của một số xét nghiệm đông máu với

sự có mặt của từng loại kháng thể kháng phospholipid chứng tỏ, các kháng

thể LA, aCL, aGPI với bản chất là các kháng thể kháng phospholipid có tác

động trực tiếp đến con đƣờng đông máu nội sinh và sự hình thành huyết khối.

Giá trị D-Dimer tăng và số lƣợng tiểu cầu giảm gặp nhiều hơn ở những bệnh

nhân có kháng thể kháng phospholipid (bao gồm cả LA, aCL, aGPI) có thể do

khuếch đại quá trình tăng tiêu thụ các yếu tố đông cầm máu trong quá trình

tạo huyết khối. Vì vậy, các chỉ số rAPTT, số lƣợng TIỂU CẦU, D-Dimer và

xét nghiệm KĐKPT thực sự có ý nghĩa trong định hƣớng sự có mặt của kháng

thể kháng phospholipid, đồng thời cũng là những xét nghiệm có giá trị trong

theo dõi diễn biến điều trị ở những bệnh nhân này.

3.2.2.4. Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu theo số lượng kháng thể kháng phospholipid dương tính

Từ các kết quả nhận đƣợc chỉ ra rằng các kháng thể kháng phospholipid ảnh hƣởng đến các giá trị xét nghiệm rAPTT, số lƣợng TIỂU CẦU, D-Dimer. Tuy nhiên, để đánh giá mức độ ảnh hƣởng khi có sự kết hợp các kháng thể, chúng tôi tiếp tục so sánh giá trị trung bình và thống kê đặc điểm các xét nghiệm dựa trên số lƣợng kháng thể dƣơng tính và đƣợc chia làm các nhóm: Nhóm có 1 kháng thể dƣơng tính, nhóm có 2 kháng thể dƣơng tính và nhóm có cả 3 kháng thể dƣơng tính trên tổng số 200 Bệnh nhân có xuất hiện kháng thể kháng phospholipid.

a. Giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông cầm máu theo số

lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính

Bảng 3.26. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm đông cầm máu theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính

Số lƣợng

Fib

D-Dimer

rAPTT

INR

tiểu cầu

(g/L)

(ng/mL)

(G/L)

Âm tính

1,36±0,47 1,07±0,17 3,87 ±1,44 2125±2766

293±222

1 kháng thể (+) 2,11±1,07 1,10±0,18 3,88 ±1,39 2130±2050

297±212

2 kháng thể (+) 2,04±0,88 1,04±0,15 3,51 ±1,02 4172±6589

200±117

3 kháng thể (+) 2,78±1,57 1,05±0,13 3,64± 0,84 2055±2093

129±100

p>0,05

p <0,05

p<0,05

Kết quả Bảng 3.26 cho thấy giá trị trung bình của xét nghiệm rAPTT

của các nhóm có kháng thể cao hơn so với nhóm không có kháng thể, cao

nhất ở nhóm bệnh nhân có cả ba kháng thể với rAPTT là 2,78±1,57 với

p<0,05. Giá trị D-Dimer cao nhất ở nhóm bệnh nhân có hai kháng thể. Số

lƣợng tiểu cầu thấp nhất (129±100) ở nhóm có ba kháng thể. Không có sự

khác biệt về giá trị trung bình của các chỉ số INR, Fib ở các nhóm bệnh nhân.

Nhƣ vậy, mức độ ảnh hƣởng đến các chỉ số rAPTT, số lƣợng tiểu cầu

và D-Dimer bƣớc đầu ghi nhận sự khác nhau theo số lƣợng kháng thể kháng

phospholipid tồn tại trên cơ thể bệnh nhân. Theo đó, nhóm bệnh nhân có cả ba

loại kháng thể đồng thời xuất hiện có sự thay đổi lớn nhất về chỉ số rAPTT và

số lƣợng tiểu cầu so với các nhóm khác. Theo nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng

