Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hiệu quả che tủy răng trực tiếp của xi măng calci silicat

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI HUỲNH ANH

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ

CHE TỦY RĂNG TRỰC TIẾP

CỦA XI MĂNG CALCI SILICAT

NGÀNH: RĂNG-HÀM-MẶT

MÃ SỐ: 9720501

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM VĂN KHOA

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi các kết quả

nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa

từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Bùi Huỳnh Anh

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ....................................................... iii

DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... vi

DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ....................................................................................... ix

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4

1.1. ĐIỀU TRỊ CHE TỦY TRỰC TIẾP ............................................................ 4

1.1.1. Nguyên nhân và bệnh căn học ....................................................... 4

1.1.2. Chỉ định và chống chỉ định ............................................................ 4

1.1.3. Mục tiêu điều trị ............................................................................. 4

1.1.4. Nguyên tắc thực hiện thủ thuật CTTT ........................................... 5

1.1.5. Vật liệu che tủy .............................................................................. 5

1.2. THÀNH PHẦN VÀ PHẢN ỨNG HÓA HỌC CỦA CALCI SILICAT .... 6

1.2.1. Chất khoáng trioxid tổng hợp MTA (Mineral trioxid aggregat) .... 7

1.2.2. BiodentineTM .................................................................................. 8

1.2.3. Phản ứng hydrat hóa ..................................................................... 10

1.3. ĐẶC ĐIỂM CỦA VẬT LIỆU SINH HỌC MTA VÀ BIODENTINE .... 12

1.3.1. Độ pH ........................................................................................... 12

1.3.2. Thời gian đông cứng .................................................................... 13

1.3.3. Độ bền lưu và độ bền dán............................................................. 14

1.3.4. Vi kẽ ............................................................................................. 14

1.3.5. Độ cản quang ................................................................................ 15

1.4. SỰ ĐỔI MÀU ........................................................................................... 15

1.5. KHẢ NĂNG KHÁNG KHUẨN .............................................................. 16

1.6. KHẢ NĂNG KHÁNG VIÊM ................................................................... 16

1.7. TƯƠNG HỢP SINH HỌC ........................................................................ 18

1.7.1. Độc tính thần kinh và tác dụng thần kinh .................................... 18

1.7.2. Đột biến gen, độc tính tế bào và độc tính gen .............................. 19

1.8. HOẠT TÍNH SINH HỌC ......................................................................... 20

1.8.1. Khả năng tân tạo tế bào ................................................................ 20

1.8.2. Khả năng hình thành mô khoáng hóa ........................................... 21

1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CTTT VỚI MTA VÀ BIODENTINE

TRONG TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI....................................................... 25

1.9.1. Nghiên cứu đánh giá cảm giác đau sau điều trị ........................... 25

1.9.2. Nghiên cứu đánh giá khả năng bảo tồn sự sống tủy và tỷ lệ thành

công lâm sàng ............................................................................... 28

1.9.3. Nghiên cứu đánh giá phản ứng tủy qua hình ảnh X quang .......... 28

1.9.4. Nghiên cứu đánh giá hình ảnh mô học......................................... 32

1.10.NHỮNG NHẬN ĐỊNH TÓM TẮT VỀ VẬT LIỆU VÀ TÌNH HÌNH

NGHIÊN CỨU CTTT TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI ................................ 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 39

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 39

2.2.1. Dân số chọn mẫu ............................................................................. 39

2.2.2. Tiêu chí lựa chọn ............................................................................ 39

2.2.3. Tiêu chí loại trừ ............................................................................... 39

2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ......................................... 40

2.4. CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU .............................................................. 40

2.4.1. Tính cỡ mẫu .................................................................................... 40

2.4.2. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 41

2.5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ........................................................................ 42

2.6. PHƯƠNG PHÁP, CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU ..... 43

2.6.1. Các phiếu thu thập số liệu ............................................................... 43

2.6.2. Vật liệu điều trị CTTT .................................................................... 45

2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU .................................................................. 45

2.7.1. Quy trình nghiên cứu lâm sàng (I) .................................................. 47

2.7.2. Quy trình nghiên cứu X quang (II) ................................................. 52

2.7.3. Quy trình nghiên cứu mô học (III) ................................................. 56

2.8. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU .............................................. 58

2.8.1. Kiểm soát sai lệch thông tin ............................................................ 58

2.8.2. Thu thập số liệu ............................................................................... 59

2.8.3. Xử lý số liệu .................................................................................... 60

2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................... 61

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 64

3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .......................................................... 64

3.1.1. Đặc điểm về tuổi bệnh nhân (S1.1) ................................................ 64

3.1.2. Đặc điểm về giới tính (S1.2) ........................................................... 64

3.1.3. Đặc điểm về răng ............................................................................ 64

3.1.4. Thời gian đặt vật liệu CTTT ........................................................... 65

3.2. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẢM GIÁC ĐAU TRONG ĐIỀU TRỊ

CTTT ............................................................................................................... 65

3.2.1. Đánh giá các chỉ số lâm sàng (biến số S2.1 -S2.9) ......................... 65

3.2.2. Đánh giá các thử nghiệm tủy (S2.10 - S2.13) ................................ 67

3.2.3. Đánh giá cảm giác đau (biến số S2.14 - S2.21) .............................. 67

3.3. ĐÁNH GIÁ PHIM X QUANG ................................................................ 72

3.3.1. Đánh giá phim quanh chóp (S3.1-S3.8).......................................... 72

3.3.2. Đánh giá phim CBCT (S4.1-S4.12) ................................................ 76

3.4. ĐÁNH GIÁ MÔ HỌC ............................................................................. 83

3.4.1. Sự xâm nhập vi khuẩn (S5.1) .......................................................... 83

3.4.2. Tình trạng viêm (S5.2-5.4) ............................................................. 84

3.4.3. Sự hình thành mô khoáng hóa sửa chữa (S5.5-5.7) ........................ 85

3.4.4. Lớp tế bào dạng nguyên bào ngà hoặc nguyên bào sợi (S5.8) ....... 87

3.5. TỶ LỆ THÀNH CÔNG ........................................................................... 87

3.5.1. Tỷ lệ thành công về lâm sàng (S6.1) .............................................. 87

3.5.2. Tỷ lệ thành công về X quang (S6.2) ............................................... 88

3.5.3. Tỷ lệ thành công về mô học (S6.3) ................................................. 90

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 91

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NGHIÊN CỨU ............................................ 91

4.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 91

4.1.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 93

4.1.3. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 96

4.2. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG ....................................................................... 101

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung của răng trước và sau điều trị .......... 101

4.2.2. Đau và nhạy cảm sau điều trị ..................................................... 108

4.3. ĐÁNH GIÁ X QUANG (PHIM QUANH CHÓP VÀ CBCT) .............. 113

4.3.1. Phương pháp đo đạc và các điểm mốc tham chiếu trên phim

tia X ............................................................................................ 114

4.3.2. Thay đổi độ dày ngà ................................................................... 115

4.3.4. Sang thương quanh chóp ............................................................ 127

4.4. ĐÁNH GIÁ MÔ HỌC ............................................................................ 128

4.4.1. Sự xâm nhập vi khuẩn ................................................................ 128

4.4.2. Đáp ứng ngà tủy ......................................................................... 131

4.5. ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ THÀNH CÔNG ..................................................... 138

4.6. ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI ...................................................................... 145

4.7. Ý NGHĨA ỨNG DỤNG VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ........................ 147

4.7.1. Ý nghĩa ứng dụng ....................................................................... 147

4.7.2. Hạn chế của đề tài ...................................................................... 148

KẾT LUẬN .................................................................................................. 149

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 151

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Tiếng Anh

Tiếng Việt

AMTA Angelus Mineral Trioxid

Chất khoáng trioxid tổng hợp

Aggregate

Angelus

Nhôm

BiodentineTM

BMP

Bone morphogenetic protein

Protein hình thái xương

Bệnh nhân

CBCT

Cone-beam computed

Chụp cắt lớp điện toán với chùm tia

tomography

X hình nón

CTTT

Direct pulp capping

Che tủy trực tiếp

CHX

Chlorhexidine

ĐLC

Độ lệch chuẩn

EPA

Environmental Protection Agency Cơ quan Bảo Vệ môi trường Hoa Kỳ

ESE

European Society of

Hiệp hội Nội nha Châu Âu

Endodontology

Gần

Hàm dưới

Hematoxylin – Eosin

Hàm trên

Hounsfield unit

Đơn vị đo giá trị voxel

IAEA

International Atomic Energy

Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc

Agency

tế

IASP

International Association for the

Hiệp hội nghiên cứu về đau quốc tế

Study of Pain

ICDAS

International Caries Detection and

Hệ thống đánh giá và phát hiện sâu

Assessment System

răng quốc tế

Viết tắt Tiếng Anh

Tiếng Việt

Interleukin

Phân tử tín hiệu cytokin

MSv

Millisievert

Đơn vị đo liều bức xạ

MTA

Mineral Trioxid Aggregate

Ngoài

NRS

Numeric Rating Scale

Thang đánh đau bằng số

PMTA

ProRoot Mineral Trioxid

Chất khoáng trioxid tổng hợp Proroot

Aggregate

Răng cối lớn

RCL

Răng cối nhỏ

RCN

Trong

Trung bình

Transforming growth factor

Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng

TGF

Visual Analogue Scale

Thang đánh giá đau bằng thị giác

VAS

iii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

Ameoblast Nguyên bào men

Bioceramic material Vật liệu sứ sinh học

Dental pulp stem cell Tế bào gốc tủy răng

Dentin bridge Cầu ngà

Direct pulp capping Che tủy trực tiếp

Gingival fibroblast Nguyên bào sợi nướu

Indirect pulp capping Che tủy gián tiếp

Lamina dura Khoảng phiến cứng quanh chóp

Odontoblast Nguyên bào ngà

Periodontal ligament fibroblast Nguyên bào sợi dây chằng nha chu

Pulp fibroblast Nguyên bào sợi tủy

Pulpitis Viêm tủy

Regenerative endodontics Nội nha tái tạo

Stem cells from apical papilla Tế bào gốc nhú chóp răng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Thành phần chính các loại MTA và Biodentine. ............................. 9

Bảng 1.2: Giá trị ước tính của các loại mô theo đơn vị Hounsfield unit ........ 31

Bảng 2.1: Phân loại, định nghĩa và giá trị các biến số. ................................... 42

Bảng 2.2: Các thời điểm chụp X quang quanh chóp và CBCT ...................... 53

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong hai cặp nhóm nghiên cứu. ..... 64

Bảng 3.2: Đặc điểm loại răng cối nhỏ trong hai cặp nhóm nghiên cứu. ......... 65

Bảng 3.3: Đặc điểm phần hàm trong hai cặp nhóm nghiên cứu. .................... 65

Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian đặt vật liệu che tủy trực tiếp. .......................... 65

Bảng 3.5: Cảm giác đau trong thử nghiệm gõ dọc ở nhóm MTA1-BD1 và

MTA2-BD2. .................................................................................................... 68

Bảng 3.6: Cường độ đau ở nhóm MTA1-BD1 và MTA2-BD2. ..................... 70

Bảng 3.7: Thời gian, tác nhân, kiểu đau và đặc điểm tần suất đau ở nhóm

MTA1 và BD1. ................................................................................................ 71

Bảng 3.8: Thời gian, tác nhân, kiểu đau và đặc điểm tần suất đau ở nhóm

MTA2 và BD2. ................................................................................................ 72

Bảng 3.9: Sự thay đổi độ dày ngà gần-xa trên phim quanh chóp ở nhóm

MTA1 và BD1. ................................................................................................ 73

Bảng 3.10: Sự thay đổi độ dày ngà gần-xa trên phim quanh chóp ở nhóm

MTA2 và BD2. ................................................................................................ 73

Bảng 3.11: Kích thước và sự liên tục cầu ngà trên phim quanh chóp ở nhóm

MTA1 và BD1. ................................................................................................ 74

Bảng 3.12: Kích thước và sự liên tục cầu ngà trên phim quanh chóp ở nhóm

MTA2 và BD2. ................................................................................................ 75

Bảng 3.13: Sự thay đổi độ dày ngà trên phim CBCT. .................................... 77

Bảng 3.14: Đánh giá cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA1 và BD1. ....... 78

Bảng 3.15: Đánh giá cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA2 và BD2. ....... 78

Bảng 3.16: Thể tích cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA1 và BD1. ........ 80

Bảng 3.17: Thể tích cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA2 và BD2. ........ 80

Bảng 3.18: Thể tích cầu ngà- giá trị chuẩn hóa ở hai cặp nhóm. .................... 82

Bảng 3.19: Đánh giá mật độ ở nhóm MTA1 và BD1. .................................... 83

Bảng 3.20: Đánh giá mật độ ở nhóm MTA2 và BD2. .................................... 83

Bảng 3.21: Đánh giá mô học về hình thành mô khoáng sửa chữa nhóm MTA1

và BD1. ............................................................................................................ 85

Bảng 3.22: Tỷ lệ thành công lâm sàng, X quang và mô học. ......................... 88

Bảng 4.1: Tổng hợp nghiên cứu che tủy răng vĩnh viễn trên thế giới và nghiên

cứu này. ......................................................................................................... 142

Bảng 4.2: Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu CTTT khác và nghiên cứu này

theo thời gian. ................................................................................................ 143

Bảng 4.3: Tỷ lệ thành công CTTT với MTA và BD theo các yếu tố ảnh

hưởng. ............................................................................................................ 143

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Chỉ số mảng bám. ....................................................................... 66

Biểu đồ 3.2: Chỉ số nướu. ............................................................................... 66

Biểu đồ 3.3: Cảm giác đau trong thử nghiệm gõ dọc. .................................... 69

Biểu đồ 3.4: Cường độ đau. ............................................................................ 70

Biểu đồ 3.5: Thời gian đau, tác nhân đau, kiểu đau và đặc điểm tần suất đau.

......................................................................................................................... 72

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi độ dày ngà gần-xa trên phim quanh chóp. .............. 73

Biểu đồ 3.7: Giá trị độ dày cầu ngà trung bình trên phim quanh chóp. .......... 75

Biểu đồ 3.8: Độ dày trung bình cầu ngà. ........................................................ 76

Biểu đồ 3.9: Sự liên tục cầu ngà. .................................................................... 76

Biểu đồ 3.10: Giá trị độ dày cầu ngà trung bình trên phim CBCT. ................ 79

Biểu đồ 3.11: Độ dày cầu ngà TB trên phim CBCT. ...................................... 79

Biểu đồ 3.12: Sự liên tục của cầu ngà trên phim CBCT. ................................ 79

Biểu đồ 3.13: Giá trị thể tích cầu ngà. ............................................................ 81

Biểu đồ 3.14: Thể tích cầu ngà trên phim CBCT. .......................................... 81

vii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Quá trình hydrat hóa tricalci silicat (Bachoo 2013). ....................... 11

Hình 1.2: Minh họa quá trình tái sinh ngà tủy. Sau tổn thương sâu răng, tế bào

tủy như nguyên bào sợi tăng phóng thích yếu tố tăng trưởng ........................ 22

Hình 1.3: Răng che tủy MTA 12 tháng (Miles 2010). Không biểu hiện bệnh lý

vùng quanh chóp trước và sau điều trị. ........................................................... 29

Hình 1.4: Mô khoáng hóa sau che tủy với calci hydroxid .............................. 32

Hình 1.5: Nhuộm HE che tủy với Biodentine ................................................. 34

Hình 2.1: Thang đo đau VAS (Visual Analogue Scale) bằng hình ảnh khuôn

mặt và thang đo số với các mức độ 0-10. ....................................................... 45

Hình 2.2: MTA Angelus (A) và BiodentineTM (B). ........................................ 45

Hình 2.3: Thử điện đánh giá sự nhạy cảm tủy. ............................................... 49

Hình 2.4: Quy trình đặt vật liệu che tủy .......................................................... 51

Hình 2.5: Xác định mặt phẳng chuẩn trên phim CBCT và đo độ dày ngà chân

răng phía N, T, G, X ........................................................................................ 55

Hình 2.6: Đo thể tích cầu ngà vật liệu che tủy và mật độ (MS B11). ............. 56

Hình 2.7: Phim X quang được theo dõi mức độ khử khoáng của mẫu nghiên

cứu (A09). ....................................................................................................... 56

Hình 3.1: Không tìm thấy vi khuẩn ở ba vị trí (A,D) thành xoang, (B,E) trong

ống ngà ............................................................................................................ 84

Hình 3.2: Hình ảnh tăng sung huyết, tập trung sợi collagen (S) trong tủy (T),

và cầu ngà có độ dày không đồng nhất ở nhóm MTA .................................... 84

Hình 3.3: Giới hạn mô khoáng hóa dày đều đặn, liên tục, che tủy hoàn toàn

vùng tủy lộ (A), gián đoạn (B) và không có mô khoáng sửa chữa (C) ........... 86

Hình 3.4: Hình ảnh các ống ngà có cùng hướng, khá song song; cầu ngà là mô

khoáng vô định hình, không rõ ống ngà.......................................................... 86

viii

Hình 4.1: Phim quanh chóp, hình ảnh CTT trước và sau nhổ răng, xuất hiện

cầu ngà ở nhóm MTA ................................................................................... 118

Hình 4.2: Đo thể tích cầu ngà ở răng trước nhổ - sau nhổ và tái cấu trúc ba

chiều tương quan giữa khối vật liệu che tủy và cầu ngà ở nhóm BD ........... 120

Hình 4.3: Che tủy với MTA (A,B) (MS A11) và BD (C,D) (MS B08) cầu ngà

dạng liên tục, có nhánh nối đến vùng tủy lộ. ................................................ 122

Hình 4.4: Cầu ngà dạng khoáng hóa lan tỏa ở trường hợp CTTT với BD ... 122

Hình 4.5: Sau đặt CTTT BD (A), phim quanh chóp, vùng quanh chóp không

có dấu hiệu dãn rộng và hình thành cầu ngà (B); phim CBCT có tạo cầu ngà

Hình 4.6: Lớp ngà phản ứng dày lên ở dọc thành tủy ở nhóm MTA và BD. 135

Hình 4.7: Tế bào dạng nguyên bào ngà (A, B, C) và tế bào dạng nguyên bào

sợi (D, E, F). .................................................................................................. 137

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Tricalci silicat tương tác với mô tủy (About 2018) ....................... 11

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu lâm sàng (I) và X quang (II). ...................... 46

Sơ đồ 4.1: Phản ứng ngà đối với độ dày ngà còn lại trong xoang sâu (Murray

2002). ............................................................................................................. 117

ĐẶT VẤN ĐỀ

Duy trì sự sống cho các răng đã bị tổn thương do chấn thương hoặc sâu

răng là một trong những mục tiêu quan trọng nhất của điều trị bảo tồn tủy. Điều

trị che tủy nhằm kích thích tủy tiếp tục phát triển, đặc biệt đối với những răng

chưa trưởng thành là một vấn đề luôn thu hút sự quan tâm đặc biệt từ các nhà

nghiên cứu cũng như nhà lâm sàng vì lợi ích đáng kể mà nó mang lại.

Tủy răng có tiềm năng tự sửa chữa mô từ đó dẫn đến sự hình thành ngà

thứ ba hay ngà sửa chữa. Quá trình lành thương tủy liên quan đến sự di cư của

các tế bào gốc vào vị trí tổn thương, tăng sinh và biệt hóa thành các tế bào giống

nguyên bào ngà và sau đó thực hiện chức năng tạo ngà sửa chữa. Nhiều tác giả

ghi nhận tủy có thể tạo thành một hàng rào mô cứng sau điều trị che tủy trực

tiếp (CTTT). Việc ứng dụng các vật liệu tương hợp sinh học đặt tiếp xúc trực

tiếp trên tủy khi CTTT giúp bảo vệ phức hợp ngà-tủy chống kích thích hóa học

do các thủ thuật nha khoa, do độc tính của vật liệu và do sự xâm nhập của vi

khuẩn qua vi kẽ, đồng thời kích hoạt các phản ứng sửa chữa ngà tủy. Nhiều

nghiên cứu đã báo cáo rằng chất khoáng trioxid tổng hợp (Mineral Trioxid

Aggregat - MTA) có thể được sử dụng thay thế vật liệu Calci hydroxid kinh

điển trong điều trị tổn thương tủy, hướng dẫn lành thương, kích thích sự hình

thành cầu ngà nhanh khi CTTT 1. MTA là một vật liệu sứ sinh học calci silicat

có hoạt tính sinh học, tương hợp sinh học, kháng khuẩn với độ ổn định và khả

năng khít sát cao. Tuy nhiên, MTA cũng có một số khuyết điểm như khó sử

dụng vì thời gian làm việc dài, chi phí cao, độ cứng không cao và loại MTA

xám thường gây đổi màu răng 2,3,4.

Bên cạnh các loại MTA, Biodentine (BD) cũng là một xi măng calci

silicat dùng trong phục hồi với các đặc tính cơ học tương tự như ngà, có thể

được sử dụng như một chất thay thế ngà thân và chân răng tương tự MTA 5. BD

có tác động sinh học tốt trên các tế bào tủy, khi tiếp xúc trực tiếp với mô tủy

cũng thúc đẩy hình thành lớp ngà sửa chữa ổn định 6.

Nhiều báo cáo nghiên cứu in vitro ở răng động vật và răng người đã

chứng minh các hiệu quả đáng ghi nhận trong thủ thuật che tủy bằng MTA và

BD 7, do đó đây là hai lựa chọn vật liệu tốt nhất được nhiều tác giả đồng thuận

cho các quy trình CTTT trên lâm sàng hiện nay, mang lại tỷ lệ thành công cao

cả trong in vitro trên tế bào, trên động vật và trong thử nghiệm in vivo lâm sàng

ở người với tỷ lệ trung bình 81-100% cho cả MTA và BD 8,1,9. Nhiều bằng

chứng cho thấy tủy răng có cơ chế tự điều chỉnh viêm tại chỗ và có tiềm năng

tái sinh. Tủy răng có tiềm năng tái sinh cao do sự hiện diện của cả phức hợp ngà

tủy (vai trò chủ yếu là nguyên bào ngà) và nguyên bào sợi tủy hoặc tế bào gốc

trung mô tham gia vào nhiều quá trình điều khiển viêm tủy và tái sinh. Trong

lĩnh vực nội nha tái tạo ứng dụng calci silicat, đã có nhiều báo cáo về hoạt động

chức năng nguyên bào ngà và tiềm năng chế tiết các khuôn ngà khoáng hóa 10.

Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay các nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn

khá ít và quy trình nội nha ứng dụng vật liệu sinh học vẫn chưa được chỉ định

áp dụng rộng rãi trên lâm sàng trong khi việc sử dụng vật liệu che tủy cũ thường

có tiên lượng dè dặt. Do đó, các nghiên cứu để đánh giá về đáp ứng, các đánh

giá, theo dõi và tiên lượng điều trị thành công của phương pháp điều trị bảo tồn

và tái tạo ngà-tủy với vật liệu sinh học còn khá mới mẻ trong nước là nhu cầu

cấp thiết. Trong tương lai không xa đây sẽ là một vật liệu không thể thiếu trong

bảo tồn và phục hồi sự sống tủy cho các răng vĩnh viễn có bị tổn thương tủy như

một giải pháp an toàn, hiệu quả cao và là phương pháp can thiệp tối thiểu thích

hợp thay thế các can thiệp nội nha cũ có tính xâm lấn hơn.

Vì vậy, để trả lời các câu hỏi nghiên cứu về sự khác biệt giữa vật liệu BD

so với MTA trong phản ứng ngà tủy, chúng tôi thực hiện một mô hình thử

sàng, X quang và mô học, qua đó xem xét hiệu quả CTTT của vật liệu MTA và

nghiệm lâm sàng và xây dựng một đánh giá có hệ thống về các đặc điểm lâm

BD trong khía cạnh bảo tồn sự sống cho tủy răng vĩnh viễn với các mục tiêu

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá hiệu quả của điều trị CTTT với MTA và BD qua các yếu tố lâm

sàng, X quang và mô học.

Mục tiêu chuyên biệt

1. 1. Đánh giá triệu chứng lâm sàng, cảm giác đau sau khi CTTT với

MTA và BD ở thời điểm 9-12 tuần và 13-16 tuần.

2. 2. Đánh giá X quang (phim quanh chóp và CBCT) sự thay đổi ngà

tủy, kích thước và mật độ cầu ngà sau khi CTTT với MTA và BD ở

thời điểm 9-12 tuần và 13-16 tuần.

3. 3. Đánh giá mô học sự hiện diện vi khuẩn, đặc điểm viêm và cầu ngà

sau khi CTTT với MTA và BD sau 9-12 tuần.

4. 4. Đánh giá tỷ lệ thành công lâm sàng, X quang và mô học của điều

trị CTTT với MTA và BD.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐIỀU TRỊ CHE TỦY TRỰC TIẾP

Khái niệm che tủy trực tiếp (CTTT) là sự bảo vệ mô tủy bị bộc lộ bởi sự

nứt gãy do chấn thương hoặc trong quá trình sửa soạn răng, nạo mô ngà sâu.

Việc này được thực hiện bằng quy trình đặt vật liệu tiếp xúc trực tiếp mô tủy để

kích thích phản ứng sửa chữa ngà- tủy (Ingles 2008, About 2018) 10.

1.1.1. Nguyên nhân và bệnh căn học

Điều trị CTTT được thực hiện khi có trường hợp lộ tủy do các nguyên

nhân bệnh căn sau đây:

(1) Nguyên nhân chấn thương: các sang chấn răng tạo mất chất đến tủy

(2) Nguyên nhân cơ học:

- Nạo mô ngà sâu ở các xoang sâu tiến triển xâm nhiễm lớp ngà

- Khi sửa soạn răng phục hình xâm phạm vào tủy

1.1.2. Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

Chống chỉ định - Lộ tủy do sâu răng tiến triển lâu - Răng sữa - Răng không phục hồi đơn giản được - Lộ tủy hơn 24 giờ - Lộ tủy lớn hơn 2mm - Chảy máu không kiểm soát được tại điểm lộ tủy - Thử tủy không đáp ứng - Nhạy cảm hoặc đau - Có triệu chứng và dấu hiệu viêm tủy - Có bệnh lý quanh chóp và bệnh hệ thống tiến triển - Bệnh nhân lớn tuổi

- Lộ tủy do chấn thương hoặc cơ học - Răng vĩnh viễn chưa trưởng thành hoặc trưởng thành - Răng không mất chất nhiều, không đòi hỏi phục hồi kết thúc phức tạp - Lộ tủy trong 24 giờ - Lộ tủy nhỏ hơn 2mm - Ít hoặc không chảy máu ở vùng tủy lộ - Đáp ứng thử nghiệm sự sống tủy bình thường - Không đau khi gõ - Không có tiền sử viêm tủy không hồi phục hoặc viêm tủy tự phát - Không có triệu chứng bệnh lý quanh chóp (X quang) - Bệnh nhân tuổi trẻ

1.1.3. Mục tiêu điều trị

- Tạo ra một lớp che tuỷ khít kín trong xoang trám để bảo vệ tủy răng

- Ngăn chặn các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng bất lợi

- Duy trì đáp ứng bình thường của tủy đối với các thử nghiệm. Mục đích

sau cùng là duy trì sự sống của mô tủy còn lại.

- Kích thích tạo những phản ứng lành thương.

- Ngăn chặn tình trạng mất mô nâng đỡ xung quanh

- Phòng ngừa thay đổi bệnh lý tiến triển trong vùng mô quanh chóp

Mục đích chính của vật liệu che tủy là tạo ra một lớp lót có chức năng

như một rào cản che kín vị trí tiếp xúc để bảo vệ phức hợp ngà tủy và kích thích

hình thành khối khoáng hóa giữa tủy và vật liệu phục hồi.

Sự thành công CTTT phụ thuộc vào một số yếu tố: loại vật liệu sinh học,

và hiệu ứng quy nạp trên tế bào tủy, chất lượng mô khoáng che phủ, kiểm soát

sự xâm nhập của vi sinh vật, sự nhiễm bẩn và cô lập xoang cũng như lựa chọn

trường hợp và lập kế hoạch điều trị phù hợp.

1.1.4. Nguyên tắc thực hiện thủ thuật CTTT

- Cô lập vùng làm việc

- Loại bỏ tất cả vùng sâu răng xung quanh trước khi lấy bỏ lớp sâu răng

sâu nhất

- Kiểm soát chảy máu

- Làm sạch và sát khuẩn xoang

- Đặt một lớp vật liệu trực tiếp ngay trên vùng tủy lộ đảm bảo che phủ

hoàn toàn vùng tủy phơi nhiễm (không dùng lực nén ép)

- Trám kín bề mặt

1.1.5. Vật liệu che tủy

Do sự tiếp xúc trực tiếp với mô sống và thực hiện chức năng phục hồi và

điều trị nên đòi hỏi vật liệu CTTT cần có các đặc tính lý tưởng sau:

• Không độc hại, không ảnh hưởng sự sống ngà tủy

• Trung tính sinh học hoặc tương hợp sinh học, duy trì sự sống ngà tủy

• Có hoạt tính sinh học: thúc đẩy lành thương mô ngà tủy, kích thích

hình thành ngà sửa chữa.

• Kháng khuẩn hoặc kiềm khuẩn

• Đáp ứng chức năng phục hồi: có độ bền cơ học cao

• Tạo các liên kết dán khít kín với men, ngà và vật liệu trám, tránh vi

khuẩn tái xâm nhập vào tủy.

• Kết cấu vật liệu ổn định và không tan trong dịch mô cơ thể

• Cản quang

• Phóng thích fluoride để phòng ngừa sâu răng tái phát

Trước đây, calci hydroxid được khuyến khích sử dụng như một trong

những vật liệu được sử dụng rộng rãi nhất khi CTTT, từng là 'tiêu chuẩn vàng'

của các nghiên cứu che tủy do lộ tủy cơ học do tiềm năng bảo vệ sự sống của

tủy và tính kháng khuẩn. Tuy nhiên, calci hydroxid có tỷ lệ thành công không

cao (trung bình vào khoảng 50-60% và có nhiều nhược điểm, không đáp ứng

các tính chất cơ bản của vật liệu che tủy như độ bền dán vào ngà kém, dễ tan rã

theo thời gian, tạo cầu ngà xốp và có khiếm khuyết 1.

Gần đây, các loại xi măng sinh học calci silicat thân nước (xi măng

hydraulic), được đề xuất ngày càng nhiều và dần trở thành chất thay thế cho

calci hydroxid, ngay cả trong lộ tủy do sâu răng 11. Calci silicat ngoài sự vượt

trội rõ rệt về khả năng khít sát và độ bền cơ học so với calci hydroxid, lợi thế

lớn nhất của vật liệu là tiềm năng tương hợp sinh học và hoạt tính sinh học.

Điều này thể hiện rõ trong các phản ứng có lợi quan sát thấy khi vật liệu tiếp

xúc với các mô mềm như tủy và mô nha chu hoặc với các mô cứng như ngà

răng.

1.2. THÀNH PHẦN VÀ PHẢN ỨNG HÓA HỌC CỦA CALCI SILICAT

Xi măng calci silicat, hay nhiều tài liệu gọi là xi măng sứ sinh học, là các

loại hợp chất có thành phần chính là các di- và tri-calci silicat (Danh pháp và

Thuật ngữ Hóa học Việt Nam- Hội Hóa học Việt Nam 2010).

1.2.1. Chất khoáng trioxid tổng hợp MTA (Mineral trioxid aggregat)

Chất khoáng trioxid tổng hợp MTA lần đầu tiên được Torabinejad (Loma

Linda University, Hoa Kỳ) 12 và Lee 13 mô tả năm 1993, được cấp bằng sáng

chế năm 1995 và được chấp thuận sử dụng trong nội nha bởi Cục Quản lý Thực

phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) năm 1998. MTA nguyên gốc, tên thương

mại là ProRoot MTA, được công ty Dentsply (Tulsa, OK, Hoa Kỳ) bán đầu tiên

trên thị trường năm 1999 (theo chuẩn ISO 7450). Thành phần hóa học chính của

bột MTA xám được công bố gồm: 75% xi măng portland, 20% bismut oxid và

5% là thạch cao calci sulfat (Bảng 1). Xi măng portland tinh chất gồm có

khoảng 55% tricalci silicat (3CaO.SiO2), 19% dicalci silicat (2CaO.SiO2), 10%

tricalci aluminat (3CaO.Al2O3), 7% Fe2O3, 2,8% MgO, 2,9% sulfat, 1,0% calci

tự do, ngoài ra còn có thạch cao và tetracalci aluminoferrit. Bismut oxid trong

MTA là chất cung cấp độ cản quang lớn hơn hơn ngà răng, chiếm khoảng 15-

20% (Bảng 1.1) 2. Năm 2002, ProRoot MTA trắng (Dentsply, Tulsa, OK, Hoa

Kỳ) được giới thiệu với nhiều cải tiến để giải quyết vấn đề thẩm mỹ gây ra do

MTA xám làm đổi màu răng nhiều khi sử dụng. MTA trắng có những thay đổi

về thành phần chủ yếu bao gồm tricalci silicat và bismut oxid, loại bỏ tetracalci

aluminoferrit 14. Trong MTA trắng lượng Al2O3 thấp hơn 54,9%, lượng MgO

thấp hơn 56,5% và lượng FeO thấp hơn 90,8% so với MTA xám (Bảng 2) 15.

Dựa trên đặc tính tương hợp sinh học và hoạt tính sinh học của công thức

MTA đầu tiên, một số MTA được biến đổi ra đời để khắc phục các nhược điểm

của MTA ban đầu có sẵn. Hầu hết cải tiến nhằm rút ngắn thời gian đông cứng

bằng cách thay đổi thành phần hóa học hoặc kích thước hạt của bột MTA. Sản

phẩm MTA Angelus (AMTA) (Angelus Solucoes Odontologicas, Londrina,

Braxil), ra đời năm 2001 ở Braxin, được cấp chứng nhận FDA tại thị trường

Hoa Kỳ (2011) và khá thông dụng bên cạnh PMTA và cũng có nhiều minh

chứng khoa học trong phòng thí nghiệm và ứng dụng lâm sàng. AMTA là xi

măng silicat có thành phần bột gồm 80% xi măng portland và 20% bismut oxid

và thành phần nước là nước tinh khiết 16 (Bảng 1). Sản phẩm AMTA cũng có

màu xám và trắng. Trong AMTA trắng, calci sulfat được loại bỏ và calci oxid

17. Angelus MTA trắng được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng này.

đã được thêm vào tricalci silicat, dicalci silicat, tricalci aluminat và bismut oxid

Vật liệu MTA là loại xi măng thân nước, bột MTA chứa các hạt ưa nước

mịn chỉ có thể đông cứng trộn với chất lỏng có sự hiện diện của nước. Ngoài

nước cất, nhiều loại chất lỏng có thể được sử dụng để hydrat hóa bột MTA như

nước muối hoặc các dung dịch sát khuẩn chlohexidin,.... tuy nhiên chúng có thể

ảnh hưởng phần nào đến tính chất của vật liệu.

1.2.2. BiodentineTM

Sau năm 2006, một số vật liệu giống MTA được ra đời, trong thành phần

không có xi măng portland tự nhiên nhưng vẫn có thành phần chính là các calci

silicat tổng hợp và không có nhôm. Sự khác biệt về nguồn gốc của calci silicat

được thể hiện rõ ở khả năng phóng thích các ion kim loại từ vật liệu 18.

Biodentine được giới thiệu đầu tiên năm 2009 bởi Gilies và Olivier và sản phẩm

được đưa vào thị trường nha khoa từ năm 2015 bởi công ty Septodont (Saint-

Maurdes Fosses-Pháp) như một vật liệu thay thế men ngà trong phục hồi răng.

Bột Biodentine chủ yếu chứa tricalci và dicalci silicat (3CaO.SiO2 và

2CaO.SiO2), thành phần chính của xi măng portland, calci cacbonat (CaCO3),

và zirconium dioxid (ZrO2) dùng làm chất cản quang. Chất lỏng bao gồm calci

chloride (CaCl2.2H2O), được sử dụng làm chất gia tốc và một loại polymer thủy

phân như một chất khử nước là hỗn hợp của dung dịch polycarboxylate biến đổi

(một tác nhân siêu dẻo) thay cho nước (bảng 1). Nghiên cứu Setbon (2014) và

Gandolfi (2015) sử dụng kính hiển vi điện tử quét năng lượng tia X phân tán để

phân tích thành phần nguyên tố của bột Biodentine không khử nước và báo cáo

sự hiện diện của carbon, oxy, silicon, calci và zirconium 19. Các nghiên cứu

không thấy có dicalci silicat trong Biodentine (Setbon 2014), trước đó Camilleri

(2013) xác định rằng Biodentine chủ yếu bao gồm tricalci silicat, tạo kích thước

hạt đồng nhất hơn AMTA 17 (Bảng 1.1).

BD được đặc trưng bởi sự giải phóng calci trong dung dịch thử nghiệm.

Vật liệu tricalci silicat cũng được xem như nguồn cung hydroxyapatit khi tiếp

xúc với dịch mô tổng hợp. BD còn giúp bảo vệ cục máu đông trong các thủ

thuật tái thông mạch máu tủy nên thường được đề nghị trong các loại điều trị

bảo tồn tủy ở răng sữa và răng vĩnh viễn do có một số hoạt tính sinh học tốt và

Bảng 1.1: Thành phần chính các loại MTA và Biodentine 17,16.

Dentsply

Angelus

Septodont

Camilleri (2013) 17

PMTA

AMTA

Vai trò

xám(%)

trắng(%)

(%)

BỘT

Xi măng portland

66,1

80,1

Chính

-Tricalci silicat

> 70

(CaO)3,SiO2

(chính)

-Dicalci silicat (CaO)2,SiO2

< 15

8,4

(phụ)

-Tricalci aluminat

2,0

(CaO)3,Al2O3

Tetracalci aluminoferrit

Bismut oxid Bi2O3

14,0

Cản quang

Gypsum - Calci sulfat

Điều hòa trùng

CaSO4,2 H2O

hợp

Zirconi oxid ZrO2

5,0

Cản quang

Calci Carbonat CaCO3

> 10

14,9

Làm đầy

Sắt Oxid

< 1

Tạo màu

Calci oxid

8,0

Silic dioxid

0,5

Nhôm oxid

1,0

LỎNG

Nước tinh khiết

100

Chính

Calci Chloride CaCl2

> 15

Gia tốc

Polyme tan trong nước

Tác nhân hút

(polycarboxylat)

nước

được chỉ định trong các điều trị bảo tồn tủy.

1.2.3. Phản ứng hydrat hóa

Phản ứng đông cứng của MTA và BD dẫn đến việc tạo thành xi măng ưa

nước được gọi là phản ứng hydrat hóa. Trong phản ứng hydrat hóa, thành phần

của xi măng - hòa tan một phần trong nước, các thành phần hòa tan phản ứng ở

tốc độ và nhiệt độ khác nhau. Có sự tỏa nhiệt xảy ra trong phản ứng và hình

thành sản phẩm mới.

Khi bột MTA được trộn với nước, calci silicat trong bột được hydrat hóa

theo sơ đồ phản ứng hydrat hóa (Taylor 1997; Allen 2007):

2 [3CaO.SiO2] + 6H2O → 3CaO.2SiO2.3H2O + 3Ca(OH)2

2 [2CaO.SiO2] + 4H2O → 3CaO.2SiO2.3H2O + Ca(OH)2

Kết quả của phản ứng là gel calci silicat ngậm nước dạng rắn xốp

(3CaO.2SiO2.3H2O) và calci hydroxid (Ca(OH)2). Calci kết tủa tạo ra Ca(OH)2,

là nguyên nhân khiến MTA có độ kiềm cao sau phản ứng hydrat hóa. Do đó, cơ

chế hoạt động của MTA cũng được mô tả như một vật liệu phóng thích calci và

MTA có vài tính chất tương tự như Ca(OH)2 9.

Trong phản ứng hydrat hóa đông cứng tương tự MTA, BD cũng là xi

măng calci silicat có khả năng tương tác với nước dẫn đến việc trùng hợp và

làm đông cứng xi măng theo quá trình ở hình 1.1 (Bachoo 2013) 20.

Kết quả sau đông cứng của vật liệu silicat gồm các sản phẩm phụ sau: các

hạt xi măng không phản ứng còn thừa, gel calci silicat ngậm nước và Ca(OH)2.

Các sản phẩm sinh ra sau quá trình hydrat hóa đông cứng xi măng tricalci silicat

được mô tả tóm tắt trong sơ đồ 1.1 (About 2018) 21.

Ion silic

Tế bào gốc trung mô có nguồn gốc từ tủy xương người được nuôi cấy

trong khung có nền là tricalci silicats cho thấy sự biệt hóa xương, điều này có

thể dẫn đến sự hiện diện hay phóng thích ion silic, một yếu tố quan trọng trong

sự khoáng hóa xương người trẻ cũng như kích thích tạo cốt bào sinh xương,

kích thích sự biệt hóa tạo xương của tế bào tủy xương. Điều này có thể giải

thích cho thành công của MTA và BD khi được sử dụng để trám kín sàn tủy,

với sự tái tạo xương tốt ở khu vực quanh chóp và tái tạo hoàn toàn sàn tủy 21.

Ion hydroxid

Các ion hydroxid (OH)- dẫn đến pH kiềm trong môi trường xung quanh

ức chế sự phát triển của vi khuẩn và góp phần đáng kể vào khả năng diệt khuẩn

của vật liệu đã được chứng minh với BD 22. Trong khi vùng xơ hóa hình thành

giữa vật liệu và mô bên dưới do pH kiềm, vùng xơ hóa này bảo vệ tủy bên dưới

khỏi sự tăng thêm pH và cho phép bắt đầu tái sinh tủy. Vùng xơ hóa này đã

được mô tả là mỏng với calci hydroxid nhưng khá dày với MTA và BD 23.

Hình 1.1: Quá trình hydrat hóa tricalci silicat (Bachoo 2013) 20.

(A) Bột trước khi hydrat hóa- các hạt tricalci silicat chưa phản ứng; (B) Sự hydrat hóa-lắng đọng gel calci silicat ngậm nước trên bề mặt các hạt; (C) Gel calci silicat ngậm nước len vào giữa các hạt tricalci silicat không phản ứng.

Sơ đồ 1.1: Tricalci silicat tương tác với mô tủy (About 2018) 21.

A B C

Ion Calci

Sản phẩm phụ thứ hai là ion calci là một trong những sản phẩm phụ

hydrat hóa được báo cáo thường xuyên nhất. Ion này có liên quan đến quá trình

khoáng hóa vì dẫn đến sự biệt hóa của các tế bào tủy răng ở người và tăng

17 Sự giải phóng ion calci cao đã được báo cáo khi sử dụng với MTA và BD. 24.

cường hình thành khuôn khoáng hóa được tìm thấy ở vùng có nồng độ calci cao

Nghiên cứu của Han và Okiji (2011 và 2013) đã so sánh sự phóng thích

ion bởi BD và PMTA trắng trong quan sát calci và silic ở ngà chân răng lân cận

và thấy rằng cả hai vật liệu hình thành các cấu trúc dạng đuôi chứa tinh thể giàu

calci và phosphor, xuất hiện các lớp giàu calci và silic ở nhóm BD rộng hơn

đáng kể hơn nhóm MTA 25. Các tính chất có liên quan đến hoạt động của calci

đã được chứng minh ở cấp độ tế bào 24, trên tiêu bản mô học 26 và cả trong lâm

sàng 1,21.

Calci hydroxid

Calci hydroxid từ rất lâu đã được sử dụng để che tủy nhờ khả năng hình

thành cầu ngà, đã có minh chứng khoa học 27. Với MTA và BD, sự hiện diện

calci hydroxid sau phản ứng đông cứng cũng kích tạo các phản ứng ngà sửa

chữa tương tự với các loại vật liệu chứa calci hydroxid nguyên chất và cũng có

sự hình thành cầu ngà có kết cấu tương đối điển hình 23,28.

Ngoài ra, tương tác của tricalci silicat với tủy, gây ra phóng thích TGF-β1

hướng dẫn tế bào gốc tủy răng di cư và biệt hóa. Tất cả góp phần vào tạo xương

và hình thành cầu ngà 10.

1.3. ĐẶC ĐIỂM CỦA VẬT LIỆU SINH HỌC MTA VÀ BIODENTINE

1.3.1. Độ pH

Sau đông cứng, các sản phẩm MTA ngậm nước có độ pH ban đầu là 10,2,

tăng lên 12,5 sau khi trộn ba giờ 29, sau đó giảm nhẹ. MTA trắng có giá trị pH

cao hơn MTA xám sau khi trộn 60 phút. MTA giữ pH cao trong suốt thời gian

dài; khiến một số người cho rằng giá trị pH cao là hằng số giải phóng Calci từ

MTA và đưa ra giả thuyết hoạt động sinh học là do sự hình thành của calci

hydroxid 29. Nghiên cứu so sánh PMTA và AMTA cho thấy độ pH của chúng ở

mức 9,02 đến 9,52 30.

Biodentine, được biết đến như một vật liệu có tính kiềm cao, theo thông

tin nhà sản xuất độ pH trung bình là 12. Tương tự, Mohammad (2015) ghi nhận

độ pH của BD đạt cực đại 11,98 vào ngày 14 sau đó giảm đáng kể đến 11,16

sau 28 ngày, còn độ pH của các mẫu MTA trắng cực đại 11,5 vào ngày 1 và

giảm dần để đạt 9,71 sau 28 ngày.

1.3.2. Thời gian đông cứng

Thời gian đông cứng dài của MTA là một trong những nhược điểm chính

của vật liệu (trung bình 165 phút). Thời gian đông cứng dài có thể gây bất tiện cho

cả nha sĩ và bệnh nhân, bởi vì đòi hỏi phải CTTT bằng MTA trong hai lần hẹn:

lần đầu đặt MTA và lần thứ hai trám kết thúc khi MTA đã đông cứng hoàn toàn.

