Luận văn Thạc sĩ Y học: Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:91

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên. Phân tích mối liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LÊ THỊ HÀ GIANG CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN - CÁNH TAY (ABI) Ở NGƯỜI CAO TUỔI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, NĂM 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LÊ THỊ HÀ GIANG CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN - CÁNH TAY (ABI) Ở NGƯỜI CAO TUỔI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN TIẾN DŨNG THÁI NGUYÊN, NĂM 2013 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABI : Chỉ số đánh giá độ tắc nghẽn lòng động mạch (Ankle – Brachial Index ) BĐMCD : Bệnh động mạch chi dưới BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index) CRP protein C ( C – Reactive Protein ) ĐTĐ : Đái tháo đường HAĐM : Huyết áp động mạch HATT : Huyết áp tâm thu HDL - C : Cholesterol tỷ trọng cao (High density lipoprotein - cholesterol) RLCHLP : Rối loạn chuyển hóa lipid LDL - C : Cholesterol tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein- Cholesterol) NHANES : Nghiên cứu thăm dò sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia (National Health and Nutrition Exemination Study) PAD : Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) THA : Tăng huyết áp VXĐM : Vữa xơ động mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
4 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................................................................... 3 1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới và cấu tạo thành động mạch bình thường .................................................................................................................................................................................. 3 1.1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới ............................................................................................ 3 1.1.2. Cấu tạo thành động mạch bình thường .............................................................................. 5 1.2. Đại cương về bệnh động mạch chi dưới ....................................................................................... 5 1.2.1. Khái niệm về bệnh động mạch ngoại biên .................................................................... 5 1.2.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính ........................................................ 6 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch và phát triển BĐMCD 7 1.3. Lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới .................................................................................. 13 1.4. Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 14 1.4.1. Chỉ số áp lực cổ chân – cánh tay (The Ankle Brachial pressure Index - ABI) ................................................................................................................................................ 14 1.4.2. Nghiệm pháp gắng sức ..................................................................................................................... 15 1.4.3. Phương pháp siêu âm trong chẩn đoán BĐMCD .............................................. 15 1.4.4. Chụp động mạch trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới ............. 17 1.4.5. Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) ...................................................................... 17 1.5. Tình hình nghiên cứu về BĐMCD .................................................................................................. 18 1.5.1. Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dưới ................................................................ 18 1.5.2. BĐMCD một yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán các biến cố tim mạch ..................................................................................................................................................................... 19 1.6. Nghiên cứu về ABI ........................................................................................................................................... 19 1.6.1. Cơ sở khoa học của ABI................................................................................................................. 19 1.6.2. Nghiên cứu và sử dụng ABI....................................................................................................... 20 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