Lan, bệnh nhân có xuất hiện nhiều kháng thể có tỷ lệ sảy thai cao hơn so với

nhóm có 1 kháng thể kháng phospholipid [43]. Tác giả Laura khi nghiên cứu

về nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid cũng

cho rằng, nguy cơ huyết khối ở nhóm bệnh nhân có nhiều loại kháng thể cao

hơn ở nhóm ít kháng thể. Nhƣ vậy, bệnh nhân càng có nhiều loại kháng thể

kháng phospholipid trong cơ thể thì nguy cơ biến chứng càng lớn.

b. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rAPTT theo số lƣợng kháng thể aPL

dƣơng tính

Tỷ lệ bệnh nhân có rAPTT kéo dài đều cao ở cả ba nhóm. Không có sự

khác biệt theo số lƣợng kháng thể dƣơng tính. Theo các kết quả ghi nhận

trƣớc đó, hầu hết các Bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid đều có chỉ

số rAPTT kéo dài. Do vậy, không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân có

rAPTT kéo dài ở các nhóm bệnh nhân theo số lƣợng kháng thể dƣơng tính.

Bảng 3.27. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rAPTT theo số lƣợng kháng thể

aPL dƣơng tính

rAPTT bình thƣờng rAPTT kéo dài

n % n %

13 11,5 100 88,5 1 kháng thể (+)

3 10,7 25 89,3 2 kháng thể (+)

4 6,8 55 93,2 3 kháng thể (+)

p(1,2)>0,05 p(1,2)>0,05 p

c. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng

tính

Bảng 3.28 cho thấy không có sự khác biệt về chỉ số INR theo số lƣợng kháng thể dƣơng tính. Điều này phù hợp với các nhận xét trƣớc đó khi nghiên cứu trên từng loại kháng thể aPL. Sự xuất hiện của các kháng thể aPL không ảnh hƣởng đến xét nghiệm INR.

Bảng 3.28. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm INR theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính

INR bình thƣờng INR kéo dài

n % n %

93 82,3 1 kháng thể (+) 20 17,7

26 92,9 2 kháng thể (+) 2 7,1

55 93,2 3 kháng thể (+) 4 6,8

p p >0,05 p>0,05

d. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng

tính

Bảng 3.29. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm rTT theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính

rTT bình thƣờng rTT kéo dài

n % n %

1 kháng thể (+) 7 6,2 106 93,8

2 kháng thể (+) 0 0,0 28 100,0

3 kháng thể (+) 2 3,4 57 96,6

p p >0,05 p>0,05

Không có sự khác biệt về chỉ số rTT theo số lƣợng kháng thể dƣơng tính theo kết quả trên Bảng 3.29. Kết quả tƣơng tự với các kết quả khi nghiên cứu trên từng loại kháng thể riêng biệt.

e. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm D-Dimer theo số lƣợng kháng thể aPL

dƣơng tính

Theo kết quả ở Bảng 3.30, bệnh nhân có chỉ số D-Dimer tăng gặp với tỷ lệ cao ở tất cả các nhóm. Không có sự khác biệt về chỉ số xét nghiệm D- Dimer theo số lƣợng kháng thể dƣơng tính. Giá trị trung bình chỉ số D-Dimer cũng đều tăng ở các nhóm có hay không có kháng thể kháng phospholipid (theo kết quả Bảng 3.26).

Bảng 3.30. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm D-Dimer theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính

D- Dimer bình thƣờng D-Dimer tăng

n % n %

20 17,4 93 82,6 1 kháng thể (+)

8 27,3 20 72,7 2 kháng thể (+)

11 19,2 48 80,8 3 kháng thể (+)

p >0,05 p>0,05 p

f. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính

Bảng 3.31. Đặc điểm số lƣợng tiểu cầu theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính

Tiểu cầu Tiểu cầu giảm Tiểu cầu tăng bình thƣờng

n % n % n %

60 53,1 30 26,5 23 20,4 1 kháng thể (+)

18 64,3 10 35,7 0 0,0 2 kháng thể (+)