Sự loại bỏ calci sulfat làm cho thời gian đông cứng vật liệu AMTA còn 10-15

phút, cải thiện thời gian đông cứng của MTA trắng và xám31.

Cả hai chất trong thành phần lỏng của BD đều góp phần rút ngắn thời

gian đông cứng: Calci clorid làm gia tăng tốc độ phản ứng hydrat hóa và

polycarboxylat làm giảm lượng nước cần thiết để trộn bằng cách cung cấp độ

đặc thích hợp. Calci carbonat trong bột hoạt động như một vị trí tạo mầm trong

khối hydrat hóa, tăng cường hydrat hóa và dẫn đến đông cứng nhanh hơn. Thời

gian đông cứng của BD (6,5 ± 1,7 phút) theo Butt (2014) ngắn hơn AMTA

(8,5 ± 2,4 phút) 32. Giảm thời gian đông cứng giúp đơn giản hóa thao tác làm

việc và tăng độ bền; đây là ưu thế vượt trội so với MTA, vì khi thời gian đông

cứng kéo dài sẽ dẫn đến gia tăng nguy cơ thất thoát một phần vật liệu và những

thay đổi ở bề mặt tiếp xúc trong pha kết thúc 33. Ngoài ra, tình trạng ô nhiễm

máu đều làm tăng thời gian đông cứng BD thêm 1 ± 6,51 phút. Trong khi, nhóm

bị nhiễm máu cho thấy thời gian đông dài hơn đáng kể so với nhóm BD không

bị ô nhiễm (p <0,01), không có sự khác biệt đáng kể trong nhóm bị nhiễm nước

bọt 6.

1.3.3. Độ bền lưu và độ bền dán

Một nghiên cứu in vitro về độ bền lưu của MTA cho thấy sự lưu của GIC

hoặc xi măng phosphat kẽm vượt trội so với MTA 34, cho rằng MTA không phải

là một vật liệu gắn có độ lưu tốt. Một báo cáo khác cho rằng độ bền lưu không

bị ảnh hưởng bởi cách trộn MTA xám bằng nước muối, nước vô trùng hoặc

lidocain, nhưng độ bền dán với ngà răng bị nhiễm bẩn máu giảm đáng kể so với

ngà răng không bị nhiễm bẩn. Nghiên cứu Tunc (2008) so sánh độ bền dán

composite, và compomer với MTA trắng. Kết quả xác định hệ thống dán một lọ

composite hoặc compomer trên MTA tạo ra có độ bền dán cao đáng kể so với

hệ thống tự xoi mòn 1 bước 2.

BD có thể được sử dụng để thay thế toàn bộ ngà răng vĩnh viễn bị hư

hỏng và mất đi chứ không chỉ dùng như một vật liệu che tủy. Bề mặt BD có thể

dán được như ngà tự nhiên với các loại keo dán khác nhau trước khi trám kết

thúc composite. Hai tác giả Guneser (2013) và Nagas (2016) 35 đều cho kết luận

là độ bền dán vào ngà răng của BD cao hơn MTA trắng 35. Có hai giả thiết về

khả năng dán của BD: (1) các đuôi lưu vi cơ học và (2) trao đổi ion giữa xi

măng và ngà.

1.3.4. Vi kẽ

Torabinejad (2010, 2018) đưa ra y văn nghiên cứu toàn diện về sự tạo vi

kẽ và kết luận rằng MTA có khả năng kháng vi kẽ khá tốt 4. Trong một phân

tích về khả năng dán kín bằng kỹ thuật thấm nhập thuốc nhuộm, BD đã cho thấy

khả năng kín khít tốt và ổn định trong 12 tuần. Ở thời gian 4 và 24 giờ BD kín

khít tương tự PMTA, (Bani 2015; ElKhodary 2015) nhưng vượt trội hơn so với

AMTA (Butt 2014) 32. BD cũng được ghi nhận ít vi kẽ hơn đáng kể so với

MTA6. Tuy nhiên, ngược lại vẫn có những nghiên cứu ít quan sát thấy vi kẽ khi

sử dụng MTA hơn BD (Ozbay 2014, Jeevani 2014; Raju 2014) 33.

1.3.5. Độ cản quang

Độ cản quang trung bình của MTA đã được báo cáo ở mức 7,17 mm độ

dày tương đương của nhôm (Torabinejad 2018). Các nghiên cứu báo cáo sự cản

quang của PMTA trắng nhiều hơn so với PMTA xám 36,37. Trong vật liệu,

bismut oxid đều được sử dụng để tạo ra độ cản quang nên sự hiện diện của các

chất khác trong MTA trắng có thể là lý do cho sự khác biệt giữa hai kết quả

trên. AMTA có độ cản quang thấp hơn so với PMTA xám và trắng. Tanalp

(2013) đo được AMTA có giá trị mức cản quang 4,72 mm nhôm (Al) vượt tiêu

chuẩn cản quang ISO tối thiểu (3 mm Al) trong khi BD thì 2,8 mm Al thấp hơn

mức này. Trong khi đó, nghiên cứu Camilleri (2013) đo được cả MTA (4,5

mmAl) và BD (3,1 mm Al) đều trên mức 3 mm Al 17.

1.4. SỰ ĐỔI MÀU

Sự đổi màu răng là một trong những hạn chế của MTA, xảy ra rõ khi sử

dụng MTA xám CTTT và do đó việc sử dụng MTA trắng thường được khuyến

nghị ở vùng thẩm mỹ. Một số yếu tố góp phần làm đổi màu răng do MTA như

nhiễm máu, tiếp xúc với natri hypochlorite, sự hiện diện của ánh sáng và oxy.

Tương tự, bismut oxid, nguyên tố kim loại nặng này cũng có thể gây ra sự đổi

màu do màu vàng của oxid. Theo tổng quan của Caredu (2018), có nhiều đồng

thuận từ các báo cáo in vitro là MTA, đặc biệt là MTA xám gây đổi màu thân

răng nhiều 7. Tác giả Marciano (2014) ghi nhận màu trắng của AMTA biến đổi

khi tiếp xúc mô răng bò, thành phần collagen hiện diện trong khuôn ngà, phản

ứng với Bismut oxid làm răng đổi màu xám hơn 38.

Đổi màu răng xảy ra ở cả PMTA và BD sau một năm, nhưng rõ hơn ở

nhóm PMTA 39. Valles (2013) nghiên cứu in vitro để đánh giá khả năng bền

màu của năm loại vật liệu nền calci silicat và cho thấy tùy điều kiện ánh sáng và

kị khí cho kết quả rất khác nhau về màu sắc giữa AMTA trắng, PMTA và xi

măng portland trắng, trong khi BD cho thấy sự bền màu trong 5 ngày 40. Các

đánh giá BD cũng báo cáo tương tự về khả năng duy trì sự ổn định màu lâu dài

41, MTA xám và MTA trắng (Kohli 2015) và AMTA (Yoldas 2016) 6,42.

(Marten 2015) 21 và ít biến màu hơn đáng kể so với PMTA (Marconyak 2016)

1.5. KHẢ NĂNG KHÁNG KHUẨN

Khả năng kháng khuẩn và kháng nấm của cả MTA và BD khá tốt do đây

là những vật liệu có pH cao. Chính môi trường pH cao này có tác dụng ngăn

cản sự phát triển của vi khuẩn và khử khuẩn ngà răng.

Tác dụng kháng khuẩn của MTA được phân tích trong các tài liệu của

Parirokh và Torabinejad (2010) 2. MTA cho thấy tác dụng kháng khuẩn đối với

một số vi khuẩn gây bệnh nhưng không có tác dụng đối với các vi khuẩn kỵ khí

nghiêm ngặt. Trong một số trường hợp, MTA kháng khuẩn kém hơn calci

hydroxid hoặc oxid kẽm eugenol 43, 9. Holt (2007) báo cáo MTA ít kháng khuẩn

Enterococci 44. So sánh tác dụng kháng khuẩn của các nồng độ khác nhau của

MTA xám và MTA trắng với Enterococcus faecalis và Streptococcus sanguis

cho thấy vật liệu MTA xám cần nồng độ thấp hơn MTA trắng để tạo ra các tác

dụng kháng khuẩn 45. So sánh cả hai loại vi khuẩn, Enterococcus faecalis đòi

hỏi nồng độ MTA cao hơn cho ức chế tăng trưởng. Tuy nhiên, một nghiên cứu

đã báo cáo các đặc tính kháng khuẩn tương tự cho cả hai loại MTA trắng và

MTA xám 44. Nghiên cứu của Al-Hezaimi (2009) cũng báo cáo rằng loại MTA

có thể ảnh hưởng đến hoạt động kháng khuẩn của vật liệu 46.

Đối với Enterococcus faecalis 47 và Escherichia coli 22, BD có hoạt tính

kháng khuẩn tương tự như AMTA nhưng cao hơn đáng kể so với PMTA.

1.6. KHẢ NĂNG KHÁNG VIÊM

Trong các đáp ứng ngà tủy khi có kích thích hoặc xâm nhập sâu răng, có

ba phản ứng cơ bản có xu hướng bảo vệ tủy: (1) giảm tính thấm của ngà răng,

(2) hình thành ngà răng thứ ba, và (3) phản ứng viêm và miễn dịch. Những phản

ứng này xảy ra đồng thời và phụ thuộc rất nhiều vào mức độ tiến triển của tổn

thương. Dựa vào mức độ, có thể chia ra kích thích nhẹ, mạnh hoặc lộ tủy; trong

thực tế có thể có kết hợp các mức độ này.

- Kích thích nhẹ sẽ tạo phản ứng viêm tủy tạm thời, nếu không tiếp diễn,

tình trạng viêm có thể hồi phục, có thể hình thành ngà phản ứng, kết hợp sự

đóng kín cá ống ngà.

- Kích thích mạnh hay lộ tủy dẫn đến phản ứng viêm lan rộng, nếu không

giải quyết có thể gây hoại tử và áp-xe tủy, nếu kích thích được ngăn chặn kịp

thời, tủy răng sẽ tổ chức lại mô bị hư hỏng, hình thành ngà sửa chửa bảo vệ mô

tủy.

Bản thân quá trình viêm cũng là một tác nhân kích thích quan trọng thúc

đẩy quá trình sửa chữa nguyên bào ngà truyền kích thích cảm giác ban đầu từ

ngà răng và cũng có vai trò miễn dịch đối với hệ thống phòng ngự của tế bào 48.

Khả năng gia tăng sản xuất các loại cytokin và các phân tử tín hiệu bao gồm

interleukin (IL-1α,-1β,-2,-4,-6,-8,-10,-18), osteocalcin, phosphatase kiềm,

sialoprotein xương, osteopontin và protein BMP-2 khi có sự hiện diện của MTA

và BD 28,49. Thật vậy, sự phóng thích ở mức độ thấp của các chất trung gian gây

viêm như interleukin trong các tế bào khoáng hóa có tiếp xúc với calci silicat

chịu trách nhiệm kiểm soát mức độ viêm, giúp thúc đẩy các quá trình tái tạo.

Điều này sẽ tạo thay đổi hóa học để hướng dẫn tế bào viêm di chuyển đến vị trí

viêm. Trong quá trình này, các tế bào viêm bám vào nội mô mạch máu được

kích hoạt, sau đó di chuyển qua lớp tế bào nội mô và được hướng dẫn bởi các

cytokin tiền viêm đến vị trí viêm. Sau đó, chúng sẽ được biệt hóa thành các tế

bào giống đại thực bào tại vị trí viêm và loại bỏ mầm bệnh và mảnh vụn tế

bào50.

Ngoài cytokin, hệ thống bổ thể là một tác nhân quan trọng của quá trình

viêm. Bổ thể kích hoạt bởi nguyên bào sợi tủy gây sản xuất các chất trung gian

gây viêm và tập trung các tế bào viêm tạo ra sự biến đổi mạch máu cần thiết để

cho phép các tế bào viêm di chuyển đến vị trí viêm để loại bỏ các tác nhân

nhiễm. Sự hoạt hoá bổ thể bởi nguyên bào sợi theo các con đường khác nhau

tạo ra một phức hợp tấn công màng có tác dụng cố định vi khuẩn gây bệnh, sau

đó phá hủy một số tế bào, vi khuẩn và virus khác nhau. Do đó, kích hoạt bổ thể

có tác dụng thúc đẩy thanh lọc các kháng nguyên, bắt đầu đáp ứng viêm và loại

bỏ mầm bệnh khỏi tế bào chủ.

Bên cạnh đó, khi đặt tricalci silicat như MTA và BD (và sản phẩm phụ)

tiếp xúc tế bào tủy cũng gây ra sự tăng tiết đáng kể TGF-β1. Điều này được ghi

nhận trong các tình huống sâu ngà sâu có viêm tủy tự phát và đặt MTA cho kết

quả rất khả quan 51 hay ứng dụng BD đã báo cáo thành công ngay cả cho tủy

viêm triển dưỡng với vùng tổn thương lớn (Fernandez 2016) 52. Người ta cho

rằng khi BD được đặt trực tiếp lên tủy, các tế bào tủy bên dưới phóng thích

TGF-β1, BD kiểm soát sự phóng thích có hướng dẫn tế bào gốc tủy di cư. Yếu

tố tăng trưởng này cũng đã được ghi nhận có tham gia vào sự biệt hóa nguyên

bào tạo ngà dẫn đến sự hình thành cầu ngà sau này 21.

1.7. TƯƠNG HỢP SINH HỌC

Khả năng tương hợp sinh học và gây độc tế bào của vật liệu nha khoa cần

được lưu ý khi chúng được sử dụng như chất vá sàn tủy hay phục hồi vùng chẽ,

sửa chữa thủng chân răng, chất trám ngược hoặc chất che tủy để tránh ảnh

hưởng sự sống các mô xung quanh (mô tủy và mô quanh chóp). Nguyên nhân là

trong các thủ thuật trên, vật liệu cần phải tiếp xúc trực tiếp với mô liên kết và có

khả năng duy trì sự sống của tế bào nha chu và tủy. Sự chết tế bào trong những

trường hợp này xảy ra do lập trình hoặc do hoại tử. Do đó, cần tránh dùng vật

liệu độc hại mô, sử dụng ưu tiên vật liệu trung tính sinh học hoặc tốt hơn là có

thể thúc đẩy sửa chữa tủy và mô xung quanh.

1.7.1. Độc tính thần kinh và tác dụng thần kinh

Tác dụng gây đau và kháng đau của MTA trắng đã được đánh giá trong

một mô hình chuột. MTA trắng không gây kích ứng các mô thần kinh và hiệu

quả hơn trong việc làm giảm cơn đau hàm mặt hơn so với Eugenol (Abbasipour

2009) 53.

Một nghiên cứu báo cáo rằng việc đặt BD làm giảm cả biểu hiện và chức

năng của thụ thể đau TRPA1. Hơn nữa, khi đặt tiếp xúc các tế bào giống

nguyên bào ngà, BD làm giảm bài tiết TNF tiền viêm (TNF-α) 6. Điều này chỉ

ra rằng, đặt BD lên ngà/tủy làm giảm viêm và do đó giảm đau sau thủ thuật.

1.7.2. Đột biến gen, độc tính tế bào và độc tính gen

Từ lâu, các báo cáo nghiên cứu đã xác định rằng MTA (Kettering 1995) 4

và BD (Bachoo 2013) 54 không gây đột biến gen.

Nhiều tài liệu không tìm thấy MTA và BD gây ảnh hưởng đến các chức

năng cụ thể của tế bào đích và do đó có thể được sử dụng một cách an toàn như

một vật liệu sinh học. Khi xem xét các đặc điểm gây độc hay gây chết tế bào

của vật liệu, người ta thường phân tích sự tương tác của chúng với các tế bào

đích hoặc với các loại tế bào gốc khác nhau (từ tủy răng người, từ nhú chóp

răng hoặc từ dây chằng nha chu,...) với các đặc tính giống tế bào gốc trung mô,

có khả năng tự đổi mới và tiềm năng biệt hóa đa dạng. Ba nghiên cứu nuôi cấy

tế bào xác định rằng cả AMTA xám và AMTA trắng không có độc tính tế bào

và độc tính gen trên các dòng tế bào khác nhau (Ribeiro 2005,2006; Da Silva

2006) 4. Zhou (2013), so sánh sự chết tế bào của BD, MTA trắng và GIC, sử

dụng nguyên bào sợi nướu người và cho thấy BD và MTA trắng có phản ứng

giống nhau, ít độc hơn GIC trong 1- và 7 ngày, với độ bám dính và tăng trưởng

tế bào thuận lợi 55.

Các thử nghiệm độc tính gen, khẳng định PMTA (Naghavi 2014,

Cornelio 2016) và AMTA (Santos 2016) không gây độc gen ở nhiều nồng độ và

nhiều điều kiện khác nhau. Các báo cáo về BD không cho thấy tổn thương DNA

hoặc ảnh hưởng xấu đến chức năng nhiễm sắc thể đáng kể trong các nguyên bào

sợi người (About 2005, 2016) và tế bào lympho người (Bachoo 2013) 54.

Zakerzadeh (2017) báo cáo PMTA, BD không cho thấy khả năng gây độc tế bào

và gây độc gen ở nồng độ 7,8-1000 μg/mL biểu hiện ở tế bào nguyên bào sợi 56.

1.8. HOẠT TÍNH SINH HỌC

Một vật liệu có hoạt tính sinh học được định nghĩa là một chất gây ra một

phản ứng sinh học cụ thể tại giao diện của vật liệu dẫn đến sự hình thành liên

kết giữa các mô và vật liệu (Hench 1969).

1.8.1. Khả năng tân tạo tế bào

Bên cạnh việc kiểm soát sự tiến triển của vi khuẩn và viêm, xi măng calci

silicat thể hiện hoạt tính sinh học qua khả năng tân tạo tế bào trong đó việc thay

thế các nguyên bào ngà đã chết bằng các tế bào dạng nguyên bào ngà và thực

hiện các chức năng khoáng hóa tương tự như nguyên bào ngà là đặc điểm quan

trọng của quá trình sửa chữa phức hợp ngà-tủy, thể hiện tiềm năng trị liệu của

vật liệu.

Trong khả năng tái sinh của tế bào gốc, nguyên bào sợi tủy tiết ra các yếu

tố tăng trưởng liên quan cảm ứng mạch máu tủy là điều kiện tiên quyết cho quá

trình tái sinh mạch máu tủy. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng

nguyên bào sợi tủy tăng tổng hợp và sản xuất bổ sung tại chỗ những thành phần

có hoạt tính sinh học khi các nguyên bào sợi tủy bị tổn thương do cơ học, hóa

học hoặc do nhiễm trùng 21.

Sau lộ tủy, hầu như tất cả các nguyên bào ngà đều bị tổn thương không

hồi phục tại vị trí phơi nhiễm 57. Những tế bào đã phân bào, đã biệt hóa hoàn

toàn không thể tái sinh để thay thế các tế bào nguyên bào ngà bị tổn thương

không hồi phục. Do đó, các tế bào nguyên bào ngà này cần được thay thế bằng

một thế hệ tế bào có cấu trúc và chức năng gần giống nguyên bào ngà nguyên

thủy (Tziafas 2019)58. Các nghiên cứu của Fitzgerald (1990) đã chỉ ra rằng tế

bào dạng nguyên bào ngà mới phát triển từ bên trong các quần thể tế bào tủy

khác bằng một quá trình biệt hóa và di chuyển đến vị trí tiếp xúc với tủy, nơi

ngà răng được tiết ra 59. Các quần thể tế bào tiền thân của các tế bào dạng

nguyên bào ngà được cho là các tế bào bên dưới của lớp dưới nguyên bào ngà

hoặc nguyên bào sợi tủy. Tuy nhiên, việc nuôi cấy nguyên bào sợi tủy không

biệt hóa thành các tế bào giống nguyên bào ngà về kiểu hình hay về chức năng

tạo ngà. Các nghiên cứu mô học đã quan sát thấy sự hiện diện của các tế bào

chuyển tiếp của tế bào ngoại mạch và nguyên bào sợi trong mô tủy trong các

tình huống này 60,61. Những tế bào này di chuyển đến vị trí tiếp xúc với tủy và

tiết ra ngà sửa chữa (hình 1.2). Việc nuôi cấy riêng các tế bào này đã tạo ra sự

bài tiết ngà răng người 62. Các tế bào giống nguyên bào sợi chuyên biệt này có

khả năng di chuyển để đáp ứng với các phân tử tín hiệu cytokin. Do kiểu hình

tương tự giữa các nguyên bào sợi bình thường và các tế bào tiền thân tế bào

dạng nguyên bào ngà nên có thể giải thích tại sao việc xác định và hoạt động

của các tế bào này trở nên khó khăn do khó phân biệt. Các tế bào này mang đặc

trưng của tế bào gốc trung mô đa năng (chưa biệt hóa) có khả năng biểu hiện cả

kiểu hình mô mềm và mô cứng, hiện diện nhiều trong tủy răng của cả răng sữa

và vĩnh viễn, và ở mọi lứa tuổi. Khi xác định khả năng đáp ứng tăng sinh của tế

bào gốc, Margunato (2015) 63 và Trần Phạm Hồng Nhung (2017) 64 đã ghi nhận

tính tương hợp sinh học trong invitro của BD với tế bào gốc trung mô tủy xương

người tương tự MTA.

1.8.2. Khả năng hình thành mô khoáng hóa

Che tủy trực tiếp là quy trình đặt các vật liệu tương hợp sinh học tại vị trí

mô tủy lộ để bịt kín vùng phơi nhiễm và có tác dụng như một rào cản, bảo vệ

phức hợp ngà-tủy và do đó, bảo tồn sự sống tủy. Mục tiêu của CTTT là tạo phản

ứng biệt hóa của các tế bào dạng nguyên bào ngà và sau đó chế tiết ngà trong

vùng tiếp xúc, từ đó tổ chức lại cấu trúc mô ngà tủy. Các đặc điểm cơ bản của

các vật liệu này là tính tương hợp sinh học, khả năng kháng khuẩn và lành

thương mô, tương hợp tế bào; và khả năng dán kín tổn thương. Sự hình thành

mô khoáng hóa bởi các tế bào tủy là chức năng chủ yếu của vật liệu sinh học

được kỳ vọng trong liệu pháp điều trị này.

Hình 1.2: Minh họa quá trình tái sinh ngà tủy. Sau tổn thương sâu răng, tế bào tủy như

nguyên bào sợi tăng phóng thích yếu tố tăng trưởng (1) dẫn đến việc tế bào gốc quanh mạch

máu tăng sinh (2) và di cư đến vùng tổn thương (3), sau đó biệt hóa thành tế bào giống

nguyên bào ngà và chế tiết khuôn khoáng hóa bảo vệ mô tủy (4) (Giraud 2019) 50.

Trong các tổn thương nhẹ đến trung bình, nhiều bằng chứng cho thấy các

sản phẩm phụ có tính acid của quá trình sâu răng gián tiếp làm suy yếu khuôn

ngà, do đó giải phóng các phân tử hoạt tính sinh học (yếu tố tăng trưởng, chất

nền ngoại bào...) trước đó đã được cô lập trong quá trình tạo ngà. Sau khi được

giải phóng, các phân tử này một lần nữa đảm nhận vai trò của chúng trong sự

hình thành ngà răng, kích hoạt nguyên bào ngà không hoạt động, tạo khuôn hữu

cơ của ngà, kích thích cho sự phát triển của lớp ngà thứ ba 65.

Loại ngà răng thứ ba dạng ngà răng phản ứng có thể được quan sát thấy

khi sâu răng gây khử khoáng sớm ngà răng, xảy ra bên dưới tổn thương men

răng chưa tạo lỗ 66, tương tự về hình thái với ngà răng sinh lý và có thể phân

biệt do có sự đổi hướng của các ống ngà mới, ngoài ra ống ngà cũng có thể mất

liên tục ở giao diện ngà thứ hai và ngà phản ứng. Sự kết hợp của việc tăng lắng

đọng ngà và lắng đọng trực tiếp của các tinh thể khoáng vào các ống ngà bị thu

hẹp để làm giảm tính thấm của ngà răng là biện pháp bảo vệ đầu tiên đối với sâu

răng và được gọi là xơ hóa ngà. Sự lắng đọng của các tinh thể whitlockit (một

dạng calci phosphat ít gặp) trong lòng ống rất có thể là kết quả của sự kích thích

các nguyên bào ngà liên quan, và kết hợp với sự kết tủa các khoáng chất được

giải phóng trong quá trình khử khoáng. Các chất trung gian có mặt trong quá

trình sâu răng kích thích tạo ra sự tập trung sản xuất khuôn ngà của nguyên bào

ngà. Điều này được minh chứng bởi những phát hiện khuôn ngà kém khoáng

hóa - ngà răng thứ ba - được tạo ngay vị trí tủy lộ. Tuy vậy, loại ngà răng thứ ba

này không phải là biện pháp bảo vệ tủy hiệu quả nhất với các tác nhân bệnh lý

vì việc giảm hiệu quả thẩm thấu ngà răng có thể chỉ xảy ra trong một khoảng

thời gian tương đối ngắn và khó kiểm soát.

Nếu các nguyên bào ngà chịu trách nhiệm cho sự hình thành ngà răng thứ

ba, thì loại ngà răng thứ ba đó được gọi ngà răng phản ứng. Nói chung, tốc độ

hình thành ngà răng tăng lên, nhưng các ống ngà vẫn liên tục với ngà răng thứ

cấp. Tuy nhiên, nếu kích thích gây ra sự phá hủy nguyên bào ngà, thì ngà răng

mới, ít ống ngà hơn, không đều , được tạo bởi các tế bào giống nguyên bào ngà

biệt hóa được gọi là ngà sửa chữa. Trong ngà răng như vậy, các ống ngà thường

không liên tục với ngà răng thứ cấp.

Trong tổn thương xâm lấn nhiều, quá trình sâu răng có thể tiêu diệt

nguyên bào ngà lân cận, lúc này sự tái tạo lớp nguyên bào ngà bị mất phải nhờ

vào biệt hóa tế bào nguyên thủy và rất cần thiết để hình thành ngà sửa chữa. Sự

xuất hiện của các lớp ngà và khuôn ngà là sự phản ánh trực tiếp trạng thái biệt

hóa của các tế bào chế tiết mới này. Trên các tiêu bản mô học, có sự không

đồng nhất của ngà răng sửa chữa khi hình thái chúng có thay đổi từ ngà có ống

ngà đến nhiều khối ngà khoáng hóa sợi fibrodentin không đồng đều, không đặc

trưng và có các mô vùi, dễ thấm hơn so với ngà sinh lý 67. Tế bào tủy và tế bào

dạng nguyên bào ngà mới biệt hóa có thể tạo các khuôn khoáng hóa khác nhau

trong quá trình chữa lành vết thương. Từ những năm 1980, người ta mô tả ba

loại khuôn khoáng hóa có thể tìm thấy trong điều trị lộ tủy: (1) khuôn dạng sợi

(fibrodentin); (2) khuôn dạng xương (osteodentin) – hai loại khuôn ngà dạng sơ

khởi này liên quan các tế bào giống như tế bào trung mô, không giống nguyên

bào ngà và (3) khuôn khoáng hóa dạng ống ngà được tạo ra bởi các tế bào giống

nguyên bào ngà biệt hóa hoàn toàn 58. Tác giả Tziafas (2019) tập hợp các bằng

chứng của 86 tài liệu khoa học trong tổng quan mới về kiểu hình của tế bào

giống nguyên bào ngà và sự hình thành ngà sửa chữa trong in vivo minh chứng

rằng các tế bào tủy răng tiết ra một khuôn giống ngà răng liên quan đến các

dạng khuôn khoáng không ống ngà hoặc dạng giống xương 58.

Cấu trúc khuôn khoáng hóa sơ khởi có ý nghĩa lâm sàng không quan

trọng như khuôn khoáng hóa dạng ống do: (1) Sự hình thành của chúng chỉ giúp

trì hoãn sự thất bại của điều trị tủy, bởi vì không cung cấp một rào cản tốt bảo

vệ tủy lâu dài khỏi các mối đe dọa của vi khuẩn 68; (2) Phản ứng bảo vệ dẫn đến

sự hình thành chúng không kiểm soát được trên lâm sàng và kết quả không dự

đoán được. Sự lắng đọng khuôn khoáng hóa sơ khởi trong tủy răng thường

xuyên xảy ra khi có thay đổi chức năng của mô tủy và có phá hủy tủy 58.

Mô khoáng hóa sửa chữa hình thành sau che tủy thường có dạng dải

khoáng hóa dài trong mô tủy gọi là cầu ngà, là một loại ngà răng thứ ba hình

thành tại vị trí tiếp xúc với tủy. Hình ảnh mô học cầu ngà có thể có dạng khuôn

sơ khởi hoặc khuôn có ống ngà. Cầu ngà không ống ngà là một sản phẩm của

nguyên bào ngà mới biệt hóa, thường xuất hiện kèm với đám rối mao mạch phát

triển dưới vùng này. Các nghiên cứu mô tả cầu ngà mới được thành lập đầu tiên

gồm một lớp mỏng ngà không ống ngà trên có một lớp ngà có ống ngà tương

đối dày. Ngà xơ hóa được lót bởi các tế bào giống như tế bào trung mô, trong

khi ngà có ống có liên quan đến các tế bào gần giống nguyên bào ngà 69.

Cơ chế sinh học mà calci silicat gây ra sự hình thành cầu ngà trong tủy

răng hiện chưa được xác định hoàn toàn. Các tác giả cho rằng sự hình thành

hàng rào mô cứng khoáng hóa nằm sát với lớp vật liệu che tủy có thể là do ảnh

hưởng đa yếu tố, liên quan đến khả năng dán kín, tạo môi trường kiềm, khả

năng tương hợp và hoạt tính sinh học của vật liệu.

Không có sự khác biệt về khả năng thành lập cầu ngà giữa hai loại MTA

xám và trắng theo báo cáo của tác giả Parirokh (2005) 70. Các nghiên cứu CTTT

trên động vật so sánh MTA với calci hydroxid thường cho thấy lành thương với

MTA tốt hơn so với calci hydroxid. Những nghiên cứu này liên tục chứng minh

sự hình thành cầu ngà mô cứng nhiều hơn và ít viêm hơn trong nhóm MTA so

với nhóm calci hydroxid.

1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CTTT VỚI MTA VÀ BIODENTINE

TRONG TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI

Theo Hiệp hội Nội Nha Châu Âu (2006) 71, những tiêu chuẩn thành công của

điều trị che tủy được đánh giá như sau:

- Không đau khi gõ hoặc, không sưng mô mềm.

- Đáp ứng trong mức bình thường với thử nghiệm nhiệt và điện.

- Không có dấu hiệu và triệu chứng viêm

- Có sự thành lập cầu ngà trên phim X quang (tăng kích thước lớp ngà về

phía tủy)

- Tăng độ dày và chiều dài chân răng trên phim X quang (thường xảy ra

sau 12-24 tháng điều trị).

- Có đóng chóp ở răng chưa đóng chóp.

- Không có dấu hiệu lâm sàng và trên X quang của nội tiêu chân răng và

viêm nha chu hay viêm quanh chóp.

1.9.1. Nghiên cứu đánh giá cảm giác đau sau điều trị

Định nghĩa đau theo phân loại của Hiệp hội nghiên cứu về đau quốc tế

(IASP): Đau là một trải nghiệm cảm giác khó chịu liên quan đến tổn thương mô

thực thể hay tiềm tàng, hoặc được mô tả như là có tổn thương 72.

Sự quan tâm đến việc diễn tả cảm nhận chủ quan giữa những người khác

nhau là vấn đề được quan tâm nhiều trong các nghiên cứu về đau trước và sau

điều trị. Các phương pháp tâm lý được phát triển để đo lường nhận thức giác

quan có thể được sử dụng để xác định hầu hết các loại phản ứng chủ quan do

các rối loạn từ ngoài môi trường hoặc trong cơ thể. Người ta thường sử dụng

các phương pháp chia tỉ lệ để đo lường mức độ cảm nhận các đáp ứng sinh lý để

có thể so sánh được. Thang tỉ lệ cho phép ước lượng trực tiếp để đánh giá cảm

giác nhanh chóng, tiện lợi 73.

Trong việc đánh giá các mức độ đau, các thang đau thường được sử dụng

là Thang đau số (NRS) và Thang điểm đánh giá bằng thị giác (VAS). Điểm

mạnh của thang đau số (NRS) so với thang điểm đánh giá bằng thị giác (VAS)

là khả năng được quản lý cả bằng lời nói và bằng văn bản, cũng như tính đơn

giản của điểm số 74,75. Điều này có nghĩa, bệnh nhân có thể được phỏng vấn

gián tiếp qua các phương tiện truyền thông như điện thoại, thư điện tử, tin nhắn

mà không mất nhiều thời gian.

Tuy nhiên, một điểm yếu là thang đo NRS so với thang đo VAS đó là chỉ

có thang VAS thể hiện được là thang tỉ lệ (ratio scale) để đánh giá về mức độ

cảm nhận đau 76. Thang đánh số thiếu độ nhạy để đánh giá đau theo trải nghiệm.

Thang đo VAS được sử dụng để khắc phục sự thiếu hụt về độ nhạy. Trong một

số nghiên cứu, thang VAS đã được chứng minh là nhạy với đánh giá hiệu quả

điều trị. Thang VAS có mối tương quan thuận với các phương pháp tự báo cáo

khác về cường độ đau 77,78. Ngoài ra, sự khác biệt về cường độ đau được đo ở

hai thời điểm khác nhau của VAS thể hiện sự khác biệt thực sự về mức độ đau

và đây lợi thế chính của công cụ này so với các công cụ khác 79. Tuy nhiên,

thang tỉ lệ này ở cấp độ nhóm đáng tin cậy hơn ở cấp độ từng cá nhân.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi kết hợp thang đánh giá đau Wong-Parker

(VAS) và thang đo số (NRS) biến đổi đơn giản để xây dựng được thang đo tỉ lệ

và thể hiện chính xác cảm nhận của bệnh nhân về mức độ đau (Phụ lục 5).

Cảm giác nhạy cảm hay đau có thể xuất hiện trong điều trị che tủy có thể

do nhiều yếu tố nguyên nhân kết hợp:

- Yếu tố vi khuẩn: Nếu vi khuẩn xâm nhập từ các xoang sâu không được

loại bỏ càng sớm càng tốt trong viêm nhiễm sớm, sự tương tác hiệp đồng của

các vi khuẩn trong tủy sẽ thay đổi kích hoạt các gen độc lực của các chủng gây

bệnh và gây ra phản ứng viêm tăng lên và gây đau 80.

- Yếu tố cơ học: với tình trạng lộ tủy do sâu răng hay do sửa soạn phục

hình hay xoang trám sâu ngà sâu, việc sửa soạn quá mức không kiểm soát tốt

mũi khoan hay dụng cụ làm sạch có thể khiến đầu dụng cụ phá hủy lớp mô bảo

vệ bên ngoài tủy và gây đau do chấn thương mô ngà tủy. Đau do tiếp xúc hoặc

khoảng cách gần của vật liệu trám, một khi lớp ngà còn lại ít hơn 0,5 mm, phản

ứng tủy đối với kích thích dữ dội hơn và thường tủy sẽ viêm không hồi phục.

- Yếu tố hóa học: các chất bơm rửa hay sát khuẩn tủy có tác dụng loại bỏ

vi sinh vật gây bệnh, độc tố của chúng cũng như hòa tan, rửa trôi mảnh vụn vô

cơ và hữu cơ nhưng chúng cũng có độc tính với tế bào mô nha chu quanh chóp

và gây đau do kích thích. Vật liệu che tủy và các chất có trong thành phần của

chúng được sử dụng trong điều trị CTTT có thể tạo ra những phản ứng hóa học,

phóng thích các sản phẩm hóa học, do đó chúng tạo kích ứng hóa học trên hệ

thần kinh gây đau và nhạy cảm ngà sau can thiệp điều trị.

Đa số các nghiên cứu về vật liệu che tủy ghi nhận không đau hoặc đau

không đáng kể gần như chỉ nhạy cảm đối với nhiệt độ trong những ngày đầu sau

đặt vật liệu 81,82. Nếu xuất hiện các cơn đau tự phát nhiều và trầm trọng kéo dài

trong những ngày sau đó, đau nhiều khi thực hiện các thử nghiệm tủy được xem

như một dấu chứng viêm và biểu hiện cho ca thất bại và chuyển hướng điều trị

tủy buồng hoặc tủy chân.

1.9.2.Nghiên cứu đánh giá khả năng bảo tồn sự sống tủy và tỷ lệ thành công

lâm sàng

Các thử nghiệm nhạy cảm tủy thường bao gồm: thử nhiệt (lạnh, nóng),

thử điện, gõ, sờ,...Đáp ứng dương tính phản ánh tiềm năng bảo tồn tủy sống của

vật liệu che tủy và là yếu tố quyết định thành công điều trị CTTT.

Đối với hiệu quả lâm sàng của việc CTTT với MTA, Miles (2010) đã báo

cáo về răng vĩnh viễn đã đóng chóp tiếp xúc với sâu răng 82. Sau điều trị CTTT

với MTA, Miles (2010) thấy đáp ứng (+) với thử nghiệm lạnh có 23%, với thử

nghiệm gõ có 3%. Nhìn chung, tỷ lệ sống của tủy sau 1 năm là 68%, trong khi

tỷ lệ sống sau hai năm là 56% 82. Một nghiên cứu năm 2014 cho thấy MTA và

CH có kết quả thành công lần lượt là 78% và 60% 83. Tác giả ghi nhận răng

được phục hồi vĩnh viễn trong vòng 2 ngày sau (bọc mão) có tiên lượng tốt hơn

và không có sự khác biệt giữa phơi nhiễm tủy do nguyên nhân cơ học và sâu

răng. Farsi (2006) báo cáo không có ca nào âm tính với thử tủy sau CTTT với

MTA 24 tháng 84.

Hai nhóm so sánh đặt Proroot MTA và BD trong nghiên cứu trên răng cối

ở người của Nowicka (2013 và 2015) 85,86, cho thấy 100% đáp ứng dương tính

sau 6 tuần. Trong nghiên cứu trên răng cối của Brizuela (2017), 100% nhóm BD

dương tính sau 12 tháng theo dõi 1.

Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng trên tổn thương sâu ngà sâu có tiếp xúc

với tủy được CTTT hoặc lấy tủy buồng với MTA và BD và cho thấy thành công

lâm sàng cao (80-100%) ở cả răng sữa (Celik 2019 87), răng vĩnh viễn chưa

đóng chóp (Parinyaprom 2018 88, Abuelniel 2021 89) và đã đóng chóp (Hedge

2017 90, Brizuela 2017 1, Awawdeh 2018 8).

1.9.3. Nghiên cứu đánh giá phản ứng tủy qua hình ảnh X quang

Phim X quang là một trong những phương tiện cần thiết và hữu hiệu

trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị CTTT. Những tiêu chí ghi nhận

trên phim X quang để đánh giá lành thương thành công thường được xem xét tại

hai vùng:

(1) Buồng tủy nơi tiếp xúc tổn thương: có hình ảnh cản quang của mô

khoáng hóa hoặc sự dày lên của ngà ở buồng tủy.

(2) Vùng mô quanh chóp: không có dấu hiệu bất thường (không có thấu

quang quanh chóp), các dấu hiệu lành thương (dây chằng nha chu không còn

dãn rộng, giảm thấu quang,...) và dấu hiệu phát triển tiếp (đóng chóp chân răng)

nếu có.

1.9.3.1. Phim X quang quanh chóp:

Phim X quang quanh chóp cho hình ảnh hai chiều là chỉ định thường quy

để tái đánh giá nội nha, được chụp mỗi 1-3-6 tháng để đo đạc và theo dõi sự

hình thành mô khoáng hóa và kết hợp với các thử nghiệm sự sống của răng hoặc

khi có biểu hiện bất thường trên lâm sàng và khu vực quanh chóp trên phim.

Nghiên cứu của Miles (2010) 82 trên 51 trường hợp điều trị che tủy với

MTA báo cáo 100% hình ảnh X quang quanh chóp cho thấy không có biểu hiện

thấu quang hay bệnh lý vùng quanh chóp sau 1 năm (hình 7).

chóp trước và sau điều trị.

Hình 1.3: Răng che tủy MTA 12 tháng (Miles 2010). Không biểu hiện bệnh lý vùng quanh

Trên các răng vĩnh viễn chưa đóng chóp, nghiên cứu của Parinyaprom

(2018) 88 có tỷ lệ thành công là 92.6% với PMTA và 96.4% với Biodentine sau

6 tháng theo dõi đã cho thấy tình trạng đóng chóp vẫn tiếp tục diễn ra sau khi

che tủy.

Tại Việt Nam, nghiên cứu công bố năm 2021 của tác giả Trần Thị Anh

Thư đánh giá hình ảnh chụp quanh chóp kỹ thuật số hai chiều trên các răng đặt

nút chặn chóp với MTA cũng cho thấy hiệu quả lành thương tốt với tỷ lệ thành

công lâm sàng và X quang là 100% sau 9 tháng theo dõi ở 22 răng người 91.

1.9.3.2. Chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT)

Cone beam computed tomography (CBCT) là kỹ thuật chụp cắt lớp điện

toán sử dụng chùm tia X dạng hình nón với nhiều ưu điểm vượt trội hơn X

quang thông thường dần được ứng dụng cho các trường hợp khảo sát nội nha

đặc biệt với trường quan sát nhỏ trên một vùng răng nhất định. CBCT có khả

năng tái lập lại những lát cắt ba chiều theo nhiều mặt phẳng khác nhau của hệ

thống giải phẫu buồng tủy, ống tủy và nhà lâm sàng kết hợp quan sát thực tế đi

kèm với phân tích trên máy tính để ứng dụng cho điều trị 92.

Bộ dữ liệu hình ảnh nhận được bao gồm một khối các cấu trúc hình lập

phương nhỏ hơn, gọi là voxel. Mỗi voxel thể hiện một mức độ hấp thụ tia cụ

thể. Kích thước của voxel quyết định độ phân giải của hình ảnh. Trong CBCT,

voxel có tính đẳng hướng, kích thước bằng nhau trong 3 chiều (0,125-0,4 mm)

nên hình ảnh CBCT có tính chính xác cao, không bị biến dạng. Giá trị voxel có

đơn vị tính là Hounsfield unit (HU) hiển thị trên hình ảnh CBCT (Theo Quy

chuẩn kỹ thuật quốc gia QCVN 17:2018/BKHCN về Thiết bị X-quang răng

dùng trong y tế). Vật liệu cản xạ càng lớn thì ảnh CBCT của vật liệu này có giá

trị mật độ voxel HU càng cao. Hình ảnh CBCT chế độ chụp với kích thước

voxel nhỏ 0,1-0,2 mm sẽ cho hình ảnh có độ phân giải cao hơn, thích hợp cho

những ứng dụng trong nội nha. Trong các nghiên cứu sử dụng CBCT để nghiên

cứu hình thái ống tủy cả nghiên cứu trên răng đã nhổ hay trên người sống đều

quy định kích cỡ voxel < 2mm. Ngoài ra, có thể sử dụng CBCT để đo đạc kích

thước, thể tích của cấu trúc răng, xương, các tổn thương trong xương. Mỗi phần

tử diện tích ảnh được gán một giá trị trong thang tương phản, ví dụ các giá trị

trong bảng 1.2, được sử đụng như các giá trị chuẩn để đo mật độ cấu trúc trong

Bảng 1.2: Giá trị ước tính của các loại mô theo đơn vị Hounsfield unit (HU)

(Resnik 2020) 93.

nghiên cứu này.

Vật chất Không khí Nước Mô mềm Xương xốp Xương đặc Ngà Men Hounsfield unit (HU) -1000 0 300-500 150-900 900-1800 1600-2400 2500-3000

Ưu điểm của CBCT:

- Liều lượng thấp, liều tia xạ cho một lần chụp CBCT là 0,035-0,10 mSv,

thấp hơn nhiều so với chụp CT thông thường 0,4 mSv và tương đương một loạt

chụp phim quanh chóp khảo sát tất cả răng.

- Chùm tia giới hạn, kích thước chùm tia được giới hạn chỉ tập trung vào

vùng khảo sát

- Thời gian quét nhanh, 10-40 giây. Chùm tia X dạng xung, nên thời gian

nhận tia thật sự chỉ khoảng 2-5 giây, nhanh hơn chụp cắt lớp CT thông thường.

- Hình ảnh chính xác hơn. Voxel của CBCT đẳng hướng, trong khi voxel

của CT thông thường là khối trụ chữ nhật

- Trong CT thông thường, những phục hồi kim loại tạo thành những vệt

sáng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng hình ảnh. CBCT cũng bị những

vệt sáng như vậy nhưng mức độ nhẹ hơn

Khuyết điểm của CBCT:

- Không khảo sát được tổn thương sâu răng và tình trạng răng gần các phục

hồi kim loại

- Vị trí đầu bệnh nhân phải cố định trong khi quét

- Khi khảo sát các lát cắt có thể dễ mất định hướng khi di chuyển trong

trường quan sát nhỏ

- Kỹ thuật CBCT dựa vào một thiết bị khuếch đại nên chu vi của hình ảnh

có thể bị biến dạng

- CBCT cung cấp rất ít chi tiết về mô mềm

Hiện nay, trên thế giới không có nhiều nghiên cứu sử dụng hình ảnh

CBCT để đánh giá cầu ngà. Trong số ít nghiên cứu đó, tác giả Nowicka (2015)

so sánh calci hydroxid, vật liệu dán, BD và PMTA (hình 11) và kết luận rằng cả

ba vật liệu CH, PMTA và BD đều cho thấy sự hình thành cầu calci tại giao diện

tủy-vật liệu. Cầu ngà hình thành do BD và PMTA đồng nhất và ít khiếm khuyết

ống ngà và có khác biệt có ý nghĩa thống kê được ghi nhận qua thông số HU

Hình 1.4: Mô khoáng hóa sau che tủy với calci hydroxid (Nowicka 2015) 86.

giữa các nhóm MTA và calci hydroxid 86 (hình 1.4) .

