MỞ CỬA SỔ MÀNG NGOÀI TIM
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đánh giá hiệu quả mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương
ức trong tràn dịch màng ngoài tim ác tính về mặt an toàn của phẫu thuật, khả năng
dẫn lưu dịch và mức độ tái phát dịch.
Phương pháp: Hồi cứu, mô tả. 14 bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính
nhập viện từ 02/08 đến 08/09 được xét nghiệm tiền phẫu, phẫu thuật, và theo dõi
hậu phẫu. Các dữ liệu được ghi lại để phân tích.
Kết quả: 14/14 bệnh nhân đều có bệnh ác tính nguyên phát đã xác định. 13/14
bệnh nhân khó thở liên tục phải ngồi. 14/14 đều được gây tê tại chỗ để mở cửa sổ
màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức và qua khỏi cuộc mổ tuy có 2/14 bệnh
nhân tử vong hậu phẫu. Không bệnh nhân nào có tràn dịch màng ngoài tim tái phát
sau mổ cần can thiệp chọc hút hoặc mổ lại.
Kết luận: Mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức là phẫu thuật đơn
giản, an toàn, hiệu quả đối với bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim ác tính.
Từ khóa:cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương ức trong tràn dịch màng
ngoài tim ác tính
ABSTRACT
Objective: To assess the effectiveness of subxiphoid pericardiostomy in the
treatment of malignant pericardial effusions in terms of safeness and survival.
Methods: Retrospective. 14 patients with malignant pericardial effusion
hospitalized from February 2008 to August 2009 have been taken for laboratory
tests, underwent surgery, and then followed up. Data has been recorded for
analysis.
Results: 14/14 patients had the definitive primary cancer. 13/14 had orthostatic
dyspnea. 14/14 underwent subxiphoid pericardiostomy with local anesthesia and
suvived surgery. However, 2 died in postoperative period. No one had recurrent
pericardial effusion reportedly and no one needed further pericardiocentesis or
surgical intervention.
Conclusions: Subxiphoid pericardiostomy is a simple procedure, safe and
effective for patients with malignant pericardial effusion.
Keywords: subxiphoid pericardiostomy , malignant pericardial effusion
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng ngoài tim ác tính là bệnh lý ung thư di căn màng ngoài tim và
bệnh nhân thường trong tình trạng suy kiệt do bệnh ở giai đoạn cuối. Bệnh nhân
có thể tử vong do tim bị chèn ép gây trụy mạch hoặc suy kiệt nhanh do ngồi thở và
không ăn ngủ được. Do đó, dịch màng ngoài tim cần được tháo bỏ để bệnh nhân
dễ chịu hơn và cuộc sống ngắn ngủi còn lại bớt đau khổ. Có 3 phẫu thuật chính để
tháo dịch gồm(Error! Reference source not found.) mở cửa sổ màng ngoài tim thông vào
xoang màng phổi qua đường mở ngực nhỏ(Error! Reference source not found.), mở cửa sổ
màng ngoài tim thông vào xoang màng phổi qua nội soi lồng ngực, và(Error! Reference
source not found.) mở cửa sổ tim dưới mũi kiếm xương ức có ưu điểm là có thể làm với
gây tê tại chỗ cho bệnh nhân nặng và có hiệu quả điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân
ung thư trong thời gian sống ngắn ngủi còn lại.
Chúng tôi hồi cứu các trường hợp mở cửa sổ màng ngoài tim dưới mũi kiếm xương
ức tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 02/2008 đến 08/2009 để đánh giá các
ưu điểm trên.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi Cứu
Tất cả bệnh nhân nhập viện từ tháng 02/2008 đến tháng 08/2009 được chẩn đoán tràn
dịch màng ngoài tim ác tính từ các bệnh viện bạn hoặc tại các khoa nội. Bệnh ung thư
nguyên phát ở tất cả các bệnh nhân đều đã được phẫu thuật và hóa-xạ trị, hoặc chỉ hóa
trị hay xạ-hóa trị do quá chỉ định phẫu thuật. Các xét nghiệm chẩn đoán tràn dịch
màng ngoài tim gồm X quang phổi cho thấy bóng tim to, có hay không tràn dịch
màng phổi đi kèm, và tổn thương phổi; siêu âm tim xác định dịch màng ngoài tim với
số lượng và dấu chèn ép nhĩ phải hay thất phải trong kỳ tâm trương; CT scan ngực
trong các trường hợp mà chỉ tràn dịch màng ngoài tim không giải thích được hết tình
trạng khó thở của bệnh nhân, và/hoặc bệnh nhân đã có một chẩn đoán xác định ung
thư nguyên phát trước đó. Bệnh nhân có thể được chọc hút giải áp để bớt khó thở
trước mổ và lấy dịch màng ngoài tim phân tích tế bào học để xác định bệnh lý ác tính
di căn. Đa số bệnh nhân đều khó thở phải ngồi và không thể nằm ngửa để ngủ nên
gần như phải thở oxy qua canule mũi liên tục 3 lít/phút.