20 33,9 39 0 0,0 3 kháng thể (+) 66,1

p(1,3)<0,05 p(1,3)<0,05 p p(2,3)<0,05 p(2,3)<0,05

Nhóm bệnh nhân dƣơng tính với cả ba kháng thể có tỷ lệ bệnh nhân có

số lƣợng TIỂU CẦU giảm chiếm tỷ lệ cao nhất (66,1%). Khác biệt có ý nghĩa

thống kê với p <0,05. Theo kết quả Bảng 3.26, số lƣợng TIỂU CẦU trung

bình ở nhóm có cả ba kháng thể thấp nhất trong ba nhóm. Điều đó chứng tỏ,

sự xuất hiện cả ba loại kháng thể kháng phospholipid ở bệnh nhân ảnh hƣởng

nhiều hơn đến số lƣợng TIỂU CẦU so với các nhóm có ít loại kháng thể hơn.

g. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo số lƣợng kháng thể aPL dƣơng tính

Bảng 3.32. Đặc điểm xét nghiệm Fib theo số lƣợng kháng thể aPL

dƣơng tính

Fib giảm Fib bình thƣờng Fib tăng

n % n % n %

1 kháng thể (+) 5 4,4 64 56,6 44 38,9

2 kháng thể (+) 1 3,6 20 71,4 7 25,0

3 kháng thể (+) 0 0,0 40 67,8 19 32,2

p p>0,05 p >0,05 p>0,05

Không có sự khác biệt về chỉ số Fib giữa các nhóm. Hầu hết bệnh nhân

có Fib trong giới hạn bình thƣờng và tăng. Kết quả này cũng tƣơng tự những

nhận xét trƣớc đó khi nghiên cứu trên từng kháng thể riêng biệt.

3.3. KHẢO SÁT ĐỘNG HỌC KHÁNG THỂ SAU 12 TUẦN Ở MỘT SỐ

BỆNH NHÂN

48 bệnh nhân đƣợc theo dõi xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid

sau 12 tuần. Bệnh nhân bệnh máu lành tính trong nhóm bệnh nhân đƣợc theo

dõi xét nghiệm chiếm tỷ lệ chủ yếu với 91,6%. Chỉ có 4 bệnh nhân bệnh máu

ác tính đƣợc theo dõi động học xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid và

các xét nghiệm đông máu liên quan, chiếm 8,4%. Trong nghiên cứu của

chúng tôi, chỉ có 6 bệnh nhân là thai phụ có chẩn đoán APS đƣợc tiếp tục theo

dõi tại viện (đa số các bệnh nhân có thai khác có liên quan đến APS đƣợc tiếp

tục theo dõi tại bệnh viện phụ sản TW). Nghiên cứu cũng gặp tỷ lệ nhỏ bệnh

nhân là trẻ em (5 bệnh nhân, chiếm 10,4%), chủ yếu liên quan đến các bất

thƣờng đông máu với xét nghiệm rAPTT kéo dài, có KĐKPT dƣơng tính hay

nghi ngờ. Các bệnh nhân trẻ em này thƣờng có triệu chứng viêm mũi, họng,

viêm amydal có chỉ định nạo vét amydal, đƣợc phát hiện kháng thể kháng

phospholipid tình cờ qua xét nghiệm đông máu trƣớc phẫu thuật. Nhƣ vậy, có

thể thấy, sự xuất hiện kháng thể kháng phospholipid cũng có thể do liên quan

đến tình trạng viêm nhiễm kéo dài ở trẻ. Các bệnh nhân đƣợc theo dõi trên

các xét nghiệm chủ yếu liên quan đến xét nghiệm kháng thể kháng

phospholipid nhƣ: rAPTT, KĐKPT, các xét nghiệm định tính hay định lƣợng

kháng thể aPL. Sự thay đổi của một số xét nghiệm đông máu liên quan và

từng loại kháng thể đƣợc đánh giá nhƣ sau:

3.3.1. Diễn biến xét nghiệm rAPTT và KĐKPT sau 12 tuần

Giá trị trung bình xét nghiệm rAPTT đƣợc so sánh trên Bảng 3.33

Bảng 3.33. So sánh giá trị trung bình xét nghiệm rAPTT

Xét nghiệm lần 1 Xét nghiệm lần 2 p

rAPTT 2,66 ± 1,42 1,85 ± 0,77 p<0,05

Theo Bảng 3.33, giá trị trung bình rAPTT giảm, với chỉ số rAPTT tại

thời điểm chẩn đoán là 2,66 ± 1,42, giảm xuống còn 1,85 ± 0,77 sau 12 tuần.