1.9.4. Nghiên cứu đánh giá hình ảnh mô học

Hiện nay có rất ít những bằng chứng in vivo có quan sát mô học sau che

tủy trên răng người do tỷ lệ xuất hiện các trường hợp lộ tủy cần che không cao,

rải rác không tập trung và đa số thực hiện trong tình huống khẩn cấp lâm sàng.

Ngoài ra, vì tỷ lệ thành công của điều trị khá cao nên việc thu thập các mẫu răng

để thực hiện các tiêu bản mô học tương đối khó khăn đối với các nhóm nghiên

cứu. Vì vậy, đa số nghiên cứu thường là các đánh giá mô học trên động vật, các

nghiên cứu mô học trên người nếu có thường ít và số lượng mẫu nghiên cứu khá

hạn chế. Quan sát mô học thường tập trung đánh giá phản ứng ngà tủy về hiện

tượng viêm hoặc hình thành mô ngà phản ứng và ngà sửa chữa.

Nghiên cứu của Trần Xuân Vĩnh (2012) 28 so sánh che tủy Calci

hydroxid, MTA, và Biodentine trên 27 con chuột, quan sát thấy một số tế bào

viêm hình thành gần vùng tủy lộ và có sự hình thành cầu ngà sửa chữa liên tục,

có hình dạng ống ngà rõ, mật độ dày đặc ở nhóm đặt Biodentine và MTA nhiều

hơn có ý nghĩa so với nhóm đặt Calci hydroxid.

Báo cáo của tác giả Iwamoto (2006) ở 43 răng khôn đặt che tủy trước nhổ

136 ngày, 20/22 răng đặt MTA có hình thành cầu ngà trên tiêu bản mô học 94.

Tương tự, Accorinte (2008) cũng nhận thấy đáp ứng tạo cầu ngà khoáng hóa

liên tục ở MTA tốt hơn CH sau 30 và 60 ngày trên 40 răng cối nhỏ đã nhổ 95

trong khi Swarup (2014) và quan sát thấy cầu ngà hình thành liên tục có ống

ngà chỉ sau 15 ngày ở nhóm MTA nhưng chỉ hiện diện gián đoạn ở CH sau 30

ngày 96. Trong các nghiên cứu ở người, nhiều báo cáo đồng ý rằng MTA tốt hơn

Dycal, với sự hình thành mô cứng tốt hơn và ít viêm mô tủy hơn 49.

Nghiên cứu về vật liệu bảo tồn sự sống trên tủy 28 răng vĩnh viễn hàm

trên và dưới do Nowicka (2013) 85 thực hiện với Biodentine hoặc MTA, sau 6

tuần các răng vẫn duy trì tủy sống, răng nhổ ra được nhuộm Hematoxylin-Eosin

cho thấy phần lớn các mẫu đều có sự hình thành cầu ngà hoàn chỉnh và không

có phản ứng viêm tủy, không có sự khác biệt giữa các nhóm BD và MTA. Các

lớp của các tế bào dạng nguyên bào ngà và nguyên bào ngà được sắp xếp tốt, có

cấu trúc ống ngà (hình 1.5).

Nghiên cứu Bakhtiar (2017) 23 bao gồm 27 răng khôn trên và dưới, chia

ba nhóm đặt Theracal, BD và MTA, nhổ răng sau 8 tuần, 11.1% nhóm Theracal,

33,3% nhóm MTA và 66.6% nhóm BD thấy mô tủy có tổ chức bình thường,

11% nhóm Theracal, 56% nhóm MTA và 100% nhóm BD có hình thành cầu

ngà tại vùng tủy phơi nhiễm.

Ở Việt Nam, Trần Xuân Vĩnh và Trương Minh Tâm (2019) 97 ghi nhận có

sự xuất hiện cầu ngà trên tiêu bản mô học sau CTTT với MTA và BD trên răng

chuột sau 4-8 tuần. Hiện chưa có nghiên cứu mô học nào được thực hiện liên

Hình 1.5: Nhuộm HE che tủy với Biodentine (A, B, C, D) và MTA (E, F).

(A, C, E) Cầu ngà hoàn toàn, có ít vị trí nứt ở Biodentine (A,C); (B, D, F) mô cứng cầu ngà,

lớp nguyên bào ngà mới và ống ngà (mũi tên) (Nowicka 2013).

quan điều trị CTTT với MTA và BD trên người.

1.10. NHỮNG NHẬN ĐỊNH TÓM TẮT VỀ VẬT LIỆU VÀ TÌNH HÌNH

NGHIÊN CỨU CTTT TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI

Sự ra đời của vật liệu sứ sinh học là một bước tiến lớn cho mô hình nội nha

tái tạo áp dụng cho liệu pháp bảo tồn tủy (CTTT). Sứ sinh học có thể sử dụng

trong các trường hợp lộ tủy do chấn thương, sâu răng hoặc các nguyên nhân cơ

học khác. Theo nhiều tài liệu y văn, đặc điểm chung của các trường hợp có kết

quả lâm sàng thành công sau che tủy thường gặp là:

• Bệnh nhân tuổi nhỏ

• Chưa đóng chóp

• Rất ít hoặc không sửa soạn cơ học thành ngà

• Lộ tủy nhỏ hơn 0,5 mm

• Tạo ra một cục máu đông nhanh

• Miếng trám khít sát tốt.

• Vô trùng tốt

Trong số các vật liệu sinh học calci silicat, BD là loại vật liệu xuất hiện sau

MTA, qua tổng kết từ các bằng chứng trong rất nhiều nghiên cứu in vitro, in

vivo, các thử nghiệm lâm sàng so sánh MTA và BD cho thấy:

- Đối với các tính chất hóa-lý-cơ học, có sự tương đồng giữa hai loại

MTA và BD về độ pH, độ nhám bề mặt, độ co giãn, độ xốp, độ bền kháng gãy,

vi kẽ, MTA có ưu thế hơn về độ cản quang cao, độ hòa tan thấp và BD lại vượt

trội về tính đồng nhất, tính dễ thao tác, thời gian đông cứng ngắn (do kích thước

hạt nhỏ); khả năng phóng thích ion calci, độ cứng, độ bền cơ học, ít đổi màu và

chi chí thấp hơn.

- Đối với khả năng kháng khuẩn và kháng nấm, cả MTA và BD với pH

kiềm đều có hiệu quả đề kháng tốt với Streptococcus, Enterococcus faecalis,

Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Micrococcus luteus và Candida

albicans.

- Đối với sự tương hợp sinh học, MTA và BD đều có các bằng chứng

thực nghiệm cho thấy không gây đột biến gen, không độc tính trên hệ thần kinh,

không độc tính tế bào, không gây độc gen và không gây tác dụng có hại trên

tuần hoàn.

- Đối với hoạt tính sinh học, xi măng tricalci silicat đặt tiếp xúc trực tiếp

với các mô sống tạo ra một môi trường lý tưởng để lành thương với tác động

sau: (1) điều chỉnh sản xuất cytokin và phản ứng viêm; (2) giải phóng calci

hydroxid và ion calci kích thích tăng sinh nguyên bào xương, nguyên bào sợi,

nguyên bào xê măng, kích thích biệt hóa, di cư các loại tế bào tạo mô cứng; (3)

tạo mô khoáng sửa chữa dạng hydroxy apatit (hoặc carbonat apatit) trên bề mặt.

Ngoài ra, khi đánh giá hiệu quả điều trị CTTT trên lâm sàng, thế giới đã

có nhiều nghiên cứu MTA và BD cho thấy đạt tỷ lệ thành công vượt trội (trung

bình 80-100%), được minh chứng qua khả năng bảo tồn sự sống tủy; hình ảnh X

quang có lành thương vùng quanh chóp và biểu hiện cầu ngà; và hình ảnh tiêu

bản mô học cho thấy có sự tân tạo các tế bào và cầu ngFà trong mô tủy.

Xi măng calci silicat (bao gồm các loại MTA và BD) hiện có nhiều minh

chứng y văn đồng thuận là vật liệu che tủy tiêu chuẩn có thể thay thế cho calci

hydroxid do đáp ứng được tốt các yêu cầu về tính chất sinh-cơ học về mặt lâm

sàng và hiệu quả trị liệu trong các liệu pháp điều trị bảo tồn tủy hiện nay 98.

Tuy đã có nhiều minh chứng báo cáo trên tế bào và động vật về hiệu quả

vật liệu sinh học, nhưng hiện nay, các nghiên cứu trên thế giới về CTTT ở

người đa số là các đánh giá mô tả tiến cứu hay thử nghiệm lâm sàng với mẫu

nhỏ và thời gian ngắn. Các báo cáo lâm sàng nhằm đánh giá mô hình các khía

cạnh ảnh hưởng đến điều trị lâm sàng CTTT với vật liệu sinh học như độ tuổi

bệnh nhân, nhóm răng, độ rộng và thời gian phơi nhiễm tủy, loại và cách trộn

vật liệu, thủ thuật và thời gian theo dõi điều trị, phản ứng ngà tủy ở các cá thể

và chủng tộc khác nhau... còn rất ít so với các loại điều trị nội nha khác. Nói

chung các nghiên cứu còn nhiều hạn chế về tính đại diện cho quần thể và cộng

đồng.

Các bằng chứng hình ảnh cầu ngà cản quang trên phim X quang được đa

số các nghiên cứu lựa chọn như một tiêu chí đánh giá thành công lâm sàng.

Nhưng những hình ảnh nghiên cứu thường thực hiện với phim hai chiều thường

quy trên lâm sàng nên cung cấp khá ít thông tin và khó đo đạc cũng như đánh

giá tiến triển theo thời gian của sự hình thành mô cứng. Vì vậy, việc ứng dụng

các loại phim kỹ thuật số ba chiều vào điều trị hàng ngày (ở mức an toàn bức xạ

cho phép) với khả năng tái cấu trúc đa đạng sẽ giúp cho việc quan sát và đánh

giá tiến triển lành thương sau điều trị tốt hơn.

Ngoài ra, trong các nghiên cứu mô học, những hình ảnh tiêu bản mô học

có sự hiện diện của các mô khoáng hóa là bằng chứng cho thấy khả năng tạo ra

phản ứng sửa chữa ngà của tủy từ các tế bào có chức năng tương tự nguyên bào

ngà. Tuy nhiên, vẫn còn sự thiếu thống nhất trong các đặc điểm nhận diện các tế

bào giống nguyên bào ngà cũng dẫn đến sự không thống nhất về loại hay nguồn

gốc các tế bào này. Đây là một trong những vấn đề còn đang tranh luận đến nay.

Tóm lại, các kết quả nghiên cứu nêu trên trong vài thập kỷ gần đây cho

thấy những ưu điểm của MTA và Biodentine là khả năng dán kín, khả năng

tương hợp sinh học, hoạt động sinh học và khả năng thúc đẩy sự hình thành mô

khoáng trong tủy răng động vật và người 23,28,85. Ngoài ra, MTA và BD cũng

vượt trội hơn calci hydroxid do sự hình thành cầu ngà đồng nhất và dày hơn, ít

phản ứng viêm và ít hoại tử mô tủy 21,99,33,49. Những kết quả trên tuy cũng còn

cần thêm nhiều bằng chứng lâm sàng hơn nữa nhưng cũng cho thấy giá trị cực

kỳ to lớn của các loại xi măng calci silicat trong điều trị bảo tồn tủy ứng dụng

trong lĩnh vực nội nha.

Các nghiên cứu về MTA và BD ở Việt Nam trong các thử nghiệm in vitro

cũng đang chỉ mới thực hiện đánh giá đặc tính vật liệu về mặt lý hóa cơ học và

tương hợp sinh học. Hiện nay ở Việt Nam chưa có công bố nghiên cứu nào mô

tả hay đánh giá trong lĩnh vực điều trị CTTT lâm sàng, chỉ có những báo cáo tại

các cơ sở điều trị hay bệnh viện về các ca hay loạt ca lâm sàng sử dụng MTA và

BD trong nội nha với các đánh giá dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng kết hợp với

hình ảnh X quang quanh chóp. Những báo cáo này chủ yếu là mô tả và ghi

nhận, tuy cung cấp những bằng chứng X quang tốt nhưng cũng chỉ là ghi nhận

ban đầu, cần có những nghiên cứu lâm sàng và mô học với các tiêu chí đánh giá

rõ ràng hơn… để minh chứng, giải thích cơ chế, đưa ra những nhận định rõ ràng

hơn, từ đó có thể ứng dụng vào các quy trình điều trị với các vật liệu sinh học

này trong thực hành hàng ngày.

Trong xu hướng ứng hiện nay, dụng vật liệu sinh học trong CTTT là một

khái niệm tiếp cận điều trị ít xâm lấn, nhằm tái sinh, bảo tồn tủy; mang lại lợi

ích cho bệnh nhân, giảm thời gian và chi phí cho các điều trị tủy; ít đòi hỏi kỹ

thuật cao đối với nhà thực hành và rất phù hợp với thực tiễn, đặc biệt ở những

vùng ít có điều kiện về trang thiết bị cơ sở điều trị để thực hiện nội nha toàn

phần đạt tiêu chuẩn. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu

quả của các loại vật liệu sinh học tricalci silicat trong mối liên quan đến phản

ứng ngà tủy trong điều trị che tủy với mong muốn đóng góp những đánh giá

định tính và định lượng khách quan, góp phần làm minh chứng hữu hiệu cho y

văn trong nước nói riêng và thế giới nói chung.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (Randomized

clinical trial) theo hướng dẫn của Guiline Consort (Schulz, 2010) 100 với đặc

điểm là thử nghiệm không thua kém (Non-Inferiority Trial).

- Mô hình nghiên cứu nửa miệng (Split-mouth sudy).

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1. Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân có độ tuổi từ 18-25 tuổi (tính tại thời điểm đồng ý tham gia

nghiên cứu) khám tại cơ sở điều trị Khoa Răng Hàm Mặt –Đại học Y Dược

TP.HCM, có một hoặc hai cặp răng cối nhỏ vĩnh viễn hàm trên hoặc hàm dưới

hai bên (phải và trái) cần nhổ vì lý do chỉnh nha và nhổ răng thông thường.

2.2.2. Tiêu chí lựa chọn

- Răng nguyên vẹn hoặc chỉ tổn thương nhẹ ở men (mức độ 0-2 theo thang

ICDAS-II) 101, mô nha chu trong tình trạng bình thường.bằng

- Các cặp răng có hình dạng, vị trí và chiều hướng khá đối xứng với nhau ở

hai bên cung răng.

- Không có tiền sử chấn thương.

- Không có đau tự phát hoặc đau liên tục.

- Các triệu chứng lâm sàng và thử tủy nhiệt và thử điện tương ứng với tủy

bình thường.

- Biểu hiện trên phim X quang: răng đã đóng chóp hoàn toàn.

2.2.3. Tiêu chí loại trừ

- Bệnh nhân có các vấn đề bệnh toàn thân làm suy giảm hệ thống miễn dịch,

dùng thuốc kháng viêm kéo dài, đang điều trị một bệnh lý khác kéo dài.

- Bệnh nhân có vấn đề tim mạch và cao huyết áp

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê và các thành phần trong thuốc tê.

- Bệnh nhân có vấn đề tâm lý không thể hợp tác.

- Bệnh nhân có thai

- Chảy máu từ tủy không cầm được.

- Răng có triệu chứng bệnh lý trên phim X quang: có sang thương thấu quang

quanh chóp, nội tiêu hoặc calci hóa ống tủy.

- Răng bị lung lay quá mức hoặc kèm bệnh lý nha chu không thể giữ được.

- Răng vỡ lớn không thể trám tái tạo mà có chỉ định nội nha và phục hình thân

răng, hoặc răng không thể phục hình được.

2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thực hiện từ tháng 5/2019 đến tháng 6/2021 tại:

• Khu điều trị lâm sàng Khoa Răng Hàm Mặt – Đại học Y Dược TP.HCM

• Bộ môn Chữa Răng – Nội Nha, Bộ Môn Tia X - Khoa Răng Hàm Mặt – Đại

học Y Dược TP.HCM

• Labo Giải phẫu bệnh - Khoa Răng Hàm Mặt– Đại học Y Dược TP.HCM

• Labo BM Mô Phôi-Giải phẫu bệnh - Khoa Y – Đại học Y Dược TP.HCM

2.4. CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU

Giả thiết nghiên cứu

- Câu hỏi nghiên cứu là có hay không có sự thua kém về hiệu quả lâm sàng,

cận lâm sàng phản ứng của phức hợp ngà tủy giữa vật liệu BD so với MTA

trong phản ứng ngà tủy khi điều trị CTTT trên răng vĩnh viễn ở người sau 9-12

tuần và 13-16 tuần.

- Giả thuyết không cho nghiên cứu là BD có thua kém hơn MTA về hiệu quả

lâm sàng, cận lâm sàng phản ứng của phức hợp ngà tủy trong điều trị CTTT trên

răng vĩnh viễn ở người sau thời gian 9-12 tuần và 13-16 tuần.

2.4.1. Tính cỡ mẫu

• Giả thuyết H0: p1-p2 ≥ δ

• H1: p1-p2 < δ

Theo đa số báo cáo đã công bố, tỷ lệ thành công của hai vật liệu này

không vượt trội hay thua kém nhau nhiều (vào khoảng 96- 100% 88), vì vậy

nghiên cứu ước lượng cỡ mẫu theo công thức dành cho thử nghiệm không thua

(

(𝑍1−𝛼+ 𝑍1−𝛽)

+ 𝑝2(1−𝑝2))

𝑝1(1−𝑝1) 𝑟

kém hơn:

(𝑝1− 𝑝2− 𝛿)2

= 11 𝑛1 ≥

𝑛2 = 𝑛1 𝑥 𝑟 = 11

✓ Sai lầm loại I là =0,05 (5%)

✓ Sai lầm loại II là =0,2

✓ Độ tin cậy 95%, Z(1-)=1,645 (kiểm định một phía),

✓ p1=0,99, p2=0,96 (Awawdeh 2018 8)

✓ Ngưỡng khác biệt không vượt trội δ=20% (giới hạn không thua kém)

✓ Tỉ số mẫu trong 2 nhóm r =1

✓ Lực mẫu (power) = (1-β) = 0,80 độ chính xác 80%, Z(1-)= 0,842

𝑁𝑇ổ𝑛𝑔 ≥ 𝑛1 + 𝑛2 = 22

Do đó, cỡ mẫu tối thiểu tính được cho nghiên cứu là 11 răng cho mỗi

nhóm. Để tránh sai lệch do thất thoát mẫu, mẫu này sẽ được tăng lên 15% (26

răng) dự phòng so với công thức. Nghiên cứu tiếp nhận khám 23 bệnh nhân (74

răng), số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 15 bệnh nhân (56 răng), sau đó loại

bớt 4 bệnh nhân ở thời điểm sau cùng còn 11 bệnh nhân (44 răng).

2.4.2. Phương pháp chọn mẫu

Đối tượng nghiên cứu được chọn mẫu thuận tiện từ các hồ sơ bệnh nhân

chỉnh nha có độ tuổi thích hợp theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ

thống với hệ số khoảng cách là 2, đối tượng đầu tiên được mời tham gia nghiên

cứu là số hồ sơ bốc thăm ngẫu nhiên trong các hồ sơ phù hợp điều kiện, sau đó

cách mỗi hai hồ sơ khám mới sẽ mời một bệnh nhân, nếu bệnh nhân này không

tham gia thì mời hồ sơ liền kề tiếp theo.

Bệnh nhân sau khi được khám và chẩn đoán, đủ điều kiện và đồng ý tham

gia nghiên cứu sẽ được thư ký phân bố ngẫu nhiên đơn giản 1: 1 bằng phần

mềm trình tự máy tính (random.org) các răng hai bên hàm vào nhóm MTA hoặc

BD.

2.5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

Các tiêu chí chuẩn thường dùng đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng được

xây dựng theo mã số từ (1)-(4), với mã số (1) là mức độ mong muốn nhất và mã

số (4) là mức độ không mong muốn nhất. Một số tiêu chí khác xây dựng theo

Bảng 2.1: Phân loại, định nghĩa và giá trị các biến số.

mã số (1) và (2) tương ứng với hai mức độ không và có (Bảng 2.1, Phụ lục 5).

Nhóm Biến số nền

Tên biến số Tuổi

Mã S1.1 S1.2

Giới

Phương pháp điều trị

Độ hoạt động sâu răng

Biến số khám lâm sàng Bakhtiar (2017), Katge (2017)

Biến số đau và nhạy cảm (Bokhari 2016)

Biến số X quang phim quanh chóp Bakhtiar (2017)

S1.3 S2.1 Mảng bám Viêm nướu S2.2 Viêm nha chu S2.3 Độ lung lay S2.4 Sưng, lỗ dò S2.5 S2.6 Mức độ sâu răng S2.7 S2.8 Miếng trám S2.9 Màu sắc răng S2.10 Thử nghiệm lạnh S2.11 Thử nghiệm nóng S2.12 Thử nghiệm điện S2.13 Tình trạng tủy răng S2.14 Thử nghiệm gõ S2.15 Thử nghiệm nhạy cảm dưới áp lực cắn S2.16 Cường độ đau S2.17 Thời gian đau S2.18 Thời gian mỗi lần đau S2.19 Tác nhân đau S2.20 Kiểu đau S2.21 Đặc điểm tần suất cơn đau S3.1 S3.2 S3.3 S3.4 S3.5

Sự thay đổi kích thước thành ngà chân răng G-X Kích thước cầu ngà chiều G-X Kích thước cầu ngà chiều T-D Kích thước cầu ngà chiều N-T Độ dày trung bình cầu ngà

Loại biến số Liên tục, thứ tự Nhị giá, danh định Danh định Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Danh định Liên tục Nhị giá Nhị giá Liên tục Nhị giá Nhị giá Nhị giá Nhị giá Nhị giá Nhị giá Liên tục Liên tục Liên tục Danh định Danh định Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục

Nhóm

Tên biến số Sự liên tục của cầu ngà Sang thương quanh chóp, tiêu xương Nội ngoại tiêu chân răng Sự thay đổi kích thước thành ngà chân răng phía N-T Sự thay đổi kích thước thành ngà chân răng phía G-X Sự thay đổi kích thước hốc tủy (chiều N-T, G-X Kích thước cầu ngà chiều N-T Kích thước cầu ngà chiều G-X Kích thước cầu ngà chiều T-D Độ dày trung bình cầu ngà Sự liên tục của cầu ngà Thể tích cầu ngà Sang thương quanh chóp, tiêu xương

Biến số X quang phim CBCT Nowicka (2015), Peskersoy (2020)

Sự xâm nhập VK Loại viêm

biến

Biến số mô học (Nowicka 2015 đổi)

Mã S3.6 S3.7 S3.8 S4.1 S4.2 S4.3 S4.4 S4.5 S4.6 S4.7 S4.8 S4.9 S4.10 S4.11 Nội ngoại tiêu chân răng S4.12 Mật độ của ngà chân răng chiều N-T và G-X S4.13 Mật độ tủy S4.14 Mật độ của cầu ngà (Nowicka 2015) S4.15 Mật độ của VL che tủy S5.1 S5.2 S5.3 Mức độ viêm S5.4 S5.5 S5.6 S5.7 S5.8 S6.1 S6.2a

Loại biến số Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Danh định Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Danh định Liên tục Liên tục

Biến số đánh giá thành công

Sự lan rộng của viêm Giới hạn cầu ngà Hình thái cầu ngà Kích thước cầu ngà Lớp tế bào dạng nguyên bào ngà Thành công của CTTT về mặt lâm sàng (Katge 2017) Thành công của CTTT về mặt X quang quanh chóp (Katge 2017)

S6.2b Thành công của CTTT về mặt X quang CBCT (Peskersoy

Liên tục

2020) Thành công của CTTT về mặt mô học (Nowicka 2015)

S6.3

Liên tục

2.6. PHƯƠNG PHÁP, CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU

2.6.1. Các phiếu thu thập số liệu

• Phiếu cung cấp thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu (Phụ lục 3)

Tờ thông tin thông báo về đề tài nghiên cứu được phổ biến cho các bệnh

nhân phù hợp điều kiện chọn mẫu. Bệnh nhân được nghiên cứu viên giải thích

trực tiếp về cơ chế, quy trình điều trị, nguy cơ của phương pháp bảo tồn CTTT,

các biến chứng hay cảm giác nhạy cảm có thể gặp phải và các điều trị thay thế

nếu cần (lấy tủy buồng, lấy tủy toàn phần, không điều trị tiếp, nhổ răng). Sau đó

bệnh nhân tham gia nghiên cứu đọc và điền thông tin vào phiếu cung cấp thông

tin, ký tên tình nguyện tham gia nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên

cứu được yêu cầu tuân thủ quy trình điều trị CTTT và ít nhất hai buổi tái khám.

Bệnh nhân chấp thuận tiếp nhận gây tê khi điều trị và sử dụng thuốc kháng sinh,

kháng viêm, giảm đau nếu cần thiết.

• Phiếu khám đánh giá dành cho nghiên cứu viên (Phụ lục 3)

- Dữ liệu hành chính : họ tên, tuổi, giới tính, thông tin liên lạc

- Lý do đến khám, kế hoạch điều trị chỉnh hình răng mặt (chỉnh nha)

- Tiền sử chấn thương, điều trị, bệnh lý toàn thân

- Mô cứng: sâu răng, núm phụ mặt nhai, màu sắc răng,...

- Mô mềm: sưng, nề, lỗ dò,...

- Kết quả các thử nghiệm gõ, nhiệt, điện

- Phân tích phim X quang: sâu răng, có hay không sự thông thương giữa tủy

và môi trường miệng không, tổn thương quanh chóp, cầu ngà,...

- Đặc điểm mô học: cầu ngà, tế bào viêm,...

• Phiếu tự đánh giá dành cho bệnh nhân (Phụ lục 3)

Đánh giá tình trạng không thoải mái/khó chịu, nhạy cảm, đau của bệnh

nhân sau điều trị qua Thang đo đau VAS (Visual Analogue Scale) (hình 2.1) và

các câu hỏi đánh giá đặc điểm cơn đau qua mô tả tần suất, cường độ và nguồn

kích thích của cơn đau 101. Trước khi tự đánh giá, Bác sĩ giải thích rõ ràng và

yêu cầu bệnh nhân tự mô tả cơn đau hiện tại của mình vào phiếu thông tin theo

ba phương thức:

- Bằng hình ảnh khuôn mặt in sẵn: chọn 1 trong 6 khuôn mặt biểu lộ cảm xúc

tương ứng với cơn đau của mình.

- Bằng thang đo: xác định một điểm tương ứng với mức độ đau của mình trên

trục ngang của thanh đo mức độ 0-10.

- Bằng lời nói: mô tả cơn đau của mình bằng lời nói với 6 mức độ có sẵn từ

Hình 2.1: Thang đo đau VAS (Visual Analogue Scale) bằng hình ảnh khuôn mặt và thang đo

số với các mức độ 0-10.

“không đau” đến “đau khủng khiếp”.

2.6.2. Vật liệu điều trị CTTT

Hai loại vật liệu CTTT được sử dụng trong nghiên cứu:

• MTA Angelus (Angelus Solucoes Odontologicas, Londrina, Braxin) (Hình

2.2A).

Hình 2.2: MTA Angelus (A) và BiodentineTM (B).

• Biodentine: Biodentine TM (Septodont, Pháp) (Hình 2.2B)

2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thực hiện theo 3 giai đoạn I, II, III liên tiếp là các quy trình

Giai đoạn (I)

Đánh giá lâm sàng sau điều

Tổng n=44:

trị CTTT (Katge 2017)

+ Nhóm MTA, n=22:

Giai đoạn (II) Đánh giá X quang sau điều

- Nhóm MTA1 (9-12 tuần), n=11

trị CTTT (Nowicka 2015)

- Nhóm MTA2 (13-16 tuần), n= 11

+ Nhóm Biodentine, n=22:

độc lập nhưng liên tiếp, đan xen và bổ sung nhau:

- Nhóm BD1 (9-12 tuần), n=11

- Nhóm BD2 (13-16 tuần), n=11.

Giai đoạn (III) Đánh giá mô học sau CTTT

Tổng n=22

(Nowicka 2013, Bakhtiar

+Nhóm MTA (9-12 tuần), n=11

2017)

+ Nhóm BD (9-12 tuần), n=11

KHÁM SÀNG LỌC

23 BN n=74 răng

LOẠI TRỪ 08 BN, n=18 Không hợp tiêu chí 2 BN Không tham gia 5 BN

PHÂN NHÓM NGẪU NHIÊN 15 BN, n=56

Nhóm MTA n= 28 răng Nhóm BD n= 28 răng

KHÁM, X QUANG 4-8 TUẦN Loại n=4

n=26 răng n=26 răng

KHÁM, X QUANG 9-16 TUẦN Loại n=2

n=25 răng n=25 răng

KHÁM, X QUANG NHỔ RĂNG Loại n=6

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu lâm sàng (I) và X quang (II).

n=22 răng n=22 răng

Quy định về việc ghi mã số

• Mã số bệnh nhân: theo thứ tự bệnh nhân tham gia nghiên cứu, bắt đầu từ

BN01.

• Mã số mẫu răng nghiên cứu: theo thứ tự răng tham gia đặt vật liệu mỗi

nhóm-mã số nhóm, bắt đầu từ A01.

• Mã số thời điểm: theo thứ tự thời điểm thu thập số liệu (T1, T2, T3) ứng

với thời điểm trước và sau điều trị).

• Mã số mẫu mô học: mã số nhóm - mã số lát cắt.

2.7.1. Quy trình nghiên cứu lâm sàng (I)

2.7.1.1. Khám ban đầu

- Khám lâm sàng, hỏi và ghi nhận triệu chứng lâm sàng chủ quan: khó chịu,

nhạy cảm, đau,..

- Đánh giá triệu chứng thực thể: mức độ sâu răng, tình trạng nha chu, tiên

lượng phục hồi..., sử dụng vật liệu nhuộm màu sâu răng ghi nhận tình trạng răng

sâu.

- Các răng được lựa chọn không có miếng trám hoặc trám nhỏ không ảnh

hưởng tủy. Loại trừ các răng có sâu lớn, miếng trám lớn, gần tủy hoặc có liên

quan vị trí tạo xoang, răng có dấu hiệu nhiễm trùng nha chu, tủy, vùng quanh

chóp.

- Bệnh nhân được lấy cao trên nướu (nếu có) và đánh bóng

- Chụp ảnh và so màu răng trước điều trị (thời điểm T0) với bảng so màu Vita

Toothguide 3D Master (VITA Zahnfabrik, Đức). Ảnh chụp dưới ánh sáng đèn

huỳnh quang (Phụ lục 4).

- Chụp X quang quanh chóp và CBCT (thời điểm T0).

- Ghi nhận các chỉ số lâm sàng: chỉ số sâu răng theo ICDAS-II, chỉ số mảng

bám, chỉ số nướu, chỉ số phân loại viêm nha chu, độ lung lay (phụ lục 4)

Các thử nghiệm lâm sàng: thực hiện lặp lại 3 lần với răng liên quan và

răng chứng cùng tên hoặc răng lân cận có tủy lành mạnh bình thường.

❖ Thử nhiệt: đánh giá sự nhạy cảm tủy

- Thử lạnh: Cô lập răng, sử dụng nước đá vừa tan bơm nhẹ lên mặt ngoài

răng.

(1) Đau thoáng qua: tủy bình thường

(2) Không đáp ứng đau: tủy có thể không còn sống hoặc bị vôi hóa.

Đau kéo dài khi loại bỏ kích thích: viêm tủy không hồi phục.

- Thử nóng: áp đầu côn gutta percha được hơ nóng lên mặt ngoài răng.

(1) Không đáp ứng đau: tủy bình thường.

(2) Đau và đau nhiều: tủy trong tình trạng hoại tử lỏng.

❖ Thử điện (Hình 2.3): đánh giá sự nhạy cảm tủy

Thử răng chứng là răng cùng tên trên phần hàm đối diện hoặc răng kề cận

cùng nhóm với răng cần thử và ghi nhận giá trị chuẩn. Đặt điện cực tiếp xúc với

mặt răng có thoa một lớp kem đánh răng, điều chỉnh để thay đổi cường độ dòng

điện trên máy thử điện (DigitestTM II Pulp Vitality Tester, Parkell, Mỹ) và yêu

cầu bệnh nhân giơ tay khi có cảm giác nhạy cảm hay đau. Các giá trị của thang

đo của máy (từ 1-10) hiển thị ngay tại điểm nhạy cảm được ghi nhận:

• Giá trị từ 1-6 là đáp ứng tủy trong mức bình thường

• Giá trị từ 7-9 được xem như tủy đáp ứng kém

• Giá trị 10 là không đáp ứng, tủy có thể không còn sống hoặc bị vôi hóa.

(1) Đau ở mức 0-8: dương tính

(2) Đau ở mức 9-10 hoặc không đau: âm tính

❖ Thử nghiệm gõ dọc: Sử dụng đầu cán gương gõ dọc theo hướng thẳng

đứng trên mặt nhai, mặt ngoài, mặt trong của răng thử nghiệm. Khi gõ dùng sức

vừa đủ để bệnh nhân cảm nhận cảm giác khó chịu, đau, hoặc nhói.

Răng khỏe mạnh cũng có thể hơi nhạy cảm với gõ và nếu các triệu chứng

của viêm quanh chóp yếu hoặc không chắc chắn, cần lặp lại thử nghiệm kiểm

tra cảm giác trên nhiều răng liên tục không theo thứ tự đặc biệt để đảm bảo tính

nhất quán trong các quan sát, bao gồm răng chứng và răng đối tượng.

Thử nghiệm gõ dọc có thể cho thấy vấn đề vùng dây chằng nha chu quanh

chóp và có thể liên quan viêm tủy hoặc hoại tử tủy có tiến triển đến gần chóp.

Tuy vậy nó thường không xác định rõ ràng được bệnh lý viêm chưa tiến triển

đến vùng quanh chóp. Các áp xe hoặc bệnh nha chu nặng tiêu xương cũng có

thể không đáp ứng đau với gõ dọc mà đáp ứng với gõ ngang.

(1) Không đau: không viêm quanh chóp

(2) Đau: viêm quanh chóp

❖ Thử nghiệm nhạy cảm dưới áp lực cắn

Yêu cầu bệnh nhân cắn chặt hai hàm ở vị trí lồng múi tối đa và cắn trên

miếng gòn cuộn cứng đặt ở mặt nhai, sau đó đột ngột giảm áp lực cắn. Cảm giác

đau khi đột ngột giải phóng áp lực được ghi nhận nếu có. Thử nghiệm đánh giá

tình trạng chấn thương và nứt gãy răng.

(1) Không đáp ứng đau: răng nguyên vẹn, không có vết nứt gãy.

Hình 2.3: Thử điện đánh giá sự nhạy cảm tủy.

(2) Đau: răng có đường rạn, nứt

2.7.1.2. Đặt vật liệu CTTT

- Gây tê tại chỗ (1/2-2/3 ống 1,8 ml, 2% Lidocain có 1:100.000 Epinephrin,

Septodont, Pháp).

- Cô lập răng với đê cao su đã được ngâm sát khuẩn bằng CHX 2% (Difem

Laboratory, Chile).

- Làm sạch răng với chổi và đài cao su và sát khuẩn bề mặt bằng CHX 2%.

- Tạo xoang đặt vật liệu: sử dụng mũi khoan tròn kim cương số 2 /đường kính

1mm (SSwhite, Mỹ) với tay khoan siêu tốc có nước phun sương tạo xoang loại I

trên mặt nhai kích thước khoảng dài 2mm x rộng 2mm x cao 3-4mm, qua đường

nối men ngà, rửa xoang bằng dung dịch sát khuẩn CHX 2% và thay mới mũi

khoan ở mỗi răng.

- Tạo điểm lộ tủy: tiếp tục hướng mũi khoan về phía sừng tủy ngoài cho đến

khi lộ tủy, bơm rửa bằng dung dịch NaOCl 1.5% (Hyposol, Prevest, Chile).

Đánh giá mức độ chảy máu bằng cách ép chặt viên gòn tẩm dung dịch sát

khuẩn muối sinh lý 0,9% trong 3-8 phút. Nếu có thể cầm máu được, sát khuẩn

xoang trám với viên gòn tẩm dung dịch NaOCl 3% (Hyposol, Prevest, Chile) và

bệnh nhân được chuyển vào giai đoạn đặt vật liệu cho nghiên cứu (Phụ lục 6).

Nếu không cầm máu được, loại khỏi nghiên cứu.

- Đặt vật liệu CTTT: được thực hiện theo trình tự của phác đồ điều trị CTTT

theo Hướng dẫn về quy trình điều trị bảo tồn của Hiệp hội Nội Nha Châu Âu

(ESE) năm 2016 102 (Hình 2.4).

• Nhóm MTA: Trộn MTA (Angelus, Mỹ) bằng bay và kính chuyên dụng

theo tỷ lệ 3 muỗng bột: 1 giọt nước với bộ kính trộn và bay chuyên dùng cho

đến khi có được hỗn hợp đồng nhất màu trắng sệt, liên kết các hạt khá rời rạc.

Sau đó đặt vật liệu bằng bộ ống bơm chuyên dụng, dùng cây bay và nhồi tạo

hình lớp vật liệu sao cho thành một lớp dày 1,5-2 mm che phủ phần tủy lộ và

che phủ ra ngoài giới hạn tủy lộ 0,5-1mm. Đặt một miếng gòn ẩm mỏng lên trên

lớp MTA và trám tạm bằng GIC Fuji Lining LC IX (GC, Nhật).

• Nhóm BD: Trộn BiodentineTM (Septodont, Pháp) bằng máy trộn chuyên

dụng. theo hướng dẫn của hãng sản xuất tỷ lệ 1 nhộng bột : 5 giọt lỏng để đạt độ

đồng nhất và giảm vi kẽ. Thành phẩm BD là hỗn hợp màu vàng nhạt sệt, đặc, độ

kết dính các hạt tốt. Sau đó đặt Biodentine bằng bộ ống bơm chuyên dụng

(Angelus, Mỹ), dùng cây bay và nhồi để tạo hình lớp vật liệu như trên và trám

bằng GIC Fuji IX (GC, Nhật).

- Chụp chụp ảnh và chụp phim X quang (thời điểm T1).

Hình 2.4: Quy trình đặt vật liệu che tủy: răng ban đầu (F), tạo xoang (A), lộ tủy (B, G), cầm

máu (C), che tủy (D, H), trám GIC (E, I).

2.7.1.3. Tái đánh giá

Thời gian hẹn tái khám: 1 tuần, 4 tuần, 6 tuần, 8 tuần, 9-12 tuần, 13-16 tuần.

Quy trình tái đánh giá:

- Sau 7 ngày, tháo trám tạm, trám lót bằng GIC Fuji Lining LC IX (GC, Nhật)

và trám hoàn tất bên ngoài bằng Composite G-aenial (GC, Nhật).

- Mài chỉnh khớp cắn và đánh bóng hoàn tất miếng trám.

- Khám lâm sàng: miếng trám không sút, không sâu tái phát, răng không đổi

màu, không chảy mủ, chảy dịch, không lỗ dò.

- Thực hiện lại các thử nghiệm tủy (nhiệt và điện) và gõ.

- Chụp ảnh và so màu răng.

- Chụp X quang (thời điểm T2.x; x=1,2,3,...).

- Hỏi thông tin và hướng dẫn bệnh nhân ghi nhận cảm giác chủ quan vào phiếu

đánh giá.

- Hướng dẫn bệnh nhân các giải pháp chống nhạy cảm ngà (nếu có) hoặc ghi

toa thuốc giảm đau, kháng viêm nếu cần thiết. Nếu không giảm đau sau khi

dùng thuốc theo toa, có thể cần chuyển sang các điều trị thay thế: kỹ thuật lấy

tủy buồng, tủy chân hoặc nhổ răng theo chỉ định và loại khỏi nhóm nghiên cứu.

2.7.1.4. Nhổ răng

Thời gian nhổ răng tuân thủ theo kế hoạch điều trị chỉnh nha (9-12 tuần,

13-16 tuần).

Quy trình tái đánh giá và nhổ răng:

- Thực hiện các bước khám tái đánh giá như trên (thời điểm T2.x).

- Nhổ răng được thực hiện dưới gây tê tại chỗ (1,8 ml, 2% Lidocain có

1:100.000 Epinephrin, Septodont, Pháp) với kỹ thuật nhổ răng không sang chấn

bởi bác sĩ phẫu thuật miệng. Sau nhổ răng, bệnh nhân được hướng dẫn chăm

sóc vùng nhổ răng theo quy trình chăm sóc hậu phẫu thường quy: kê toa thuốc

giảm đau, tái khám ổ nhổ răng và theo dõi lành thương sau 1 tháng, hướng dẫn

vệ sinh răng miệng.

- Bệnh nhân hoàn thành các bảng câu hỏi.

2.7.2. Quy trình nghiên cứu X quang (II)

2.7.2.1. Phim quanh chóp

Nghiên cứu sử dụng máy X quang Kỹ thuật số Satelec (Acteon Group,

Pháp) với thông số điện áp 70 kVp, cường độ 8 mA, chụp phim quanh chóp với

cảm biến phospho PSP độ phân giải 20 lp/mm (size số 2) để thu được hình ảnh

kỹ thuật số. Các hình ảnh được lưu trữ và đưa vào phần mềm ImageJ 1.49d

(National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA) để đo đạc số liệu và hiệu

chỉnh thang đo theo đơn vị milimet (Phụ lục 4).

Phim sơ khởi (T0), phim đặt vật liệu trước (T1) và sau (T2.x) chụp trong

miệng được chuẩn hóa góc độ chụp phim theo kỹ thuật song song với bộ dụng

cụ định vị giữ phim Rinn XCP (Dentsply Sirona, Anh) kết hợp với dấu cắn cá

nhân bằng cao su (Phụ lục 4). Phim chụp răng đã nhổ (T3) được chuẩn hóa góc

độ với phần giữ cố định răng và phim được thiết kế với khoảng cách đầu cône

cách phim 10 cm, chụp lần lượt bốn góc độ ngoài (N), trong (T), gần (G), xa

(X) (bảng 2.2).

Bảng 2.2: Các thời điểm chụp X quang quanh chóp và CBCT (T0, T1, T2 và T3).

Thời điểm chụp

Mục đích đánh giá

Phim sơ khởi (T0) Khi khám chẩn đoán ban đầu Mức độ sâu răng, tương quan vùng

sâu răng và tủy, giải phẫu tủy, kích

thước buồng tủy, ống tủy và bệnh

lý quanh chóp

Phim đặt che tủy

Ngay sau khi đặt vật liệu che

Kích thước, mật độ ngà, tủy

(T1)

tủy

Phim 9-16 tuần,

Sau 9-16 tuần, ngay trước nhổ

Kích thước, mật độ ngà, tủy và cầu

ngà

trước nhổ (T2.x)

răng

Phim sau nhổ (T3) Trong vòng 48 giờ sau nhổ

Kích thước, mật độ ngà, tủy và cầu

ngà

răng

Các tiêu chí đo bao gồm:

- Đo chiều dày tối đa cầu ngà theo ba chiều ngoài-trong (N-T), gần-xa (G-X)

và trên-dưới (T-D): các kích thước này đo bằng đơn vị mm. Mỗi phim ghi nhận

ba giá trị lớn nhất.

- Đo độ dày ngà chân răng. Vẽ các đường để xác định sự thay đổi độ dày ngà

chân răng ở bốn thành N, T, G, X. Giao điểm men-xê măng ở vùng cổ răng giải

phẫu là điểm dễ xác định và không thay đổi giữa các hình chụp trước và sau

điều trị nên được chọn làm điểm mốc để đo đạc và có ba vị trí được chọn là:

• vị trí (A): ngang đường nối men xê măng G-X

• vị trí (B): cách đường nối men-xê măng G-X 0,5 mm về phía thân

• vị trí (C): cách đường nối men-xê măng G-X 0,5mm về phía chóp

Độ dày ngà răng G-X = độ dày ngà phía G + độ dày ngà phía X

Độ dày ngà răng N-T = độ dày ngà phía N + độ dày ngà phía T

Phần trăm sự tăng độ dày ngà răng (G-X hoặc N-T)= (độ dày ngà răng sau điều trị-độ

dày ngà răng trước điều trị)/ độ dày ngà răng trước điều trị đo ở cùng vị trí x 100%

Công thức tính:

2.7.2.2. Phim chụp cắt lớp điện toán với chùm tia hình nón (Cone-beam

computed tomography-CBCT)

Phim cắt lớp điện toán với chùm tia hình nón CBCT được chụp cùng thời

gian với các phim quanh chóp. Phim CBCT do một chuyên viên X quang chụp

với máy chụp kỹ thuật số Planmeca Promax® 3D classic (Planmeca Oy, Phần

Lan) với thông số điện áp 90-120 kVp, cường độ 14 mA, kích thước điểm ảnh

ba chiều 0,10 mm3, sử dụng cảm biến 3D CMOS, tùy chỉnh chế độ chụp nội nha

chuyên dụng với lát cắt có độ phân giải cao với kích thước điểm ảnh ba chiều

nhỏ 0,075 mm, trường quan sát vùng cắt FOV 5x5 cm, kích thước lát cắt

1024x1024 pixel, thời gian quét 8 giây. Ưu điểm của chế độ chụp này vì trường

quan sát nhỏ, khu trú chỉ ở 1-2 răng liên quan nên giảm thiểu tối đa liều tia X sử

dụng cho mỗi lần quét.