5 1.6.3. Phương pháp tính ABI ...................................................................................................................... 22 1.6.4. Một số nghiên cứu sử dụng ABI trên thế giới và ở Việt Nam ........... 23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................................................................... 26 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng .......................................................................................................... 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................................................................ 26 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................................................... 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................................ 26 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................................... 26 2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu ................................................................................................................................ 26 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................................................................................... 27 2.4.1. Thông tin chung........................................................................................................................................ 27 2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng..................................................................................................................................... 27 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................................................................ 28 2.5.1. Khám lâm sàng .......................................................................................................................................... 28 2.5.2. Đo chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI) ............................................................... 29 2.5.3. Xác định các yếu tố nguy cơ của BĐMCD .............................................................. 31 2.6. Vật liệu nghiên cứu ........................................................................................................................................... 34 2.7. Xử lý số liệu .............................................................................................................................................................. 34 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................................................................... 34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................................... 35 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ...................................................................................... 35 3.2. Đặc điểm chỉ số ABI ở người cao tuổi tăng huyết áp ............................................... 38 3.2.1. Đặc điểm ABI theo phân độ lâm sàng của Cristol Robert ...................... 38 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng BĐMCD theo ABI ........................................................................ 42 3.3. Mối liên quan giữa ABI với một số yếu tố nguy cơ của BĐMCD ............ 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
6 Chƣơng 4: BÀN LUẬN............................................................................................................................................... 50 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ...................................................................................... 50 4.2. Đặc điểm chỉ số ABI ở người cao tuổi tăng huyết áp ............................................... 51 4.2.1. Đặc điểm ABI theo phân độ lâm sàng của Cristol Robert ...................... 51 4.2.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh động mạch chi dưới theo ABI .......................... 54 4.3. Mối liên quan giữa ABI với một số yếu tố nguy cơ của BĐMCD ............ 57 4.4. Tính khả thi và hạn chế của nghiên cứu.................................................................................... 66 KẾT LUẬN................................................................................................................................................................................. 67 KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................................................................................. 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................................................................... 70 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