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nhƣ vậy, sau khi đƣợc điều

trị 12 tuần, xét nghiệm rAPTT có giảm so với trƣớc khi điều trị. Tuy nhiên,

sau 12 tuần, giá trị trung bình rAPTT vẫn cao hơn ngƣỡng bình thƣờng. Vì

vậy, nhóm bệnh nhân này cần đƣợc tiếp tục điều trị và theo dõi các xét

nghiệm đông máu cũng nhƣ kháng thể kháng phospholipid.

KĐKPT cũng là một xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong định

hƣớng và theo dõi ở những bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid. Sự

thay đổi về KĐKPT sau 12 tuần đƣợc biểu thị trên Bảng 3.34 :

Bảng 3.34. So sánh xét nghiệm KĐKPT trƣớc và sau 12 tuần

KĐKPT (-) KĐKPT (+) KĐKPT (±)

n % n % n %

Xét nghiệm lần 1 8 16,7 35 5 10,4 72,9

Xét nghiệm lần 2 10 20,8 29 9 18,8 60,4

p p>0,05 p>0,05 p>0,05

Theo kết quả Bảng 3.34, tỷ lệ bệnh nhân có KĐKPT dƣơng tính giảm

sau 12 tuần, từ 72,9% xuống còn 60,4%. Tỷ lệ bệnh nhân có KĐKPT nghi

ngờ và âm tính tăng lên so với tại thời điểm chẩn đoán. Tuy nhiên, sự khác

biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Nhƣ vậy, mặc dù giá trị trung

bình rAPTT giảm có ý nghĩa thông kê, kháng đông nội sinh không phụ thuộc

thời gian, nhiệt độ vẫn tồn tại dai dẳng ở những bệnh nhân này.

3.3.2. Diễn biến kháng thể LA sau 12 tuần.

Sau 12 tuần, sự thay đổi tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể LA đƣợc thống

kê trên Bảng 3.35. Kết quả cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể LA giảm ở

lần xét nghiệm thứ 2 so với lần 1 (từ 78,3% xuống còn 60,9%) với p<0,05.

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán APS, sự xuất hiện kháng thể kháng phospholipid

chỉ thực sự có ý nghĩa khi kháng thể đó dƣơng tính ít nhất 2 lần cách nhau 12

tuần. Xét nghiệm kháng thể LA có thể có biểu hiện dƣơng tính giả hoặc cũng

có thể tồn tại thoáng qua ở một ngƣời bình thƣờng khỏe mạnh [1][6]. Kết quả

của giảm tỷ lệ xuất hiện kháng thể kháng phospholipid cũng có thể liên quan

đến vấn đề điều trị (sử dụng thuốc ức chế miễn dịch) [58].

Bảng 3.35. Diễn biến kháng thể LA sau 12 tuần

Xét nghiệm lần 1 Xét nghiệm lần 2 p

% %

LA (+) 78,3 60,9 p <0,05

LA (-) 13 34,8 p<0,05

LA (±) 8,7 4,3 p>0,05

3.3.3. Diễn biến kháng thể aCL và aGPI sau

Bảng 3.36. Diễn biến kháng thể aCL sau 12 tuần

Xét nghiệm lần 1 % Xét nghiệm lần 2 %

aCL IgM (+) 30,4 26,1 p>0,05

aCL IgM (-) 69,6 73,9 p>0,05

aCL IgG (+) 47,8 39,1 p>0,05

aCL IgG (-) 52,2 60,9 p>0,05

Tỷ lệ bệnh nhân có các kháng thể aCL giảm nhẹ nhƣng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.36). Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Đào trên đối tƣợng sảy thai liên tiếp liên quan đến APS, tỷ lệ kháng thể aCL IgM/IgG giảm đi sau điều trị nhƣng không giảm mạnh bằng kết quả xét nghiệm kháng thể LA [43]. Điều đó chứng tỏ, sự xuất hiện của kháng thể aCL dai dẳng và đặc hiệu hơn so với sự xuất hiện của kháng thể LA.