Hình ảnh kỹ thuật số ba chiều trên các lát cắt gốc được sử dụng đo đạc số

liệu với phần mềm Planmeca Romexis kết nối theo máy (Phụ lục 4). Đầu tiên,

hình ảnh được chuẩn hóa vuông góc với các trục thân răng nhất có thể theo ba

mặt phẳng: mặt phẳng ngang (axial), ngoài trong (coronal) và gần xa (sagital)

(Hình 2.5) và lần lượt tiến hành đo trên các lát cắt tương ứng:

• vị trí (A) ngang đường nối men xê măng G-X

• vị trí (B) cách đường nối men-xê măng G-X 0,5 mm về phía thân (lát cắt

cách vị trí 1 là 0,075 x 6 = 0,525mm)

• vị trí (C) cách đường nối men-xê măng G-X 0,5mm về phía chóp (lát cắt

cách vị trí 1 là 0,075 x 6 = 0,525mm)

Các tiêu chí đo bao gồm:

- Đo độ dày ngà chân răng phía N, T, G, X: các kích thước này đo bằng đơn vị

mm theo ba mặt phẳng chuẩn.

- Đo độ dày ngoài-trong, gần-xa hốc tủy

Độ dày ngà răng G-X = độ dày ngà phía G + độ dày ngà phía X

Công thức tính:

Độ dày ngà răng N-T = độ dày ngà phía N + độ dày ngà phía T Phần trăm sự tăng độ dày ngà răng (G-X hoặc N-T)= (độ dày ngà răng sau điều trị-độ dày ngà răng trước điều trị)/ độ dày ngà răng trước điều trị đo ở cùng vị trí x 100% - Đo độ dày cầu ngà theo ba chiều N-T, G-X và T-D: các kích thước này đo

bằng đơn vị mm theo ba mặt phẳng chuẩn.

- Mật độ ngà trung bình phía ngoài, trong, gần và xa

- Mật độ tủy theo mặt cắt ngoài-trong và gần xa

Giá trị mật độ này xác định bằng cách vẽ các hình khối 3D hình bầu dục

quanh mp chuẩn có thể tích < 0,001 cm3 ở các vùng chân G, X, N, T bao phủ

vùng cần đo để ghi nhận mật độ ngà, tủy trung bình.

- Có hay không có sang thương quanh chóp.

Ngoài ra, nghiên cứu sử dụng phần mềm Mimics Medical 20.0 chuyên

dụng trong y khoa để khảo sát và tái hiện hình ảnh giải phẫu 3 chiều và đo đạc

các số liệu về thể tích mô khoáng hóa. Các tiêu chí đo bao gồm:

- Thể tích mô khoáng hóa hoặc cầu ngà và mật độ trung bình: được đo bằng

cách đánh dấu vùng chọn là mô khoáng hóa trên từng lát cắt, phần mềm tích

hợp sẽ tính toán thể tích ước lượng của toàn bộ khối mô khoáng hóa và mật độ

trung bình trên miền đã chọn (Hình 2.6).

Hình 2.5: Xác định mặt phẳng chuẩn trên phim CBCT và đo độ dày ngà chân răng phía N, T,

G, X; đo độ dày ngoài-trong, gần-xa hốc tủy (MS B28).

- Thể tích vật liệu che tủy và mật độ: đo đạc tương tự cầu ngà (Hình 2.6).

Hình 2.6: Đo thể tích cầu ngà vật liệu che tủy và mật độ (MS B11).

2.7.3. Quy trình nghiên cứu mô học (III)

Xử lý và chuẩn bị mẫu mô học: Răng vừa nhổ được ngâm nước muối

sinh lý 5-10 phút, sau đó làm sạch và cắt bỏ 5 mm chóp răng bằng một mũi kim

cương với tay khoan nhanh có nước phun sương.

- Ngâm cố định mô: Không quá 30 phút sau khi nhổ, răng phải được ngâm

trong dung dịch formol đệm trung tính 10% (formalin 10%) trong 24-48 giờ.

- Ngâm khử khoáng: đánh mã số và ngâm răng trong dung dịch Osteomoll®

(Merck Milipore, Đức).

- Kiểm tra mức độ khử khoáng bằng phim X quang mỗi 1 tháng, khi hiện

tượng thấu quang hoàn toàn biểu hiện trên X quang và mẫu mô đủ mềm để cắt

sẽ chuyển sang giai đoạn tiếp theo (hình 2.7). Các mẫu răng đều phải được đánh

Hình 2.7: Phim X quang được theo dõi mức độ khử khoáng của mẫu nghiên cứu (A09).

mã số theo phân nhóm để theo dõi.

- Mẫu được xử lý bằng máy Microm STP 129 (Thermo Scientific, Anh)

- Đúc khối răng vào paraffin được thực hiện tại labo Mô phôi- Giải phẫu bệnh

với máy đúc khối HistoStars (Thermo Scientific, Anh).

- Sau đó khối răng trong paraffin được cắt lát trong máy cắt Thermo HM340E

(Thermo Scientific, Anh) với độ dày 5µm/lát theo mặt phẳng ngoài trong và sấy

mẫu.

- Nhuộm lam theo hai quy trình (Phụ lục 4):

(1) Nhuộm Gram vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm Brown and Brenn.

(2) Nhuộm tế bào và nhân tế bào với Hematoxyline-eosin.

Các quy trình kỹ thuật nhuộm thực hiện theo Hướng dẫn quy trình kỹ thuật

chuyên ngành giải phẫu bệnh, tế bào học do Bộ Y tế ban hành năm 2016 (kèm

theo quyết định số 5199/QĐ-BYT ngày 25/12/2013) (Phụ lục 5).

Quan sát mô học thực hiện dưới Kính hiển vi quang học (Carl Zeiss Imager,

Goettinggen, Đức) nối với hệ thống máy tính để ghi và quan sát có độ phân giải

cao. Mẫu được quan sát dưới ánh sáng thường và ánh sáng cực tím với bộ lọc

38 HE eGFP và 43 HE Cy 3 filters, vật kính x10, x20, x40.

- Viêm tủy được đánh giá ở phần tủy thân khi lấy 3 lát cắt ở giữa, sát vùng có

cầu ngà hoặc sát vùng có vật liệu che tủy (theo mô hình của Nowicka 2013).

- Hình ảnh mô học khác của mô tủy: hình thái lớp nguyên bào ngà, tế bào

giống nguyên bào ngà.

- Độ dày cầu khoáng hóa ngà được đo bằng độ chính xác 10 μm với thước đo

milimet sử dụng phần mềm Olympus cellSens (Nhật). Mỗi tiêu bản đo 3 vị trí:

trung tâm cầu ngà và hai bên thành xoang tiếp nối cầu ngà. Tính giá trị trung

bình chiều dày cầu ngà sửa chữa mỗi mẫu.

- Đánh giá hình dạng cầu ngà, ống ngà, hướng của ống ngà trong cầu ngà sửa

chữa (nếu có) và trong ngà nguyên phát.

- Quan sát sự hiện diện vi khuẩn ở các vị trí đo.

Ngoài các nhóm răng nghiên cứu, chuẩn bị 5 răng cối nhỏ của bệnh nhân

(19-25 tuổi) có chỉ định nhổ chỉnh hình răng mặt, không thực hiện bất cứ can

thiệp nào, nghiên cứu viên chỉ sử dụng răng sau khi nhổ, xử lý mẫu và để làm

chứng âm và 3 răng có viêm tủy được nhổ theo chỉ định làm chứng dương cho

các quy trình chụp X quang và nhuộm mô học.

2.8. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU

2.8.1. Kiểm soát sai lệch thông tin

Để hạn chế sai lệch thông tin trong quá trình thu thập dữ liệu, nghiên cứu

đã thực hiện kiểm soát sai lệch những thông tin thu thập từ phỏng vấn, khám,

điều trị ở lâm sàng, cận lâm sàng bao gồm X quang lẫn các quy trình thực hiện

ở phòng thí nghiệm mô học.

Việc hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, ghi bệnh án theo mẫu thống nhất của

Bộ môn Nội Nha và phiếu khám của Khoa Răng Hàm Mặt. Một thư ký là Bác sĩ

Nội trú Bộ môn Chữa Răng Nội Nha đã được tập huấn: phỏng vấn bệnh nhân và

ghi chép số liệu. Điều tra viên khám lâm sàng là Bác sĩ chuyên khoa Chữa Răng

Nội nha đã tập huấn và định chuẩn khám sàng lọc và thực hiện các thử nghiệm

lâm sàng cho toàn bộ mẫu cần thu thập. Xác định độ kiên định của điều tra viên

khám lâm sàng: khám và đánh giá các tiêu chí trên 10 bệnh nhân /sinh viên tại

khu điều trị lâm sàng Răng Hàm Mặt, đánh giá độ kiên định bằng cách khám

lặp lại 10 bệnh nhân nói trên sau 30 phút. Trong đánh giá này, độ kiên định của

điều tra viên đạt từ 83- 97.5% đối với các chỉ số khám và thử nghiệm (phụ lục

3). Điều tra viên cũng đạt được độ đồng thuận Kappa 0.92 với chuyên viên

khám lâm sàng thuộc bộ môn Chữa Răng- Nội Nha. Ngoài ra, người khám lâm

sàng và người điều trị can thiệp độc lập và không được hỏi về tình trạng đặt vật

liệu của bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu.

Điều tra viên chụp X quang quanh chóp và kỹ thuật viên chụp phim

CBCT đã được Bác sĩ chuyên ngành X quang tập huấn chụp phim. Các số liệu

về mức độ mô khoáng được đo 3 lần độc lập, mỗi lần cách nhau một tuần. Đánh

giá độ tin cậy của điều tra viên đọc X quang khi đo các giá trị phim kỹ thuật số,

sử dụng hệ số tương quan nội lớp ICC (Intra class correlation coefficient), so

sánh các số liệu đo lại lần 2 với lần đầu, được chấp nhận khi hệ số tương quan

ICC≥0,8. Độ tin cậy ICC từ 0,93 trở lên (KTC 95%: 0,77-0,98) và độ đồng

thuận Kappa tính được đạt 0,84 (phụ lục 3 và 8).

Nghiên cứu viên là người thực hiện quy trình điều trị, chụp ảnh và đặt vật

liệu cho toàn bộ bệnh nhân, là người biết rõ nhóm nghiên cứu của bệnh nhân

nên không được tham gia khám, thực hiện các thử nghiệm và đo đạc.

Bác sĩ nhổ răng là người thực hiện nhổ răng theo chỉ định chỉnh nha với

kỹ thuật nhổ răng không sang chấn được tập huấn bởi chuyên viên chuyên khoa

nhổ răng tiểu phẫu thuật thuộc bộ môn Phẫu thuật miệng, Khoa Răng Hàm Mặt.

Việc nhuộm mô học và đánh giá mô học được phụ trách bởi cử nhân

thuộc chuyên ngành Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược TPHCM. Trong quy trình

thí nghiệm, để kiểm soát sai lệch giữa các mẫu, tiến hành có sử dụng các mẫu

chứng âm và chứng dương để so sánh.

Nghiên cứu cũng thực hiện làm mù các đối tượng tham gia nghiên cứu:

(1) Bệnh nhân không được cho biết cũng như không thể lựa chọn mình thuộc

nhóm nghiên cứu nào.

(2) Các thành viên tham gia nhóm nghiên cứu (ngoài nghiên cứu viên) không

biết mẫu đo/bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu nào.

2.8.2. Thu thập số liệu

- Dữ liệu thu thập trong phiếu thu thập thông tin của bệnh nhân và phiếu đánh

giá của nghiên cứu viên được kiểm tra xem đã đầy đủ thông tin và được ghi

nhận rõ ràng hay không trước khi được gắn mã số và nhập vào phần mềm Excel

Microsoft. Dữ liệu điện tử được kiểm tra lại để phát hiện các dữ liệu ngoại lai

(giá trị quá cao hoặc quá thấp hơn bình thường), đảm bảo các dữ liệu được nhập

đúng với phiếu giấy.

- Dữ liệu trên phim X quang được đo đạc cẩn thận với phần mềm tương ứng,

số liệu và hình ảnh đo đạc được mã hóa.

2.8.3. Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý và phân tích với phần mềm thống kê SPSS for

Windows, phiên bản 20.0 và một số được thu thập và xử lý với phần mềm

MedCal Statistical, phiên bản 19 (Ostend, Bỉ).

Các kiểm định đều được thực hiện với độ tin cậy 95% và được kết luận

dựa vào giá trị p:

• Nếu p ≤ 0,05: có mối liên quan hoặc có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

• Nếu p > 0,05: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Thống kê mô tả:

- Với các biến định tính, thứ tự và rời rạc, số liệu được trình bày dưới dạng

tần số, tỷ lệ phần trăm (ví dụ: tỉ lệ giới tính, loại răng, phần hàm,...)

- Với các biến định lượng, số liệu được phân tích trung bình, độ lệch

chuẩn, giá trị thấp nhất và cao nhất (ví dụ: tuổi, thời gian đặt vật liệu, điểm số

thang đo đau VAS, thử nghiệm điện…)

Thông kê suy lý:

- Với các biến định tính - danh định:

+ Khi so sánh tỷ lệ các đặc điểm của đối tượng trên hai nhóm nghiên cứu sử

dụng kiểm định Chi bình phương (nếu thỏa điều kiện của kiểm định).

+ Khi số quan sát nhỏ hoặc khi có trên 20% số ô trong bảng n x m có vọng trị

<5), kiểm định chính xác Fisher được dùng thay thế cho kiểm định Chi bình

phương trong so sánh hai tỷ lệ (Ví dụ: So sánh nội cặp nhóm giữa các thời điểm

điều tra khác nhau trước và sau về chỉ số nướu hay cường độ đau).

- Với biến định lượng:

+ Các biến số được phát hiện có phân phối lệch thông qua tổ chức đồ sử dụng

trung vị, khoảng tứ phân vị và giá trị kiểm định Shapiro-Wilk.

+ Khi có nhóm không theo phân phối bình thường (phân phối lệch), chọn kiểm

định phi tham số khi so sánh hai giá trị trung bình, cặp mẫu độc lập với cỡ mẫu

nhỏ nên sử dụng kiểm định dấu hạng Wilcoxon (hay còn gọi là Mann Whitney

U) (ví dụ: mật độ trung bình).

+ Nếu số liệu phân phối bình thường, sử dụng kiểm định t bắt cặp (ví dụ: thể

tích cầu ngà).

- Với biến định tính- thứ tự (hay biến định lượng không bình thường): được

xử lý bằng kiểm định Wilcoxon/ Mann–Whitney U (Ví dụ: sự hình thành cầu

ngà chia 4 mức độ)

+ Phân tích sống còn và mô hình hồi quy Cox về tỷ số nguy cơ khi phân tích đa

biến, có hiệu chỉnh các yếu tố ảnh hưởng (Ví dụ: tỷ lệ thành công).

2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Các khía cạnh đạo đức đã được xem xét và cho phép bởi Hội đồng Đạo

đức trong nghiên cứu y sinh -Đại học Y Dược TP.HCM xét duyệt theo quy trình

đầy đủ và cho phép thực hiện theo Hồ sơ y đức số 305/ĐHYD-HĐĐĐ ngày

21/05/2019 (Mã số đề tài 19283-ĐHYD).

- An toàn: Nghiên cứu không xâm hại đến quyền lợi của bệnh nhân. Khi mời

bệnh nhân tham gia, chúng tôi gửi kèm trang thông tin nghiên cứu để bệnh nhân

đọc và tìm hiểu trước khi đồng ý và tự nguyện ký đơn ham gia. Mục tiêu và quy

trình nghiên cứu đã được giải thích rõ với bệnh nhân. Nghiên cứu với thiết kế

đan xen vào kế hoạch chỉnh hình răng mặt và sử dụng các răng sẽ nhổ bỏ của

bệnh nhân để tiến hành khảo sát các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng. Quy trình

khám và lập kế hoạch điều trị chỉnh nha có chỉ định nhổ răng được thực hiện

hoàn toàn độc lập với nghiên cứu, bác sĩ chỉnh hình răng mặt không biết trước

bệnh nhân sẽ tham gia nghiên cứu. Công việc khám sàng lọc và mời tham gia

nghiên cứu chỉ được thực hiện khi bệnh nhân đã biết và đồng ý thực hiện kế

hoạch nhổ răng khi chỉnh răng. Để tạo thuận tiện cho bệnh nhân, việc xếp lịch

đã kết hợp các lần hẹn khám đánh giá nghiên cứu ngay trong buổi khám chỉnh

hình răng mặt. Việc khám đánh giá, điều trị và tái khám về các chỉ số và thử

nghiệm lâm sàng, cận lâm sàng như chụp phim X quang thực hiện theo phác đồ

quy trình nghiên cứu. CTTT sử dụng vật liệu MTA và BD đã được cấp phép

trên thế giới và tại Việt Nam, sử dụng trong điều trị nha khoa và đã có bằng

chứng khoa học xác thực trên vi thể, trên động vật và cả trên người về khả năng

sát khuẩn tốt, tương hợp sinh học, không gây đau đáng kể, không gây độc tế

bào, có khả năng giúp lành thương và phát triển mô tủy. Quy trình điều trị được

thực hiện dưới điều kiện đặt đê cao su toàn phần để cô lập vùng can thiệp chống

nhiễm khuẩn và hạn chế lây nhiễm chéo.

Trước khi nhổ răng, các vấn đề biến chứng khi gây tê nhổ răng thông

thường như dị ứng, ngộ độc, sốc phản vệ đã được thông báo đến bệnh nhân,

khai thác tiền sử bệnh, tiêm tê chậm, theo dõi và thực hiện xử trí (nếu có) theo

Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ của Bộ Y tế (theo thông tư số 51/2017-TT-BYT

ngày 29/12/2017).

Khi chụp X quang kỹ thuật số trước và sau điều trị với hai loại phim

quanh chóp và CBCT, bệnh nhân luôn được yêu cầu mặc áo chì, bệnh nhân có

thai trong thời gian nghiên cứu sẽ không tham gia nghiên cứu X quang. Liều tia

X chụp quanh chóp cho phim kỹ thuật số rất thấp 0,001-0,008 mSv/1 lần (bằng

1/10 phim phổi và bằng 1/750 lần ngưỡng tia cho phép/năm) và liều tia phim

CBCT khoảng 0,05 mSv/1 lần chụp.

Ngoài ra, nghiên cứu hỗ trợ theo dõi các bệnh lý răng, nướu, nha chu,

hướng dẫn và cung cấp phương tiện chăm sóc răng, thuốc giảm đau, hỗ trợ chi

phí nhổ răng và chỉnh nha, theo dõi hậu phẫu, đồng thời các bệnh lý răng miệng

khác (cạo vôi, trám răng, nhổ răng ngoài nghiên cứu) cũng được thực hiện nhằm

giảm thiểu các khó chịu về bệnh lý vùng miệng cho bệnh nhân.

- Bảo mật: Các thông tin lâm sàng thu thập từ cá nhân đối tượng nghiên cứu

được giữ kín tuyệt đối, bệnh nhân đã ký phiếu đồng ý cho sử dụng các thông tin

này chỉ nhằm phục vụ nghiên cứu khoa học. Mọi thông tin liên quan đến cá

nhân bệnh nhân được giữ bí mật, không sử dụng khi chưa có sự đồng ý của

bệnh nhân.

- Chi phí: Bệnh nhân được hỗ trợ chi phí nhổ răng, chi phí tham gia nghiên cứu

và các sản phẩm chăm sóc vệ sinh răng miệng. Nghiên cứu thực hiện độc lập và

không nhận tài trợ từ các nhãn hàng sản xuất các loại vật liệu che tủy có liên

quan.

- Hiểu biết và thông tin: Tất cả các bệnh nhân đều được thông báo về mục tiêu,

phương pháp, các lợi ích và bất tiện có thể có khi tham gia nghiên cứu, ký tên

đồng ý, tự nguyện tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về

cách chọn ngẫu nhiên vào các nhóm điều trị cũng như phác đồ điều trị cho

những nhóm này. Bệnh nhân có quyền tự nguyện tham gia và có thể rút khỏi

nghiên cứu bất cứ lúc nào.

- Cách thức sử dụng kết quả nghiên cứu: Khi hoàn thành thu thập số liệu, nhóm

nghiên cứu sẽ bắt đầu phân tích số liệu và viết luận án, viết bài báo và báo cáo

tại các Hội nghị khoa học trong và ngoài nước. Số liệu của nghiên cứu này

không mâu thuẫn hay sao chép số liệu, lợi ích của người khác hay nghiên cứu

khác.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1. Đặc điểm về tuổi bệnh nhân (S1.1)

Trung bình tuổi của cặp nhóm MTA1-BD1 là 21.36 tuổi, cao hơn cặp

nhóm MTA2-BD2 là 20.82, với độ tuổi thấp nhất là 18 tuổi và cao nhất là 25

tuổi (tại thời điểm nghiên cứu); tuy nhiên sự khác biệt về tuổi giữa hai cặp

nhóm là không có ý nghĩa thống kê (p 0,432>0,05, kiểm định Mann Whitney U)

(Bảng 3.1). Sự phân bố độ tuổi của hai cặp nhóm không có sự khác biệt có ý

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong hai cặp nhóm nghiên cứu.

MTA2-BD2 20,82 ± 2,56

p 0.432

MTA1-BD1 Tuổi TB ± ĐLC 21,36 ± 2,25 Kiểm định Mann Whitney U (Wincoxon)

nghĩa (p=0,244>0,05, kiểm định chính xác Fisher).

3.1.2. Đặc điểm về giới tính (S1.2)

Ở hai cặp nhóm quan sát, số bệnh nhân nữ tham gia nghiên cứu chiếm

9/11 (81,8%) nhiều hơn số bệnh nhân nam 2/11 (18,2%). Tuy vậy, giữa hai cặp

nhóm không có sự khác biệt về tỷ lệ phân bố giới tính (Kiểm định chính xác

Fisher).

3.1.3. Đặc điểm về răng

Về loại răng, số lượng răng cối nhỏ thứ nhất lớn hơn số lượng răng cối

nhỏ thứ hai. Ở hai cặp nhóm MTA1-BD1 và MTA2-BD2 số lượng răng cối nhỏ

thứ nhất lần lượt chiếm 95,5% và 77,3%. Phân bố của từng răng trên cung hàm

trong mẫu nghiên cứu được trình bày cụ thể trong bảng 3.2. Tuy vậy sự khác

biệt về phân bố loại răng là không có ý nghĩa giữa nhóm MTA1 và BD1 hay

MTA2 và BD2 (p>0,05, kiểm định chính xác Fisher).

Các răng cối nhỏ trong mẫu nghiên cứu không có sự khác biệt giữa răng

hàm trên và hàm dưới khi so sánh giữa hai cặp nhóm (p >0,05; kiểm định chính

xác Fisher) (bảng 3.3).

Bảng 3.2: Đặc điểm loại răng cối nhỏ trong hai cặp nhóm nghiên cứu.

Loại răng

MTA1-BD1 BD1 10

MTA1 11

MTA2 10

21 (95,5) 1

RCN 1 n (%) RCN 2 n (%) p

1 (4,5) 1>0,05

MTA2-BD2 BD2 7 17 (77,3) 4 5 (22.7) 0,310>0,05

p 0,185 //

Kiểm định chính xác Fisher

Bảng 3.3: Đặc điểm phần hàm trong hai cặp nhóm nghiên cứu.

Phần hàm

p 0,763

RCN hàm trên n (%) RCN hàm dưới n (%)

MTA1-BD1 10 (45,5) 12 (54,5)

MTA2-BD2 12 (54,5) 10 (45,5)

Kiểm định chính xác Fisher

Bên cạnh đó, do thiết kế nửa miệng nên ở hai nhóm trong mỗi cặp quan

sát có số lượng răng bên phải và bên trái bằng nhau (22 răng bên phải và 22

răng bên trái) và ở cùng phần hàm trên hoặc dưới.

3.1.4. Thời gian đặt vật liệu CTTT

Cặp nhóm MTA1-BD1 có thời gian đặt một trong hai loại vật liệu từ 9-12

tuần (trung bình là 9,55 tuần) và cặp nhóm MTA2-BD2 có thời gian đặt một

Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian đặt vật liệu che tủy trực tiếp.

Thời gian TB ± ĐLC

MTA1-BD1 9,55 ± 0,91

MTA2-BD2 14,73 ±1,45

MTA-BD 12,14 ± 2,88

trong hai loại vật liệu từ 13-16 tuần (trung bình 14,73 tuần) (bảng 3.4).

3.2. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ CẢM GIÁC ĐAU TRONG ĐIỀU TRỊ

CTTT

3.2.1. Đánh giá các chỉ số lâm sàng (biến số S2.1 -S2.9)

3.2.1.1. Chỉ số lâm sàng tình trạng răng và mô nha chu

Khám đánh giá được thực hiện và lấy số liệu trên 08 chỉ số lâm sàng (từ

S2.1 đến S2.8) ở thời điểm ban đầu trước điều trị và các thời điểm tái đánh giá 4

tuần, 9-12 tuần và 13-16 tuần. Phần mã số và tên của các biến số lâm sàng được

trình bày ở bảng 2.2 và các mức độ (1), (2), (3) và (4) chú thích chi tiết ở phụ

lục.

❖ Chỉ số mảng bám, viêm nướu và sâu răng (S2.1, 2.2)

Về chỉ số mảng bám, viêm nướu và sâu răng ta thấy trước điều trị không

có sự khác biệt khi so sánh giữa hai cặp nhóm (p >0,05; kiểm định chính xác

Fisher). Tại thời điểm 4 tuần và 9-12 tuần, giữa hai nhóm MTA1 và BD1 và

MTA2-BD2, có sự cải thiện rõ về chỉ số mảng bám và viêm nướu qua từng thời

gian theo dõi. Tuy nhiên, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về các mức độ

của mảng bám, viêm nướu giữa hai nhóm nghiên cứu (p >0,05; kiểm định chính

0 0

0 1

0 0 2

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

MTA BD MTA BD MTA BD

MTA BD MTA BD MTA BD MTA BD

9-12 tuần

4 tuần

13-16 tuần

Trước điều trị

xác Fisher) (biểu đồ 3.1 và 3.2).

4 tuần MTA1 - BD1

9-12 tuần MTA2 - BD2

Không MB

MB ít

MB TB

MB nhiều

Biểu đồ 3.1: Chỉ số mảng bám.

0 0

0 1

0 0 1

0 0 2

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

MTA BD MTA BD MTA BD

MTA BD MTA BD MTA BD MTA BD

4 tuần

9-12 tuần

4 tuần

9-12 tuần

13-16 tuần

Trước điều trị

MTA1 - BD1

Không viêm

Trước điều trị Viêm TB

Viêm nhẹ

MTA2 - BD2 Viêm nặng

Biểu đồ 3.2: Chỉ số nướu.

❖ Chỉ số viêm nha chu, lung lay, sưng và lỗ dò (S2.3, 2.4, 2.5)

Các chỉ số viêm nha chu, lung lay, sưng và lỗ dò sàng lọc ban đầu theo

tiêu chí chọn mẫu là chỉ chọn các răng không bệnh lý, do đó các chỉ số này có

tỷ lệ trước điều trị là 100% mức độ 1. Sau điều trị tại các thời điểm ghi nhận các

chỉ số này không có sự thay đổi ở hai nhóm MTA1 và BD1, MTA2 và BD2.

Khám đánh giá cho thấy 100% răng trong nghiên cứu không có biểu hiện bệnh

lý nha chu, khớp cắn và vùng quanh chóp sau điều trị ở các thời điểm quan sát.

❖ Chỉ số miếng trám và độ hoạt động sâu răng (S2.6, 2.7, 2.8)

Về chỉ số sâu răng, không phát hiện thêm sâu răng tiến triển sau điều trị

4, 9-12 tuần và 13-16 tuần. Đồng thời, không có thay đổi đáng chú ý trên các

miếng trám hay độ hoạt động sâu răng sau thời gian theo dõi ở các cặp quan sát

giữa hai nhóm MTA1 và BD1, MTA2 và BD2.

3.2.1.2. Đánh giá màu sắc (S2.9)

Biến số màu sắc răng được ghi nhận qua bảng so màu và hình ảnh chụp

không cho thấy sự thay đổi màu có ý nghĩa trước điều trị và sau điều trị ở các

thời điểm 4, 9-12 và 13-16 tuần và không có sự khác biệt giữa hai nhóm MTA1

và BD1 cũng như MTA2 và BD2.

3.2.2. Đánh giá các thử nghiệm tủy (S2.10 - S2.13)

Qua các phương tiện đánh giá lâm sàng như thử nóng, thử lạnh và thử

điện (S2.10, 2.11, 2.12) đều cho kết quả 100% ở mức độ đáp ứng dương tính ở

các thời điểm trước và và sau điều trị ở các thời điểm 4, 9-12 và 13-16 tuần và

không có sự khác biệt giữa hai nhóm MTA1 và BD1 cũng như MTA2 và BD2.

Biến số đánh giá tình trạng tủy (S2.13) ghi nhận 100% các răng đều có

tủy còn sống (thử nghiệm điện và thử nghiệm nhiệt đáp ứng dương tính, đồng

thời khi mở tủy điều trị có máu chảy ra) ở thời điểm ngay khi điều trị.

3.2.3. Đánh giá cảm giác đau (biến số S2.14 - S2.21)

Các thử nghiệm lâm sàng về đau và hỏi cảm giác đau được thu thập tại

các thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 4 tuần, 9-12 tuần, 13-16 tuần.

Kết quả ghi nhận hai giá trị: (1) Không đau; (2) Đau

3.2.3.1. Đánh giá cảm giác đau qua thử nghiệm gõ (S2.14, 2.15)

Ở Cặp nhóm MTA1-BD1, chỉ có 03 trường hợp nhóm MTA1 và 01

trường hợp nhóm BD1 có cảm giác nhạy cảm rõ khi gõ dọc. Hầu hết các răng

khác trong nghiên cứu (8/11 nhóm MTA1 và 10/11 nhóm BD1) không thấy đau

khi gõ dọc sau đặt vật liệu 24 giờ. Sau 9-12 tuần có 01 răng trong mỗi nhóm

cho cảm giác còn ê nhẹ khi gõ. Kết quả không có sự khác biệt giữa hai nhóm

MTA1 và BD1 với p>0,05 (kiểm định chính xác Fisher) (bảng 3.5).

Ở cặp nhóm MTA2-BD2, tỷ lệ răng không đau sau điều trị chiếm đa số

(81,8-90,9%) ở tất cả các thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 4 tuần, 9-12 tuần hay 13-16

tuần sau điều trị và không có sự khác biệt giữa hai nhóm MTA2 và BD2 với

p>0,05 (kiểm định chính xác Fisher) (bảng 3.5).

Ở cả hai cặp nhóm MTA -BD không có trường hợp nào đáp ứng đau với

Bảng 3.5: Cảm giác đau trong thử nghiệm gõ dọc ở nhóm MTA1-BD1 và MTA2-BD2.

Đau khi gõ dọc

(1) Không đau

(2) Đau

(1) Không đau

(2) Đau

MTA1 (n = 11)

BD1 (n = 11)

n (%)

8 (72,7)

3 (27,3)

10 (90,9)

0,59

1 (9,1)

1 ngày

9 (81,8)

2 (18,2)

10 (90,9)

>0,5

1 (9,1)

1 tuần

9 (81,8)

2 (18,2)

10 (90,9)

>0,5

1 (9,1)

4 tuần

1 (9,1)

10 (90,9)

1 (9,1)

9 -12 tuần

10 (90,9)

MTA2 (n = 11)

BD2 (n = 11)

10 (90,9)

1 (9,1)

9 (81,8)

2 (18,2)

>0,5

1 ngày

9 (81,8)

2 (18,2)

10 (90,9)

>0,5

1 (9,1)

1 tuần

9 (81,8)

2 (18,2)

10 (90,9)

>0,5

1 (9,1)

4 tuần

10 (90,9)

1 (9,1)

10 (90,9)

1 (9,1)

9 -12 tuần

11 (100)

10 (90,9)

>0,5

1 (9,1)

13-16 tuần

Kiểm định chính xác Fisher

thử nghiệm cắn.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

MTA BD MTA BD MTA BD MTA BD

MTA BD MTA BD MTA BD MTA BD MTA BD

1 ngày

1 tuần

4 tuần

9-12 tuần

1 tuần

4 tuần

9-12 tuần

13-16 tuần

MTA2 - BD2

MTA1 - BD1

Không đau

Đau

Biểu đồ 3.3: Cảm giác đau trong thử nghiệm gõ dọc.

3.2.3.2. Đánh giá cường độ đau (S2.16)

Cường độ đau hay nhạy cảm của bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.6

ở các thời điểm trước và sau đặt vật liệu 1 ngày, 1 tuần, 4 tuần, 9-12 tuần. Các

mức độ của cường độ đau như sau: (1) không đau, (2): đau nhẹ và vừa phải (1-4

điểm); (3): đau nhiều (5-8 điểm); (4): đau rất nhiều (9-10 điểm).

Cặp nhóm MTA1-BD1: Thời điểm 24 giờ là khoảng thời gian đầu sau điều

trị, mức độ đau còn tương đối cao; có 7/11 ca (63,6%) ở nhóm MTA1 và 5/11 ca

(45,5%) ở nhóm BD1 mô tả hiện tượng đau nhẹ và vừa. Trong cả hai nhóm chỉ

có 1 bệnh nhân báo cáo mức độ đau nhiều ở nhóm BD1 sau 1 ngày. Sau đó cơn

đau giảm dần sau vài ngày và trở lại bình thường sau 4 tuần ở tất cả các đối tượng

nghiên cứu. Sự khác biệt về cường độ đau giữa hai nhóm MTA1 và BD1 không

có ý nghĩa thống kê (p>0,05, kiểm định chính xác Fisher) (Bảng 3.6).

Cặp nhóm MTA2-BD2: Cường đau ghi nhận thời điểm 1 ngày sau điều

trị, đa số ghi nhận không đau tương đối cao; có 7/11 ca (63,6%) ở nhóm MTA2

và BD2. Trong cả hai nhóm chỉ có 1 bệnh nhân báo cáo mức độ đau nhiều ở

nhóm MTA2 sau 1 ngày. Sau đó, cảm giác đau có thay đổi sang các mức độ

theo hướng khả quan hơn sau thời gian và biến mất sau 4 tuần. Sự khác biệt về

cường độ đau giữa hai nhóm MTA1 và BD1 không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05, kiểm định chính xác Fisher) (Bảng 3.6).

Xét nhóm MTA, sự thay đổi về mức độ đau giữa hai thời điểm 1 ngày và

1 tuần không có sự khác biệt (p>0,5), tuy nhiên có sự khác biệt ý nghĩa về cảm

giác đau giữa thời điểm 1 tháng sau điều trị và 1 ngày hay 1 tuần (p<0,005). Xét

nhóm BD, sự thay đổi về mức độ đau không có sự khác biệt giữa ba thời điểm 1

ngày, 1 tuần và 1 tháng, 9-12 tuần, 13-16 tuần (p>0,05, kiểm định chính xác

Bảng 3.6: Cường độ đau ở nhóm MTA1-BD1 và MTA2-BD2.

(3) (4)

(1)

(2)

(3)

(4)

(1)

4 (36,4) 7 (63,6) 6 (54,5) 5 (45,5) 11 (100) 11 (100)

BD1 (n = 11) 5 (45,5) 5 (45,5) 1 (9,1) 0 5 (45,5) 5 (45,5) 1 (9,1) 0 0 10 (90,9) 1 (9,1) 0 11 (100)

0 0

0 0 0 0

Cường độ đau n (%) 1 ngày 1 tuần 4 tuần 9 -12 tuần 1 ngày 1 tuần 4 tuần 9 -12 tuần 13-16 tuần

(2) MTA1 (n = 11) 0 0 0 0 0 0 MTA2 (n = 11) 0 0 0 0 0

7 (63,6) 4 (36,4) 8 (72,7) 3 (27,3) 11 (100) 11 (100) 11 (100)

0 0 0

BD2 (n = 11) 7 (63,6) 3 (27,3) 1 (9,1) 0 0 7 (63,6) 4 (36,4) 0 9 (81,8) 2 (18,2) 0 1(9,1) 10 (90,9) 0 0 11 (100)

0 0 0 0

0 0 0 0 0

p 0,67 >0,5 >0,5 >0,5 >0,5 >0,5 0,48 >0,5 //

Kiểm định chính xác Fisher

0 0 0

0 0

0 0 1

0 1

0 0 2

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1 ngày

1 tuần

4 tuần

9-12 tuần

1 tuần

4 tuần

Fisher).

9-12 tuần MTA2 - BD2

13- 16 tuần

MTA1 - BD1 Không đau

Đau nhẹ vừa

Đau nhiều

Đau rất nhiều

Biểu đồ 3.4: Cường độ đau.

3.2.3.3. Đánh giá đặc điểm thời gian đau, tác nhân gây đau, kiểu đau và đặc

điểm tần suất đau (S2.17-S2.21)

Cặp nhóm MTA1-BD1: sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có

ý nghĩa thống kê (Kiểm định chính xác Fisher, p>0,05) (Bảng 3.7)

Ở nhóm MTA1, trong 7 trường hợp đau thì 2 ca chỉ đau trong 1 ngày đầu,

3 ca kéo dài trong 1 tuần và 2 ca kéo dài 1 tháng. Ở nhóm BD1, trong 6 trường

hợp đau thì không có trường hợp nào chỉ đau trong ngày đầu mà kéo dài 1 tuần

(2 ca) và 1 tháng (4 ca) (bảng 3.7). Tất cả bệnh nhân đều chỉ cảm thấy cơn nhạy

cảm hay đau thoáng qua ngắn dưới 10 giây. Cơn đau không gây khó chịu quá

lâu, vì vậy hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu không cần sử dụng vật liệu giảm

đau hoặc uống trong 6 giờ đầu sau đặt vật liệu.

Về tác nhân gây đau, đa số bệnh nhân (5/7 ca ở nhóm MTA1 và 6/6 ca ở

nhóm BD1) cảm thấy nhạy cảm khi ăn hoặc uống thực phẩm nóng hay lạnh.

Riêng nhóm MTA có 2 bệnh nhân mô tả cơn đau tự phát. Kiểu đau được mô tả

ở nhóm MTA1 đa phần là đau âm ỉ (3/7 ca), hoặc đau ê buốt (4/7 ca), còn nhóm

Bảng 3.7: Thời gian, tác nhân, kiểu đau và đặc điểm tần suất đau ở nhóm MTA1 và BD1.

BD1 (n = 11)

(1)

(2)

(4)

(1)

(3)

(4)

2 (18,2) 4 (36,4) 0,61

MTA1 (n = 11) (3) 4 (36,4) 2 (18,2) 3 (27,3) 2 (18,2) 5 (45,5) 11 (100) 0

(2) 0 0

Mức độ n (%) Tổng thời gian Thời gian mỗi lần đau 11 (100) Tác nhân Kiểu đau Tần suất đau

4 (36,4) 4 (36,4) 1 (9,1) 2 (18,2) 5 (45,5) 6 (54,5) 4 (36,4) 3 (27,3) 4 (36,4) 0 11 (100)

5 (45,5) 11 (100)

0 0

0 0 6 (54,5) 0

0 0 0 0

// >0,5 0,27 //

Kiểm định chính xác Fisher

BD1 thì bệnh nhân cho rằng đau ê buốt nhiều hơn (6/6) (bảng 3.7).

Cặp nhóm MTA2-BD2; Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có

ý nghĩa thống kê (Kiểm định chính xác Fisher, p>0,05) (Bảng 3.8).

Ở nhóm MTA2, có 5 trường hợp đau, trong đó có 3 ca kéo dài trong 1

tuần và 1 ca kéo dài 1 tháng. Ở nhóm BD2, trong 4 trường hợp đau thì không có

trường hợp nào đau trong ngày đầu mà có 3 ca kéo dài 1 tuần và 1 ca kéo dài 1

tháng (bảng 3.8). Đa số trở lại cảm giác bình thường hoặc không cảm thấy khó

chịu với cảm giac sau điều trị.

Về tác nhân gây đau, đa số ca (4/5 ca ở nhóm MTA2 và 4/4 ca ở nhóm

BD2) cảm thấy nhạy cảm khi ăn hoặc uống thực phẩm nóng, lạnh. Kiểu đau

được mô tả ở nhóm MTA2 là đau âm ỉ (2/5 ca), hoặc đau ê buốt (3/5 ca), còn

nhóm BD2 thì bệnh nhân cho rằng đau ê buốt nhiều hơn (4/4). Tất cả đều mô tả

cơn nhạy cảm hay đau thoáng qua ngắn dưới 10 giây và không gây khó chịu

Bảng 3.8: Thời gian, tác nhân, kiểu đau và đặc điểm tần suất đau ở nhóm MTA2 và BD2.

(2)

(1)

(4)

(1)

(4)

1 (9,1) >0,5

(2) 0 0

MTA2 (n = 11) (3) 6 (54,5) 1 (9,1) 3 (27,3) 1 (9,1) 7 (63,6) 11 (100) 0 7 (63,6) 4 (36,4) 7 (63,6) 11 (100)

0 6 (54,5) 4 (36,4) 1 (9,1) 6 (54,5) 2 (18,2) 3 (27,3) 0 11 (100)

BD2 (n = 11) (3) 3 0 0 4 (36,4) 0

0 0 0 0

0 0

0 0 >0,5 0,66 0 // 0

Mức độ n (%) Tổng thời gian Thời gian mỗi lần đau 11 (100) Tác nhân Kiểu đau Tần suất đau Kiểm định chính xác Fisher

0 0 0

0 0

0 1

0 3

2 1

3 0

11 11

2 0

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

D B

A T M

Tổng thời gian

Tác nhân Kiểu đau Tần suất cơn đau

Tổng thời gian

Tác nhân Kiểu đau Tần suất cơn đau

đáng kể.

MTA1 - BD1

Thời gian mỗi lần đau

MTA2 - BD2

Mức độ (1) Mức độ (2) Mức độ (3) Mức độ (4)

Biểu đồ 3.5: Thời gian đau, tác nhân đau, kiểu đau và đặc điểm tần suất đau.

3.3. ĐÁNH GIÁ PHIM X QUANG

3.3.1. Đánh giá phim quanh chóp (S3.1-S3.8)

3.3.1.1. Đánh giá sự thay đổi về độ dày ngà răng (gần xa) (S3.1)

Biến số sự thay đổi độ dày ngà được ghi nhận với thang đo: (1) Không

tăng, (2) Tăng ở 1 vị trí, (3) Tăng ở 2 vị trí, (4) Tăng ở 3 vị trí.

Cặp nhóm MTA1-BD1 (Bảng 3.9): Tỷ lệ tăng kích thước ở 1 vị trí trở lên

(mức 2+3+4) chiếm 10/11 ca ở nhóm MTA1 và chiếm 8/11 ca ở nhóm BD1.

Tuy vậy sự thay đổi về độ dày ngà răng gần xa giữa hai thời điểm T3 và T0 tất

cả vị trí A, B, C ở hai nhóm MTA1 và BD1 là không có sự khác biệt (kiểm định

Bảng 3.9: Sự thay đổi độ dày ngà gần-xa trên phim quanh chóp ở nhóm MTA1 và BD1.

MTA1 (n = 11)

BD1 (n = 11)

1,86 ± 4,16 0,94 ± 4,68

1,46 ± 4,98 0,33 ± 4,20

0,04 ± 4,10 (3) (2)

0,12 ± 5,83 (3) (2)

0,87a 0,67 a 0,77 a

(1)

(4)

(1) 1 (9,1) 4 (36,4) 4 (36,4) 2 (18,2) 3 (27,3) 3 (27,3) 2 (18,2) 3 (27,3) 0.71b

Sự thay đổi độ dày ngà G-X TB ± ĐLC (mm) Vị trí A Vị trí B Vị trí C Mức độ n (%) a: kiểm định Mann Whitney U/Wincoxon b: kiểm định chính xác Fisher

Mann Whitney U, p>0,05).

Cặp nhóm MTA2-BD2 (Bảng 3.10): Tỷ lệ tăng kích thước ở 1 vị trí trở

lên (mức 2+3+4) chiếm 8/11 ca ở nhóm MTA1 và chiếm 10/11 ca ở nhóm BD1.

Sự khác biệt giữa hai nhóm MTA2 và BD2 được tìm thấy ở kích thước trung

Bảng 3.10: Sự thay đổi độ dày ngà gần-xa trên phim quanh chóp ở nhóm MTA2 và BD2.

MTA2 (n = 11)

BD2 (n = 11)

(1)

0,98 ± 3,84 0,17 ± 4,71 0,85 ± 2,73 (3) (2)

0,73 ± 5,00 1,55 ± 3,20 1,38 ± 3,63 (3) (2)

0,82a 0,31 a 0,03 a

(4)

(1) 3 (27,3) 3 (27,3) 4 (36,4) 1 (9,1) 1 (9,1) 4 (36,4) 4 (36,4) 2 (18,2) 0.78b

Sự thay đổi độ dày ngà G-X TB ± ĐLC (mm) Vị trí A Vị trí B Vị trí C Mức độ n (%) a: kiểm định Mann Whitney U/Wincoxon b: kiểm định chính xác Fisher

100%

80%

Tăng ở 3 vị trí

60%

Tăng ở 2 vị trí

40%

Tăng ở 1 vị trí

20%

Không tăng

MTA1

BD1

MTA2

BD2

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi độ dày ngà gần-xa trên phim quanh chóp.

bình sự thay đổi độ dày ngà ở vị trí C (kiểm định Mann Whitney U, p<0,05).