Tất cả các bệnh nhân đều được mổ cấp cứu hoặc bán cấp, được thực hiện bởi
nhiều bác sĩ khác nhau thuộc bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Thời gian mổ được
ghi lại cùng các biến chứng trong và sau mổ, thời gian rút ống dẫn lưu màng ngoài
tim, chụp xquang phổi và siêu âm tim sau mổ.
Kỹ thuật mổ
Bệnh nhân nằm ngửa tư thế Fowler cao thấp tùy theo tình trạng bệnh nhân. Gây tê tại
chỗ bằng lidocain 1-2%. Rạch da đường giữa bụng từ chỗ nối mấu kiếm-xương ức đi
xuống khoảng 6cm. Vào tách dọc đường trắng, cắt bỏ sụn mấu kiếm xương ức, tách
phía sau xương ức và phía trên cơ hoành, dùng ống chích với kim 22 chọc hút dịch
để xác định chắc chắn trước khi mở trực tiếp vào khoang màng ngoài tim. Màng
ngoài tim được mở bằng kéo và cắt rộng đút lọt dễ dàng 1 ngón tay. Khi thoát dịch
màng ngoài tim thì bệnh nhân được chích tĩnh mạch 1 ống furosemide 20mg. Dịch
màng ngoài tim được lấy làm tế bào học và mảnh màng ngoài tim được cắt gửi
phân tích giải phẫu bệnh. Một ống loại dẫn lưu màng phổi được đặt vào xoang
màng ngoài tim để dẫn lưu và nối với hệ thống kín.
Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi xem tình trạng khó thở có cải thiện, các biến chứng
có thể có như tràn khí, tràn máu màng phổi ...
Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện, chủ yếu qua điện thoại, để đánh giá thời gian sống
sau mổ của bệnh nhân, dịch màng ngoài tim có tái phát và cách xử trí.
Các dữ liệu về bệnh được ghi lại để phân tích, bàn luận.
DỮ LIỆU – KẾT QUẢ
Từ tháng 02/2008 đến tháng 08/2009 có 14 bệnh nhân nhập bệnh viện Nhân Dân
Gia Định gồm 8 bệnh nhân nam và 6 bệnh nhân nữ tuổi từ 35 đến 79, trung bình
54,1 tuổi. Cả 8 bệnh nhân nam đều là tràn dịch màng ngoài tim ác tính sau ung thư
phổi. Trong 6 bệnh nhân nữ có 5 bệnh nhân ung thư vú và 1 là ung thư cổ tử cung.
Bệnh nhân lúc nhập viện đều mệt và khó thở phải ngồi. Có 13 bệnh nhân (92,9%) cần
thở oxy qua canule mũi liên tục. Huyết áp từ 90/60 mmHg đến 17/9 mmHg. Có 4
bệnh nhân (28,6%) được ghi nhận có gan to và phù hạ chi.
Tất cả bệnh nhân đều được xác định tràn dịch màng ngoài tim bằng xquang phổi
có bóng tim to, siêu âm có tràn dịch màng ngoài tim. Kết quả tế bào học dịch
màng ngoài tim và/hoặc giải phẫu bệnh màng ngoài tim đều cho kết quả ác tính.
Chỉ có 9/14 bệnh nhân được chọc dò màng ngoài tim trước mổ và dịch chọc hút đều
là máu không đông.
Bảng 1: dữ liệu bệnh nhân trước mổ
Số bệnh nhân 14 Tỉ lệ (%)
Tuổi 31-79
54,1±12,4
Nam
8 57,1
N
ữ 6 42,9