7 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng ...........13 Bảng 1.2. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng ............................................... 14 Bảng 1.3. Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert.................................... 23 Bảng 2.1. Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng ..................29 Bảng 2.2. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng ............................................... 29 Bảng 2.3. Bảng phân độ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert.................................... 31 Bảng 2.4. Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VI (1997) .............................................................. 32 Bảng 2.5. Bảng xếp loại BMI ................................................................................................................................. 33 3.1. ..................................................................................... 35 Bảng 3.2. ệnh nhân phân bố theo địa dư và nghề nghiệp ...................... 36 Bảng 3.3. Đặc điểm về thể trạng của nhóm nghiên cứu theo chỉ số BMI ........... 37 Bảng 3.4. ộ lâm sàng theo ABI của Cristol Robert...................... 38 Bảng 3.5. So sánh giá trị ABI theo phân độ lâm sàng giữa 2 bên .............................. 39 Bảng 3.6. Đặc điểm phân độ lâm sàng ABI của Cristol Robert theo giới......... 39 Bảng 3.7. Đặc điểm phân độ lâm sàng ABI của Cristol Robert theo nhóm tuổi ........40 Bảng 3.8. Đặc điểm phân độ lâm sàng ABI của Cristol Robert theo mức độ tăng huyết áp................................................................................................................................................ 41 Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới theo ABI ................................................................... 42 Bảng 3.10. Giá trị ABI trung bình ..................................................................................................................... 42 Bảng 3.11. Phân độ nảy của mạch trên lâm sàng ở nhóm có ABI ≤ 0,9............... 43 Bảng 3.12. Liên quan giữa ABI với một số yếu tố nguy cơ của BĐMCD ........ 44 Bảng 3.13. Liên quan giữa ABI với tuổi.................................................................................................... 45 Bảng 3.14. Liên quan giữa ABI với giới ................................................................................................... 45 Bảng 3.15. Liên quan giữa ABI với chỉ số BMI ............................................................................... 46 Bảng 3.16. Liên quan giữa ABI với hút thuốc lá ............................................................................. 46 Bảng 3.17. Liên quan giữa ABI với mức độ THA ....................................................................... 47 Bảng 3.18. Liên quan giữa ABI với số lượng các yếu tố nguy cơ của BĐMCD.......47 Bảng 3.19. Liên quan giữa ABI với rối loạn các thành phần Lipid máu.............. 48 Bảng 3.20. Liên quan giữa ABI với glucose huyết lúc đói .................................................. 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
8 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới ............................................................................ 4 Hình 1.2. Hình ảnh minh họa cấu tạo lòng động mạch bình thường và bệnh lý......... 7 Hình 1.3. Minh hoạ về nguyên nhân gây ra đau cách hồi chi dưới ................................ 7 Hình 1.4. Chụp cộng hưởng từ động mạch............................................................................................. 17 Hình 1.5. Minh họa vị trí đặt đầu dò Doppler khi đo ABI.................................................... 21 Hình 1.6. Hình ảnh máy Omron VP 1000 plus .................................................................................. 22 Hình 2.1. Mô tả cách đo ABI bằng máy Omron VP 1000 plus ...................................... 30 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ............................................................................................... 36 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về mức độ tăng huyết áp.............................................................................. 37 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ đau cách hồ 0,9 .............................................................. 43 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp ảnh hưởng đến sức khoẻ của hơn 1 tỉ người trên toàn thế giới và là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất liên quan đến bệnh mạch vành, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận mạn tính và các bệnh động mạch ngoại vi (trong đó có bệnh động mạch chi dưới). Năm 2005 trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người. Tại Việt nam theo điều tra năm 2008 tỉ lệ tăng huyết áp ở người lớn là 25,1 % [36]. THA là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh động mạch chi dưới [27]. Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) cùng nằm trong bệnh cảnh xơ vữa động mạch nói chung và là yếu tố nguy cơ cao cho các tai biến về tim mạch. Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất của BĐMCD là cơn đau cách hồi, nhưng bệnh lý này thường không có triệu chứng ở đa số bệnh nhân. BĐMCD ước tính làm giảm chất lượng cuộc sống của 2 triệu người Mỹ có triệu chứng và hơn 1 triệu người không có triệu chứng khập khiễng đau cách hồi, ảnh hưởng đến 15% dân số Hoa Kỳ trên 70 tuổi [51], [53]. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới có nguy cơ bị biến cố tim mạch cao hơn từ 1,05 - 3,77 lần so với nhóm không bị bệnh [44]. Việc chẩn đoán BĐMNB sẽ giúp thầy thuốc có những biện pháp điều trị triệu chứng (giảm khập khiễng cách hồi), cải thiện chất lượng sống. Ngoài ra, quan trọng hơn là thiết lập các biện pháp ngăn ngừa bệnh lý và tử vong tim mạch trong tương lai. Tuy nhiên, cho đến nay, nhiều tài liệu trên thế giới đều thừa nhận việc cảnh giác bệnh lý này ở y giới còn rất thấp. Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân BĐMNB cho thấy chỉ 49% bác sĩ có quan tâm đến bệnh lý này và trong một nghiên cứu khác chỉ 37% bác sĩ nội khoa có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