3.3.1.2. Đánh giá kích thước cầu ngà trên phim X quang quanh chóp theo

chiều gần xa (S3.2), trên dưới (S3.3) và ngoài trong (S3.4), độ dày trung

bình (S3.5) và sự liên tục của cầu ngà (S3.6)

Kích thước của cầu ngà được ghi nhận qua thang đo: (1) ≥ 0,25 mm; (2)

0,1-0,24 mm; (3) 0,01-0,09 mm; (4) không có cầu ngà

Cặp nhóm MTA1-BD1 (Bảng 3.11): Nhóm MTA1 lần lượt có 7/11 ca

(63,6%) ở thời điểm T2 và 5/11 ca (45,5%) ở thời điểm T3 không quan sát thấy

cầu ngà theo chiều gần xa; 5/11 (45,5%)/ thời điểm T2 và 1/11 (9,1%)/thời

điểm T3 không quan sát thấy cầu ngà theo chiều trên dưới; và 3/11 (27,3%)/thời

điểm T3 không quan sát thấy cầu ngà theo chiều ngoài trong. Tuy nhiên, ở

nhóm BD1, tỷ lệ không có cầu ngà ít hơn, chỉ có 1/11 (9,1%) ở cả hai thời điểm

T2 và T3 ở các chiều hướng.

Kích thước trung bình cầu ngà theo chiều trên-dưới ở thời điểm T2, T3 và

cầu ngà chiều ngoài trong thời điểm T3 của BD1 cao hơn MTA1 có ý nghĩa

Bảng 3.11: Kích thước và sự liên tục cầu ngà trên phim quanh chóp ở nhóm MTA1 và BD1.

TB ± ĐLC (mm) Kích thước gần-xa

Kích thước trên-dưới

(kiểm định Mann Whitney U, p<0,05).

p 0,300a 0,135a 0,001a 0,006a 0,015a 0,016a

MTA1 (n = 11) 0,30 ± 0,45 0,48 ± 0,56 0,31 ± 0,38 0,53 ± 0,46 0,90 ± 0,86 0,63 ± 0,58 (3) (2)

(1)

(4)

(1)

(4)

BD1 (n = 11) 0,72 ± 0,37 0,80 ± 0,43 1,37 ± 0,75 1,41 ± 0,84 1,81 ± 0,71 1,34 ± 0,57 (2) 0

(3) 0

T2 T3 T2 T3 Kích thước ngoài-trong* T3 T3 Độ dày TB cầu ngà Mức độ n (%) Độ dày TB cầu ngà Sự liên tục cầu ngà

1 (9,1) 0,450b T3 7 (63,6) 1 (9,1) 2 (18,2) 1 (9,1) 10 (90,0) T3 2 (18,2) 3 (27,3) 1 (9,1) 5 (45,5) 7 (63,6) 1 (9,1) 2 (18,2) 1 (9,1) 0,079b

a: kiểm định Mann Whitney U/Wincoxon b: kiểm định chính xác Fisher *: Phim quanh chóp chỉ ghi nhận được chiều NT cầu ngà ở thời điểm T3 khi răng đã nhổ (ở T2 không chụp được chiều N-T trên bệnh nhân).

Cặp nhóm MTA2-BD2 (Bảng 3.12): Ở nhóm MTA2 lần lượt có 6/11 ca

(54,5%) ở thời điểm T2 và 3/11 ca (27,3%) ở thời điểm T3 không quan sát thấy

cầu ngà theo chiều gần xa; 5/11 (45,5%)/ thời điểm T2 và 4/11 (36,4%)/thời

điểm T3 không quan sát thấy cầu ngà theo chiều trên dưới; và 3/11 (27,3%)/thời

điểm T3 không quan sát thấy cầu ngà theo chiều ngoài trong. Tuy nhiên ở nhóm

BD1, tỷ lệ không có cầu ngà ít hơn, chỉ có 1/11 (9,1%) ở cả hai thời điểm T2 và

T3 không quan sát thấy cầu ngà theo chiều trên dưới, còn lại các mẫu khác đều

có thấy hiện diện cầu ngà.

Kích thước trung bình cầu ngà theo ba chiều ở thời điểm T2,T3 của BD2

cao hơn MTA2 có ý nghĩa (kiểm định Mann Whitney U, p<0,05). Sự khác biệt

có ý nghĩa cũng thể hiện ở độ dày trung bình và sự liên tục cầu ngà (Kiểm định

Bảng 3.12: Kích thước và sự liên tục cầu ngà trên phim quanh chóp ở nhóm MTA2 và BD2.

TB ± ĐLC (mm) Kích thước gần-xa

Kích thước trên-dưới

MTA2 (n = 11) 0,25 ± 0,30 0,42 ± 0,50 0,34 ± 0,49 0,45 ± 0,54 0,81 ± 0,90 0,56 ± 0,60

chính xác Fisher, p<0,05).

p 0,003a 0,008a 0,017a 0,005a 0,010a 0,003a

(1)

(2)

(3)

(1) 11 (100)

(4) 0

T2 T3 T2 T3 Kích thước ngoài-trong* T3 T3 Độ dày TB cầu ngà Mức độ Độ dày TB cầu ngà Sự liên tục cầu ngà

BD2 (n = 11) 0,72 ± 0,27 0,97 ± 0,35 0,84 ± 0,49 1,2 ± 0,49 1,84 ± 0,66 1,34 ± 0,43 (4) (3) (2) 0 0,012b 0 0 6 (54,5) 9 (81,8) 1 (9,1) 1 (9,1) 0 0,007 b

T3 5 (45,5) 5 (45,5) 1 (9,1) T3 3 (27,3) 2 (18,2)

Biểu đồ 3.7: Giá trị độ dày cầu ngà trung bình trên phim quanh chóp.

100%

0 0 0

0 1

1 0 0

80%

1 2 1

60%

40%

20%

MTA1

BD1

MTA2

BD2

MTA1 - BD1

MTA2 - BD2

0.1 - 0.24 mm

0.01 - 0.09 mm

≥0.25 mm

Không có cầu ngà

Biểu đồ 3.8: Độ dày trung bình cầu ngà.

0 1 1

1 2 1

0 2

1 3

100% 80% 60% 40% 20% 0%

MTA1

BD1

MTA2

BD2

MTA1 - BD1

MTA2 - BD2

Che hoàn toàn

Che < 1/2

Che ≥ 1/2

Không cầu ngà

Biểu đồ 3.9: Sự liên tục cầu ngà.

3.3.1.3. Đánh giá sang thương quanh chóp (S3.7) và tình trạng nội ngoại

tiêu (S3.8)

Tình trạng tổn thương quanh chóp và tiêu ngót ở 100% mẫu phim quanh

chóp đều ghi nhận mã số (1), nghĩa là không xuất hiện sang thương quanh chóp,

khoảng dây chằng nha chu không bất thường và không có nội tiêu ngoại tiêu.

3.3.2. Đánh giá phim CBCT (S4.1-S4.12)

3.3.2.1. Đánh giá độ dày ngà răng ở các vị trí và theo các chiều hướng

(S4.1)

❖ Đánh giá sự thay đổi về độ dày ngà răng (S4.1)

Biến số này được ghi nhận với thang đo: (1) Không tăng, (2) Tăng ở 1 vị

trí, (3) Tăng ở 2 vị trí, (4) Tăng ở 3 vị trí.

Ở nhóm MTA1-BD1, sự thay đổi độ dày ngà N-T nhóm MTA1 có 4/11

mẫu có tăng độ dày ở 1 vị trí và 3 mẫu tăng 4 vị trí trong khi nhóm BD1 có 7/11

mẫu tăng độ dày ở 1 vị trí và 3 mẫu tăng ở 3 vị trí, không có mẫu nào tăng ở 4

vị trí. Độ dày ngà G-X nhóm MTA1 có 4/11 mẫu có tăng độ dày ở 4 vị trí trong

khi nhóm BD1 có 3/11 mẫu tăng độ dày ở 4 vị trí.

Ở nhóm MTA2-BD2, sự thay đổi độ dày ngà N-T nhóm MTA1 có 6/11

mẫu có tăng độ dày ở 3 vị trí và 2 mẫu tăng 4 vị trí trong khi nhóm BD1 có 3/11

mẫu tăng độ dày ở 3 vị trí và 4 vị trí. Độ dày ngà G-X nhóm MTA1 có 4/11

mẫu có tăng độ dày ở 3 và 4/11 mẫu có tăng độ dày 4 vị trí trong khi nhóm BD1

có 4/11 mẫu tăng độ dày ở 2, 4/11 mẫu có tăng độ dày ở 3 vị trí.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm MTA và BD trong cùng

Bảng 3.13: Sự thay đổi độ dày ngà trên phim CBCT.

(4)

(1)

(2)

(3)

(4)

(3)

(2)

(1)

p 0.307b

0.881b

3 (27,3) 4 (36,4)

7 (63,6) 4 (36,4)

BD1 (n = 11) 1 (9,1) 2 (18,2)

3 (27,3) 2 (18,2)

3 (27,3)

4 (36,4) 2 18,2)

MTA1 (n = 11) 1 (9,1) 3 (27,3)

3 (27,3) 2 (18,2)

0.700b

MTA2 (n = 11) 2 (18,2)

0,151b

2 (18,2) 4 (36,4)

3 (27,3) 1 (9,1)

BD2 (n = 11) 2 (18,2) 4 (36,4)

3 (27,3) 4 (36,4)

3 (27,3) 2 (18,2)

1 (9,1) 3 (27,3)

6 (54,5) 4 (36,4)

Mức độ n (%) Sự thay đổi độ dày ngà N-T Sự thay đổi độ dày ngà G-X Sự thay đổi độ dày ngà N-T Sự thay đổi độ dày ngà G-X a: kiểm định Mann Whitney U/Wincoxon b: kiểm định chính xác Fisher

cặp quan sát (kiểm định chính xác Fisher, p>0,05) (Bảng 3.13).

3.3.2.2. Đánh giá cầu ngà (S4.3-S4.6)

❖ Kích thước cầu ngà

Cầu ngà nếu xuất hiện sau thời gian điều trị (ở T2 và T3) được được ghi

nhận kích thước qua thang đo: (1) ≥ 0,25 mm; (2) 0,1-0,24 mm; (3) 0,01-0,09

mm; (4) không có cầu ngà.

Cặp nhóm MTA1-BD1 (Bảng 3.14): Cầu ngà có sự gia tăng kích thước từ

thời điểm T2 sang T3. Ở nhóm MTA1 có 7/11 mẫu có kích thước cầu ngà ≥

0,25 mm và 4/11 mẫu không hiện diện cầu ngà. Nhóm BD1 có 10/11 mẫu có

kích thước cầu ngà ≥ 0,25 mm, 1/11 mẫu có kích thước cầu ngà 0,1-0,24 mm và

không có mẫu nào không hiện diện cầu ngà. Kết quả thống kê không có sự khác

biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm MTA1 và BD1 trong cùng cặp (kiểm định chính

xác Fisher, p>0,05). Tuy nhiên, kích thước cầu ngà chiều NT, GX, TD và sự

liên tục của cầu ngà lại cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm

Bảng 3.14: Đánh giá cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA1 và BD1.

TB ± ĐLC (mm) Cầu ngà N-T Cầu ngà G-X Cầu ngà T-D

T2 T3 T2 T3 T2 T3 Độ dày TB cầu ngà T2 T3

MTA1 và BD1 trong cùng cặp (kiểm định Wincoxon và Fisher, p<0,05).

p 0,003a 0,045a 0,077a 0,047a 0,001a 0,006a 0,003a 0,019a

(4)

(1)

(4)

(1)

BD1 (n = 11) 1,37 ± 0,55 1,71 ± 0,66 0,62 ± 0,28 0,89 ± 0,36 0,79 ± 0,65 1,19 ± 0,88 0,93 ± 0,44 1,26 ± 0,54 (3) (2) 0 0 0

Mức độ n (%) Độ dày TB cầu ngà T2 5 45,5) T3 7 63,6)

MTA1 (n = 11) 0,47 ± 0,59 0,96 ± 0,93 0,29 ± 0,37 0,50 ± 0,58 0,20 ± 0,24 0,37 ± 0,35 0,32 ± 0,39 0,61 ± 0,58 (3) (2) 0 0 0 0 0

Sự liên tục cầu ngà T2 3 27,3) 2 18,2)

1 (9,1) 0, 063b 6 54,5) 10 (90,9) 0, 090b 4 (36,4) 10 (90,9) 1 (9,1) 6 (54,5) 7 (63,6) 1 (9,1) 2 (18,2) 1 (9,1) 0, 046b 0, 026b

T3 3 (27,3) 2 (18,2) 2 (18,2) 4 (36,4) 9 (81,8) 1 (9,1) 1 (9,1)

a: kiểm định Mann Whitney U/Wincoxon b: kiểm định chính xác Fisher

Cặp nhóm MTA2-BD2 (bảng 3.15): Cầu ngà có sự gia tăng kích thước từ

thời điểm T2 sang T3. Ở nhóm MTA2 có 5/11 mẫu có kích thước cầu ngà ≥

0,25 mm, 1 mẫu có kích thước 0,01-0,09 mm và 5/11 mẫu không hiện diện cầu

ngà. Nhóm BD2 có 11/11 mẫu có kích thước cầu ngà ≥ 0,25 mm và không có

mẫu nào không hiện diện cầu ngà. Kết quả thống kê có sự khác biệt có ý nghĩa

giữa hai nhóm MTA2 và BD2 trong cùng cặp (kiểm định chính xác Fisher,

p<0,05) ở kích thước cầu ngà các chiều NT,GX,TD; độ dày trung bình cầu ngà

Bảng 3.15: Đánh giá cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA2 và BD2.

TB ± ĐLC (mm) Cầu ngà N-T Cầu ngà G-X Cầu ngà T-D

Độ dày TB cầu ngà

T2 T3 T2 T3 T2 T3 T2 T3

MTA2 (n = 11) 0,60 ± 0,87 0,74 ± 0,94 0,28 ± 0,43 0,40 ± 0,57 0,21 ± 0,30 0,31 ± 0,38 0,37 ± 0,51 0,48 ± 0,59

BD2 (n = 11) 1,38 ± 0,57 1,66 ± 0,57 0,85 ± 0,26 1,07 ± 0,32 0,83 ± 0,76 0,94 ± 0,80 1,02 ± 0,45 1,22 ± 0,46

và cả ở sự liên tục của cầu ngà.

p 0,023a 0,110a 0,006a 0,007a 0,003a 0,025a 0,210a 0,190a

(4)

(1)

(3) 0

(2) 0 0

7 (63,6) 11 (100) 1 (9,1) 5 (45,5) 11 (100)

(2) 0 0

(3) 0 0

7 (63,6) 6 (54,5) 2 (18,2) 3 (27,3)

T2 4 (36,4) T3 5 (45,5) T2 3 (27,3) 1 (9,1) T3 4 (36,4) 1 (9,1) 1 (9,1) 5 (45,5) 11 (100)

(4) 0 0 0 0

0,004 b 0,012 b 0,006 b 0,004b

Mức độ n (%) Độ dày TB cầu ngà Sự liên tục cầu ngà a: kiểm định Mann Whitney U/Wincoxon b: kiểm định chính xác Fisher

Biểu đồ 3.10: Giá trị độ dày cầu ngà trung bình trên phim CBCT.

100%

0 0 0

0 0 1

1 0 0

80%

4 0 0

60%

0 0

1 0

40%

20%

0 0 4

MTA

MTA1 - BD1

MTA2 - BD2

0.1 - 0.24 mm

0.01 - 0.09 mm

≥0.25 mm

Không có cầu ngà

Biểu đồ 3.11: Độ dày cầu ngà TB trên phim CBCT.

0 0 0

0 1 1

0 3

1 2 1

1 1

0 2

2 2

0 1 3

100% 80% 60% 40% 20% 0%

MTA

MTA1 - BD1

MTA2 - BD2

Che hoàn toàn

Che < 1/2

Che ≥ 1/2

Không cầu ngà

Biểu đồ 3.12: Sự liên tục của cầu ngà trên phim CBCT.

Thể tích cầu ngà được ghi nhận qua bốn mức độ: (1) ≥ 1 mm3 , (2) 0,5-

0,99 mm3,(3) 0,1-0,49 mm3,(4) không có cầu ngà hoặc <0,1 mm3.

Thể tích cầu ngà có sự gia tăng từ thời điểm T2 đến T3 (sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê, p>0,05), với thể tích trung bình là 0,54 ± 0,61 mm3

(nhóm MTA1) và 1,10 ± 1,01mm3 (nhóm BD1) (Bui A.H., 2021) 103 (bảng

Bảng 3.16: Thể tích cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA1 và BD1.

TB ± ĐLC (mm3)

MTA1 (n = 11)

BD1 (n = 11)

Thể

tích

0,38 ± 0,46

0,62 ± 0,56

0,082a

cầu ngà

0,54 ± 0,61

1,10 ± 1,01

0,061a

Thấp nhất-

0,02 – 1,32

0,06 – 1,49

cao nhất

0,02 – 1,91

0,12 – 4,12

Mức độ

(1)

(2)

(3)

(4)

(1)

(2)

(3)

(4)

Thể

tích

T2 2 (18,2) 2 (18,2) 1 (9,1) 6 (54,5) 4 (36,4) 1 (9,1) 5 (45,5)

0,057b

cầu ngà

T3 2 (18,2) 3 (27,3) 2 (18,2) 4 (36,4) 5 (45,5) 4 (36,4) 2 (18,2)

0,218 b

a: kiểm định Mann Whitney U/Wincoxon b: kiểm định chính xác Fisher

3.16).

Thể tích cầu ngà có sự gia tăng từ thời điểm T2 đến T3, với thể tích trung

bình là 0, 47 ± 0,63 mm3 (nhóm MTA2) và 1,36 ± 1,08 mm3 (nhóm BD2). Sự

khác biệt về thể tích đo được giữa hai nhóm MTA2 và BD2 là có ý nghĩa thống

Bảng 3.17: Thể tích cầu ngà trên phim CBCT ở nhóm MTA2 và BD2.

TB ± ĐLC

(mm3)

MTA2 (n = 11)

BD2 (n = 11)

Thể tích cầu

0,34 ± 0,47

1,04 ± 0,81

kê (p<0,05) (bảng 3.17).

0,007a

ngà

0, 47 ± 0,63

1,36 ± 1,08

0,009a

Thấp nhất-

0,02 – 1,32

0,17 – 2,98

cao nhất

0,02 – 1,91

0,24 – 4,12

Mức độ

(1)

(2)

(3)

(4)

(1)

(2)

(3)

(4)

Thể tích cầu

2 (18,2) 1 (9,1) 1 (9,1) 7 (63,6) 5 (45,5) 3 (27,3) 3 (27,3)

0,009 b

ngà

2 (18,2) 1 (9,1) 3 (27,3) 5 (45,5) 7 (63,6) 2 (18,2) 2 (18,2)

0, 033b

a: kiểm định Mann Whitney U/Wincoxon b: kiểm định chính xác Fisher

Biểu đồ 3.13: Giá trị thể tích cầu ngà.

100%

0 2

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

1 1

20%

10%

MTA

MTA1 - BD1

MTA2 - BD2

0.5-0.99 mm3

0.1-0.49 mm3

≥1 mm3

Không cầu ngà hoặc ≤ 0.1mm3

Biểu đồ 3.14: Thể tích cầu ngà trên phim CBCT.

Do dữ liệu không phân phối chuẩn, kiểm định thứ hạng Wincoxon một

mẫu được áp dụng để phát hiện sự khác biệt thống kê giữa hai lần: thời điểm T0

ban đầu và T3 răng đã nhổ đối với so sánh thể tích cầu ngà. Có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa hai thời điểm đánh giá về thể tích cầu ngà (Kiểm định

Wincoxon, p <0,05). Chúng tôi áp dụng thêm phép biến đổi logarit để chuẩn hóa

dữ liệu cho phân tích thống kê so sánh hai nhóm giữa hai thời điểm T2 và T3.

Có sự khác biệt đáng kể thể tích cầu ngà giữa trong từng nhóm qua hai phép đo

trên răng bệnh nhân trước (T2) và sau khi đã nhổ (T3) (kiểm định T, p<0,05)

Bảng 3.18: Thể tích cầu ngà- giá trị chuẩn hóa ở hai cặp nhóm.

MTA1

BD1

MTA2

BD2

TB log 0,31 0,39

Phương sai 0,08 0,10

TB log 0,37 0,67

Phương sai 0,24 0,17

TB log 0,36 0,38

Phương sai 0,08 0,10

TB log 0,47 0,51

Phương sai 0,11 0,12

Thể tích cầu ngà (mm3) T2 T3

p=0,004c

p=0,018c

p=0,014c

p=0,006c

(Bui A.H., 2021) 103 (bảng 3.18).

0,001a 0,001 a

a: kiểm định Mann Whitney U/Wincoxon, so với giá trị ban đầu c:Kiểm định T 2 mẫu bắt cặp (log x+2 thể tích)/ pp chuẩn 3.3.2.3. Đánh giá mật độ (S4.7-S4.10)

Giá trị mật độ đánh giá qua thang đo 4 mức độ: (1) ≥ 1700 HU: mật độ

khoáng hóa cao; (2) 1200-1699 HU: mật độ khoáng hóa trung bình; (3) 450-

1199 HU: mật độ khoáng hóa thấp; (4) < 450 HU: mật độ khoáng hóa rất thấp.

Trên phim T3, các thông số mật độ ngà chân răng NT, GX (S4.7), mật độ

tủy (S4.8) được ghi nhận trong bảng 3.19. Ta thấy không có sự khác biệt có ý

nghĩa (p>0,05) giữa các cặp nhóm MTA1 - BD1 và MTA2-BD2.

Mật độ vật liệu che tủy (S4.9) có giá trị mật độ/đơn vị HU cao nhất là

2974,43 ± 165,32 HU (MTA1), 2768,68 ± 226,59 HU (BD1), 2996,09 ± 140,71

(MTA2), 2635,59 ± 299,28 (BD2) và có sự khác biệt về mật độ giữa hai loại vật

liệu MTA và BD trong cặp (p<0,05).

Mật độ của cầu ngà (S4.10) trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm

T3 lần lượt là 1509,41 ± 271,28 HU (MTA1), 1387,06 ± 272,81 HU (BD1),

1549,01 ± 295,74 (MTA2), 1522,00 ± 192,28 (BD2). Trên bảng 3.19 và 3.20,

đa số giá trị mật độ cầu ngà nằm trong phạm vi (2) giá trị dao động từ 1200-

1699 HU. Tuy nhiên, không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mật

độ cầu ngà giữa hai cặp MTA1-BD1 và MTA2-BD2 (kiểm định Fisher,

p>0,05).

Bảng 3.19: Đánh giá mật độ ở nhóm MTA1 và BD1.

MTA1 (n = 11) 2397,24 ± 138,95 2364,06 ± 138,40 653,76 ± 195,22 2974,43 ± 165,32 1509,41 ± 271,28 (3)

(2)

BD1 (n = 11) 2835,92 ± 1508,26 2343,17 ± 148,15 878,27 ± 318,30 2768,68 ± 226,59 1387,06 ± 272,81 (3)

(2)

(1) 2 (18,2)

7 (63,6) 2 (18,2)

10 (90,9) 1 (9,1)

(4) 0

p 0,922a 0,974a 0,094a 0,006a 0,178a 0,380 b

(4) 0

(1) 0

TB ± ĐLC (HU) Mật độ ngà chân răng N-T Mật độ ngà chân răng G-X Mật độ tủy Mật độ vật liệu che tủy Mật độ cầu ngà Mức độ Mật độ cầu ngà a: kiểm định Mann Whitney U/Wincoxon b: kiểm định chính xác Fisher

Bảng 3.20: Đánh giá mật độ ở nhóm MTA2 và BD2.

MTA2 (n = 11) 2365,45 ± 100,16 2315,91 ± 109,76 600,23 ± 282,62 2996,09 ± 140,71 1549,01 ± 295,74

BD2 (n = 11) 2373,11 ± 126,82 2340,19 ± 131,57 793,59 ± 360,64 2635,59 ± 299,28 1522,00 ± 192,28

(1)

(2)

(3)

(1)

p 0,818a 0,491a 0,200a 0,003a 0,450a >0,5b

(2) 2 (18,2) 8 (72,7) 1 (9,1)

3 (27,3) 8 (72,7)

(4) 0

(3) 0

TB ± ĐLC (HU) Mật độ ngà chân răng N-T Mật độ ngà chân răng G-X Mật độ tủy Mật độ vật liệu che tủy Mật độ cầu ngà Mức độ Mật độ cầu ngà a: kiểm định Mann Whitney U/Wincoxon b: kiểm định chính xác Fisher 3.3.2.4. Đánh giá sang thương quanh chóp (S4.11) và tình trạng nội ngoại

tiêu (S4.12)

Tình trạng tổn thương quanh chóp và tiêu ngót ở 100% mẫu đều ghi nhận

mã số (1), nghĩa là không xuất hiện sang thương quanh chóp, khoảng dây chằng

nha chu không bất thường và không có nội tiêu, ngoại tiêu trên phim CBCT.

3.4. ĐÁNH GIÁ MÔ HỌC

Kết quả đánh giá mô học thực hiện sau khi quan sát các tiêu bản nhuộm ở

nhóm MTA1-BD1 (9-12 tuần).

3.4.1. Sự xâm nhập vi khuẩn (S5.1)

Sự hiện diện vi khuẩn được đọc kết quả dương tính với màu xanh (vi

khuẩn Gram dương) và màu đỏ (vi khuẩn Gram âm). Kết quả cho thấy không

tìm thấy hình ảnh có vi khuẩn gram dương và gram âm ở dọc thành bên xoang,

trong ống ngà và trong buồng tủy trong 100%, trường hợp (hình 3.1).

Hình 3.1: Không tìm thấy vi khuẩn ở ba vị trí (A,D) thành xoang, (B,E) trong ống ngà ,(C,F) trong buồng tủy ở nhóm MTA (A,B,C) và BD (D,E,F) (nhuộm gram, X40).

3.4.2. Tình trạng viêm (S5.2-5.4)

Sau thời gian 9-12 tuần, 100% mẫu nhuộm HE trong mô tủy không tìm

thấy phản ứng viêm (cấp hoặc mãn), không tìm thấy các tế bào viêm như bạch

cầu trung tính lan tỏa, tế bào lympho, tương bào, đại thực bào. Tuy nhiên, có

phát hiện tăng sung huyết rải rác và tập trung sợi collagen trong buồng tủy (hình

3.2). Có sự hiện diện các vùng hoại tử rất nhỏ sát vùng lộ tủy, nhưng không

hiện diện bên dưới lớp ngà sửa chữa. Không tìm thấy hoại tử hay áp xe ở sâu

bên trong mô tủy xa vùng tủy lộ. Các mẫu mô học cho thấy không có sự khác

Hình 3.2: Hình ảnh tăng sung huyết, tập trung sợi collagen (S) trong tủy (T), và cầu ngà có

độ dày không đồng nhất ở nhóm MTA (hình A) và BD (hình B) (nhuộm HE, X10).

biệt về hiện tượng viêm giữa hai nhóm MTA và BD.

3.4.3. Sự hình thành mô khoáng hóa sửa chữa (S5.5-5.7)

Kết quả quan sát thấy 11/12 (91.67%) mẫu ở nhóm MTA và BD có sự

Bảng 3.21: Đánh giá mô học về hình thành mô khoáng sửa chữa nhóm MTA1 và BD1.

hình thành mô khoáng hóa sửa chữa với mức độ khác nhau (Bảng 3.21).

p 0,002c

TB ± ĐLC (mm) Độ dày cầu ngà Mức độ n (%) Giới hạn cầu ngà

0,034b

(1) 6 (54,5)

0,39b

BD (n = 11) 0,76 ± 0,43 (2) (3) 3 (27,3) 7 (63,6)

Hình thái cầu ngà Kích thước cầu ngà

0,28 b

5 (45,5)

(1) 7 (63,6) 2 (18,2) 9 (81,8)

0,64 b

MTA (n = 11) 0,31 ± 0,27 (3) (2) 4 (36,4) 4 (36,4) 4 (36,4) 7 (63,6)

1 (9,1) 1 (9,1) 5 (45,5)

3 (27,3)

(4) 1 (9,1) 1 (9,1) 1 (9,1) 3 (27,3)

6 (54,5) 1 (9,1) 1 (9,1)

Lớp tế bào dạng nguyên bào ngà b: kiểm định chính xác Fisher c:Kiểm định T 2 mẫu bắt cặp

- Độ dày của cầu ngà sửa chữa có trường hợp khá đều đặn (hình 3.3A)

nhưng thường không đồng nhất, với các vùng dày xen kẽ với các đoạn rất mỏng

(Hình 3.2). Có 5/11 mẫu MTA và 9/11 mẫu BD có kích thước cầu ngà > 0,25

mm. Độ dày cầu ngà trung bình đo được ở mẫu MTA và BD lần lượt là 0,31 ±

0,27 mm và 0,76 ± 0,43 mm. Có sự khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm nghiên cứu

(p<0,05).

- Về giới hạn mô khoáng hóa, 6/11 mẫu MTA và 7/11 mẫu BD đạt được

mức độ che tủy hoàn toàn vùng tủy lộ và liên tục với lớp ngà sinh lý ở thành

chân răng (hình 3.3A). Trong các trường hợp còn lại, cầu ngà có vẻ hoàn chỉnh

ở một số đoạn, và gián đoạn ở một vài vị trí (Hình 3.3B). Trong một số trường

hợp, gần vùng lộ tủy không tìm được mô khoáng hóa hay cầu ngà (Hình 3.3C).

- Về hình thái mô khoáng hóa, khi quan sát ở vật kính x40 bên trong cầu

ngà sửa chữa có 6/11 mẫu MTA và 9/11 mẫu BD cho thấy hình ảnh các ống ngà

có cấu trúc ống biệt lập, cùng hướng khá song song hoặc không rõ hướng; các

ống ngà có mật độ từ rải rác đến khá nhiều ở vùng ngoại vi (hình 3.4A, B, C).

Các mẫu còn lại chỉ có mô khoáng vô định hình, đồng nhất, không có hình ảnh

ống ngà (hình 3.4 D, E, F) hoặc có chứa các mảnh mô hoại tử hoặc tế bào vùi

bên trong (hình 3.4 G, H, I). Ngoài ra, có hình ảnh các lớp ngà phản ứng khá

Hình 3.3: Giới hạn mô khoáng hóa dày đều đặn, liên tục, che tủy hoàn toàn vùng tủy

lộ (A), gián đoạn (B) và không có mô khoáng sửa chữa (C) (nhuộm HE, X10).

Hình 3.4: Hình ảnh các ống ngà có cùng hướng, khá song song (A, B, C); cầu ngà là

mô khoáng vô định hình, không rõ ống ngà (D, E, F), có tế bào vùi bên trong (G, H,

I). Lớp ngà phản ứng dày ở vùng thành tủy sát cầu ngà (A). Lớp tế bào dạng nguyên

bào ngà (mũi tên hình B,C) và lớp tế bào dạng nguyên bào sợi (mũi tên hình H, I)

(nhuộm HE, X10, X40).

dày ở vùng thành tủy sát cầu ngà (hình 3.4A).

3.4.4. Lớp tế bào dạng nguyên bào ngà hoặc nguyên bào sợi (S5.8)

Kết quả quan sát có 8/11 mẫu MTA và BD có hình ảnh tế bào thể hiện

các đặc điểm của nguyên bào ngà hoặc tế bào giống nguyên bào ngà hoặc

nguyên bào sợi ở lân cận cầu ngà với mật độ khác nhau (bảng 3.23).

- Tế bào dạng nguyên bào ngà dạng cột cao, giả tầng, nhân ở cực đáy, và

thỉnh thoảng có đuôi bào tương ngắn đi vào ống ngà; tỷ lệ tế bào chất/ nhân

tăng, nhân lệch ở đáy. Hình thái của các tế bào mô khoáng xếp tầng khó

quan sát được ở những vùng bị ảnh hưởng bởi hiện tượng co, do sự tách rời

của mô mềm (hình 3.4B, C).

- Tế bào dạng nguyên bào sợi dạng phẳng hoặc hình khối dẹt, mỏng, đuôi bào

tương dài và tiếp xúc nhau bằng các thể nối giống nguyên bào sợi. Các tế

bào này hiện diện ở dưới cầu ngà và xếp thành một hàng đều đặn (hình 3.4H,

I).

3.5. TỶ LỆ THÀNH CÔNG

3.5.1. Tỷ lệ thành công về lâm sàng (S6.1)

Thành công của CTTT về mặt lâm sàng được ghi nhận dựa trên đánh giá

(1) Thành công tốt, 10 tiêu chí (S2.4, S2.5, S2.9, S2.10, S2.11, S2.12, S2.13, S2.14, S2.15, S2.16)

có mức (1), và ≥ 5 tiêu chí khác có mức (1) ở lần đánh giá sau cùng.

(2) Thành công khá, 10 tiêu chí (S2.4, S2.5, S2.9, S2.10, S2.11, S2.12, S2.13, S2.14, S2.15, S2.16)

có mức (1), và 3-4 tiêu chí khác có mức (1) ở lần đánh giá sau cùng.

(3) Thành công tiêu chuẩn, 10 tiêu chí (S2.4, S2.5, S2.9, S2.10, S2.11, S2.12, S2.13, S2.14, S2.15,

S2.16) có mức (1), và 1-2 tiêu chí khác có mức từ (1) trở lên ở lần đánh giá sau cùng.

(4) Thất bại, một trong 9 tiêu chí (S2.4, S2.5, S2.9, S2.10, S2.11, S2.12, S2.13, S2.14, S2.15) có

mức (2) trở lên ở lần đánh giá sau cùng.

16 tiêu chí lâm sàng (S2.1 – S2.16) với các mức độ như sau:

Tỷ lệ thành công về mặt lâm sàng ghi nhận được ở nhóm MTA1 là 90,9%

và MTA2 là 100%, ở nhóm BD1 là 100% và BD2 là 90,9%. Tuy nhiên, không

có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công lâm sàng giữa MTA1-

BD1 và MTA2-BD2 (kiểm định Fisher, p>0,05) (bảng 3.22).

3.5.2. Tỷ lệ thành công về X quang (S6.2)

Thành công của CTTT trên phim quanh chóp (S6.2a) và CBCT (S6.2b)

được ghi nhận dựa trên đánh giá 5 tiêu chí quanh chóp (S3.1, S3.5-S3.8) và 8

Quanh chóp (S3.1, S3.5-S3.8)

CBCT (S4.1-S4.3, S4.6-S4.10)

(1) Thành công tốt, hai tiêu chí S3.5, S3.6 có

(1) Thành công tốt, một trong ba tiêu chí S4.6-

mức (1), hai tiêu chí (S3.7, S3.8) mức (1) ở

S4.8 có mức cao nhất là (1) và 2 tiêu chí

lần đánh giá sau cùng.

(S4.9, S4.10) mức (1) ở lần đánh giá sau

(2) Thành công khá, một trong hai S3.5, S3.6

cùng.

có mức cao nhất là (2) và hai tiêu chí

(2) Thành công khá, một trong ba tiêu chí

(S3.7, S3.8) mức (1) ở lần đánh giá sau

S4.6-S4.8 có mức cao nhất là (2) và 2 tiêu

chí (S4.9, S4.10) mức (1) ở lần đánh giá

cùng.

(3) Thành công tiêu chuẩn, một trong hai S3.5,

sau cùng.

S3.6 có mức cao nhất là (3) và hai tiêu chí

(3) Thành công tiêu chuẩn, một trong ba tiêu

(S3.7, S3.8) mức (1) ở lần đánh giá sau

chí S4.6-S4.8 có mức cao nhất là (3) và 2

tiêu chí (S4.9, S4.10) mức (1) ở lần đánh

cùng.

(4) Thất bại, một trong 2 tiêu chí S3.5, S3.6 có

giá sau cùng.

mức cao nhất là (4), hai tiêu chí (S3.7,

(4) Thất bại, một trong 3 tiêu chí S4.6-S4.8 có

S3.8) từ (2) trở lên ở lần đánh giá sau

mức cao nhất là (4), 2 tiêu chí (S4.9, S4.10)

cùng.

từ (2) trở lên ở lần đánh giá sau cùng.

tiêu chí CBCT (S4.1-S4.3, S4.6-S4.10) với các mức độ như sau:

Tỷ lệ thành công trên phim quanh chóp ở nhóm MTA1 là 54,5% và

MTA2 là 45,5%, ở nhóm BD1 là 90,9% và BD2 là 100%. Có sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công trên phim quanh chóp giữa MTA2-BD2

(kiểm định Fisher, p<0,05) (bảng 3.22).

Tỷ lệ thành công trên phim CBCT ở nhóm MTA1 là 63,6% và MTA2 là

54,5%, ở nhóm BD1 và BD2 là 100%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về

tỷ lệ thành công trên phim CBCT giữa MTA2-BD2 (kiểm định Fisher, p<0,05)

Bảng 3.22: Tỷ lệ thành công lâm sàng, X quang và mô học.

MTA

Tỷ lệ thành công

Mức độ

(1)

(2)

(3)

(4)

(1)

(2)

(3)

(4)

(bảng 3.22).

0,586 b

2 (18,2)

1 (9,1)

p>0,5 b

Lâm sàng

p>0,5 b

0,073 b

1 (9,1) 1 (4,5) 1 (9,1)

0,007 b

X quang quanh chóp

1 (4,5)

<0,001 b 0,218b

X quang CBCT

0,033

0,002

8 (72,7) 11 (100) 19 (86,4) 3 (27,3) 3 (27,3) 6 (27,3) 2 (18,2) 2 (18,2) 4 (18,2) 0

0,276 b

2 (9,1) 3 (27,3) 2 (18,2) 5 (22,7) 3 (27,3) 1 (9,1) 4 (18,2) 4 (36,4)

2 (18,2) 3 (27,3) 5 (22,7) 6 (54,5)

1 (4,5) 5 (45,5) 6 (54,5) 11 (50,0) 4 (36,4) 5 (45,5) 9 (40,9) 1 (9,1)

10 (90,9) 10 (90,9) 20 (90,9) 7 (63,6) 9 (81,8) 16 (72,7) 5 (45,5) 7 (63,6) 12 (54,5) 2 (18,2)

1 (4,5) 1 (9,1) 1 (9,1) 2 (9,1) 4 (36,4) 2 (18,2) 6 (27,3) 6 (54,5)

2 (18,2) 1 (9,1) 3 (13,6) 2 (18,2) 2 (18,2) 4 (18,2) 2 (18,2)

1 (9,1)

MTA1-BD1 (9-12 tuần) MTA2-BD2 (13-16 tuần) MTA-BD (9-16 tuần) MTA1-BD1 (9-12 tuần) MTA2-BD2 (13-16 tuần) MTA-BD (9-16 tuần) MTA1-BD1 (9-12 tuần) MTA2-BD2 (13-16 tuần) MTA-BD (9-16 tuần) MTA-BD Mô (9-12 tuần) học b: kiểm định chính xác Fisher

Khi so sánh hai nhóm MTA và BD để tìm kiếm ảnh hưởng đến biến kết

cục (thành công hay thất bại) theo yếu tố thời gian, sử dụng hàm Log xếp hạng

với phân tích xác suất sống tích lũy Kaplan-Meier. Đối với ước lượng thành

công lâm sàng theo thời gian, không có sự khác biệt giữa hai nhóm MTA và BD

theo thời gian. Ước lượng chung thành công lâm sàng là 95,5% sau 16 tuần

(biểu đồ 3.15).

Tương tự, ước lượng tỷ lệ thành công chung trên phim quanh chóp vào

khoảng 72,7% (MTA 50% và BD 95,5%) và tỷ lệ thành công chung trên phim

CBCT vào khoảng 79,5% (MTA 59,1% và BD 100%) sau 16 tuần. Có sự khác

biệt giữa hai nhóm theo thời gian, điều này cho thấy hiệu quả cao hơn của phác

đồ BD so với MTA trên X quang với p<0,05.

Tuy nhiên, vì nhiều nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của sự hình thành và

liên tục của cầu ngà là yếu tố quan trọng trong tỷ lệ thành công, vì vậy khi sử

dụng mô hình hồi qui Cox để đánh giá tỷ số nguy cơ khi phân tích đa biến có

hiệu chỉnh thì tỷ lệ thành công quanh chóp và CBCT không khác biệt có ý nghĩa

giữa hai nhóm MTA và BD (biểu đồ 3.16, 3.17).

Biểu đồ 3.15: Đường biểu diễn Kaplan Meier trong thành công lâm sàng của MTA và BD.

Biểu đồ 3.16: Thành công phim quanh chóp (hiệu chỉnh 2 yếu tố độ dày và liên tục cầu ngà).

Biểu đồ 3.17: Thành công phim CBCT (hiệu chỉnh 2 yếu tố thể tích và liên tục cầu ngà).

3.5.3. Tỷ lệ thành công về mô học (S6.3)

Thành công của CTTT về mặt mô học được ghi nhận dựa trên đánh giá 7

(1) Thành công tốt, tất cả các tiêu chí đều có mức (1).

(2) Thành công khá, S5.1-S5.4 chỉ ở mức (1) và (2); S5.5-S5.7 có mức (2).

(3) Thành công tiêu chuẩn, S5.1-S5.4 chỉ ở mức (1) và (2); S5.5-S5.7 có mức (3).

(4) Thất bại, S5.1-S5.4 ở mức (3) và (4); S5.5-S5.7 có mức (4).

tiêu chí mô học (S5.1 – S5.7) với các mức độ như sau:

Tỷ lệ thành công về mặt mô học ghi nhận được ở nhóm MTA và BD là

tương tự nhau (90,9%) và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ

thành công mô học giữa MTA và BD (kiểm định Fisher, p>0,05) (bảng 3.22).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NGHIÊN CỨU

4.1.1. Đối tượng nghiên cứu

4.1.1.1. Độ tuổi

Nghiên cứu thực hiện trên đối tượng bệnh nhân trẻ có tuổi từ 18 đến 25,

có thể thực hiện tốt các hướng dẫn và có sự thích nghi khá tốt với các loại hình

điều trị can thiệp. Các nhóm nghiên cứu thiết kế theo cặp bệnh nhân như vậy

kết quả không bị nhiễu do không ảnh hưởng bởi yếu tố khác biệt về tuổi bệnh

nhân giữa hai nhóm. Độ tuổi trung bình của cặp nhóm MTA1-BD1 và MTA2-

BD2 lần lượt là 21,36 ± 2,25 tuổi và 20,82 ± 2,56 tuổi.

Nhiều bằng chứng khoa học cho thấy độ tuổi của bệnh nhân liên quan

khả năng tái tạo và lành thương. Nhiều nghiên cứu đồng tình rằng những bệnh

83,104,105, Biodentine 90.9% 105 (Bảng 4.3). Theo tác giả Linu 2017 106, tỷ lệ thành

nhân trẻ dưới 40 tuổi cho tỷ lệ thành công cao hơn tuổi trên 40: MTA 87-100%

công cũng giảm dần khi tuổi tăng trong riêng nhóm tuổi dưới 30 là: 15-20 tuổi

(92,9%), 21-25 tuổi (88,9%) và 26-30 tuổi (66,7%) hay theo Harms 2018 107:

<20 tuổi (100%), 20–30 tuổi (93,3%), 30–40 tuổi (92,4%), 40–60 tuổi (82,5%),

>60 tuổi (76,2%). Tuổi càng lớn thì khả năng tái tạo, đặc biệt là sản xuất

collagen kém hơn, có sự giảm thể tích buồng tủy, sừng tủy và ống tủy, và hệ

thống tuần hoàn thoái hóa hơn. Nguy cơ phơi nhiễm vốn có và đau có xu hướng

giảm theo tuổi của bệnh nhân. Người ta cho rằng lưu lượng máu trong tủy khi

nghỉ hay khi đáp ứng với các kích thích lạnh giảm theo tuổi. Tuổi tăng cũng làm

giảm neuropeptid của tủy. Vì vậy, độ tuổi trẻ trong nghiên cứu có thể là một

trong những yếu tố giúp tăng tỷ lệ thành công điều trị CTTT.

4.1.1.2. Giới tính

Ban đầu trong số 14 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tỷ lệ nữ : nam là

14:3, sau đó trong nghiên cứu sau cùng, chỉ còn 01 bệnh nhân nam, vì thế số

răng ở bệnh nhân là nữ chiếm 81,8% ở cặp MTA1-BD1 và 90,9% ở cặp MTA2-

BD2. Nghiên cứu ban đầu kỳ vọng đối tượng tham gia có tỷ lệ nam nữ đồng đều

nhưng do tỷ lệ bệnh nhân nữ có nhu cầu khám chỉnh hình răng mặt chiếm phần

lớn hơn số bệnh nhân nam, đồng thời nam giới thường e ngại tham gia nghiên

cứu ảnh hưởng công việc và học tập nên ít nhiệt tình tham gia hơn nữ giới. Vì

vậy, nghiên cứu có số lượng đối tượng nữ đồng ý tham gia vượt trội hơn số

bệnh nhân nam. Tuy vậy, trong báo cáo của nhiều tác giả, không tìm thấy khác

biệt về tỷ lệ thành công giữa nam và nữ trong đáp ứng lành thương sau nội nha

và che tủy 83, 104,105.