Bảng 3.37. Diễn biến kháng thể aGPI sau 12 tuần

Xét nghiệm lần 1 Xét nghiệm lần 2 p

% %

aGPI IgM (+) 30,4 21,7 p>0,05

aGPI IgM (-) 69,6 78,3 p>0,05

aGPI IgG (+) 60,9 52,2 p>0,05

aGPI IgG (-) 39,1 47,8 p>0,05

Tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể aGPI IgM/IgG giảm nhẹ sau 12 tuần, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Tƣơng tự nhƣ kháng thể aCL, sự xuất hiện của kháng thể aGPI dai dẳng và thay đổi chậm hơn so với kháng thể LA.

So sánh giá trị trung bình theo chỉ số định lƣợng các kháng thể aCL và

aGPI IgM/IgG đƣợc thể hiện trên Bảng 3.38:

Bảng 3.38. So sánh giá trị trung bình kháng thể aCL và aGPI sau 12 tuần

Xét nghiệm lần 1 Xét nghiệm lần 2 p

aCL IgM 28,1 ± 57,7 17,7 ± 33,5 p<0,05

aCL IgG 346 ± 808 101 ± 222 p<0,05

aGPI IgM 996 ± 1855 608 ± 1185 p<0,05

aGPI IgG 21,8 ± 43,3 13,1 ±25,2 p<0,05

Nhƣ vậy, mặc dù kháng thể aCL và aGPI vẫn tồn tại dai dẳng ở bệnh nhân sau 12 tuần, tuy nhiên sau khi điều trị, chỉ số định lƣợng của các chỉ số đều giảm đáng kể, đặc biệt là ở chỉ số aCL IgG và aGPI IgM. Nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự nghiên cứu của Lê Thị Phƣơng Lan [43].

Nghiên cứu của chúng tôi bƣớc đầu đánh giá động học của một số bệnh nhân đƣợc theo dõi bằng xét nghiệm đông máu và kháng thể kháng phospholipid tuy nhiên số lƣợng bệnh nhân còn ít nên kết quả còn nhiều hạn chế. Chúng tôi hy vọng có thể tiếp tục tiến hành nghiên cứu theo dõi động học xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid trên số lƣợng bệnh nhân lớn hơn.

CHƢƠNG 4:

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

4.1. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 501 bệnh nhân đƣợc chỉ định làm xét nghiệm kháng

thể kháng phospholipid và theo dõi động học xét nghiệm trên 48 bệnh nhân,

chúng tôi thu đƣợc một số kết quả nhƣ sau:

4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

- Tuổi trung bình là 39,6. Lứa tuổi 16-30 tuổi và trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ

cao nhất (24,8 và 23,4%).

- Nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam (2,2:1)

- Bệnh máu lành tính chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh máu ác tính.

4.1.2. Đặc điểm xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid (aPL)

và các xét nghiệm đông máu khác:

- 40,0% bệnh nhân có xuất hiện kháng thể aPL: kháng thể LA chiếm

tỷ lệ cao nhất (33,9% bệnh nhân). Bệnh nhân dƣơng tính với một loại kháng

thể chiếm tỷ lệ cao nhất (22,6%).

- Chỉ số rAPTT kéo dài hơn ở các bệnh nhân có kháng thể aPL, đặc biệt

khi có sự kết hợp cả ba kháng thể.

- Số lƣợng tiểu cầu có xu hƣớng giảm hơn ở nhóm BN có kháng thể

aCL và aGPI, và giảm thấp nhất ở nhóm bệnh nhân có xuất hiện cả 3 loại

kháng thể. Tỷ lệ bệnh nhân có số lƣợng tiểu cầu giảm cao hơn ở tất cả các

nhóm có kháng thể aPL.

- Giá trị D-Dimer cao hơn ở nhóm có kháng thể LA. Tỷ lệ BN có D-

Dimer tăng cao hơn ở các nhóm có kháng thể aCL IgM (+) và aGPI IgM (+).

- KĐKPT dƣơng tính chiếm tỷ lệ cao hơn ở các bệnh nhân có kháng

thể aPL, đặc biệt khi có sự kết hợp cả ba kháng thể.