2 khai thác bệnh sử đau khập khiễng cách hồi ở bệnh nhân [11]. Vì vậy phát hiện sớm BĐMCD có ý nghĩa quan trọng. Ngày nay việc phát hiện sớm BĐMCD bằng cách sử dụng một kỹ thuật đơn giản không xâm lấn, được gọi là chỉ số HATT cổ chân - cánh tay (ABI). ABI được tính bằng cách chia huyết áp tâm thu ở cổ chân cho huyết áp tâm thu ở cánh tay để xác định tỷ lệ áp lực động mạch. So với chụp động mạch, một giá trị ABI ≤ 0,9 có độ nhạy 79 - 95% và độ đặc hiệu > 95% để phát hiện hẹp của ít nhất 50% lòng động mạch. Hơn nữa, nó là một kỹ thuật, không tốn kém, chính xác, không yêu cầu nhân viên chuyên ngành. Bởi vì độ chính xác chẩn đoán và sự phổ biến của nó, ABI là phương pháp chọn lựa để chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi (PAD), mà ở hầu hết các bệnh nhân không biểu hiện bằng các triệu chứng và cần được sử dụng khi đánh giá những bệnh nhân có nguy cơ phát triển bệnh xơ vữa huyết khối [39]. Chỉ số ABI đã được chứng minh là một yếu tố dự báo mạnh các tai biến tim mạch ở bệnh nhân có BĐMCD ở quần thể người cao tuổi [69]. Bệnh lý này phổ biến trong phần đông dân số và ngày càng tăng ở Việt nam, là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan tới sự phát triển các bệnh tim mạch và mạch não[29]. Những dữ liệu về lợi ích của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD và dự báo tổn thương cơ quan đích trên lâm sàng và tiền lâm sàng ở các đối tượng THA người cao tuổi ở Việt nam còn ít tác giả đề cập đến. Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài: ″Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên" với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên. 2. Phân tích mối liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới ở người cao tuổi tăng huyết áp tại bệnh viện A Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dƣới và cấu tạo thành động mạch bình thƣờng 1.1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới [5] - Động mạch chậu gốc bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng, gồm động mạch chậu gốc trái và động mạch chậu gốc phải. Động mạch chậu gốc chia thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài. Động mạch chậu trong đi xuống chia nhiều nhánh nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. Động mạch chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung. Động mạch đùi chung chia hai nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông. - Động mạch đùi sâu là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùi bởi các nhánh: động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và các động mạch xiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp háng và khớp gối. - Động mạch đùi nông chạy thẳng xuống ở mặt trước trong của đùi, nằm trong ống đùi (ống Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi. Khi xuống tới lỗ gân khép thì đổi tên thành động mạch khoeo. - Động mạch khoeo chạy tiếp theo động mạch đùi nông kể từ vòng gân cơ khép đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận là động mạch chày trước và động mạch chày sau. Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều vòng nối giữa những động mạch này và các nhánh động mạch từ động mạch chày trước chày sau tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
4 ĐMC bụng ĐM chậu gốc ĐM chậu trong ĐM đùi chung ĐM đùi nông ĐM đùi sâu ĐM khoeo ĐM chày trước ĐM mác ĐM chày sau ĐM mu chân Hình 1.1. Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới - Động mạch chày trước: Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. Tiếp tục đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc giữa các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân. - Động mạch chày sau: Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới cơ khoeo. Động mạch chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài. Các động mạch này tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông và sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