4.1.1.3. Loại răng điều trị

Hiện nay, việc thực hiện được các thử nghiệm lâm sàng trong nha khoa

luôn gặp các vấn đề khó khăn trong khía cạnh đạo đức cần phải thực hiện nhổ

răng để đánh giá sự thay đổi về bản chất trên phim X quang và vi thể. Các loại

vật liệu sinh học với tỷ lệ thành công khá cao thì việc tìm được các trường hợp

thất bại để tìm hiểu nguyên nhân hay bản chất vấn đề thường khá khó khăn hoặc

gần như là bất khả thi. Việc nhổ răng quan sát chỉ có thể thực hiện được đối với

răng có chỉ định nhổ thật sự như sâu mất chất lớn không phục hồi được, nhiễm

trùng nặng, nha chu phá hủy xương nghiêm trọng hay răng không sử dụng cần

phải nhổ vì lý do vệ sinh răng miệng, cắn khớp hay phục hình,..., nói chung đây

là những răng nhổ đa số vì lý do chức năng. Tuy vậy, những răng trong các

trường hợp này đa số đều hư hỏng hoặc tủy đã chết hoặc quá thoái hóa nên lại

không đúng chỉ định điều trị CTTT. Nếu muốn đánh giá phản ứng chính xác

hơn, răng phù hợp để CTTT với vật liệu sinh học là răng có tủy lành mạnh hoặc

lộ tủy mới. Vì vậy, đa số nghiên cứu che tủy hay lấy tủy buồng trong y văn

thường sử dụng các răng có chỉ định nhổ vì lý do thẩm mỹ như răng dư, răng

nhổ chỉnh nha hay lý do khác như răng khôn lệch ngầm,... Bakhtiar (2015) 23

gặp khó khăn khi sử dụng răng khôn để đặt che tủy vì răng khôn ở vị trí sâu rất

khó kiểm soát tốt khi đặt vật liệu, đồng thời cần chọn lựa các răng không

nghiêng lệch để bảo toàn sự nguyên vẹn cho răng khi nhổ. Nghiên cứu này sử

dụng nguồn dữ liệu từ răng nhổ chỉnh nha tương tự các nghiên cứu Nowicka

(2013) 85, Muruganandhan (2021) 108. Các nghiên cứu nửa miệng khác thực hiện

trên lâm sàng nên thường gặp thuận tiện là các răng cối lớn hai bên dễ bị sâu

sớm 89,11, và có một nghiên cứu sử dụng răng cối nhỏ chỉnh nha tương tự chúng

tôi 108. Các răng cối nhỏ có vị trí khá thuận lợi cho việc đặt đê để kiểm soát độ

ẩm và nhiễm khuẩn, đồng thời các răng này mọc tương đối thẳng hoặc chen

chúc nhẹ nên có thể giữ nguyên răng khi nhổ. Tuy vậy, trong nghiên cứu có một

răng nằm nghiêng ngoài và bị vỡ thân răng khi nạy trong quá trình nhổ đã bị

loại khỏi nghiên cứu.

Trong vài nghiên cứu báo cáo tỷ lệ thành công không có sự khác biệt rõ

giữa răng hàm trên - hàm dưới và giữa hai nhóm răng trước- răng sau (Mente

2014, Lipski 2018 83,105) (Bảng 4.3), tuy nhiên cần ghi nhận về mặt giải phẫu

răng cối nhỏ có buồng tủy diện tích khá nhỏ, tuần hoàn máu ít hơn nên khả năng

hoặc tôc độ lành thương của chúng có thể kém hơn các răng khác. Vì vậy,

nghiên cứu dự đoán kết quả có thể khả năng tái tạo và hồi phục ở các răng cối

nhỏ trong nghiên cứu không cao như các nghiên cứu trên răng cối lớn khác 1,8,81.

4.1.2. Phương pháp nghiên cứu

4.1.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu khám sàng lọc trên tổng 23 bệnh nhân (74 răng) khám chỉnh

hình răng mặt tại khoa Răng Hàm Mặt, ĐHYD – TP. HCM từ tháng 5/2019 đến

tháng 6/2021. Thử nghiệm lâm sàng này thực hiện trong điều kiện dịch bệnh

Covid-19 bắt đầu xuất hiện vào cuối năm 2019, kéo dài suốt năm 2020, 2021 và

đến năm 2022 vẫn chưa ổn định. Các cơ sở điều trị, bệnh viện và phòng thí

nghiệm nghiên cứu buộc phải tạm ngưng hoạt động hoặc có lúc hoạt động gián

đoạn, việc giao tiếp xã hội và giao thông đình trệ trong tình trạng dãn cách xã

hội kéo dài dẫn đến việc bệnh nhân không còn hăng hái chấp nhận tham gia

nghiên cứu, chậm trễ hoặc hủy bỏ buổi hẹn/ tái khám, và thậm chí trong giai

đoạn cuối có một số bệnh nhân yêu cầu hoãn nhổ răng điều trị chỉnh nha đến

khi hết dịch bệnh nên buộc phải loại khỏi nghiên cứu. Tổng hợp lại, có 8 bệnh

nhân (18 răng) rút khỏi nghiên cứu sau điều trị ban đầu (do thay đổi quyết định

nhổ răng, không sắp xếp được thời gian cho nghiên cứu), 1 bệnh nhân (4 răng)

không tham gia tiếp sau khi đặt CTTT 1 răng do chuyển công tác, 1 bệnh nhân

(2 răng) bỏ hẹn và nhổ răng quá trễ sau điều trị 22 tuần (lúc dịch cao điểm

không tiếp tục điều trị được), 1 bệnh nhân (4 răng) yêu cầu hoãn lại nhổ răng do

là F0 trễ 8 tuần so với lịch hẹn nhổ răng ban đầu và 1 bệnh nhân (2 răng) vỡ

thân răng khi nhổ nên bỏ mẫu. Sau cùng có tổng số là 44 răng hoàn tất quy trình

nghiên cứu và thỏa các tiêu chí nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng.

So với nghiên cứu gốc về CBCT của Nowicka (2015) so sánh không bắt

cặp 86 , tổng cỡ mẫu hai nghiên cứu là tương đương (mỗi nhóm 11 răng) nhưng

với thiết kế nửa miệng để bắt cặp, thiết lập điều kiện lâm sàng hai bên đối xứng,

nghiên cứu này đã loại bỏ yếu tố gây nhiễu giữa hai nhóm hiệu quả hơn. Nếu

xem xét trên các nghiên cứu nửa miệng khác, nghiên cứu tuy có có số lượng

mẫu ít hơn so với Katge (2017) với cỡ mẫu 29 11 nhưng nhiều hơn so với nghiên

cứu Muruganandhan (2021) với cỡ mẫu 15 108.

4.1.2.2. Thiết kế nghiên cứu

Trong các thử nghiệm lâm sàng nha khoa, bác sĩ lâm sàng có tùy chọn điều

trị ngẫu nhiên trên từng cá nhân (cấp độ miệng) hoặc trên các phân đoạn trong

miệng (cấp độ phân đoạn) trong mỗi cá nhân. Nếu tất cả các phân đoạn hay vị

trí của một cá nhân đều nhận được cùng một cách xử lý hay can thiệp, được gọi

là thiết kế nhóm song song. Ngoài ra, do trong môi trường đối xứng của miệng

có các răng cùng tên và cùng chức năng nên một thiết kế khá đặc biệt giới thiệu

từ năm 1968 bởi Ramfjord gọi là thiết kế nửa miệng/chia miệng (split-mouth

sudy), trong đó miệng được chia thành hai hoặc nhiều phân đoạn thử nghiệm

được chỉ định ngẫu nhiên cho các phương pháp can thiệp khác nhau trong cùng

điều kiện môi trường thực nghiệm như nhau. Nghiên cứu thiết kế thử nghiệm

lâm sàng nửa miệng bắt cặp được xem là mô hình nghiên cứu chặt chẽ và có giá

trị nhất đối với các nghiên cứu phương pháp điều trị răng miệng và hạn chế tối

thiểu yếu tố gây nhiễu. Vật liệu nha khoa và mô sống có những tác động qua lại

thông qua các hoạt tính sinh học, do đó, đặc tính sinh học luôn cần được đánh

giá về mặt hiệu quả sinh lý trước, trong và sau khi ứng dụng trên lâm sàng. Các

thử nghiệm lâm sàng với các nhóm so sánh luôn được xem là biện pháp đánh

giá tốt nhất về tính an toàn và hiệu quả các loại can thiệp điều trị trên người

bệnh. Thiết kế nửa miệng có lợi thế là loại bỏ nhiều biến thể giữa các đối tượng

khỏi hiệu quả điều trị ước tính và yêu cầu số lượng cỡ mẫu ít đối tượng hơn và

giá trị độ mạnh nghiên cứu cao hơn thử nghiệm nhóm song song. 109,110.

Mẫu nghiên cứu được chọn lựa theo sàng lọc ban đầu là chọn cùng loại

răng cối nhỏ thứ nhất hoặc thứ hai, nằm ở hai bên trái phải trên cùng cung hàm,

đối xứng ở hai bên với, các phương thức can thiệp và điều kiện nghiên cứu là

cùng thời điểm và hoàn toàn như nhau ở hai bên phần hàm với hai loại tác nhân

che tủy khác nhau (không có giả dược) để loại bỏ tối đa các yếu tố gây nhiễu.

Tuy vậy, mỗi cặp răng cũng có thể có mức độ chen chúc có sự khác biệt nhỏ, vì

vậy chúng tôi đã hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bàn chải răng thay đổi tùy theo

hướng mọc của từng răng để loại bỏ mảng bám tốt nhất và yêu cầu bệnh nhân

ăn nhai đều hai bên cho lực nhai cân bằng.

Khi xem xét các thiết kế để đánh giá hiệu quả thành công, báo cáo lâm

sàng về nghiên cứu bắt cặp của Abuelniel (2021) 89 chỉ xét trên ba biểu hiện lâm

sàng là đau, sưng/lỗ dò và lung lay mà không quan tâm đến kết quả các thử

nghiệm sự sống tủy, hay nghiên cứu song song của Peskersoy (2021) sử dụng 3

biểu hiện lâm sàng và 3 biểu hiện X quang. Trong khi đó nghiên cứu này đánh

giá tỷ lệ thành công chi tiết hơn khi ghi nhận hệ thống nhiều tiêu chí lâm sàng,

X quang và mô học bao gôm triệu chứng chủ quan, khách quan và thử nghiệm

tủy lâm sàng, và biểu hiện X quang quanh chóp, CBCT và mô học để có cái

nhìn cụ thể và toàn diện hơn.

4.1.2.3. An toàn bức xạ trong nghiên cứu

Vấn đề nhiễm tia xạ luôn là mối quan tâm hàng đầu khi thực hiện các

nghiên cứu có chẩn đoán hình ảnh sử dụng máy phát tia X. Theo Cơ quan năng

lượng nguyên tử quốc tế (International Atomic Energy Agency- IAEA), liều

bức xạ khi chụp X quang nha khoa phim kỹ thuật số thấp hơn nhiều so với loại

phim X quang thông thường, liều tia ước tính của phim quanh chóp khoảng

0,001 – 0,008 mSv/1 lần chụp và liều phim CBCT (trường quan sát nhỏ) 30-50

µSv/1 lần chụp. Tổng số phim chụp cho mỗi răng tham gia nghiên cứu là 3

phim quanh chóp và 3 phim CBCT, vậy tổng lượng tia xạ của mỗi bệnh nhân

tham gia nghiên cứu tối đa là 93-174 µSv /răng (tương đương 0,093-0,174

mSV).

Xét theo tiêu chuẩn ngưỡng an toàn cho phép < 2 mSV/năm, ta thấy trung

bình lượng phim chụp cho phép mỗi năm là 775 - 6.200 phim quanh chóp và

62- 124 phim CBCT. Ngoài ra, báo cáo của Cơ quan Bảo Vệ môi trường Hoa

Kỳ (EPA) cho biết một người Mỹ hằng năm chịu bức xạ nền (bao gồm tất cả

các bức xạ có sẵn trong môi trường sống) là 6,2 mSv/ năm. Vậy tổng lượng tia

trong nghiên cứu này nếu chụp X quang quanh chóp thì lượng bức xạ nhiễm

thấp hơn lượng bức xạ tự nhiên của một ngày, nếu chụp phim CBCT liều nhiễm

nhiều hơn nhưng cũng không đáng kể và thấp hơn nhiều so với mức ngưỡng an

toàn 2 mSV/năm. Tuy vậy, tất cả bệnh nhân khi chụp phim đều được thông báo

về số lần chụp X quang và được yêu cầu sử dụng áo chì che phủ tuyến giáp đến

qua vùng dưới cằm và các lần chụp được xếp lịch cách nhau 2-8 tuần để hạn

chế sự tích lũy tia xạ và tạo thuận lợi cho sự chuyển hóa, thải tia X ra môi

trường ngoài.

4.1.3. Quy trình nghiên cứu

4.1.3.1. Thời gian nghiên cứu

Theo tổng quan của Zanatta (2017), các thiết kế nửa miệng thường sử

dụng đánh giá thời gian ngắn và trung bình khi đánh giá thuốc hoặc phương

pháp điều trị; nghiên cứu cũng thực hiện đánh giá thời gian ngắn hạn về phản

ứng ngà tủy với vật liệu MTA/ BD, có sự tương đồng về thời gian với nghiên

cứu nửa miệng có nhổ răng trong 8 tuần của Muruganandhan (2021) 108, tuy

nhiên một số tác giả khác khi không lấy mẫu răng nhổ có thời gian theo dõi lâm

sàng dài đến hơn một năm như Katge (2017) 11, Fouad (2019) 111 Abuelniel

(2021) 89. Nghiên cứu này có điểm mới là thiết kế hai nhóm bắt cặp cho phép so

sánh và đánh giá hai loại vật liệu che tủy trong hai khoảng thời gian khác nhau

9-12 tuần và 13-16 tuần.

Theo tác giả Trần Xuân Vĩnh (2012), thời gian thành lập cầu ngà có thể

thấy được sau 2 tuần trên tiêu bản mô học, tuy nhiên cầu ngà nếu vừa xuất hiện

có thể sẽ chưa phát hiện được trên X quang 28 . Vì thế, chúng tôi chọn mốc thời

gian từ sau 4 tuần để tái đánh giá vì đây là khoảng thời gian đủ cho lành thương

mô liên kết và có thể thấy hình ảnh khoáng hóa cản quang rõ hơn trên phim X

quang. Tương tự, Bakhtiar (2017) 23 cũng chọn thời gian đánh giá sau điều trị

sau 4- 8 tuần trong thời gian đầu khi mới đặt để đánh giá thành công ban đầu.

Tuy nhiên sau dưới tác dụng của vật liệu che tủy, sự thay đổi chỉ số lâm sàng

như đáp ứng sự sống tủy, lung lay, lỗ dò khi thăm khám và xảy ra nhiều nhất,

sau đó vẫn có sự lành thương và tái tạo mô tủy tiếp tục đến 12 tháng nhưng với

mức độ cải thiện lâm sàng rất nhỏ. Vì vậy, hẹn tái đánh giá lâm sàng thường

quy sẽ là sau 1 tháng, 6 tháng và mỗi năm như Parinyaprom (2017) 88,

Awawdeh (2018) 8, Paula (2019) 112 để đánh giá sự sống tiếp diễn của răng và

cũng có một số răng gặp vấn đề tủy sau thời gian theo dõi dài.

4.1.3.2. Quy trình khám lâm sàng điều trị can thiệp

Khám và thực hiện thử nghiệm lâm sàng

Đòi hỏi của việc phát hiện và chẩn đoán sâu răng trong chăm sóc nha

khoa cá thể cần độ chính xác cao, do đó độ nhạy và độ chuyên đều phải ở mức

cao, hạn chế tối đa chẩn đoán sai lầm hoặc thiếu sót để điều trị bệnh càng sớm

càng tốt. Độ nhạy của hệ thống phát hiện sâu răng đo tỉ lệ của các vị trí sâu răng

được xác định một cách chính xác. Độ chuyên đo tỉ lệ của các vị trí lành mạnh

được xác định một cách chính xác. Quy trình khám sâu răng tuy khám bằng

quan sát cho độ nhạy và độ chuyên không cao nhưng kết hợp việc sử dụng dụng

cụ thăm khám đầu tròn, xịt hơi đồng thời sử dụng các chỉ số hình ảnh chi tiết

của thang đo ICDAS (phụ lục 4) để cải thiện độ chính xác, cho phép phát hiện

và ghi nhận các dấu hiệu sâu răng sớm, hạn chế tổn thương bề mặt răng.

Quy trình điều trị can thiệp

Do tính chất bệnh cảnh lộ tủy hiếm gặp trên lâm sàng vì đa số trường hợp

phát hiện lộ tủy trễ đã chuyển nặng, đa số nghiên cứu che tủy khó mô phỏng

lâm sàng một cách chính xác nhất. Nghiên cứu lâm sàng này thiết kế theo mô

hình điển hình trong hầu hết thử nghiệm che tủy lâm sàng. Quy trình đặt tuân

thủ việc cách ly bằng đê cao su, đánh bóng pumic và khử trùng, tạo xoang nhẹ

nhàng với các mũi khoan vô trùng, kiểm soát chảy máu bằng dung dịch sát

khuẩn theo phác đồ điều trị CTTT chuẩn như nhau theo Hướng dẫn của Hiệp

hội Nội Nha Châu Âu (2016) 102. Việc tạo xoang trám bộc lộ tủy theo tiêu chuẩn

của thiết kế nghiên cứu được thực hiện dưới sự kiểm soát về nhiệt độ, độ ẩm,

kích thích sinh hóa học và sự xâm nhập vi khuẩn.

Về nhiệt độ, các thủ thuật tạo xoang trám nếu không làm mát có thể làm

tăng nhiệt độ bên trong tủy, giảm lưu lượng máu tủy rất đáng kể. Các mô hình

động vật linh trưởng cho thấy khi tăng nhiệt độ bên trong tủy lên hơn 200C có

thể gây ra bệnh lý tủy không hồi phục. Về độ ẩm, sự khô khi sửa soạn xoang

hay mài cùi răng được xem là nguyên nhân gây hút nhân nguyên bào ngà vào

trong ống ngà và có thể làm viêm tủy. Do đó, cần hạn chế để khô quá lâu răng

quá vài phút khi tạo xoang và kiểm soát độ ẩm cẩn thận. Vì vậy, cần thiết sử

dụng tay khoan siêu tốc kèm nước phun sương để làm mát tay khoan và hoàn

thành việc tạo xoang nhanh chóng để giảm thiểu các kích thích cơ học.

Về tác nhân kích thích hóa học và vi khuẩn, thủ thuật sửa soạn răng quá

mức gây tác động làm mất chất mô răng, cắt đứt các đuôi nguyên bào ngà, làm

rung và phân tán vi khuẩn lên bề mặt sửa soạn và ống ngà. Nghiên cứu thực

hiện mô phỏng tạo xoang lộ tủy trong tình huống răng lành không có sâu răng

hoạt động, khi thực hiện quy trình tạo xoang lộ tủy đã thực hiện kiểm soát lây

nhiễm gồm: đặt đê (để loại bỏ nhiễm khuẩn từ nước bọt và các răng lân cận); sử

dụng nguồn nước cất tiệt trùng cho tay khoan (để xoang không bị nhiễm bẩn bởi

vi khuẩn có trong nước phun sương); thay mới mũi khoan đã hấp tiệt trùng và

rửa xoang với dung dịch CHX 2% trước khi tạo điểm lộ tủy; bơm rửa kỹ bằng

dung dịch sát khuẩn NaOCl 1.5% sau lộ tủy (nồng độ thấp để hạn chế sự gây

độc tế bào tủy); sau đó thực hiện sát khuẩn nhanh xoang với NaOCl 3% ngay

trước che tủy theo phác đồ che tủy chuẩn. Tuy nhiên, một nghiên cứu trước đây

cho rằng, lượng vi khuẩn còn sót lại sau khi sửa soạn xoang là không đáng kể 81.

Khi ngà lộ, dịch ngà chảy từ trong ra ngoài cũng giúp hạn chế sự chảy ngược

vào trong của dòng tác nhân gây độc bên ngoài.

Trên thực tế, nếu là lộ tủy do nguyên nhân sâu răng thì vi khuẩn và độc

tính ảnh hưởng đến tủy qua ống ngà ngay cả ở trong giai đoạn sớm, rất lâu trước

khi đến tủy, dù đã được làm sạch hết những phần sâu có thể thấy được nhưng

chắc chẵn vẫn còn nhiễm bẩn do vi khuẩn ở đáy xoang, khó kiểm soát và loại

bỏ hoàn toàn vi khuẩn gây bệnh. Nếu là lộ tủy do chấn thương trên răng lành thì

thường ít hoặc không có sự xâm nhập vi khuẩn qua ống ngà ban đầu, việc này

giúp ích cho kiểm soát nhiễm khuẩn trong và sau điều trị tốt hơn. Nói chung,

các thủ thuật phục hồi được thực hiện chủ yếu để điều trị tình trạng nhiễm trùng

(sâu răng), nhưng chính thủ thuật và những tác động hiệp đồng của nhiều yếu tố

như nhiệt độ, độ ẩm và kích thích có thể gây ra những kích thích đáng kể với

tủy răng. Thông thường, nếu không có những triệu chứng tự phát trầm trọng hay

lộ tủy, thường rất khó xác định tình trạng viêm tủy trước đó của bệnh nhân có

sâu ngà sâu. Vì vậy, cần thiết giảm thiểu tối đa những kích thích có hại cho tủy

khi thực hiện các thủ thuật che tủy để tránh chuyển tình trạng viêm hồi phục

được chuyển thành viêm tủy không hồi phục. Mục tiêu của thủ thuật che tủy

100

trong nghiên cứu là chỉ tạo kích thích tối thiểu lên tủy, không cản trở sự lành

thương bình thường của tủy, đây cũng là chìa khóa cho điều trị thành công. Khi

tạo mô hình đánh giá khả năng duy trì sự sống của tủy qua quá trình bộc lộ cơ

học và che tủy trên răng lành như nghiên cứu, tình trạng tủy viêm hồi phục có

thể được ghi nhận tạm thời trong vài tuần đầu. Vì vậy, việc thực hiện thủ thuật

phải tiến hành trong điều kiện tạo chấn thương tối thiểu để không chuyển chẩn

đoán tạm thời thành viêm tủy không thể hồi phục. Cần đánh giá thận trọng và

nhiều lần vì viêm tủy không hồi phục có thể có triệu chứng đau tự phát rầm rộ

nhưng cũng có thể không có triệu chứng. Vẫn còn rất nhiều yếu tố mà ảnh

hưởng đối với phản ứng của tủy với các hậu quả tích lũy như sâu răng, vi kẽ,

thủ thuật phục hồi, và vật liệu còn chưa được hiểu rõ.

Quy trình đặt vật liệu che tủy

Khi thao tác sử dụng vật liệu che tủy, MTA và BD sẽ khó được đưa đến

vị trí đặt vật liệu ở sâu nếu không sử dụng các dụng cụ đặt chuyên dùng và cần

sử dụng lực thích hợp nhồi nén kỹ với đầu dụng cụ nhồi phẳng. Thành phẩm vật

liệu che tủy là dạng đặc sệt, nhưng BD có độ kết dính các hạt tốt hơn MTA nên

dễ nhồi nén tạo sự kết dính tốt hơn, vì vậy sử dụng MTA cần đặc biệt lưu ý khi

đặt vật liệu vào các thành xoang, tránh hở bờ và tạo bọt 19.

Vì bản chất đông cứng vật liệu đều là phản ứng thân nước, nếu MTA/BD

giữ được độ ẩm và được hydrat hóa hai mặt miếng trám thì lớp che tủy sẽ độ

bền uốn tốt hơn so với hydrat hóa một mặt 113. Ngoài ra, theo y văn thời gian

đông cứng MTA/BD bị ảnh hưởng bất lợi khi mẫu được giữ trong điều kiện

khô. Mặc dù thời gian đông cứng BD ngắn và có thể thực hiện CTTT và trám

trong một lần hẹn nhưng để thống nhất cùng điều kiện nghiên cứu và tuân thủ

hướng dẫn của nhà sản xuất để đảm bảo đông cứng tốt của vật liệu, bác sĩ đặt

một viên gòn ẩm để giữ nước lên mặt trên lớp vật liệu che tủy, sau đó tháo gòn

và trám composite sau một tuần tái khám.

Quy trình trám kết thúc

101

Việc trám tạm thời và chờ trám kết thúc lần hai có thể làm tăng nguy cơ

nhiễm khuẩn hay sút, vỡ miếng trám trong thời gian chờ. Nghiên cứu sử dũngi

măng GIC Fuji Lining LC IX (GC, Nhật) vốn là một vật việu trám vĩnh viễn có

độ cứng cao và độ khít sát tốt theo rất nhiều báo cáo y văn, thực hiện trộn GIC

bằng máy, nhồi nén chặt và chỉnh khớp cắn kỹ để trám tạm thời trong tuần lễ

chờ trám kết thúc, đồng thời dặn dò bệnh nhân ăn nhai nhẹ nhàng và quay lại

ngay khi có nứt vỡ hay sút miếng trám tạm để giải quyết kịp thời.

Thời gian đông cứng dài của MTA đòi hỏi hoàn tất trong hai lần hẹn: đặt

MTA trong lần đầu và trám kết thúc trong lần thứ hai khi MTA đã đông cứng

hoàn toàn. Trong quy trình trám tái tạo, các hóa chất có thể kích thích tủy nếu

được đặt trực tiếp lên vùng tủy lộ hay có vi kẽ cho vi khuẩn giữa giao diện dán.

Các kích thích hóa học mạnh nhất đến từ việc xoi mòn trước khi dán ngà, đặc

biệt là khi che tủy lộ. Xoi mòn được thực hiện để lấy đi lớp mùn, làm tăng

cường hình thành các đuôi nhựa và lớp lai trong thủ thuật dán và trong nha khoa

phục hồi dùng nhựa composite. Yếu tố quan trọng gây kích thích tủy khi dùng

composite để trám răng chính là phần monomer chưa trùng hợp và sự co khi

trùng hợp của loại vật liệu này. Những thành phần này có thể đi vào tủy và gây

ra kích thích hóa học. Sự co khi đông cứng tạo ứng suất trên ngà và tạo nên vi

kẽ. Co khi đông cứng thường vào khoảng 0,6% – 1,4% và giảm thiểu bằng cách

bắt đầu bằng lớp composite lỏng và đặt từng lớp composite đặc để giảm co 114.

4.2. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng chung của răng trước và sau điều trị

4.2.1.1. Mảng bám và viêm nướu

Nghiên cứu ghi nhận dấu hiệu lâm sàng trước điều trị khi khám sàng lọc

thường gặp nhất là mảng bám và viêm nướu. Tỷ lệ 100% ban đầu có mảng bám

mức nhẹ và trung bình, nghiên cứu viên thực hiện hướng dẫn vệ sinh răng

miệng và kết quả sau điều trị 4 tuần có 90,0% và sau 100% chuyển sang mức

mảng bám nhẹ và không mảng bám sau 9-12 tuần ở nhóm MTA1 và BD1 và

102

13-16 tuần ở nhóm MTA2-BD2. Tỷ lệ viêm nướu nhẹ ở cặp nhóm MTA1-BD1

ban đầu cũng từ 72,7%, sau 4-8 tuần giảm còn 54,5%(MTA1) và 27,7%(BD1)

và cặp MTA2-BD2 ban đầu 54,5% sau 13-16 tuần giảm 27,3% (MTA2) và

9,1% (BD2) (bảng 3.6 và 3.7). Các đối tượng tham gia nghiên cứu có ý thức giữ

gìn vệ sinh khá tốt có thể do nguyên nhân phần lớn là nữ giới nên nhu cầu và

mức độ quan tâm chăm sóc răng miệng cao. Mặc dù không nằm trong mục tiêu

của nghiên cứu, thông qua bảng câu hỏi, nghiên cứu cũng đánh giá sự thay đổi

thói quen hành vi vệ sinh răng miệng của bệnh nhân trong suốt thời gian tham

gia nghiên cứu, bệnh nhân đã có những thay đổi tích cực về thói quen, hành vi

chăm sóc răng miệng để phòng tránh sâu răng ở cả hai nhóm nghiên cứu, đây

cũng là một điểm thành công thêm vào hiệu quả của nghiên cứu, mặc dù không

thuộc mục tiêu của nghiên cứu, vì thay đổi thói quen hành vi giúp cải thiện sức

khỏe răng miệng và là một yêu cầu quan trọng của điều trị chỉnh nha sau này.

4.2.1.2. Mức độ sâu răng và độ hoạt động sâu răng

Đa số đối tượng ghi nhận ở mức thấp hoặc không có ban đầu và không có

sâu răng tiến triển trong quá trình điều trị. Những phơi nhiễm tủy do cơ học

(không do sâu răng) thường được xem là yếu tố thuận lợi để tiên lượng khả

năng thành công của điều trị 115 tuy vậy Marque (2015) báo cáo tỷ lệ thành công

chỉ tương đương ở răng lộ tủy do cơ học và do sâu 104. Tác giả này cũng ghi

nhận điều trị che tủy MTA thành công 88,9% ở răng sâu thứ phát, so với 94,7%

thành công điều trị ở răng sâu nguyên phát. Tỷ lệ tương tự ở nghiên cứu khác

của Lipski (2018) ở răng sâu nguyên phát cao hơn và thứ phát lần lượt là 88,6%

và 76,2% (p>0,05) 105 củng cố ý kiến cho rằng hiện tượng sâu răng tái phát sau

điều trị che tủy trong thực tế sẽ làm giảm tỷ lệ thành công theo thời gian (Bảng

4.3). BD cũng cho hiệu quả tương đương MTA trên các răng có sâu ban đầu

(Iyer 2021) 116. Khi vệ sinh răng miệng được kiểm soát tốt, các vật liệu và quy

trình trám đảm bảo khít sát và tình trạng sâu răng thứ phát không tiến triển,

103

chúng tôi nhận thấy sự hạn chế khả năng tái nhiễm vi khuẩn vào xoang trám che

tủy cũng là một yếu tố giúp tăng khả năng thành công của nghiên cứu.

104

4.2.1.3. Sự thay đổi màu răng

Kết quả nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nào có đổi màu mức độ

qua bảng so màu và hình ảnh chụp sau điều trị ở các thời điểm 4, 9-12 và 13-16

tuần ở nhóm MTA và BD. Điều này có thể do việc lựa chọn sử dụng MTA

trắng là chất ít làm đổi màu thân răng so với MTA xám theo ghi nhận của y văn.

Tuy vậy, nhiều báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng cho thấy MTA trắng vẫn

có tỷ lệ ghi nhận từ ít 13,6% (Marques 2015) 104 đến trung bình 55%

(Parinyaprom 2017) 88 và nhiều 69,2% (Linu 2017) 106. Trong tổng quan của

Mozyńska (2017) 117 qua 390 tài liệu cũng cho thấy rõ rằng xi măng AMTA có

khả năng nhuộm màu mô cứng. Biodentine hầu như không gây đổi màu trên

lâm sàng hoặc chỉ cho thấy một sự thay đổi nhỏ về màu sắc mà mắt người gần

như không thể nhìn thấy được. Trong các NC mới đây của Al-Hiyasat (2021) 118

và Nagas (2021) 119 không khuyến khích sử dụng MTA cho răng vùng thẩm mỹ

ở người trẻ vì sự đổi màu nghiêm trọng (p> 0,05) hơn của hai vật liệu này bắt

đầu từ tháng thứ ba đến sau hai năm, trong khi đó BD lại cho thấy sự ổn định

màu sắc hơn sau 6 tháng (Palma 2019) 39, 48 tháng (Marten 2015) 21 và ít biến

màu hơn đáng kể so với PMTA (Marconyak 2016) 41.

Nguyên nhân đổi màu răng được cho là do sự hiện diện của bismut

oxid, bị tách thành bismut kim loại màu tối và oxy với sự hiện diện của ánh

sáng làm màu răng chuyển tối hơn. Sự oxy hóa bismut oxit quá mức với sự hiện

diện của natri hypochlorite dùng để cầm máu do lộ tủy cũng có thể dẫn đến sự

đổi màu. Có ý kiến cho rằng phục hồi dán và trùng hợp bằng đèn thúc đẩy môi

trường không có oxy và có thể gây đổi màu, vì vậy sử dụng MTA trong vùng

răng trước nên thận trọng và vì nhìn giống như biểu hiện sâu răng thứ phát.

Ngoài ra, hiệu ứng đổi màu có thể bị cộng gộp bởi sự hiện diện của máu

tiếp xúc với MTA trong khi đặt vật liệu sau 6 tháng (Palma 2019 39 đến 2 năm

Krug (2022) 120. Trong tình huống vật liệu nhiễm máu, sự đổi màu được quan

sát thấy ở cả hai nhưng BD ít đổi màu hơn MTA (Pednekar 2021) 121. Vì vậy

105

trong toàn bộ quy trình che tủy, việc cầm máu tốt, kiểm soát chảy máu cũng như

bơm rửa xoang, đặt vật liệu đủ độ sâu quy định luôn được tuân thủ nghiêm ngặt

và đảm bảo tất cả các mẫu trong nghiên cứu không bị ảnh hưởng màu sắc thân

răng.

4.2.1.4. Đặc điểm tình trạng tủy trước và sau điều trị

Đáp ứng với các thử nghiệm tủy

Các kiểm tra độ nhạy của tủy (thử nhiệt và điện) được sử dụng để gián

tiếp xác định trạng thái sức khỏe tủy bằng cách đánh giá tình trạng của thần

kinh tủy răng, cho thấy 100% trường hợp ở nhóm MTA và BD không cho thấy

biểu hiện bệnh lý nha chu, bệnh lý tủy hay vùng quanh chóp sau điều trị ở các

thời điểm 4,6,8 và 13-16 tuần. Kết quả này tương đồng với hai nhóm đặt MTA

và BD đều cho đáp ứng thử nghiệm dương tính sau 6 tuần (Nowicka 2013) 85,

12 tháng (Brizuela 2017) 1 và 24 tháng (Farsi 2006) 84.

Phản ứng dương tính giả trong thử nghiệm lạnh cũng có thể do các mắc

cài kim loại ở các vùng lân cận dẫn truyền nhiệt độ hoặc các răng có tiền sử

chấn thương. Răng trong trường hợp này sẽ bị giảm kích thước buồng tủy sinh

lý sau chấn thương, phản ứng hay thay thế. Cũng tồn tại các trường hợp có dấu

hiệu bệnh lý nhưng vẫn dương tính trong thử điện vì khi ấy tủy vẫn còn khả

năng nhận cảm. Những lý do này dẫn đến cảm giác của tủy không rõ khi có sự

thay đổi nhiệt độ và do đó có khả năng kết quả thử nghiệm không chính xác 122.

Parinyaprom (2017) với 1/28 ca đặt Biodentine thất bại đáp ứng âm tính

với thử tủy lạnh trên răng có lỗ chóp mở 88 cho rằng âm tính giả với thử nghiệm

lạnh có thể xảy ra do phục hồi quá lớn hoặc sự hình thành thần kinh không hoàn

chỉnh trong răng có chóp mở 123. Ngoài ra, Biodentine có thể hoạt động như một

chất cách điện ngăn chặn sự kích thích từ xét nghiệm gây âm tính giả. Tuy

nhiên, kết quả âm tính cũng có thể là kết quả của sự phát triển của hoại tử tủy

chưa được thể hiện trên lâm sàng hoặc X quang. Trong những trường hợp như

vậy, theo dõi lâu dài có thể xác định kết quả thực sự của răng điều trị. Trong

106

báo cáo của Miles (2010) sau điều trị CTTT với MTA chỉ thấy với thử nghiệm

lạnh và với thử nghiệm gõ có lần lượt 23% và 3% đáp ứng dương tính. Tuy vậy

tác giả vẫn ghi nhận các răng này vẫn còn sống với các dấu chứng lâm sàng

bình thường khác và phim X quang cũng không có biểu hiện bất thường vùng

quanh chóp 82.

Thất bại điều trị được đề cập trong một số nghiên cứu xảy ra trong những

tuần đầu tiên sau khi điều trị, chủ yếu là do sự suy yếu trước đó của trạng thái

tủy 106. Điều này rất khó chẩn đoán thông qua các thử nghiệm sự sống tủy vì các

xét nghiệm này không đánh giá được chính xác sức sống tủy, mà chỉ đo độ nhạy

tủy thông qua cảm nhận chủ quan về đau của bệnh nhân.

Trong nghiên cứu có 35,2% số ca thử điện sau khi vừa đặt CTTT với chỉ

số ghi nhận ở mức chỉ số kém đáp ứng tủy (mức 8-9). Tuy nhiên, giá trị này có

thay đổi và chuyển sang dương tính mạnh hơn sau những lần tái khám sau vài

tuần. Điều này có thể giải thích là là biểu hiện của phản ứng sửa chữa trong tủy

khi có sự hình thành cầu ngà trên thử nghiệm mô học sau 2-4 tuần 97. Theo

nhiều tác giả, thử nghiệm điện được cho là đáng tin cậy hơn trong việc phát

hiện răng khỏe mạnh hơn là mô tủy răng bị bệnh. Tuy nhiên điều ngược lại đã

được báo cáo bởi Karayilmaz & Kirzioglu (2011) 122. Ngoài ra, để có được chẩn

đoán chính xác về tình trạng tủy răng hơn, có tác giả đề xuất nên tăng cường

bằng thử nghiệm kiểm tra sức sống của tủy răng bằng cách đo độ bão hòa oxy

và đo laser Doppler là các công nghệ chẩn đoán tập trung vào việc cung cấp

tuần hoàn máu 122.

Tình trạng chảy máu tủy răng

Trong nghiên cứu điểm lộ tủy đường kính khoảng 1-1,5mm được bộc lộ

khi tạo xoang mô phỏng và được kiểm soát cầm máu hoàn toàn trước khi đặt vật

liệu che tủy. Thời gian kiểm soát được chảy máu tương ứng với kích thước

điểm lộ tủy trong các nghiên cứu dao động trong khoảng 3-5 phút đối với kích

thước lộ 0,5-1,5mm 124 và 10 phút đối với kích thước lộ dưới 2mm 1,88. Các quy

107

trình che tủy truyền thống thường chỉ sử dụng nước muối 0,9% cầm máu,

nhưng hiệu quả kháng khuẩn kém hơn so với dung dịch chlorhexidine và natri

hypoclorit. Theo các quy trình che tủy mới, người ta khuyến nghị kết hợp

chlorhexidine 2% trong khoảng 3 phút để đạt được hiệu quả tối đa với độc tính

tế bào tối thiểu 125.

Một số tác giả cho rằng mức độ xuất huyết sau khi lộ tủy là một chỉ số tốt

để đo lường tình trạng viêm của mô tủy. Nghiên cứu này lựa chọn mẫu là các

tình huống răng khỏe mạnh không viêm ban đầu, vì vậy khi bộc lộ tủy, ghi nhận

dòng máu chảy đỏ tươi và việc cầm máu thực hiện tương đối thuận lợi và nhanh

chóng. Thực tế cho thấy có tương quan giữa chẩn đoán lâm sàng và mô học đã

được báo cáo trong nghiên cứu của Ricucci (2014) 126, hình ảnh mô tủy và thời

gian chảy máu được sử dụng như là yếu tố tiên lượng cho tình trạng tủy. Các

chỉ báo này là thực tế lâm sàng nhưng khá chủ quan và không thể phản ánh mô

học tủy chính xác. Sự cần thiết phải xét nghiệm phân tử chính xác để chẩn đoán

tình trạng tủy là cần thiết để tránh điều trị xâm lấn quá mức. Thất bại điều trị

khi che tủy bởi BD có chảy máu kéo dài, có thể do đánh giá và chẩn đoán lâm

sàng không chính xác và loại bỏ không hoàn toàn các mô tủy viêm. Cũng có tác

giả e ngại việc đặt BD có thể gây kích thích chảy máu thêm ngay cả sau khi

chảy máu ban đầu đã được kiểm soát vì BD nhớt và nặng hơn MTA 17. Tuy vậy,

nghiên cứu của Bortoluzzi (2015) lại chứng minh Biodentine là vật liệu bảo vệ

cục máu đông tốt đông cho quá trình tái sinh mạch máu tủy và có đáp ứng tủy

tốt 7. Đáng chú ý là trong 80% trường hợp thất bại, chảy máu ban đầu cao và

không kiểm soát được. Trong báo cáo của Awadeh 2018, 7 bệnh nhân (1 trong

nhóm BD và 6 trong nhóm MTA) đã báo cáo đau dữ dội khi làm thử nghiệm

lạnh sau ngày thứ hai điều trị đã không báo cáo bất kỳ tiền sử đau tự phát và

được điều trị bằng lấy tủy toàn bộ vì chảy máu khó kiểm soát 8. Nguyên nhân là

do giải phẫu của hệ thống tuần hoàn tủy, vùng viêm chỉ khu trú dưới vùng bị

phơi nhiễm mà không lan đến các mô sâu hơn. Do đó, thành công tăng lên khi

108

mô tủy không bị viêm hoặc ít viêm được che tủy. Sự xuất hiện của chảy máu dữ

dội, khó kiểm soát, là gợi ý của tủy với giai đoạn viêm từ trung bình đến nặng

(vùng viêm đã lan rộng) và do đó, không nên chỉ định CTTT mà cần lấy tủy

buồng hoặc toàn phần nếu triệu chứng chảy máu không cầm được trong vòng

hơn 10-15 phút.

4.2.2. Đau và nhạy cảm sau điều trị

Cảm giác đau và nhạy cảm trong nghiên cứu được ghi nhận qua hai hình

thức thử nghiệm gõ và qua bảng câu hỏi thu thập cảm giác của bệnh nhân.

Thử nghiệm gõ

Nghiên cứu ghi nhận 4/22 trường hợp đau với thử nghiệm gõ sau 1 ngày

ở các nhóm MTA và BD và giảm còn 1/22 ở nhóm MTA và 2/22 ở nhóm BD.

Có sự giảm dần trong phản ứng tủy từ tuần 1,4 đến tuần 12,16. Khi gõ, vài bệnh

nhân nhóm BD1 và BD2 mô tả cảm giác lạ nhưng không hẳn là đau cũng được

ghi nhận và theo dõi, những cảm giác khó chịu này biến mất sau 9-12 tuần.

Điều tương tự cũng được Paula (2019) 112 báo cáo 9,5% gõ dọc đau, sau 1-3

tháng thì bình thường trở lại, đến 6 tháng thì có 1 răng đau khi gõ dọc ở nhóm

BD. Như đã đề cập, thử nghiệm gõ giúp phần nào phân biệt được răng lành

mạnh và răng bị viêm dây chằng và vùng quanh chóp nếu có. Khi nhiễm trùng

trong ống tủy lan đến chóp chân răng, các triệu chứng viêm quanh chóp sẽ diễn

ra. Điều này dẫn đến tăng áp lực lên mô quanh chóp và kích thích đầu tận thần

kinh dẫn đến đau. Khi răng bị nhiễm trùng và có hiện tượng viêm dây chằng

nha chu, cơn đau sẽ trở nên rõ ràng với bệnh nhân. Do đó, răng bị ảnh hưởng sẽ

dễ nhận biết bằng thử nghiệm gõ hơn là giai đoạn đầu mới có triệu chứng tủy.

Trên thực tế lâm sàng, qua các giai đoạn sau điều trị khác nhau, thời gian

và cường độ phản ứng với xét nghiệm tủy tăng cho phép nghĩ đến sự lành

thương ở mô quanh răng nơi có thể đã từng xuất hiện hiện tượng viêm ban đầu.

Nghiên cứu chúng tôi chọn lựa đối tượng có tủy đáp ứng 100% lành mạnh nên

sau điều tri, kết quả khi gõ có thể khác biệt khi so sánh với các nghiên cứu răng

109

có nguyên nhân phơi nhiễm sâu răng ban đầu (Abuelniel 2021) 89 hoặc có viêm

tủy ban đầu (Awawdeh 2018) 8, cũng cho thấy kết quả thử tủy 95% vẫn còn

dương tính sau 17 tháng- 3 năm. Các thử nghiệm gõ ban đầu cho kết quả dương

tính trong một số trường hợp, nhưng không thường xuyên và không tái phát

trong các lần tái đánh giá sau. Tuy nhiên, y văn vẫn đưa ra các khuyến nghị

rằng sự thành công của CTTT phụ thuộc vào sự lựa chọn khắt khe các trường

hợp và sử dụng thích hợp của phác đồ điều trị. Thời điểm trước điều trị, không

có răng nào của hai nhóm đáp ứng đau khi gõ dọc thể hiện vùng dây chằng nha

chu bình thường. Sau điều trị, mặc dù nhiễm trùng được loại bỏ do hiệu quả diệt

khuẩn và tạo hàng rào bảo vệ tốt của vật liệu che tủy nhưng hiệu quả có thể

không phải là hoàn toàn. Vì vậy tuy khả năng lành thương có thể khởi phát do

dự giảm viêm nhiễm và hoạt tính sinh học của vật liệu nhưng mức độ đáp ứng

có thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: đặc tính vật liệu, khả năng miễn dịch,

lực cơ học tác động hay kích thích...

Cường độ và thời gian đau

Theo Farrar (2001), sự thay đổi 20% giữa hai thời điểm đánh giá trên

thang VAS tức là 2 điểm trên thang 0 – 10 được coi là có ý nghĩa lâm sàng 127.

Đây là cơ sở để đánh giá các thử nghiệm lâm sàng mới có hiệu quả giảm đau

thực sự hay không so với phương pháp thông thường.

Cường độ đau hay nhạy cảm của bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.7

ở các thời điểm sau đặt vật liệu 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng. Thời điểm 24 giờ là

khoảng thời gian đầu sau điều trị, mức độ đau còn tương đối cao; nhìn chung có

50% nhóm MTA và 36,4% nhóm BD là đau nhẹ và vừa. Có hai trường hợp đau

nhiều nhóm BD sau 1 ngày. Hiện tượng đau giảm dần sau vài ngày và trở lại

bình thường sau 1 tháng ở tất cả các đối tượng nghiên cứu. Sự khác biệt về

cường độ đau giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p>0,5).

Đồng thời, Bokhari (2016) 128 cho biết về các cơn đau mức độ trung bình trong

ngày đầu sau CTTT với MTA và BD ở 100 răng (nhóm tuổi 15-34 và 35-50).

110

Trên cả hai nhóm nghiên cứu, sự thay đổi về mức độ đau giữa hai thời

điểm 1 ngày và 1 tuần không có sự khác biệt (p>0,5) , tuy nhiên có sự khác biệt

ý nghĩa về cảm giác đau giữa thời điểm 1 tháng sau điều trị (p<0,005) ở nhóm

MTA. Theo Miles (2010), có 26% bị đau sau điều trị CTTT với MTA ở mức

trung bình và nhẹ, và thời gian đau kéo dài hơn 6 tuần chiếm 16% 82. Tỷ lệ

trường hợp đau khá cao tương tự (65,6%) cũng được ghi nhận với lấy tủy buồng

MTA (Shafie 2017) 129. Trong số ít nghiên cứu in vivo có quan sát mô học trên

răng người, Iwamoto (2006) ở 43 răng khôn đặt che tủy trước nhổ 136 ngày,

20/22 răng đặt MTA có hình thành cầu ngà trên tiêu bản mô học và không có

biểu hiện đau hay nhạy cảm đáng kể sau 7-30 ngày 94.