- Các chỉ số xét nghiệm Fib, INR, rTT không có sự khác biệt ở Bệnh

nhân có và không có kháng thể aPL.

4.1.3. Diễn biến động học kháng thể aPL sau 12 tuần

Sau can thiệp điều trị, sự thay đổi của một số xét nghiệm đông máu và các kháng

thể aPL sau 12 tuần nhƣ sau:

- Giá trị trung bình rAPTT giảm có ý nghĩa thống kê sau 12 tuần nhƣng

tỷ lệ KĐKPT không có sự khác biệt.

- Tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể LA giảm sau 12 tuần có ý nghĩa thống kê

- Tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể aCL và aGPI không có sự khác biệt ở

lần xét nghiệm lần 1 và lần 2. Tuy nhiên, giá trị định lƣợng các giá trị aCL

IgM/IgG và aGPI IgM/IgG đều giảm có ý nghĩa thống kê sau 12 tuần.

4.2. KIẾN NGHỊ

- Tiếp tục mở rộng nghiên cứu, đặc biệt là theo dõi dọc với những bệnh

nhân có xuất hiện kháng thể aPL.

- Tiếp tục theo dõi mối tƣơng quan giữa xét nghiệm D-Dimer, xét

nghiệm số lƣợng tiểu cầu với với những bệnh nhân có xuất hiện kháng

thể aPL

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Anh Trí, 2011, Hội chứng antiphospholipid, NXBY học.

2. Cung Thị Thu Thuỷ, 2015, Kết quả xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid ở phụ nữ có tiền sử sảy thai liên tiếp đến 12 tuần tại bệnh viện phụ sản trung ƣơng, Tạp chí Phụ sản, tập 13 (02), tháng 5.

3. Nguyễn Anh Trí và cộng sự, 2012, Cơ chế đông cầm máu, Huyết học -

truyền máu cơ bản, NXB Y học, tr 57-67.

4. Nguyễn Anh Trí, 2008, Chỉ định xét nghiệm đông máu hợp lý, Đông

máu ứng dụng trong lâm sàng; NXB Y học, Tr.191.

5. Nguyễn Ngọc Minh, 2007, Hội chứng kháng phospholipid; Bài giảng

Huyết học – Truyền máu (sau đại học): NXB Y học; Tr 607.

6. Nigel Harris, 2009, History of the Antiphospholipid Syndrome,

Rev.Colomb.Reumatol. vol.16 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2009.

7. Hoàng Thị Hồng, 2014, Hội chứng Antiphospholipid, Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị bệnh lý huyết học, NXB Y học.

8. Donald I., Feinstein, 1992, Lupus Anticoagulant, Anticardiolipin Antibodies, Fetal Loss, and Systemic Lupus Erythematosus, Blood, Vol80, No 4 (August 15). pp 859-862.

9. Pengo V., Biasiolo A., Pegoraro C., et al, 2005, Antibody profiles for the diagnosis of antiphospholipid syndrome. Thromb Haemost; 93(6):1147– 52.

10. Viện Huyết học - Truyền máu Trung ƣơng, 2017, Quy trình kỹ thuật xét

nghiệm Huyết học truyền máu.

11. Pengo V., Tripodo A., Renber G., Rand JH., Ortel TL., Gali M., De Groot PG., 2009, Update of Guildlines for Lupus anticoagulant dectection, Subcommittee on Lupus Anticoagulant/ Antiphospholipid the Scientific and Standardisation Commettee of antibodies of International Society on Thrombosis and Haemostasis; J Thromb Haemost, 7:1737.

12. Francine R., Dembitzer, 2010, Lupus Anticoagulant Testing:

Performance and Practices by North American Clinical Laboratories, American Journal of Clinical Pathology, Volume 134, Issue 5, 764–773.

13. J. Swadzba et al, 2011, Lupus anticoagulant: performance of the tests as recommended by the lastest ISTH guidelines, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 9, 1776-1783

14. V. Pengo et al, 2009, Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection; Journal of Thrombosis and Haemostasis, 7, 1737-1740.