5 1.1.2. Cấu tạo thành động mạch bình thường [6] Thành động mạch bình thường gồm 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong. Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo động mạch. Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa được cấu tạo bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan. Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại động mạch. Các động mạch lớn còn có một màng ngăn chun ngoài mỏng ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài. Lớp áo trong gồm 3 lớp: - Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa. - Lớp dưới nội mạc được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, rải rác có các tế bào cơ trơn. - Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên trong lòng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tương mỏng. ◦ Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động mạch và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch. 1.2. Đại cƣơng về bệnh động mạch chi dƣới 1.2.1. Khái niệm về bệnh động mạch ngoại biên Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease - PAD) là thuật ngữ đề cập đến những bệnh của động mạch không phải là động mạch não và động mạch vành. Nó thường được giới hạn là những động mạch cấp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
6 máu cho chi trên, chi dưới, dạ dày và thận [14]. Có ba loại rối loạn về tuần hoàn ở bệnh lý này, bao gồm: - Bệnh động mạch ngoại biên chức năng, không có các tổn thương về cấu trúc của mạch máu. Thường xuất hiện và mất đi trong thời gian ngắn liên quan đến sự co thắt của mạch máu, mà hội chứng Raynaud là một ví dụ. Nó thường khởi phát sau nhiễm lạnh, stress tâm lý, làm việc với máy có độ rung lớn hoặc hút thuốc lá. - Bệnh động mạch ngoại biên tổ chức, được gây ra bởi sự thay đổi cấu trúc của mạch máu do quá trình viêm nhiễm và huỷ hoại tổ chức. Bệnh động mạch ngoại biên là một ví dụ, do mảng xơ vữa hình thành và phát triển làm hẹp dần lòng động mạch làm cản trở dòng máu bình thường. - Bệnh lý tắc động mạch ngoại biên, thường do cục huyết khối lớn từ tim đi gây tắc các động mạch. Nếu tắc mạch chi dưới sẽ gây ra bệnh cảnh tắc động mạch cấp tính đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa cấp cứu. 1.2.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ [31], [54]. Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch [35]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
7 Hình 1.2. Hình ảnh minh họa cấu tạo lòng động mạch bình thường và bệnh lý Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân. Hình 1.3. Minh hoạ về nguyên nhân gây ra đau cách hồi chi dưới 1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch và phát triển BĐMCD Vữa xơ động mạch là nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD, các yếu tố nguy cơ của tổn thương động mạch chi dưới cũng là yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch. Có thể chia làm 4 nhóm [17], [79]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
8 - Thứ nhất là các yếu tố bệnh lý, có thể tác động được bằng thuốc và điều chỉnh lối sống như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, đái tháo đường, rối loạn về đông máu mắc phải. - Thứ hai là các yếu tố có thể tác động được bằng thay đổi lối sống như hút thuốc lá, hạn chế vận động và béo phì. - Thứ ba là các yếu tố không thể thay đổi được về thể tạng như chủng tộc, địa dư, tuổi, giới và di truyền. - Một số yếu tố mới: CRP, tăng homocystein máu. 1.2.3.1. Các yếu tố bệnh lý phát triển BĐMCD * Tăng huyết áp. Tăng huyết áp (THA) là tình trạng huyết áp (HA) thường xuyên tăng trên mức bình thường. Theo tổ chức Y tế Thế giới, THA khi huyết áp tối đa (HATT) ≥ 140 mmHg và/ hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg [16]. THA là một yếu tố nguy cơ chủ yếu của BĐMCD vì hai lý do: thứ nhất nó gây ra các triệu chứng đau cách hồi, thứ hai nó là yếu tố nguy cơ cao của các biến cố tim mạch. Một thông số được chấp nhận là chỉ số áp lực cổ chân- cánh tay (ABI) ≤ 0,9. Chỉ số này liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ của bệnh vữa xơ động mạch như HA, hút thuốc lá, cholesterol máu, đái tháo đường và một yếu tố cực kỳ quan trọng đó là tuổi tác. Một nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tuổi tác, sau đó là HA và hút thuốc lá. Chỉ số ABI dự báo đột qụy chính xác hơn bệnh ĐMV [12]. THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo của thành động mạch, làm tổn thương chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu. Theo Danmark trong 10 năm cho thấy THA tâm thu lẫn tâm trương đều làm tăng tỉ lệ bệnh mới phát hiện của BĐMCD [28]. Nghiên cứu của Framingham theo dõi trong 26 năm cho thấy nguy cơ tương đối của BĐMCD ở người tăng huyết áp là 2,5 với nam và 3,9 với nữ, mức độ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