Sự thay đổi về mức độ đau giữa ba thời điểm ghi nhận trong nghiên cứu

là 1 ngày, 1 tuần và 1 tháng giúp hình dung được mức độ giảm đau là nhiều hay

ít trong thời gian sau khi đặt vật liệu. Ở bệnh nhân có biểu hiện đau trong 1

ngày và kéo dài trong tháng đầu tiên có thể được giải thích là khi hàm lượng tế

bào viêm tăng lên, phản ứng viêm nhanh chóng xảy ra trong một không gian tủy

răng tương đối lớn ở người trẻ với tuần hoàn dồi dào và hiện tượng đau có thể

đến nhanh và khá rõ. Tuy nhiên, các cơn đau được kiểm soát tốt với thuốc giảm

đau và giảm dần sau 1 tuần-1 tháng.

Tác nhân, kiểu đau và tần suất đau

Trong nghiên cứu, khi hỏi về tác nhân đau, bệnh nhân nói rằng có nhạy

cảm khi ăn hoặc uống thực phẩm nóng hay lạnh ở cả hai nhóm MTA (8/22 ca)

và BD (10/22 ca). Riêng nhóm MTA1 có 2 bệnh nhân mô tả cơn đau tự phát

ngắn và thoảng qua. Trong nghiên cứu, 100% ca chỉ cảm thấy cơn nhạy cảm

hay đau thoáng qua ngắn dưới 10 giây, sự xuất hiện của đau không thường

xuyên, có khi 1 lần/ ngày hoặc vài lần/ tuần. Hiện tượng đau thoáng qua này

cũng được nhận thấy tương tự ở đa số bệnh nhân trong thử nghiệm lâm sàng của

Nowicka (2013) 85 với 7/28 ca (3 ca MTA và 4 ca Biodentine). Kiểu đau được

mô tả ở nhóm MTA là đau âm ỉ, hoặc đau ê buốt, còn nhóm BD thì bệnh nhân

111

cho rằng đau ê buốt nhiều hơn và không gây khó chịu cho bệnh nhân. Những

đặc điểm đau tự phát hoặc kéo dài liên tục có thể có liên quan đến hiện tượng

viêm tủy không hồi phục tiếp diễn. Trong báo cáo Parinyaprom 2017, 2/27 ca

thất bại có đau tủy trong nhóm MTA, có liên quan sự hiện diện vi khuẩn và đề

kháng miễn dịch của ký chủ vì che tủy không thể loại bỏ vi khuẩn hoàn toàn

khỏi mô tủy 88. Với theo dõi lâm sàng khi che tủy các răng cối sâu lớn không

triệu chứng của Hegde (2017), 3/24 răng (1 MTA và 3 BD) cảm thấy đau liên

tục tự phát sau điều trị 3 tuần và đã được quyết định điều trị nội nha để giảm

đau 90. Điều này có thể do bệnh nhân có thể bị viêm tủy nghiêm trọng mà không

có tiền sử đau kéo dài hoặc tự phát; do đó, tiền sử đau không thể chỉ ra mức độ

mở rộng viêm tủy. 6. Gần đây, sự chú ý về khả năng lành thương của bằng

chứng mô học tủy răng đã cho thấy nhu cầu cấp thiết cho việc sửa đổi thuật ngữ

về các bệnh viêm tủy, liệu chẩn đoán bệnh tủy là viêm không hồi phục là thực

sự thích hợp hay không. Nhiều tác giả đề xuất một số chẩn đoán cần xem xét để

đạt được sự đồng thuận trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị này 130. Ngược lại,

nghiên cứu bắt cặp của Abuelniel (2021) bảng câu hỏi đau lại có kết quả rất khả

quan khi không ghi nhận trường hợp đau nào sau thời gian 6 tháng theo dõi che

tủy và lấy tủy buồng với MTA và BD, và chỉ có một vài ca đau sau 18 tháng.

Giai đoạn đầu sau điều trị là khoảng thời gian khó chịu nhất với bệnh

nhân vì cơ thể sinh ra một loạt các đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu gây ra

cơn đau. Do đó, việc lựa chọn vật liệu có khả năng bịt kín tủy lộ và ngăn ngừa

sự xâm nhập vi khuẩn được coi là yếu tố quan trọng nhất trong tránh và giảm

thiểu viêm tủy. Trong nghiên cứu, có một bệnh nhân nhóm BD1 có sử dụng

thuốc giảm đau sau đặt vật liệu 1 tuần. Việc giảm mức độ đau nhiều trong giai

đoạn đầu có ý nghĩa lớn. Điều này giúp các bệnh nhân không cần sử dụng thêm

thuốc giảm đau để cảm thấy dễ chịu. Khi xem xét thêm các nghiên cứu khác,

khi bệnh nhân có cơn đau do viêm tủy trước điều trị, việc sử dụng vật liệu sinh

học che tủy cho thấy sự giảm đau rõ rệt sau điều trị 8.

112

Tuy nhiên, trên lâm sàng, đau sau điều trị còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu

tố, ví dụ kích thích hóa học hoặc do chấn thương cơ học khi sửa soạn xoang.

Nếu các quy tắc vô trùng không được tuân thủ trong quá trình điều trị, vệ sinh

miệng bệnh nhân không đủ, làm việc mà không có hệ thống cô lập đê cao su,

không làm sạch mô sâu hoặc trám tạm không kín, nhiễm trùng thứ cấp trong

ống tủy có thể là nguyên nhân gây đau sau điều trị. Giữa các lần hẹn, các vi sinh

vật cũng có thể xâm nhập vào tủy thông qua miếng trám tạm không kín hoặc

trong trường hợp sút miếng trám. Sau khi điều trị, nhiễm trùng có thể xâm nhập

thông qua miếng trám tạm mà để quá lâu hơn hai tuần hoặc thông qua phục hồi

vĩnh viễn không kín 80. Việc làm lộ tủy trong các tình huống sửa soạn xoang

trám mô phỏng cũng là một hình thức tạo chấn thương cơ học, vì vậy có thể gây

đau trong quá trình đặt vật liệu. Tuy y văn đánh giá việc sửa soạn cơ – hóa học

để làm sạch vi khuẩn ở các xoang sâu là một yếu tố quan trọng góp phần thành

công của các điều trị nhưng trong những thủ thuật đó, việc sửa soạn quá mức

không kiểm soát tốt mũi khoan hay dụng cụ làm sạch có thể khiến đầu dụng cụ

phá hủy lớp mô bảo vệ bên ngoài tủy và gây đau do chấn thương mô ngà tủy.

Các chất bơm rửa hay sát khuẩn tuy có tác dụng loại bỏ vi khuẩn nhưng chúng

cũng có thể gây đau do kích thích. Vật liệu che tủy và các chất có trong thành

phần của chúng được sử dụng trong điều trị CTTT có thể tạo ra những phản ứng

hóa học, phóng thích các sản phẩm hóa học, do đó chúng tạo kích ứng hóa học

trên hệ thần kinh gây đau và nhạy cảm ngà sau can thiệp điều trị.

Cảm nhận về cơn đau của bệnh nhân mang tính chủ quan, dựa trên trải

nghiệm cá nhân từng người; ngưỡng chịu đau cũng khác nhau giữa cá thể và bị

ảnh hưởng bởi các yếu tố tâm sinh lý; vì vậy đánh giá đau sau điều trị là một

vấn đề khó khăn và phức tạp. Ở nghiên cứu này, MTA và BD không có sự khác

biệt có ý nghĩa về cảm giác đau hay nhạy cảm sau điều trị CTTT, cho thấy đây

là những vật liệu an toàn và hiệu quả lâm sàng tốt. Những kết quả nghiên cứu

113

góp phần cung cấp thêm minh chứng về tác động trên hệ thần kinh của vật liệu

sinh học calci silicat dùng cho phương pháp bảo tồn tủy.

4.3. ĐÁNH GIÁ X QUANG (PHIM QUANH CHÓP VÀ CBCT)

Việc khám và đánh giá vẫn dựa hầu hết trên những đánh giá lâm sàng

kinh điển như: dấu chứng sưng viêm, lỗ dò khi thăm khám, đau với các thử

nghiệm sự sống hay dấu hiệu cản quang của cầu ngà trên phim quanh chóp. Lợi

điểm của những chẩn đoán kinh điển là đơn giản, chi phí thấp và không xâm

lấn, ít nhiễm xạ. Tuy vậy, dựa vào kết quả đáp ứng đau với các thử nghiệm sự

sống không có độ chính xác cao, độ nhạy và độ đặc hiệu của chúng không cao.

Trong nghiên cứu này, để bổ sung dữ liệu cho chẩn đoán và quản lý chặt chẽ

tình trạng bệnh trong giai đoạn điều trị tái đánh giá, chúng tôi sử dụng cả hai

phương tiện chẩn đoán hình ảnh X quanh chóp thường quy lẫn phim X quang

3D để đánh giá các biểu hiện ở ngà chân răng, mô nha chu quanh chóp và tình

trạng xương.

Phim X quang quanh chóp cung cấp hình ảnh hai chiều trong khi giải

phẫu hình thái ống tủy vô cùng phức tạp và nhiều biến thể, vị trí đặt bảng nhận

tia khó kiểm soát hoàn toàn nên việc chuẩn hóa yếu tố này trong các nghiên cứu

lâm sàng chỉ sử dụng phim quanh chóp là vẫn chưa tối ưu. Do đó, sử dụng thêm

hình ảnh phim CBCT là cần thiết để giảm thiểu các biến số gây nhiễu đến mức

thấp nhất có thể khi đánh giá các giá trị đo về kích thước, mật độ. Phương tiện

nghiên cứu sử dụng là máy CBCT với kích cỡ voxel là 0,075 mm (một trong

những kích cỡ voxel nhỏ nhất ở các nghiên cứu khoa học về nội nha dùng

CBCT trên thế giới), ưu việt hơn so kích cỡ 0,133 mm ở nghiên cứu Nowicka

(2015), nhưng so với chuẩn vàng là micro-CT (0,005-0,050 mm), độ phân giải ở

phương tiện nghiên cứu vẫn có mặt hạn chế. Nghiên cứu này chọn X quang cắt

lớp CBCT để thu được dữ liệu định tính và định lượng có độ chính xác cao. Khi

đo đạc, chúng tôi thu thập cả dữ liệu răng trước nhổ (thời điểm T2) và ngay sau

nhổ (thời điểm T3). Tuy vậy, hình ảnh CBCT trước nhổ khó quan sát và đo đạc

114

hơn vì độ tương phản hình ảnh không cao và hiện tượng chập cấu trúc mô mềm

và xương xung quanh. Điều này dẫn đến việc xác định và đo đạc gặp không ít

khó khăn, mất nhiều thời gian khi quan sát, số liệu lấy được có thể bị nhiễu do

sai lệch hình ảnh. Trong khi đó, răng sau nhổ được chụp CBCT trên mẫu hàm

nhựa chuẩn hóa vị trí ở thời điểm cách T2 không quá 2 ngày, hạn chế tối đa sự

chồng ảnh, vì vậy khi bàn luận nghiên cứu viên sử dụng các số liệu của răng sau

nhổ để đánh giá sự hình thành cầu ngà khi CTTT.

4.3.1. Phương pháp đo đạc và các điểm mốc tham chiếu trên phim X quang

Khi đo đạc trên phim quanh chóp, điều cần quan tâm là sự biến dạng và

thay đổi vị trí cũng như chiều hướng của răng khi chụp có thể dẫn đến kết quả

không đáng tin cậy. Ngoài các bộ định vị chuẩn hóa giữa các lần chụp trước và

sau điều trị với khóa cắn cá nhân, người đo cũng thực hiện thao tác hiệu chuẩn

thang đo từ pixel sang milimet với định chuẩn chiều ngang ảnh 1696 pixel

tương đương chiều ngang sensor (34mm). Điều này có ý nghĩa chuẩn hóa thang

đo theo đơn vị pixel là 49,8824 pixel /milimet.

Khi nghiên cứu về X quang CBCT, vì sự cần thiết đo đạc trên cùng một

vị trí mặt phẳng trước và sau can thiệp, để đảm bảo các lát cắt cùng 1 vị trí,

chuẩn hóa điểm mốc để chồng phim đo đạc là giao điểm men-xê măng G-X ở

vùng cổ răng giải phẫu (điểm này dễ xác định và không thay đổi giữa các hình

chụp trước và sau điều trị). Điều tra viên định vị mặt phẳng tham chiếu trực tiếp

bằng phần mềm đọc và đo đạc ảnh CBCT là mặt phẳng đi ngang vuông góc với

trục dài của răng, đi qua đường nối men-xê măng G-X (vị trí A). Với voxel kích

cỡ nhỏ 0,075 mm, khoảng cách giữa các lát cắt và độ dày lát cắt được cài đặt

trên phần mềm cũng bằng kích cỡ voxel là 0,075 mm, các vị trị đo khác lần lượt

lấy cách đó 7 lát cắt về phía thân (vị trí B) hoặc phía chóp (vị trí C), tương

đương 0,525mm. Sai số có thể xảy ra của khoảng cách giữa mặt phẳng ghi nhận

được và mặt phẳng tham chiếu cần đo đạc sẽ nằm trong khoảng từ 0 đến 0,075

mm.

115

Đánh giá mô khoáng hóa răng là rất quan trọng để hiểu các quá trình sửa

chữa và bệnh lý xảy ra trong tủy. Mặc dù chẩn đoán CBCT được sử dụng trong

nghiên cứu có độ nhạy thấp hơn so với kính hiển vi ánh sáng, nhưng nó vẫn có

thể cung cấp thông tin về khoáng hóa mô ngà thứ ba. Trên hình ảnh CBCT,

người đọc phim có thể quan sát các khu vực có mức độ khoáng hóa khác nhau

và các biểu đồ để tạo điều kiện phân tích dữ liệu và xác định sự phân bố các

tông màu xám trong hình ảnh, giúp đánh giá tính đồng nhất của cấu trúc và

khoáng hóa của cầu ngà. Đây là một ưu điểm của chẩn đoán hình ảnh bằng tia X

so với các quan sát mô học vì điều này là không thể thực hiện khi răng đã bị

khử khoáng hoàn toàn trước khi nhuộm màu trên lam mô học.

4.3.2. Thay đổi độ dày ngà

Trên phim quanh chóp, tỷ lệ tăng kích thước ở 1 vị trí trở lên trong các vị

trí đo đạc được nhận thấy ở đa số mẫu ở nhóm MTA và BD khi quan sát trên

phim quanh chóp (72,7-90,9%) và phim CBCT ở phim CBCT (63,6-90,0%). Sự

thay đổi này không có khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm, sau hai khoảng thời

gian khác nhau 9-12 tuần và 13-16 tuần và cũng không cho thấy khác biệt rõ so

với giá trị thành ngà ban đầu. Chưa thực sự có nhiều minh chứng cho sự bù đắp

lớp ngà phản ứng trên thành thân chân răng khi có kích thích trên phim quanh

chóp và CBCT. Rất ít tài liệu X quang quan tâm đến sự thay đổi của thành ngà

cũng như không tìm được biều hiện bù đắp ngà ngoại vi sau CTTT. Lý do có

thể do việc đo đạc giá trị độ dày thành ngà sau các thời điểm tái khám khó phát

hiện sự thay đổi độ dày rất nhỏ (nếu có), hầu như không có ý nghĩa trong thống

kê. Đa số tác giả thường sử dụng hình ảnh trường hợp có cầu ngà là minh chứng

cho sự hiện diện lớp ngà thứ ba. Kết luận tương tự cũng được một số tác giả

khác ghi nhận khi không phát hiện sự thay đổi đáng kể độ dày thành ngà chân

răng sau điều trị che tủy 86,108.

Từ góc độ sửa chữa, vai trò tế bào của nguyên bào ngà là rất quan trọng:

hình thành nên ngà răng trong suốt quá trình phát triển răng, hình thành ngà

116

răng thứ cấp trong suốt vòng đời của răng và kéo dài sự lắng đọng của ngà răng

thứ ba để ngăn chặn kích thích. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của kích

thích, sự lắng đọng ngà thứ ba có thể là ngà phản ứng hoặc ngà sửa chữa. Ngà

phản ứng tạo bởi sự điều chỉnh của nguyên bào ngà tiếp xúc với ảnh hưởng của

các kích thích nhẹ tương đối, trong khi ngà sửa chữa được hình thành sau các

kích thích mạnh dẫn đến cái chết của nguyên bào ngà. Mặc dù sự tạo ngà phản

ứng và ngà sửa chữa là hai đáp ứng riêng biệt, nhưng trong trường hợp có lộ

tủy, ngà sửa chữa sẽ tạo thành cầu ngà khoáng hóa, và đồng thời khi đó ở ngoại

vi của xoang sự hình thành ngà phản ứng cũng sẽ xảy ra liên tục.

Trong sự tiến triển nhiễm trùng của tổn thương, các chất chuyển hóa của

vi khuẩn như acid được cho là khởi đầu của phản ứng tủy, tuy nhiên khả năng

đệm của chất lỏng ngà răng có thể làm giảm độ pH, kích thích hồi phục tổn

thương. Sự kết hợp của việc tăng lắng đọng ngà và lắng đọng trực tiếp của các

tinh thể khoáng vào các ống ngà bị thu hẹp để làm giảm tính thấm của ngà răng

là biện pháp bảo vệ đầu tiên đối với sâu răng và được gọi là xơ hóa ngà. Điều

này do sự kết hợp của tăng lắng đọng ngà và tắc ống do các tinh thể kết tủa.

Điều này dẫn đến việc giảm hiệu quả thẩm thấu ngà răng xảy ra trong một

khoảng thời gian tương đối ngắn 131. Tính thấm của ngà răng bị chi phối bởi các

yếu tố khác như tuổi và tình trạng sâu răng.

Tác động gây hư hại tủy của vật liệu không chỉ do chính vật liệu mà còn

do tác động hiệp đồng của nhiều yếu tố khác như vi khuẩn, quá trình bệnh tật

(sâu răng), quá trình làm sạch xoang và chủ yếu phụ thuộc vào tính thấm của

ngà răng. Nếu không có vi khuẩn, các ảnh hưởng này thường chỉ trong ngắn

hạn. Các đáp ứng tủy tùy mức độ sâu răng và độ dày ngà còn lại thể hiện trong

sơ đồ 4.157.

Một biểu hiện khác thường được xem xét trên thành ngà chân răng khi

điều trị CTTT hoặc lấy tủy buồng là sự tiếp tục hoàn thành lớp ngà chân răng ở

chóp, hay còn gọi là sự đóng chóp; hiện diện trên phim quanh chóp dưới dạng

117

một cầu xê măng - ngà có hình dạng chóp ở điểm kết thúc của chân răng trong

xương ổ (Abuelniel 2020) 89. Đây có thể được coi là bằng chứng của việc hình

thành cấu trúc ngà thứ ba giúp chữa lành tủy răng. Tuy nhiên, cần theo dõi thủy

sau đóng chóp vì vẫn có tỷ lệ nhỏ có thoái hóa tủy răng sớm có thể xảy ra sau

thời gian dài và phải điều trị tủy chân khi răng đã trưởng thành hoàn toàn 88. Vì

vậy cần lưu ý rằng tủy răng non chưa đóng chóp có khả năng bảo tồn sức sống

Sơ đồ 4.1: Phản ứng ngà đối với độ dày ngà còn lại trong xoang sâu (Murray 2002) 57.

trong điều trị che tủy cao hơn nhiều so với răng vĩnh viễn trưởng thành.

4.3.3. Cấu trúc khoáng hóa dạng cầu ngà

• Phim quanh chóp

Giá trị độ dày cầu ngà trung bình ở nhóm MTA1 và MTA2 lần lượt là

0,63 ± 0,58 mm và 0,56 ± 0,60 mm. Giá trị này cao hơn giá trị đo được độ dày

cầu ngà mới hình thành 3 tháng trên phim quanh chóp của Benoist (2012) 132 là

0,121 ± 0,050 mm ở nhóm MTA. Tại thời điểm 6 tháng, mức trung bình là

0,235 ± 0,110 mm ở nhóm MTA. Thời điểm 6 tháng cao hơn xấp xỉ hai lần so

với 3 tháng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Đối với nhóm BD1 và BD2 giá trị độ dày cầu ngà là 1,34±0,57mm

1,34±0,43mm, cao hơn nhóm MTA1 và cũng cao hơn nhóm MTA2 (có ý

nghĩa). Giá trị này của vật liệu BD được Hossain (2019) 133 đo được trên phim

CBCT là 1±1,03mm ở ngày 14 và 1,4 ± 0,2mm ở ngày 28, cao hơn gấp đôi so

với độ dày cầu ngà tạo bới CH sau CTTT.

Hình 4.1: Phim quanh chóp, hình ảnh CTT trước và sau nhổ răng, xuất hiện cầu ngà ở nhóm MTA (A, B) (MS A08) và BD (C, D) (MS B08).

118

Kết quả quan sát thấy có hình ảnh cầu ngà ở nhóm MTA trong 20/22 (90%)

trường hợp và tỷ lệ này ở nhóm BD là 22/22 (100%) ở các thời điểm sau 9-12

tuần vsau 13-16 tuần trên phim quanh chóp trên phim răng đã nhổ (Hình 4.1).

Tỷ lệ ghi nhận thấy cầu ngà trên phim quanh chóp này cao hơn nhiều so với báo

cáo của Linu (2017) lần lượt là 9/13 (69,2%) và 8/13 (61,5%) ở MTA và BD

sau 18 tháng CTTT. So với nghiên cứu lâm sàng khác của tác giả Hedge (2017),

kết quả chúng tôi khá tương đồng ở nhóm MTA (91,7%) nhưng lại cao hơn khi

tác giả này chỉ thành công 83,3% ở nhóm BD dựa trên triệu chứng lâm sàng,

cảm giác đau, thử tủy và X quang quanh chóp khi CTTT sau 6 tháng 90. Với

Katge (2017), tuy 100% trường hợp không có biểu hiện bệnh lý trên phim

quanh chóp, nhưng chỉ tìm thấy cầu ngà ở 16/21 ca (76,19%) với nhóm MTA

có và 15/21 (71,43%) nhóm BD sau 6 tháng (không khác biệt ý nghĩa) 11. Tỷ lệ

cầu ngà của nghiên cứu chúng tôi (thời điểm T3) cao hơn các nghiên cứu X

quang khác, có thể do nghiên cứu này chụp và đo đạc trên răng đã nhổ mà

không phải răng còn trong miệng, vì thế giảm được sự chồng chéo hình ảnh của

các cấu trúc mô mềm và có giá trị phục vụ nghiên cứu hoặc cho các đánh giá

hồi cứu.

• Phim CBCT

Về độ dày trung bình cầu ngà, các hình ảnh CBCT trong nghiên cứu cho

thấy giá trị này ở nhóm MTA1 và MTA2 lần lượt là 0,61 ± 0,58 mm và 0,48 ±

0,59 mm; nhóm BD1 và BD2 là 1,26±0,54mm và 1,22±0,46mm. Cầu ngà của

119

Arafa (2019) đo được ở MTA là 0,89 ± 0,19mm và ở nhóm BD là 1,01 ±

0,43mm 134, cao hơn nhóm MTA và thấp hơn nhóm BD của nghiên cứu này.

Cầu ngà nhóm BD dày hơn nhóm MTA1 (có ý nghĩa) và MTA2 (không ý

nghĩa) ở cả hai thời điểm nghiên cứu và cũng phù hợp các ghi nhận của

Nowicka (2015) khi so sánh BD, MTA và CH 86.

So sánh trước và sau nhổ, giá trị cầu ngà sau khi nhổ trên CBCT cao hơn

răng trước khi nhổ khi còn trong miệng bệnh nhân, điều này nhắc nhở về sự

kém chính xác khi đo kích thước mô trên CBCT trong tình huống nhiễu nền của

các cấu trúc mô mềm. Ngoài ra, giá trị CBCT sau nhổ lại cao hơn so với giá trị

đo được trên phim quanh chóp, cho thấy nếu chỉ căn cứ phim quanh chóp thì

cũng chưa đủ thông tin chính xác để đo đạc sự hình thành mô khoáng.

Ở nhóm MTA hình ảnh cầu ngà tìm thấy trong 7/11 trường hợp sau 9-12

tuần và 5/11 trường hợp sau 13-16 tuần; tỷ lệ này ở nhóm BD là 10/11 sau 9-12

tuần và 11/11 sau 13-16 tuần. Tỷ lệ xuất hiện cầu ngà trên phim CBCT cao hơn

nghiên cứu 6 tuần có 25/37 ca 86 và tỷ lệ này ít hơn nghiên cứu 8 tuần thì có

60/60 ca 108 và trong ở cả nhóm MTA và BD (nhóm tuổi tương đương). Tuy

hình ảnh CBCT cho thấy những ưu điểm chính trong việc đánh giá các dấu hiệu

sớm của sự hình thành cầu ngà, nhưng nghiên cứu Nowicka (2015) có thời gian

nghiên cứu (6 tuần) ngắn hơn nghiên cứu này (6-16 tuần) nên có thể điều này là

nguyên nhân tạo ra sự khác biệt về số lượng răng không có cầu ngà trên CBCT.

Với các răng vĩnh viễn chưa trưởng thành trong giai đoạn răng hỗn hợp,

cầu ngà đo được trong nghiên cứu này có tần suất xuất hiện thấp hơn (Pairokh

2010, 3 và Mahmoud 2018 135). Đây là các răng có buồng tủy lớn, nguồn tế bào

phong phú và khả năng hồi phục nhanh chóng hơn nên được khuyến khích thực

hiện các liệu pháp CTTT càng sớm càng tốt và theo dõi tình trạng lành thương

cùng như đóng chóp (nếu có) trong 2-5 năm tiếp theo.

Về thể tích cầu ngà, ưu thế vượt trội của phim cắt lớp CBCT so với phim

quanh chóp là có thể thu được hình ảnh tái cấu trúc 3D và đo đạc được giá trị

120

thể tích. Ở nhóm MTA, cầu ngà có thể tích trung bình 0,54 ± 0,61 mm3 ở

nhóm MTA1 và 0,47 ± 0,63 mm3 ở nhóm MTA2. Ở nhóm BD, cầu ngà có thể

tích trung bình 1,1 ± 1,01 mm3 ở nhóm BD1 và 1,36 ± 1,08 mm3 ở nhóm

BD2. Có sự khác biệt về thể tích có ý nghĩa ở nhóm MTA2 và BD2 (13-16

tuần) (hình 4.2). Giá trị thể tích của nghiên cứu gốc (Nowicka 2015 86) ở nhóm

MTA và BD lần lượt là 0,45 ± 0,31 mm và 0,47 ± 0,27 m), như vậy giá trị ghi

nhận là tương đồng ở nhóm MTA nhưng cao hơn ở nhóm BD so với tác giả

này. Ngược lại, giá trị thể tích cầu ngà đo được lại thấp hơn của tác giả Arafa

Hình 4.2: Đo thể tích cầu ngà ở răng trước nhổ - sau nhổ và tái cấu trúc ba chiều tương quan

giữa khối vật liệu che tủy và cầu ngà ở nhóm BD (MS B28).

(2019) ở cả nhai nhóm MTA và BD (5,38 ± 1,95mm và 5,93 ± 1,36mm) 134.

Thể tích cầu ngà ở mức trung bình và lớn (≥ 0,5mm3) ở 8/22 (36,4%)

mẫu MTA và 18/22 (81,8%) mẫu BD tuy nhiên, những khác biệt này không có

ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ này khá cao vì tác giả Nowicka ghi nhận tỷ lệ 2/11

121

(18,1%) ở nhóm MTA và 3/11 (27,3%) ở nhóm BD 86. Sự khác biệt này có thể

do các nguyên nhân phần mềm tái cấu trúc, độ tuổi của bệnh nhân và chênh

lệch khoảng thời gian theo dõi sau điều trị của hai nghiên cứu. Thời gian hình

thành cầu răng trong nghiên cứu hiện tại là từ 9 đến 16 tuần, trong khi Nowicka

chỉ là 6 tuần. Độ tuổi của đối tượng trẻ hơn và thời gian điều tra dài hơn so với

nghiên cứu trước đó, điều này có thể tạo ra cầu ngà có khối lượng thể tích lớn

hơn.

Về sự liên tục của cầu ngà, trên phim X quang CBCT ghi nhận có 7/22

mẫu ở nhóm MTA và 20/22 mẫu nhóm BD có hình ảnh cầu ngà liên tục không

gián đoạn. Bên cạnh đó có 3/13 và 1/22 trường hợp cầu ngà chỉ che phủ được

ít hơn ½ vùng tủy lộ hoặc cách xa vùng tủy lộ. So với báo cáo của Nowicka

(2013) với 6/11 nhóm MTA và 7/11 nhóm BD, kết quả có sự chênh lệch rõ và

có khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm MTA và BD ở hai thời điểm nghiên cứu.

Tuy vậy, do chỉ theo dõi thời gian tối đa 16 tuần nên sự liên tục của cầu ngà có

tỷ lệ khác hơn ở nghiên cứu của Pespersoy (2021) là 86,7% (MTA) và 85,7%

(BD) sau 36 tháng theo dõi X quang 136.

Về hình dạng cầu ngà, đa số các trường hợp cầu ngà khi xuất hiện sẽ có

dạng một dải mô khoáng hóa che phủ hoàn toàn hoặc che phủ một phần điểm

lộ tủy, hình ảnh này thường được tìm thấy ở sát vùng tủy lộ hoặc cách vùng

tủy lộ 0,3-0,5 mm (hình 4.3). Kiểu hình ảnh này cũng đã được ghi nhận trong

đa số y văn, mô tả các dải cản quang trên phim X quang (quanh chóp và

CBCT) che phủ vùng tủy tổn thương, tạo một hàng rào ngăn cách giữa vùng đã

phơi nhiễm phía thân răng và vùng mô tủy lành bên dưới.

Ngoài ra, điều tra viên ghi nhận được hai trường hợp (1 ở nhóm MTA và

1 ở nhóm BD) cầu ngà hình thành ở cách xa vùng lộ tủy hình ảnh có mức độ

cản quang khá tương đồng với ngà xung quanh và có một nhánh nối cản quang

từ cầu ngà đến gần trung tâm vùng tủy lộ (hình 4.4). Hình ảnh này chưa được

mô tả ở bất kỳ một y văn nào khác.

122

Ngoài ra, chúng tôi cũng phát hiện một trường hợp có sự khoáng hóa lan

tỏa trong buồng tủy ở nhóm BD với sự xuất hiện của khối cản quang mờ có kích

thước rất lớn, độ dày lên đến 3,23mm và thể tích lên đến 4,12 mm3 (Hình 4.5).

Hiện tượng này đã từng được mô tả bởi Linu (2017) ở 1/13 ca đặt MTA và 3/13

đặt BD sau 18 tháng, và Bogen (2008) ở 10,2% ca đặt MTA sau 9 năm. Hiện

tượng này có phần tương tự như hình ảnh calci hóa thường thấy ở tủy răng sau

chấn thương là do phản ứng của tế bào tủy và được nhận biết trên lâm sàng sớm

nhất là 3 tháng sau chấn thương, đặc trưng bởi sự lắng đọng của mô cứng trong

khoảng không gian tủy và sự đổi màu của thân răng trên lâm sàng.

Hình 4.3: Che tủy với MTA (A,B) (MS A11) và BD (C,D) (MS B08) cầu ngà dạng liên tục,

có nhánh nối đến vùng tủy lộ.

Hình 4.4: Cầu ngà dạng khoáng hóa lan tỏa ở trường hợp CTTT với BD (MS B24).

A B C D

Theo y văn, sự kích thích tủy ở mức độ thấp giúp hình thành cầu ngà nhờ

sự hiện diện của Calci hydroxid xuất hiện sau phản ứng hydrat hóa các xi măng

123

silicat như đã trình bày ở mục 1.3.6. Sau hiện tượng viêm tại chỗ sẽ có thể xuất

hiện phản ứng lành thương trong tủy trong 30 ngày sau che tủy. Những phản

ứng này có thể là biểu hiện xơ hóa mô tủy hay hình thành các vùng khoáng hóa

rải rác hay lan tỏa cũng làm giảm tính thấm ngà và tạo ra những rào cản như

một cơ chế bảo vệ phức hợp ngà tủy. Tuy vậy cũng như nhiều nhà lâm sàng,

chúng tôi lo ngại hiện tượng khoáng hóa ngà lan tỏa quá dày đặc có thể sẽ gây

nhiều bất lợi trong các trường hợp điều trị tủy sẽ gặp khó khăn tìm kiếm ống tủy

trong tương lai và có thể có hiện tượng đổi màu gây mất thẩm mỹ răng 48.

Mật độ cầu ngà

Về các giá trị HU trung bình trên CBCT của cấu trúc răng, ở răng trước

nhổ ghi nhận mật độ cầu ngà ở nhóm MTA1 và MTA2 lần lượt là 943,66 ±

161,50 HU và 1040,65 ± 306,46 HU. Mật độ cầu ngà ở nhóm BD1 và BD2 lần

lượt là 797,89 ± 213,19 HU và 909,00 ± 267,46 HU). Không khác biệt giữa hai

nhóm MTA và BD (p>0,1). Giá trị này thấp hơn nghiên cứu của Arafa (2019),

với nhóm MTA và BD lần lượt là 1167,71 HU và 1296,46 HU. Nghiên cứu

Nowicka (2015) cũng ghi nhận giá trị mật độ này ở nhóm MTA cao hơn nhóm

BD không ý nghĩa 86, tương đồng với kết quả của nghiên cứu này.

Các giá trị mật độ cầu ngà đo được trong hầu hết nghiên cứu đều thấp

hơn giá trị ngà trẻ và ngà trưởng thành, nhưng cao hơn giá trị mật độ của tủy.

Tác giả Marzook (2010) ghi nhận giá trị HU trung bình của mô ngà là 1312,02

và của mô tủy là 706,36 HU 137. Trong các y văn khác, giá trị HU trung bình của

ngà trong khoảng 1179-1250 HU. Giá trị HU trung bình cũng có thể dao động

tùy phần mềm đo đạc và độ tương phản của hình ảnh.

Ngoài ra, kết quả nghiên cứu ghi nhận tất cả giá trị mật độ đều tăng đáng

kể trên phim sau nhổ, điều này là hợp lý vì trên mẫu hàm mô phỏng không có

mô xương và các cấu trúc xung quanh răng nên không có các tác nhân gây

nhiễu tương phản, tương tự lý giải trong nghiên cứu Muruganandhan (2021).

124

Mật độ và hình ảnh cản quang của vật liệu che tủy

Mật độ vật liệu che tủy đo được lần lượt nhóm MTA (2667,68 ±

478,01HU) và BD (1578,35 ± 143,06 HU), có sự khác biệt ý nghĩa giữa MTA

và BD về mật độ vật liệu che tủy (p<0,001). Trong khi mật độ MTA cao hơn

nhiều so với ngà và cầu ngà thì mật độ của BD chỉ cao hơn mật độ ngà và cầu

ngà rất ít (hình 4.4). Điều này có nghĩa nếu quan sát MTA khá rõ so với các cấu

trúc ngà thì BD hầu như rất khó phân biệt với các cấu trúc ngà và xê măng khi

quan sát trên phim X quang, khiến cho một số nhà lâm sàng gặp khó khăn trong

tái đánh giá theo dõi tình trạng mô ngà tủy sau che tủy do sự nhầm lẫn với BD.

Mật độ cũng tỷ lệ thuận với độ cản quan của vật liệu. Nhiều tác giả cũng

đồng thuận khi mô tả sự cản quang rõ hơn hẳn của MTA so với BD (Tanalp

2013, Kaup 2015, Lucas 2017) 138. Tác giả Carredu (2018) nhận xét MTA có độ

mờ bức xạ tốt trên mức chuẩn độ phóng xạ ISO, còn BD khó quan sát giới hạn

rõ với ngà xung quanh do độ mờ bức xạ tương tự như ngà và thấp hơn tiêu

chuẩn ISO về độ mờ bức xạ của vật liệu nha khoa 7. Tuy vậy, Camilleri (2013)

khẳng định mức độ cản quang của cả hai loại này đều đạt trên chuẩn cản quang

của vật liệu (3mm Al) 17.

So sánh hai phương tiện X quang quanh chóp và CBCT

Ở một trường hợp ở nhóm MTA, sự hiện diện liên tục của cầu ngà không

quan sát được trên phim chụp quanh chóp nhưng trên phim CBCT, cầu ngà có

thể nhìn thấy và đo đạc với giá trị thấp nhất trong dải dữ liệu kết quả. Ngoài ra,

nghiên cứu có hai trường hợp không phát hiện cầu ngà trên CBCT nhưng lại

quan sát được dấu vết cản quang mờ vùng tủy trên phim quanh chóp. Điều này

được các tác giả khuyến cáo có thể là do dị vật hoặc một số yếu tố làm nhiễu

ảnh dẫn đến sự quan sát không rõ trên phim quanh chóp (Bảng 3.17). Chúng tôi

nhận thấy, mặc dù có sự tương đồng cao giữa hai phương thức chụp X quang,

phim quanh chóp cho thấy độ nhạy thấp khi so sánh với phim CBCT trong khảo

sát sự hình thành cầu ngà sau khi CTTT. Với các mẫu phim có hình ảnh chập

125

cấu trúc nhiều (B25) hoặc cầu cản quang kém (B09) trên phim quanh chóp thì

CBCT cũng không cho phép quan sát thấy cầu ngà.

Hình ảnh kỹ thuật số quanh chóp thường quy trong miệng được sử dụng

phổ biến hơn CBCT cho các điều trị thông thường trong nha khoa, chủ yếu vì

các lý do liều bức xạ thấp, ít tốn kém chi phí và và cho kết quả nhanh. Nhưng

phim quanh chóp thường dùng tốt khi chỉ xác định sự hiện diện tổn thương hay

cấu trúc khoáng lớn đủ lớn nhìn thấy được thì việc đo đạc các kích thước (cầu

ngà) trên phim quanh chóp không thật sự chính xác do độ phân giải phim thấp.

Thông thường, việc xác nhận sự hình thành cầu ngà thường được tiến hành

bằng chụp quanh chóp ở những bệnh nhân không triệu chứng sau thủ thuật

CTTT. Vì thế, X quang kỹ thuật số quanh chóp với các giới hạn của hình ảnh

hai chiều, có thể kém chính xác trong phát hiện dấu vết cầu ngà sớm ở 9-12

tuần như trong nghiên cứu này.

Khi nhắc đến lựa chọn phương tiện X quang có độ phân giải tốt nhất cho

nghiên cứu thì phim Micro-CT luôn được xem là chuẩn vàng trong nghiên cứu

tia X nội nha để đánh giá hình thái giải phẫu ống tủy, đo thể tích ống tủy/mô

ngà loại bỏ sau sửa soạn ống tủy. Phim Micro-CT có kích thước voxel nhỏ 5 –

50 μm (trong khi CBCT là 76 – 400 μm 139) có thể cung cấp những hình ảnh có

độ phân giải cao. Nghiên cứu che tủy MTA và BD trên chuột dùng Micro-CT

chụp các răng trên miệng cho thấy sự hình thành cầu ngà liên tục ở MTA và các

dải mô cứng dày đồng nhất ở BD (Kim 2016) 140. Tuy nhiên, micro-CT lại có

các hạn chế như chi phí cao, thời gian quét lâu, ngoài ra vì lý do tỉ lệ nhiễm xạ

cao không an toàn nên không được phép sử dụng trên bệnh nhân. CBCT tuy độ

phân giải thấp hơn nhưng là một phương pháp ít tốn kém hơn về chi phí và thời

gian và vẫn cho phép đánh giá lượng ngà được lấy đi (bằng hiệu số độ dày

thành chân răng trước và sau sửa soạn), diện tích bề mặt, hình dạng 3 chiều của

ống tủy mà không gây bất kì tác động có hại nào lên răng.

126

So sánh về hình ảnh trước và sau nhổ trên phim X quang

Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng răng đã nhổ để chụp quanh chóp và

CBCT để thu được dữ liệu định tính và định lượng có độ chính xác cao nhất

khi đánh giá sự hình thành cầu ngà khi CTTT. Theo tìm hiều y văn, đây là một

trong hai nghiên cứu hiếm hoi về cầu ngà sửa chữa bằng cách sử dụng CBCT ở

cả răng đã nhổ và răng thật 86. Độ nhiễu nền và độ tương phản thấp hơn của

hình ảnh CBCT làm cho việc tìm kiếm dấu vết cầu ngà quá nhỏ cũng là một

thử thách với người đọc phim. Tuy có sự chênh lệch giá trị nhưng không có sự

khác biệt có ý nghĩa giữa răng đã nhổ và răng thật trên lâm sàng về thể tích cầu

ngà răng khi so sánh (bảng 3.17), nhưng việc chụp CBCT với kích thước voxel

nhỏ 0,1 mm3 cũng được khuyến khích sử dụng nhiều hơn 103. Với trang thiết bị

hiện đại và kích thước voxel cực nhỏ ở bức xạ thấp, kết quả của nghiên cứu

cho thấy việc phát hiện dấu hiệu sửa chữa ngà đầu tiên hoàn toàn có thể quan

sát được trên ca lâm sàng thực tế.

Mặc dù nhiều nghiên cứu sử dụng hình ảnh cầu ngà che phủ bên dưới

vùng lộ tủy làm minh chứng cho sự tạo thành ngà sửa chữa do các tế bào dạng

nguyên bào ngà chế tiết, tuy nhiên trong các nghiên cứu đều có một tỷ lệ các

răng không tìm được hình ảnh cầu ngà vẫn giữ được sự sống trong thời gian

theo dõi dài 99,141. Tương tự, nghiên cứu không phát hiện dấu hiệu viêm nhiễm

tủy nhưng có nhiều mẫu không tìm được cầu ngà cũng như không có sự khác

biệt về độ dày ngà trước và sau điều trị, có thể do thời gian che tủy và nhổ răng

sớm nên chưa thể nhận ra những thay đổi này. Nghi vấn đặt ra là có thể có

những biểu hiện lành thương khác ngoài hình ảnh cầu ngà mà chúng ta vẫn

chưa ghi nhận được với các phương tiện vốn có. Tác giả Mathur (2016) 142 và

Katge (2017) 11 mô tả hình ảnh dày lên của lớp ngà vùng trần tủy ở vị trí tiếp

xúc vật liệu sau 12 tháng che tủy MTA. Sự thay đổi kích thước thành ngà như

vậy tương đối khó nhận biết trên phim X quang quanh chóp lâm sàng nếu

không có sự so sánh trong nhiều lần tái khám và có thể không có sự khác biệt

127

rõ nếu có chênh lệch góc độ chụp hay thời gian quá ngắn. Dù vậy, chúng tôi

cũng đề nghị cần bổ sung thêm các tình huống này như là một trong những dấu

hiệu để xem xét sự lành thương phức hợp ngà-tủy ngoài hình ảnh cầu ngà liên

tục.

4.3.4. Sang thương quanh chóp

Quan sát trên các răng có mô quanh chóp không bệnh lý, hình ảnh X-

quang cho thấy phiến cứng và dây chằng nha chu nguyên vẹn. Trong nghiên

cứu này, không có răng nào quan sát thấy có khoảng dây chằng nha chu dãn

rộng và phiến cứng mất liên tục (hình 4.5). Kết quả tương đồng với Miles

(2010) 82 (che tủy với MTA); Hedge (2017) 90 và Katge (2017) 11 (che tủy MTA

và BD), đều quan sát thấy 100% hình ảnh X quang không cho thấy biểu hiện

bệnh lý vùng quanh chóp và kết quả này tương đối cao hơn so với tỷ lệ 82,6%

của Lipski (2018) 105.

Một răng viêm quanh chóp không có triệu chứng lâm sàng có thể có hoặc

không đáp ứng với thử nghiệm độ sống tuỷ và hình ảnh X-quang biểu hiện sự

giãn rộng của dây chằng nha chu, thấu quang quanh chóp. Răng thường không

nhạy cảm với thử nghiệm cắn nhưng khi gõ bệnh nhân có thể có cảm giác khác

lạ so với răng khác. Với các tình trạng viêm sớm không triệu chứng lâm sàng

hoặc triệu chứng mơ hồ, và răng đáp ứng bình thường với thử nghiệm ấn và gõ,

lúc này các biểu hiện quanh chóp có thể giúp phát hiện các vị trí bệnh lý và ước

đoán nguy cơ bệnh hoặc tiên lượng điều trị. Đặc biệt trong các tình huống có

triệu chứng viêm tủy mơ hồ ở những răng không lộ tủy, các khi so hình ảnh X

quang nghiên cứu lâm sàng sau khi đặt vật liệu cách mô tủy 0,5-1mm khi che

tủy gián tiếp bằng MTA (George 2016, Mathur 2016) và BD (Hashem 2015,

Rangel 2017) cũng cho các kết quả cao tương đồng (95-98,3%) về khả năng

lành thương và duy trì tủy sống sau 6-12 tháng 142-144. Nhờ khả năng hồi phục

tốt của tủy tên các răng chưa trưởng thành, nhiều y văn khuyến khích đặt che

tủy gián tiếp cho các trường hợp viêm tủy hồi phục trong khi CTTT cần thận

128

trọng ở các răng có viêm và theo dõi chặt chẽ, ưu tiên đặt trong các điều kiện

nghiêm ngặt hơn như răng không triệu chứng viêm, kiểm soát tốt nhiễm trùng

Hình 4.5: Sau đặt CTTT BD (A), phim quanh chóp, vùng quanh chóp không có dấu hiệu dãn

rộng và hình thành cầu ngà (B); phim CBCT có tạo cầu ngà (C) (MS B15).

và chảy máu, xoang loại I không liên quan phía bên, đảm bảo khít sát 145.