15. GW. Moore, 2014, Commonalities and contrast in recent guidelines for lupus anticoagulant detection; International Journal of Laboratory Hematology, 36, 364-373.

lupus

16. Pengo, V., Tripodi, A., Reber, G., et al 2009, Update of the guidelines anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus for Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost, 7:1737–1740.

17. Swadzba J., Iwaniec T., Pulka M., De Laat B., De Groot PG., Musial J., 2011, Lupus anticoagulant: performance of the tests as recommended by the latest ISTH guidelines. J Thromb Haemost,9(9):1776-1783.

18. Mackie, I.J., Donohoe, S., Machin, S.J., 2000, Lupus anticoagulant Syndrome: (Ed.) Hughes

measurement. in: M.A., Khamashta Antiphospholipid Syndrome. Springer London, London.:214–224

19. Teruya J., West AG, Suell MN., 2007, Lupus anticoagulant assays: answered. Arch Pathol Lab to be and

questions answered Med. 131(6):885–9.

20. Tripodi A., Chantarangkul V., Clerici M., Mannucci PM., 2002, Laboratory diagnosis of lupus anticoagulants for patients on oral anticoagulant treatment. Performance of dilute Russell viper venom test and silica clotting time in comparison with Staclot LA. Thromb Haemost. 88(4):583–6.

21. Kershaw, G., Suresh, S., Orellana, D., 2012, Laboratory identification of

lupus anticoagulants. Semin Thromb Hemost.38:375–384.

22. Shou, W., Chen, Q., Wu., W., et al, 2015, Research of the efficiency of different lupus anticoagulant assays. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 95:2760–2765.

23. P. Fontana et al, 2014, Refinement of the cutoff values of the HemosIL AcuStar assay for the detection of anticardiolipin and anti-beta2 glycoprotein-1 antibodies; Journal of Thrombosis and Haemostasis, 12, 2034-2037.

24. Ieko M., 2007., Clinical Examination in Antiphospholipid syndrome.

25. Roubey RA., Hoffman M., 1997, From antiphospholipid syndrome to

antibody mediated thrombosis; Lancet, V356, 1491.

26. Lee RM., 1999, Anti-beta2-glycoprotein I antibodies in women with fetal death, and spontaneous abortion, unexplained

recurrent antiphospholipid syndrome, Am J Obstet Gynecol. Sep; 181(3):642-8.

27. Thomas, 2012, Antiphospholipid Syndrome Laboratory Testing and

Diagnostic Strategies. Am J Hematol. 87(Suppl 1): S75–S81.

28. Segovia AD., Cabral AR., 1996, The concept and Classification of

Antiphospholipid/ Cofactor Syndromes; Lupus, v.5,p.364.

29. VilaP., Hernandez MC., Lopez MF., Batlle J., 1994. Prevalence, Follow- up, and Clinical significance of the antiphospholipid in normal subjects; Thromb. Hemost, 72:209.

30. Clinical Hematology., 12th Edition, 2009.

31. Jacob H., Rand, Lisa Senzel, 2006, Antiphospholipid Antibodies and the Antiphospholipid Syndrome, Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice, 5th Edition,.

32. Jacob H. Rand, 2010, The Antiphospholipid Syndrome, Williams

Hematology, 8th edition.

33. Miyakis S., Lockshin MD., Atsumi T., et al, 2006, International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome, J Thromb Haemost, 4: p295-306.

34. Rand J.H., Senzel L, 2006, The antiphospholipid Syndrome; Williams

Hematology; 7th edition; 2009.

35. Moutsopoulos HM., et al, 2013, The antiphospholipid syndrome.

Harrison’s Rheumatology: 84.

36. Mira Merashli et al, 2015, Antiphospholipid symdrome: an update;

European Journal of Clinical Investigation, Vol 45, 653-659.

37. Reveter R.C, 2009., Chapter 9, Antiphospholipid syndrome in systemic autoimmune diseases. Hand book of Systemic autoimmune diseases. 10: 1, 117-124.

38. Savino Sciascia et al, 2016, Thrombotic risk assessment

in antiphospholipid syndrome: the role of new antibody specificities and thrombin generation assay; Clinical and Molecular Allergy 14:6.