9 tăng tỉ lệ thuận với mức độ trầm trọng của tăng HA [14]. Điều này cho thấy sự cần thiết phải khống chế tốt huyết áp không những ở bệnh nhân tăng huyết áp đã có BĐMCD mà còn ở những bệnh nhân chưa bị BĐMCD [48]. * Đái tháo đường Là một yếu tố nguy cơ thường gặp của vữa xơ động mạch và có tỷ lệ cao dẫn đến bệnh lý mạch máu. Mặc dù mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường và BĐMCD chưa rõ ràng, tuy nhiên người ta nhận thấy có tỷ lệ tăng huyết áp và tăng mỡ máu ở các bệnh nhân đái tháo đường. Các bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá (được định nghĩa bởi tình trạng tăng đề kháng insulin, tăng TG, giảm HDL-C, tăng LDL-C) đặc biệt làm tăng nguy cơ phát triển BĐMCD [20], [64]. Trong nghiên cứu Cardiovascular Health Study, nguy cơ phát triển BĐMCD ở bệnh nhân đái tháo đường tăng gấp 4 lần. Trong nghiên cứu Hoorn 21% bệnh nhân đái tháo đường có ABI < 0,9 và gần 42% có bất thường về ABI, giảm biên độ mạch ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại biên [22]. Hooi J.D. và cộng sự, trong nghiên cứu về mối liên quan giữa mức độ glucose máu và tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên đã đưa ra kết quả: với những bệnh nhân dung nạp glucose bình thường, tỷ lệ mắc BĐMCD là 12,5%; bệnh nhân có giảm dung nạp glucose, tỷ lệ mắc là 19,9%; nhưng với bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc BĐMCD lên đến 22,4% [56] . * Tăng lipid máu Tăng lipid máu dần dần làm tổn thương các tế bào nội mô của thành động mạch dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa. Trong đó LDL-C là một nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thành mạch. Do đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành động mạch và lắng đọng lipid vào thành động mạch gây ra những tổn thương ban đầu của vữa xơ động mạch [18]. Trong nghiên cứu Framingham những người có nồng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
10 độ cholesterol > 270 mg/ dL (7 mmol/l) có tỷ lệ phát triển đau cách hồi gấp đôi người bình thường. Mặt khác, những người có đau cách hồi cũng có tỷ lệ cholesterol cao hơn người bình thường [62] . * Bệnh thận mạn Bệnh thận mạn cũng là những yếu tố nguy cơ BĐMCD. Cho đến nay thì mối liên hệ giữa bệnh thận mạn và BĐMCD còn ít được quan tâm trong các nghiên cứu dịch tễ BĐMCD. Những dự kiện trong nghiên cứu NHANES cho thấy 24 % bệnh nhân 40 tuổi trở lên có chức năng thận suy giảm (creatinin < 60ml/p/ 1,73m2) có ABI < 0,9 trong khi chỉ 3,7% những người có (creatinin > 60ml/p/ 1,73m2) có ABI < 0,9 [47]. Tần suất ABI < 0,9 cao ở những bệnh thận mạn giai đoạn cuối so với bệnh thận các giai đoạn còn lại. Bệnh thận mạn làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ chi dưới cấp trong khi suy thận mạn giai đoạn cuối tăng nguy cơ đoạn chi. Mối tương quan giữa bệnh thận mạn và BĐMCD độc lập với đái tháo đường, THA và tuổi [1] . 1.2.3.2. Các yếu tố về lối sống liên quan đến BĐMCD * Hút thuốc lá Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh xơ vữa. Thuốc lá có tác dụng gia tăng LDL và giảm HDL, gia tăng CO máu, thúc đẩy co mạch ở các mạch máu xơ vữa. Ngoài ra, khói thuốc lá làm gia tăng kết dính tiểu cầu, tăng fibrinogen, hematocrit và hậu quả tăng độ quánh của máu [50]. Trong nghiên cứu NHANES 12 thực hiện ở 2125 người, nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc lá gia tăng tần suất bệnh động mạch ngoại biên gấp 4 lần (OR: 4,1). Số điếu thuốc lá sử dụng cũng liên quan với mức độ nặng của BĐMNB. Việc ngừng thuốc lá cho thấy giảm tỉ lệ tử vong 10 năm từ 54% còn 18% ở người 65-75 có BĐMNB. Ngoài ra, việc ngừng thuốc lá cũng giúp làm giảm triệu chứng bệnh [10], [21]. Trong nghiên cứu Cardiovascular Heath Study, người hút thuốc lá có nguy cơ tương đối phát triển BĐMCD cao hơn người không Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn
11 hút thuốc lá tới 7,5 lần [73]. Trong một nghiên cứu khác nhận thấy rằng nguy cơ này tăng gấp 7 lần ở nhóm đã từng hút thuốc lá và 16 lần ở nhóm đang hút thuốc lá [60]. Hirsch AT và cộng sự, trong nghiên cứu về sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia, cho thấy nguy cơ mắc bệnh BĐMCD ở những người hút thuốc lá tăng 3-6 lần so với nhóm không hút thuốc lá [55] . * Thừa cân và béo phì Vấn đề béo phì có phải là yếu tố nguy cơ đối với BĐMCD hay không còn đang tranh cãi. Béo phì làm tăng nguy cơ lắng đọng mỡ dư thừa vào thành mạch (bệnh xơ vữa mạch máu). Cũng có khả năng béo phì đóng vai trò gián tiếp thông qua tình trạng giảm vận động, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD [75]. * Hạn chế vận động Vận động thường xuyên sẽ cải thiện cơn đau cách hồi và các thông số về huyết động tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng minh chắc chắn tác dụng của luyện tập hạn chế xuất hiện BĐMCD nhưng nó có tác dụng cải thiện chất lượng cuộc sống và khoảng cách đi bộ của người có cơn đau cách hồi [31]. 1.2.3.3. Các yếu tố về thể tạng liên quan đến BĐMCD * Tuổi Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc BĐMCD càng cao. Nghiên cứu Rotterdam sử dụng chỉ số ABI (The Ankle – Brachial pressure Index) trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc BĐMCD tăng dần theo tuổi: độ tuổi 55-59: 8,8%; 70-74: 19,8%; lên tới 27% với độ tuổi 75-79 [85] . Tương tự, nghiên cứu SanDiego sử dụng các phương pháp không xâm nhập để chẩn đoán BĐMCD (chụp cộng hưởng từ mạch máu- MRA và chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy đầu dò - MCT) cũng cho thấy rằng: tuổi càng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.tnu.edu.vn