39. Lakos G, Favaloro EJ, Harris EN, et al (2011). International consensus guidelines on anticardiolipin and anti-beta(2) glycoprotein I testing: A report from the APL task force at the 13(th) international congress on antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum.

40. Rodgers G.M., 2009, Acquired Coagulation Disoders; Wintrobe’s

Clinical Hematology; V.2; p.1425.

41. Ali Duarte-Garcia et al, 2017, Epidemiology of Antiphospholipid Syndrome: A Population Based Study, https://acrabstracts. org/abstract/ epidemiology-of-antiphospholipid-syndrome-a-population-based-study/.

42. Trần Hồng Nghị, Trần Minh Vịnh, 2009, Hội chứng huyết khối tĩnh mạch do các kháng thể Antiphospholipid và bệnh lý tim mạch; Tạp chí y học thực hành, số 7, Tr.37.

43. Lê Thị Phƣơng Lan, Hoàng Minh Phƣơng, Đỗ Thanh Dung, Phùng Thị Hoa, 2010, Sẩy thai liên tiếp và Hội chứng Antiphospholipid; Nội san y học sinh sản, số 15, Tr11.

44. Hoàng Thị Thuý Hà, 2014, Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012. Tạp chí y học TP. Hồ Chí minh, tập 18, phụ bản số 2, Tr 107-111.

45. Alving, B.M., Barr, C.F., 1990, Correlation between

lupus anticoagulants and anticardiolipin antibodies in patients with prolonged activated partial thromboplastin times. Am J Med.88:112–116

46. Laura Durcan, 2017, Epidemiology of

the Antiphospholipid Syndrome. Chapter 2, Handbook of Systemic Autoimmune Diseases, Volume 12, p 17-30.

systematic review of a

47. Galli M., Luciani D., Bertolini G., 2014, Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid the syndrome: literature.Blood.101:1827–1832

48. Miho Sakakura et al, 2000, Coagulation tests and anti-phospholipid antibodies in patients positive for Lupus Anticoagulant. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis. 6(3): 144-150.

challenges synopsis and a

49. Favaloro E.J., Wong R.C., 2014, Antiphospholipid antibody testing for the antiphospholipid syndrome: a comprehensive practical review including recent of guidelines. Pathology. 46:481–495

50. Devreese K.M., 2007, A functional coagulation test to identify anti-β2-

glycoprotein I dependent lupus anticoagulants. Thromb Res. 119:753–759

51. Ke Yao, Lingyun Zhang, Hang Zhou, Ning Tang, Dengju Li, 2017, Plasma Antiphospholipid Antibodies Effects on Activated Partial Thromboplastin Time Assays

52. Cervera R., Piette JC., Font J., et al, 2002, Antiphospholipid syndrome: immunologic manifestations and patterns of disease clinical and expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum. 46(4):1019–27.

53. Sailer T., Zoghlami C., Kurz C., et al 2006, Anti-beta2-glycoprotein I antibodies are associated with pregnancy loss in women with the lupus anticoagulant. Thromb Haemost. 95(5):796–801.

54. Genzen JR., Miller JL., 2005, Presence of direct thrombin inhibitors can affect the results and interpretation of lupus anticoagulant testing. Am J Clin Pathol. 124(4):586–93.

55. Male C., Foulon D., Hoogendoorn H., et al 2005, Predictive value of persistent versus transient antiphospholipid antibody subtypes for the risk of thrombotic events in pediatric patients with systemic lupus erythematosus. Blood.106(13):4152–8.

56. Neville C., Rauch J., Kassis J., et al 2003, Thromboembolic risk in patients with high titre anticardiolipin and multiple antiphospholipid antibodies. Thromb Haemost. 90(1):108–15.

57. Pengo V., Ruffatti A., Legnani C., et al 2011, Incidence of a first in asymptomatic carriers of high-risk prospective a multicenter antibody profile:

thromboembolic event antiphospholipid study. Blood. 118(17):4714–8.

58. Dunn AS., Kaboli P., Halfdanarson T., et al 2005, Do patients followed in anticoagulation clinics for antiphospholipid syndrome meet criteria for the disorder? Thromb Haemost. 94(3):548–54.