4.4. ĐÁNH GIÁ MÔ HỌC

4.4.1. Sự xâm nhập vi khuẩn

Trong nghiên cứu này, không tìm được sự hiện diện của vi khuẩn gram

dương và gram âm tại các vị trí quan sát trên thành tủy ngoài trong và trần tủy

cũng như trong buồng tủy. Kết quả tương tự ghi nhận trong nghiên cứu của

Nowicka (2013) 85. Trong nhiều năm, thậm chí nhiều thập kỷ, các học giả tin

rằng một số vật liệu đã "giết chết" tủy do đặc tính độc hại vốn có. Tuy nhiên,

nghiên cứu từ giữa những năm 1970 đã chỉ ra rằng tủy có thể chịu được nhiều

loại vật liệu phục hồi nếu vi khuẩn và / hoặc chất độc của chúng được loại trừ

129

khỏi tủy. Điều này có liên quan tính chất vật liệu cụ thể và liệu vật liệu đó có

tiếp xúc trực tiếp với mô tủy răng hay không hoặc có hiện diện lớp ngà ngăn

cách bảo vệ. Một khi vi khuẩn xâm nhập vào tủy, các phản ứng tủy nghiêm

trọng và có hại sẽ xảy ra. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng tủy răng là một mô mềm, và

tương tự như các mô mềm khác trong cơ thể, sẽ tạo phản ứng viêm để phản ứng

với một kích thích độc hại. Một số vật liệu có thể gây độc tính tế bào và ức chế

miễn dịch. Phản ứng đầu tiên sẽ phá hủy các tế bào tủy răng, và phản ứng sau sẽ

làm giảm khả năng của tủy răng để đáp ứng với sự xâm nhập của vi khuẩn.

Nghiên cứu của Kakehashi (1965) cho thấy vai trò quan trọng của vi khuẩn kích

thích viêm, hình thành vùng hoại tử và áp xe trong tủy. Viêm tủy có thể do cả vi

khuẩn Gram dương và Gram âm gây ra. Khả năng kháng khuẩn khá tốt của

MTA và BD được cho là do độ pH cao của vật liệu, sự tổng hợp phức hợp tấn

công màng sửa chữa trên màng của vi khuẩn và đồng thời phản ứng viêm cũng

sinh ra chất kháng khuẩn nitrogen oxid, dẫn đến sự tiêu diệt vi khuẩn. Đối với

các vi khuẩn gram dương Streptococcus salivarius, AMTA và PMTA cho thấy

hoạt động kháng khuẩn cao hơn đáng kể so với BD 146. Đối với Streptococcus

mutans, BD biểu hiện tối thiểu hoặc gần như không hoạt động kháng khuẩn. BD

có hoạt tính kháng khuẩn tương tự như AMTA nhưng cao hơn đáng kể so với

PMTA và MTA Plus đối với vi khuẩn gram dương Enterococcus faecalis

(Bhavana 2015; Hiremath 2015) 47 và vi khuẩn gram âm Escherichia coli

(Bhavana 2015) 22. Tác giả Özyürek (2016) ghi nhận hiệu quả kháng gram

dương Staphylococcus aureus và gram âm Escherichia coli của BD cao hơn

AMTA, tuy nhiên AMTA lại cho hiệu quả kháng Pseudomonas aeruginosa và

Enterococcus faecium cao hơn BD 147 .

Sự xâm nhập vi khuẩn phụ thuộc nhiều vào tính thấm của mô ngà. Tính

thấm của ngà không đồng nhất ở mọi vị trí và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị

trí và sự hiện diện của tình trạng bệnh lý như sâu răng. Đường kính ống ngà

tăng từ khoảng 0,6 μm – 0,8 μm ở đường nối men ngà đến khoảng 3 μm ở tủy.

130

Cho rằng đường kính của vi khuẩn vào khoảng 0,5 μm đến 1 μm thì ở những

xoang sâu, vi khuẩn có thể dễ dàng đi vào tủy qua các ống ngà. Sâu răng gây ra

mất khoáng ở lớp ngà phía bên trên, có sự tái khoáng và hình thành các tinh thể

bên trong ống ngà của lớp ngà chưa bị khử khoáng. Điều này làm giảm tính

thấm của ngà bên cạnh lớp ngà sâu và có thể được xem như là cơ chế bảo vệ vì

nó có thể làm chậm quá trình sâu răng. Lớp nguyên bào ngà cũng được cho làm

góp phần làm giảm tính thấm của các phân tử có khối lượng lớn như protein và

độc tố vi khuẩn. Bên cạnh việc tạo ra rào cản vật lý và tạo ra ngà phản ứng hay

ngà sửa chữa, lớp nguyên bào ngà còn đóng góp vào phản ứng ký chủ của tủy

răng bằng cách biểu hiện các hóa chất trung gian viêm quan trọng hay nhận diện

được vi khuẩn thông qua các thụ thể.

Cầu ngà sửa chữa là một nổ lực nhằm đóng kín vùng tủy phơi nhiễm, sự

hình thành cầu ngà mới được xem là một dấu hiệu điều trị thành công, với điều

kiện tiên quyết phải là cầu ngà thật sự ngăn chặn được sự xâm nhập của vi

khuẩn để làm dừng phản ứng viêm. Vi khuẩn hiện diện trong xoang trám và tủy

sẽ kích thích phản ứng viêm và ngăn cản sự hình thành mô khoáng sửa chữa.

Hoặc các độc tố vi khuẩn cũng có thể gây hiện tượng hoại tử tủy, và phá hủy

cầu ngà sửa chữa. Vật liệu che tủy bị hòa tan sẽ dẫn đến các khiếm khuyết, vi

khuẩn xâm nhập từ các vị trí khiếm khuyết có thể làm thất bại điều trị. Một số

tác giả cho rằng khả năng bảo vệ tủy khỏi tác nhân vi khuẩn của vật liệu che tủy

thậm chí quan trọng hơn là hoạt động sinh học của chúng trong sự sống còn của

tủy 27,69,148. Bên cạnh các hiệu quả trực tiếp, các yếu tố kích thích gián tiếp khác

cũng ảnh hưởng đến tủy. Tính nhạy cảm về mặt kỹ thuật của một số loại vật liệu

phục hồi làm chúng không dính vào mô răng có thể dẫn đến nhạy cảm ngà,

bệnh tái phát, viêm tủy hay hoại tử tủy. Độ bền dán giữa vật liệu và mô răng

cũng được xem là có ảnh hưởng đến việc thành lập rào cản vi khuẩn tốt. Nhiều

tài liệu đã đồng ý rằng đáp ứng ngà tủy có liên quan mật thiết đến sự hở vi kẽ và

xâm nhập vi khuẩn 94,148. Tuy nhiên, nghiên cứu này không thiết kế theo hướng

131

nghiên cứu độ thấm vi kẽ mà chủ yếu là tìm kiếm sự hiện diện của vi sinh vật

trong mẫu răng sau điều trị như là kết quả của sự hở bờ của vật liệu. Việc quan

sát thấy chỉ có hiện diện vi khuẩn gram dương trong mẫu mô ở vùng rìa thành

xoang với số lượng rất ít mà không tìm thấy trên bất cứ mẫu nào khác cho thấy

sự khít kín khá tốt của MTA và BD sau điều trị. Thật vậy, nhiều nghiên cứu vi

kẽ và độ bền dán cho thấy khả năng tạo liên kết tốt với ngà của calci silicat, vì

vậy có thể ngăn chặn hiệu quả vi khuẩn xâm nhập qua ống ngà, điều này giải

thích cho sự thành công lâu dài của MTA và BD trong CTTT 33,149. BD tỏ ra

thích nghi với môi trường pH cao và phóng thích ion calci và silic kích thích sự

khoáng hóa và tạo ra “vùng nhiễm khoáng” dọc theo giao diện xê măng-ngà

giúp dán tốt hơn. Sự khít sát bờ viền tỉ lệ với khả năng dán của vật liệu, do đó

ảnh hưởng đến thành công lâm sàng. Sự dán vi cơ học của BD cho thấy khả

năng khít sát tốt của tinh thể BD với mô ngà bên dưới. Bám dính tốt hơn của

BD trong ngà có thể là do quá trình tăng trưởng của tinh thể hydroxyapatit trong

các ống ngà dẫn đến liên kết dán vi cơ học, khi loại bỏ lớp mùn ngà cũng cải

thiện đáng kể khả năng dán của BD 54. Sự chế tiết cầu ngà có thể bị ảnh hưởng

bởi loại vật liệu che tủy, mức độ tổn thương cơ học và các mảnh vụn của ngà

răng trong quá trình điều trị. Vì vậy trong quá trình điều trị, việc kiểm soát vi

khuẩn và vi kẽ, cố gắng giảm thiểu các vụn ngà và đặt các vật liệu che tủy đúng

kỹ thuật để giúp liên kế dán khít sát tối đa được coi là giúp ích nhiều cho việc

tạo rào cản vi khuẩn và tạo thuận lợi cho sự hình thành lớp ngà sửa chữa thứ ba.

Do đó, một trong những nguyên tắc chìa khóa quan trọng cho sự tồn tại của tủy

sau khi che tủy là phải được trám kín.

4.4.2. Đáp ứng ngà tủy

4.4.2.1. Hiện tượng viêm

Khi quan sát về hiện tượng viêm, kết quả cho thấy đa số là hình ảnh tủy

hầu như không có sự tập trung tế bào viêm như các tế bào bạch cầu trung tính

lan tỏa, tế bào lympho, tương bào, đại thực bào. Vùng tủy bên dưới cầu ngà

132

giàu mô liên kết sợi fribrodentin, giàu tế bào (nguyên bào sợi, tế bào trung

mô,...) và mạch máu (hình 3.2). Y văn mô tả khả năng tái tạo của mô tủy thể

hiện qua sự giảm số lượng tế bào viêm và tăng hàm lượng các mô sợi, khoáng

hóa. Đây là các dấu hiệu cho thấy có sự tiến triển lành thương thuận lợi, được

quan sát thấy ở nghiên cứu của Nowicka (2013) 85, Mahendran (2020) 150 và

Hoseinifar (2020) 151.

Viêm tủy là một quá trình hoạt động trong đó độc lực của vi khuẩn và

đáp ứng miễn dịch của ký chủ quyết định tình trạng của tủy. Viêm tủy sau lộ tủy

có thể biểu hiện dạng cấp sau đó chuyển sang mãn tính hoặc thường có thể viêm

mãn nguyên phát trong một số tình huống. Nhiều nghiên cứu dù mô học tương

tự đã cho thấy có viêm tủy mãn khi che tủy bệnh nhân không có triệu chứng, và

không có dấu hiệu và không có bệnh lý quanh chóp trên phim X quang. Hầu hết

các nghiên cứu bao gồm phân tích mô học về che tủy trực tiếp hiện nay đều có

thời gian khá ngắn, thường là từ hai đến bốn tháng, và được thực hiện ở động

vật như chuột và chó 97, đến động vật linh trưởng. Tuy nhiên, kết quả của việc

che tủy ở động vật có khi không hẳn phản ánh được hoàn toàn những gì sẽ xảy

ra ở người. Nhiều tác giả cho rằng viêm cũng là một tác nhân kích thích quan

trọng để thúc đẩy quá trình sửa chữa nguyên bào ngà truyền kích thích cảm giác

ban đầu từ ngà răng và cũng có vai trò miễn dịch trong hệ thống phòng ngự của

tế bào. Sự khử khoáng của ngà và sự tiếp xúc với các vật liệu sinh học như calci

silicat giải phóng rất nhiều phân tử hoạt tính sinh học bao gồm một vài trong

các yếu tố của nhóm TGF–β -có thể kích thích một loạt các sự kiện phân tử

phức tạp thúc đẩy sửa chữa viêm tủy. Có thể do diện tích quá nhỏ của khối mô

tủy, gây khó khăn cho các thao tác kỹ thuật ngâm, cắt, dán và nhuộm mô, khi

quan sát dưới kính hiển vi quang học, một số mẫu mô tủy có co sau quá trình

ngâm khử khoáng và tạo thành một số khoảng không tách khỏi lớp ngà dọc

thành trong của chân răng khi quan sát, gần vùng mô khoáng mới hình thành,

tuy nhiên vẫn có thể xác định hình thái mô tủy tốt. Ngoài ra, quan sát thấy ít

133

mẫu có hiện tượng giãn mạch, tăng sung huyết và rất ít tế bào viêm. Một số thay

đổi như sự tập trung sợi collagen và tắc mạch cũng được tìm thấy như các biểu

hiện viêm mãn nhẹ trong 2 mẫu ở nhóm MTA/BD. Trương Minh Tâm (2019) 97

cũng ghi nhận không còn hiện tượng viêm trong tủy răng chuột sau 4-8 tuần

CTTT.

Đối với thiết kế lâm sàng mô hình lộ tủy do sâu răng của Dammaschke

(2019), khi đó, tủy răng đã có thể có thay đổi bệnh lý trước đó, chẳng hạn như

viêm, đã có tạo ngà phản ứng, hoặc chết nguyên bào ngà,... nên biểu hiện trên

mô ngà tủy có thể đa dạng hơn, bao gồm các hình ảnh hoại tử nhiều hơn và cầu

ngà cũng có sự hình thành lộn xộn hơn, không thấy các lớp nguyên bào ngà hay

tế bào dạng nguyên bào ngà.

Dammaschke (2019) cũng phát hiện các mẫu có vùng hoại tử nhỏ trên

cầu ngà ở sát vị trí tủy lộ tương tự, và cho rằng dạng huyền phù calci silicat

ngậm nước (giải phóng Calci hydroxid) đặt trên chỗ lộ tủy làm hoại tử lớp bề

mặt tủy, tiếp đến là tình trạng viêm ở mức độ thấp. Trong vòng 30 ngày, mô tủy

sát chỗ hoại tử sẽ sắp xếp lại và trở về cấu trúc bình thường, cho thấy tiến triển

lành thương thuận lợi. Khi calci sililicate đông cứng lại giúp hình thành cầu ngà

có rất ít hay thậm chí không có vùng hoại tử và lành thương ổn định 152. Hàng

rào khoáng hóa hình thành tại vị trí phơi nhiễm sau 7 tháng chỉ có trong 3/7

trường hợp. 4/7 trường hợp còn lại không có cầu ngà, hoặc chỉ là vùng khoáng

hóa nhỏ không điển hình, và các vùng chỉ có vật liệu che tủy tiếp xúc trực tiếp

với tủy 152. Những phát hiện này cũng tương đồng với quan điểm cho rằng cần

xem xét lại hệ thống chẩn đoán lâm sàng đối với tình trạng được nhận định với

thuật ngữ “viêm tủy không hồi phục”. Vì theo ý nghĩa này, trước đây bác sĩ chỉ

có hai lựa chọn khả thi để điều trị là nội nha lấy tủy họặc nhổ. Tuy nhiên, những

bằng chứng gần đây cho thấy rằng khi che tủy, lấy tủy buồng một phần hoặc

toàn bộ ở các răng viêm tủy không phục hồi, tủy răng có thể được bảo tồn

(Asgary 2017, Taha 2017) 153. Vì vậy, tuy hiện nay chưa có một thống nhất mới

134

hơn về chỉ định đối với viêm tủy nhưng quan diểm lựa chọn giải pháp cho viêm

tủy có thể cân nhắc các điều trị thay thế an toàn và ít xâm lấn hơn với calci

silicat.

4.4.2.2. Hình thành mô khoáng sửa chữa

Sự hình thành mô khoáng được biểu hiện ở hai loại đáp ứng ngà tủy là

tạo ngà phản ứng và ngà sửa chữa (cầu ngà) như là hai đáp ứng riêng biệt. Ở

ngoại vi sát thành tủy có sự hình thành lớp ngà phản ứng ở 2/10 mẫu MTA và

4/10 mẫu BD qua sự khác biệt rõ rệt về kích thước lớp ngà nguyên thủy và ngà

mới tạo thành trong vùng ngà ngoại vi (hình 4.6). Lớp nguyên bào ngà ở vùng

ngà phản ứng liên tục với lớp tiền ngà ở vùng ngoại vi. Lớp ngà phản ứng có có

mật độ khoáng hóa đồng nhất và rất ít hình ảnh ống ngà bên trong.

Sự tạo thành cầu ngà khoáng hóa quan sát thấy trong 10/11 mẫu MTA và

BD. Phần ngoại vi của cầu ngà thường biểu hiện rãnh hình ống ngà chạy cùng

hướng nhau (Hình 3.4 B, C). Nhiều trường hợp không thấy mô khoáng hóa hiển

thị đặc điểm của ngà nguyên phát với các ống ngà song song nhau, quan sát

không thấy ống ngà rõ và hướng ống ngà không đồng nhất. Thay vào đó, mô

khoáng hóa có dạng vô định hình và không đều, có mảnh vụn hoại tử hoặc vụn

tế bào bên trong (Hình 3.4 H,I). Có trường hợp, cầu ngà gồm các hạt hình cầu

trong cấu trúc bạch cầu ái toan vô định hình.

Về độ dày cầu ngà, trên tiêu bản mô học, Hossain (2019) ghi nhận được

độ dày cầu ngà ở BD là 1,4 ± 0,2mm sau ngày thứ 28, cao hơn giá trị của

nghiên cứu nàychungs. Khi so sánh nhóm, Tziafa (2014) cũng ghi nhận độ dày

cầu ngà của Biodentine nhiều hơn MTA ở thời điểm sớm sau 3-8 tuần 26, tương

tự của chúng tôi sau 9-12 tuần. Mặc dù nghiên cứu này thì sự xuất hiện cầu ngà

và độ dày cầu ngà ở nhóm BD nhiều hơn nhóm MTA, tuy nhiên đa số các

nghiên cứu khác thì không tìm thấy sự khác biệt giữa hai loại vật liệu về tần

suất xuất hiện cũng như độ dày mô khoáng trên vi thể 23,85.

Hình 4.6: Lớp ngà phản ứng dày lên ở dọc thành tủy ở nhóm MTA và BD.

135

Trong những trường hợp lộ tủy sạch, hay răng bị chấn thương lộ tủy

trong thời gian ngắn tương tự mô hình lộ tủy cơ học của nghiên cứu này, tủy

thường đáp ứng tốt với các liệu pháp điều trị 23,85. Sau 9-12 tuần, kết quả quan

sát có sự hình thành cầu ngà hoàn chỉnh, không có viêm tủy và các lớp tế bào

dạng nguyên bào ngà tìm thấy sau tương tự báo cáo sau 6 tuần của Nowicka

(2013) 85 hoặc Bakhtiar (2017) 23 cũng nhận thấy sự lành thương và tái tạo mô

tủy với MTA và BD sau 4- 8 tuần, tiếp tục đến 12 tháng nhưng với mức độ cải

thiện lâm sàng rất nhỏ, các cầu ngà hoàn chỉnh chỉ được báo cáo ở 3/11 ca, và

có 1 ca hoàn toàn không có cầu ngà nhưng mô tủy vẫn không có dấu hiệu viêm

hay bất thường. Tuy nhiên nhiều tác giả ghi nhận hiệu quả thủ thuật che tủy phụ

thuộc thời gian bị lộ tủy, người ta thấy rằng tủy phản ứng tốt với những lộ tủy

xảy ra trong vòng 24 giờ nhưng lại giảm đáp ứng tốt sau 24 giờ 7.

4.4.2.3. Sự hiện hiện của tế bào đặc biệt ở rìa mô khoáng sửa chữa

Kết quả quan sát thấy một số tế bào dạng khối dẹp, nhân lệch tâm, kích

thước lớn xếp vài lớp không điển hình ở giữa cầu ngà và mô tủy (hình 4.7).

Trong y văn, người ta cho rằng các tế bào gốc của tủy răng sẽ di cư vào vị trí bị

tổn thương và biệt hóa thành các tế bào giống nguyên bào ngà 27. Tiêu chí nhận

dạng hình thái của các tế bào này gần giống của nguyên bào ngà chính danh như

dạng cột cao, nhân ở cực đáy, có đuôi bào tương ngắn từ cực gần đi vào ống

ngà; nhưng khi điều tra viên quan sát các tế bào xếp lớp không điển hình gần

136

khu vực khoáng hóa này thì không thấy rõ ống ngà. Các nghiên cứu Nowicka

(2013) 85, Bakhtiar (2017) 23, Riccuci 2018 154, Dammaschke 2019 152, Reis

(2021) 155 cũng ghi nhận cấu trúc tế bào tương tự khi che tủy với MTA và BD.

Ngoài ra, trong nhiều mẫu khác, vùng rìa cầu ngà xuất hiện một hàng tế

bào không có hình thái điển hình của nguyên bào ngà mà gần giống với nguyên

bào sợi hơn (hình 4.7). Tuy vậy, có lẽ đây là những tế bào chịu trách nhiệm cho

sự hình thành của mô khoáng hóa sửa chữa này. Trong một số mẫu không tìm

thấy dạng tế bào này. Điều này cũng phù hợp với các lý thuyết thay thế không

đồng ý với lý thuyết được chấp nhận về sự biệt hoá tế bào dạng nguyên bào ngà,

mà nhấn mạnh rằng các tế bào khác như nguyên bào sợi hoặc tế bào sợi trên

thực tế cũng có thể tạo ra mô khoáng hoá (Ricucci 2014, Yoshiba 2018 156).

Về hình dạng nguyên bào ngà, tổng quan của Tziafas (2019) ghi nhận chưa

có sự đồng thuận về các tiêu chí xác định tế bào giống nguyên bào ngà. Các tài

liệu thường sử dụng tiêu chí sự hiện diện hình ảnh khuôn ngà sửa chữa mới

hình thành, có kiểu ống ngà ngắn/dài, phân bố liên tục/không liên tục nhưng

không phải lúc nào cũng xác định sự hiện diện và kiểu hình của tế bào giống

nguyên bào ngà. Trong 86 nghiên cứu báo cáo có khuôn khoáng hóa dạng ống

chỉ có 42% nghiên cứu kèm ghi nhận phát hiện tế bào giống nguyên bào ngà.

Hơn nữa, trong 93% các nghiên cứu trên cho thấy sự khác biệt của tế bào giống

nguyên bào ngà rằng các tế bào này có liên kết với vùng khuôn khoáng hóa

dạng ống, giúp các tác giả xác định rằng sự hiện diện khuôn ngà dạng ống là

một dấu hiệu biểu hiện mạnh của tế bào giống nguyên bào ngà 58.

Theo y văn, tiêu chí nhận dạng hình thái của các tế bào dạng nguyên bào

ngà sử dụng hầu hết đặc điểm của nguyên bào ngà chính danh: tế bào dạng cột

cao, nhân ở cực đáy, và thỉnh thoảng có đuôi bào tương ngắn từ cực gần đi vào

ống ngà; nhưng chúng có tỷ lệ tế bào chất/ nhân tăng, nhân lệch tâm ở đáy tế

bào, tế bào chất phát triển tốt, mạng lưới nội chất thô song song với trục dài của

thân tế bào. Các hạt tiết và khuôn nội bào collagen tốt được phát hiện ở cực gần

137

của các tế bào. Quá trình tế bào chất chứa chủ yếu là các vi chất tìm thấy khi

tiếp xúc trực tiếp với khuôn mới hình thành, chỉ ra rằng sự biệt hóa tế bào giống

nguyên bào ngà là một quá trình phụ thuộc vào tế bào, xảy ra do sự biệt hóa

nguyên bào ngà (Tziafas 1995 157, Huang 2006 158). Không có sự khác biệt về

loài, tuổi và loại can thiệp trong sự hình thành tế bào giống nguyên bào ngà

Hình 4.7: Tế bào dạng nguyên bào ngà (A, B, C) và tế bào dạng nguyên bào sợi (D, E, F).

(Tziafas 2019)58.

Tóm lại, tiêu chuẩn vàng của các đáp ứng ngà tủy các hình ảnh phân tích

trên vi thể. Vì vậy, dù kết quả của nghiên cứu tuy không cung cấp bằng chứng

hình thái học về tế bào dạng nguyên bào ngà, nhưng chúng tôi đã tìm thấy sự

đồng thuận cao khi mô tả các phản ứng ngà - tủy tốt trên quan sát mô học qua

hình ảnh mô tủy không hiện diện viêm nghiêm trọng và có sự hình thành mô

khoáng hóa. Nghiên cứu cho thấy BD có tiềm năng không thua kém MTA trong

khả năng ngăn chặn vi sinh vật xâm nhập, và hình thành cầu ngà sửa chữa che

138

phủ mô tủy lộ. Chiều dày cầu ngà sửa chữa có sự gia tăng theo thời gian cũng

giúp gia tăng khoảng cách giữa tủy và tác nhân kích thích. Lớp cầu ngà sửa

chữa có mật độ ống ngà ít, giảm tính thấm cũng giảm sự xâm nhập độc tố vào

mô tủy, bảo vệ tủy tốt hơn, từ đó duy trì thành công lâu dài cho điều trị.

4.5. ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ THÀNH CÔNG

Tiền đề cho điều trị tủy răng quan trọng là bảo tồn sức sống, chức năng

của răng và không có triệu chứng bệnh lý. Tỷ lệ thành công lâm sàng căn cứ

tiêu chí thành công của điều trị CTTT được mô tả trong y văn bao gồm các vấn

đề: không có triệu chứng bệnh lý tủy và quanh chóp, đáp ứng bình thường với

thử nghiệm tủy, Không đau do bệnh nhân cảm nhận và khi gõ, không lỗ dò/

lung lay/ đổi màu. Do đó, chúng tôi sử dụng có biến đổi một số tiêu chí từ các

nghiên cứu Katge (2017) 11 và Abuelniel (2020) 89 với các mức độ đánh giá về

tỷ lệ thành công lâm sàng và X quang. Trong một số nghiên cứu invivo, người

ta tính chung tỷ lệ thành công trên lâm sàng và quanh chóp, và một số nghiên

cứu khác tính riêng biệt từng tỷ lệ thành công. Đánh giá tỷ lệ thành công từ

những nhóm chỉ số lâm sàng và X quang của điều trị CTTT với MTA và BD

nhằm cung cấp thông tin giúp nhà lâm sàng nhận biết và theo dõi đánh giá và

tiên lượng điều trị CTTT.

Tỷ lệ thành công về mặt lâm sàng ghi nhận được ở nhóm MTA1 là 90,9%

và MTA2 là 100%, ở nhóm BD1 là 100% và BD2 là 90,9% (p>0,05). Xét

chung, hai nhóm đều tỷ lệ thành công như nhau là 95,5%.

Đối với cận lâm sàng, tỷ lệ thành công quanh chóp ở nhóm MTA1 là

54,5% và MTA2 là 45,5%, ở nhóm BD1 là 90,9% và BD2 là 100%. Có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công trên phim quanh chóp giữa hai

nhóm ở thời điểm 13-16 tuần. Tỷ lệ thành công quanh chóp chung lần lượt là

50% (MTA) và 95,5% (BD). Tỷ lệ thành công CBCT ở nhóm MTA1 là 63,6%

và MTA2 là 54,5%, ở nhóm BD1 và BD2 là 100%. Có sự khác biệt có ý nghĩa

139

thống kê về tỷ lệ thành công trên phim CBCT giữa hai nhóm ở thời điểm 13-16

• Các nghiên cứu riêng từng loại calci silicat

tuần. Tỷ lệ thành công CBCT chung lần lượt là 59,1% (MTA) và 100% (BD).

Đối với MTA, trong nghiên cứu quan sát dài nhất trong y văn của Bogen

(2008) 99 là 9 năm, 49/53 răng (97,96%) thành công trên cơ sở X quang, các

triệu chứng chủ quan và thử nghiệm lạnh. Đây là một nghiên cứu khởi đầu với

MTA làm nền tảng khẳng định bước tiến thành công của vật liệu sinh học trong

điều trị 99. Tương tự, Caliskan (2017) theo dõi sau 24-72 tháng trong tái đánh

giá lâm sàng và X quang 172 răng với tỷ lệ thành công là 85,9% (sau 2 năm là

91,4%, sau 4 năm là 84% và 6 năm là 65%) 141. Tương tự, với thử nghiệm ngẫu

nhiên song song của Kundzina (2017) cho thấy sự khác biệt trong tỷ lệ thành

công giữa MTA và Calci hydroxid lần lượt là 85% và 52% sau 36 tháng theo

dõi 70 răng che tủy 159. Theo các nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ thành công của MTA

được đánh giá là tốt khi hầu như luôn ở mức độ trên trung bình đến khá cao

(76,36-100%) 124 (Matsuura 2019- 452 răng/ 6-36 tháng) nhưng nhấn mạnh cần

xem xét thêm về nguy cơ sai lầm của nhiều nghiên cứu đã công bố. Tuy vậy

cũng có nghiên cứu hồi cứu thực hiện bởi Miles (2010) ở 51 răng bệnh nhân

được sinh viên sử dụng MTA che tủy sau 12-27 tháng, tỷ lệ răng còn tủy đáp

ứng dương tính sau 1 năm và sau 2 năm lần lượt là 67,7% và 56,2% 82. Tỷ lệ

này chỉ ở mức trung bình cao và không vượt trội đáng kể so với calci hydroxid.

Đối với Biodentine, tỷ lệ thành công cho CTTT ghi nhận là 100% sau 2-3

tháng và 82,6% sau 1-1,5 năm (Lipski 2018) (112 răng/14,7 tháng) 105. Tác giả

Dube (2018) cũng báo cáo các trường hợp lâm sàng sử dụng BD cho 100% kết

quả răng không triệu chứng sau 24 tháng theo dõi 160. Ở các nghiên cứu khác, tỷ

lệ này thường nằm ở khoảng mức độ thành công cao 96,4-100% (Matsuura

2019-118 răng/6-31,8 tháng), cũng tương đồng với nghiên cứu này về thành

• Các thử nghiệm lâm sàng so sánh MTA và BD

công lâm sàng và X quang.

140

Hai vật liệu CTTT này cho kết quả có khi rất cao (100%) cho cả MTA và

BD (Katge 2017 11, Brizuela 2017 1, Awawdeh 2018 8) hoặc khá cao (trên dưới

90%), lần lượt MTA và Biodentine là : 92,6% và 96,4% (Parinyaprom 2018 88);

91,7% và 83,3% (Hedge 2017 90); 88,89% và 81,48% (Awadeh 2018 8) và

không cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa hai loại vật liệu (Bảng 4.1).

Bảng 4.2 tổng hợp các tỷ lệ thành công của điều trị theo các mốc thời

gian và cho thấy tỷ lệ thành công giảm dần theo thời gian theo dõi, thời gian

càng dài càng có thể xuất hiện thêm trường hợp có bệnh lý tủy.

Khi xem xét biểu đồ Kaplan-Meier để tiên lượng thành công như

Abueniel (2020) 98, chúng tôi cũng có kết quả tương tự khi không tìm thấy khác

biệt giữa hai nhóm MTA và BD ở biểu hiện lâm sàng. Khi xem xét cận lâm

sàng, dù có sự khác biệt giữa hai nhóm trên X quang nhưng khi sử dụng mô

hình hồi quy Cox có hiệu chỉnh thêm các yếu tố đã được chứng minh có ảnh

hưởng đến hiệu quả điều trị như độ dày, thể tích hay sự liên tục cầu ngà, lại cho

thấy không có khác biệt về mô hình tỷ số nguy cơ này giữa MTA và BD, nghĩa

là tỷ lệ thành công X quang không thua kém nhau giữa hai nhóm MTA và BD

(Biểu đồ 3.16, 3.17).

Thành công về mặt mô học của nghiên cứu cũng tương tự của Nowicka

(2013) 85 đồng thời khẳng định thêm minh chứng cho hiệu quả của vật liệu qua

những biều hiện lành thương thuận lợi của phức hợp ngà tủy qua sự hình thành

mô khoáng hóa sửa chữa trong tủy và không có các dấu hiệu viêm và nhiễm

khuẩn đáng kể.

Nhiều y văn công nhận rằng thành công của các liệu pháp CTTT phụ

thuộc vào việc lựa chọn nghiêm ngặt trường hợp và áp dụng phác đồ điều trị

thích hợp. Ngoài ra, các yếu tố tình trạng tủy cũng như sự hiện diện vi khuẩn

gây bệnh ban đầu cũng ảnh hưởng đến lành thương. Ví dụ nghiên cứu tiền cứu

của Marques (2015) và Lipski (2018) cho thấy tỷ lệ thành công cao hơn nhóm

141

lộ tủy cơ học so với nhóm lộ tủy do sâu hay thành công cao hơn ở xoang mặt

nhai so với xoang mặt bên (Bảng 4.3) 104,105.

Bảng 4.1: Tổng hợp nghiên cứu che tủy răng vĩnh viễn trên thế giới và nghiên cứu này.

142

Thiết kế Tuổi

Vật liệu

Kết quả

Số lượng và loại răng

Thời gian

Tác giả (năm)

BD, MTA

42 ngày

BD hiệu quả tương tự MTA

19- 28

Quan sát tiền cứu

Nowicka (2013)

Phương pháp đánh giá Lâm sàng Mô học

Cầu ngà ở MTA và BD có thể tích lớn hơn ở Single Bond

Quan sát tiền cứu

42 ngày CBCT Mô học

Nowicka (2015)

8 và 30 ngày

MTA và BD có hiệu quả sửa chữa tủy tốt hơn Calxyl

CH, MTA, BD, Single Bond Calxyl, MTA, BD

19- 32 18- 40

Quan sát tiền cứu

Lâm sàng Mô học

Eftimoska (2015)

MTA, BD

19- 50

Quan sát tiền cứu

MTA và BD không có sự khác biệt về phản ứng đau

MTA, BD

28 RCL3 HT và HD (nhổ răng) 44 RCL3 HT và HD (nhổ răng) 84 R cửa, nanh, cối nhỏ, cối lớn 100 RCL1,2 HT, HD có sâu, 24 RCL có sâu

18- 40

Quan sát tiền cứu

Tỷ lệ thành công MTA (91,7%) và BD (83,3%)

Shafaat Bokhari (2016) Hegde (2017)

Hồi cứu

MTA, BD

30 Răng có sâu

15- 30

30,90 và 180 ngày 90 và 180 ngày 30-540 ngày

Linu (2017)

18- 40

Quan sát tiền cứu

CH, MTA, BD

72 bệnh nhân

365 ngày

Tỷ lệ thành công MTA (84,6%) và BD (92,3%), tỷ lệ chung (88,5%) BD hiệu quả hơn CH và MTA, không có ca thất bại

7-16 CH, MTA, BD

169 RCL1,2 HT, HD

Sabrah and Alqahtani (2017) Brizuela (2017)

Quan sát tiền cứu- RCT

BD (100%) hiệu quả hơn CH và MTA, 6 ca thất bại (3 CH, 3 MTA)

Thang điểm số đau Lâm sàng X quang quanh chóp Lâm sàng X quang quanh chóp Lâm sàng X quang quanh chóp Lâm sàng X quang quanh chóp

Katge (2017)

1 tuần 3 tháng 6 tháng 12 tháng 6 tháng 12 tháng

Chia miệng

Lâm sàng X quang quanh chóp

6-18 MTA, BD

7-9 AMTA, BD 29 bệnh nhân có RCL1 hai bên HT/HD 55 răng HT và HD

Parinyaprom (2017)

MTA, BD

68 Răng có sâu

Awawdeh (2018)

Lâm sàng X quang quanh chóp Lâm sàng X quang quanh chóp

18.9 ±12.9 tháng 6 tháng 1 năm 2 năm 3 năm

Quan sát tiền cứu- RCT NC quan sát tiền cứu-thử nghiệm lâm sàng

Quan sát tiền cứu

18- 55

WP-MTA, BD

21 Răng các loại

Tỷ lệ thành công 100% ở BD và MTA, cầu ngà MTA>BD sau 6 tháng, BD>MTA sau 12 tháng Tỷ lệ thành công MTA (92,6%) và BD (96,4%). Đổi màu ở MTA (55%) Tỷ lệ thành công: - 6 tháng: 93,3% (BD 93,1%, MTA 93,5%) - 1 năm: 96.2% (BD 96%, MTA 100%) - 2 năm: 100% - 3 năm: 93,8% (BD 91,7%, MTA 96%) Tỷ lệ thành công MTA (100%) và BD (95%)

Paula (2019)

Lâm sàng X quang quanh chóp

Bắt cặp

1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 8 tuần

Song song

18- 30 18- 42

60 RCN (nhổ răng) 105 răng có sâu

Muruganadhan (2021) Peskersoy (2021)

CBCT Mô học Lâm sàng X quang quanh chóp

Cầu ngà ở MTA (10/15) > BD (9/15), 100% tủy sống. Tỷ lệ thành công LS và X quang: MTA (86,3% và 85,4%) BD (79,4% và 80,1%)

1 tháng 6 tháng 1 năm 3 năm

Bắt cặp

CH, MTA, BD, ERRM CH, LC CAL, THERA CAL, MTA, BD

Nghiên cứu này (2022)

18- 25

44 RCN (nhổ răng)

9-12 tuần 3-16 tuần

Tỷ lệ thành công LS, X quang quanh chóp và CBCT: MTA (95,5%; 50% và 59,1%) BD (95,5%; 95,5% và 100%

Lâm sàng X quang quanh chóp CBCT Mô học

Bảng 4.2: Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu CTTT khác và nghiên cứu này theo thời gian.

143

Nghiên cứu

1-3 tháng

6 tháng

Vật liệu MTA BD MTA BD MTA BD MTA

1.5 - 2 năm 92 96 100 100

Tỷ lệ chung 92,6 96,4 88,89 81,48

Parinyaprom (2017) 88 Brizuela (2017) 1 Awawdeh (2018) 8 Peskersoy (2021) 136

>2-3 năm 92 96 96 91,6 LS:85 XQ:86 LS:79 XQ:80

10 - 12 tháng 96 96 86,36 100 100 96 LS:86 XQ:86 LS:80 XQ:82

Nghiên cứu này (2022)

100 100 LS: 93 XQ:99 LS: 92 XQ:91 MTA LS: 90,9 XQ: 63,6 LS: 100 XQ: 100

100 96 91,89 100 93,5 93,1 LS:86 XQ:88 LS:84 XQ:86 LS: 100 XQ: 54,5 LS: 90,9 XQ: 100 Bảng 4.3: Tỷ lệ thành công CTTT với MTA và BD theo các yếu tố ảnh hưởng.

Yếu tố

Phân loại

Tỷ lệ thành công MTA (%)

Tỷ lệ thành công Biodentine (%) Lipski (2018) 105

Tuổi Giới Vị trí răng Loại răng Sâu răng Vị trí sâu Lộ tủy Thời gian chờ trám kết thúc Chảy máu

< 40 tuổi ≥40 tuổi Nam Nữ Hàm trên Hàm dưới Răng trước Răng sau Nguyên phát Tái phát Nhai Bên/cổ Do sâu Do cơ học Nhỏ Lớn Tức thì-trước 2 ngày Từ 2 ngày -2-3 tháng Có Không

Mente (2014) 83 87 81 81 81 79 84 83 80 82 77 85 62

Marques (2015) 104 100 80 94,7 88,9 100 87,9 80 84 82 80 90,5 92

90,9 73,8 83,3 81,6 87,2 78,7 76,9 83,6 88,6 76,2 99,5 78,8 85,7 78,4

144

Tóm lại, ngày nay MTA hiện đã gần như thay thế calci hydroxid trở

thành “tiêu chuẩn vàng” của vật liệu CTTT. Tuy nhiên, MTA cũng có một số

nhược điểm, như khó thao tác, chi phí rất cao-hiệu quả và thời gian đông cứng

dài, có thể góp phần tạo vi kẽ, rỗ mặt, hở bờ. Vì thế, vật liệu sứ sinh học đã

được tiếp tục nghiên cứu, theo hướng cải tiến về cả đặc tính độ bền, độ khít sát,

và đồng nhất cũng như khả năng tương hợp sinh học. Ngoài ra, vật liệu cũng

cần ở mức giá thành hợp lý hơn để các tầng lớp bệnh nhân không có đủ điều

kiện kinh tế có thể tiếp cận và hưởng lợi ích từ các điều trị bảo tồn tủy. Sự xuất

hiện của BD trong những tiến bộ của vật liệu sinh học calci silicat mang đến

một lựa chọn điều trị trong lĩnh vực nội nha tái tạo. BD là vật liệu có các tính

năng của chất thay thế ngà với hoạt tính sinh học cao, được các nghiên cứu ghi

nhận thành công trong CTTT không thua kém MTA. Trong nghiên cứu này,

Biodentine được đưa vào so sánh với MTA về các hiệu quả lâm sàng, cận lâm

sàng và mô học nhằm hướng đến một vật liệu sinh học có giá thành dễ tiếp cận

hơn với đa số người bệnh mà vẫn đảm bảo hiệu quả trong điều trị. Mặc dù tỷ lệ

của chúng tôi cũng có khác biệt so với các nghiên cứu CTTT trước đây về ưu

điểm vượt trội hơn của BD trong sự hình thành mô khoáng nhưng tỷ lệ thành

công lâm sàng và cận lâm sàng rất khả quan về hiệu quả của Biodentine so với

MTA là đáng ghi nhận như những minh chứng cho hiệu quả của vật liệu.

Thật ra, tình trạng thực sự của sức khỏe tủy răng hoặc bệnh lý không thể

được xác định chỉ bằng các dấu hiệu lâm sàng, triệu chứng hoặc biểu hiện X

quang. Các bác sĩ lâm sàng chỉ có những đánh giá tương đối, chẳng hạn như thử

nhiệt độ nóng hoặc lạnh, thử điện, gõ, dựa trên những thay đổi về sự xuất hiện

của các mô mềm liên quan và báo cáo của bệnh nhân về các triệu chứng. Mục

tiêu của đề tài này là để trình bày một đánh giá có hệ thống về các đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng về hiệu quả của xi măng calci silicat với hai đại diện MTA

và BD. Với thiết kế mô hình lộ tủy cơ học trong nghiên cứu, các phản ứng ngà

tủy mà chúng tôi ghi nhận được có lẽ chỉ thể hiện một phần các phản ứng có thể

xảy ra khi bị lộ tủy trên thực tế trong bối cảnh thường gặp là sửa soạn xoang sâu

lộ tủy trên lâm sàng.

145

4.6. ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI

Đây là một nghiên cứu toàn diện đầu tiên tại Việt Nam về CTTT gồm 3

nghiên cứu độc lập, kế tiếp, bổ sung cho nhau: (I) lâm sàng, (II) X quang, (III)

mô học. Mục tiêu cuối cùng của thử nghiệm lâm sàng này là đưa ra kết luận dựa

trên bằng chứng có thể áp dụng cho thực hành lâm sàng. Vì vậy các vấn đề cần

quan tâm là trước hết là các thủ thuật, ưu khuyết điểm, rủi ro và trải nghiệm của

bệnh nhân trước khi bắt đầu quá trình điều trị che tủy, tiếp theo là xem xét hiệu

quả và tiên lượng của điều trị dựa trên các bằng chứng X quang và vi thể. Điều

này giúp đánh giá được toàn diện và tổng quát mối liên quan giữa vật liệu calci

silicat và các phản ứng ngà tủy, cũng như tình trạng sống của răng. Trong bối

cảnh này, chúng tôi mới có thể nhận thức được những thách thức và thiếu sót

vốn có trong việc rút ra những nhận xét hay đánh giá từ những kết quả nghiên

cứu.

Nghiên cứu thực hiện mô phỏng tạo xoang lộ tủy trong tình huống răng

lành không có sâu răng hoạt động ban đầu, thiết kế này có ưu điểm là loại bỏ

được hoàn toàn các yếu tố gây nhiễu bởi mức độ và thời gian sâu răng ban đầu

có thể ảnh hưởng kết quả, tuy nhiên đây cũng là hạn chế vì mô hình này chưa

thật sự phản ảnh tình trạng thực tế lâm sàng.

Điểm mới của nghiên cứu là thực hiện so sánh kết quả của mô khoáng đo

được trên phim quanh chóp và trên phim CBCT; và so sánh kết quả chụp CBCT

giữa R trước và sau nhổ, minh họa được hiệu quả và hạn chế của phim quanh

chóp và phim CBCT trong đánh giá mô tủy. Các nghiên cứu trước đây chưa có

đề tài nào thực hiện các đánh giá so sánh tương tự.

Trong những năm đầu của thế kỷ 21 cho đến nay sự hiểu biết về sinh bệnh

học và lành thương trong nội nha tái tạo đã có nhiều bước tiến lớn, hướng điều

trị mới cho các phương pháp điều trị che tủy truyền thống. Tuy nhiên do tần

suất thực hiện các điều trị CTTT trên lâm sàng không nhiều nên các báo cáo về

lành thương của điều trị vẫn còn hạn chế. Việc chẩn đoán, tái đánh giá và theo

dõi kiểm soát tiến triển gặp khó khăn khi thực hiện định kỳ và đa số bệnh nhân

thường không trở lại tái khám hay bỏ hẹn khi đã hết triệu chứng lâm sàng. Do

146

vậy, việc có minh chứng khi theo dõi lành thương là rất quan trọng để đánh giá

hiệu quả lành thương đồng thời khảo sát mối liên hệ giữa những trường hợp

được đánh giá là thành công sau thời gian theo dõi. Những thông tin trong

nghiên cứu sẽ góp phần cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho sự hiểu biết về

hiệu quả phương pháp điều trị nội nha tái tạo còn khá mới mẻ, và do ít minh

chứng nên chưa được nhiều nhà lâm sàng đặt niềm tin. Hy vọng trong tương lai

không xa đây sẽ là một lựa chọn điều trị tối ưu giúp giữ lại và phục hồi sự sống

tủy cho các răng vĩnh viễn có bị tổn thương tủy như một giải pháp can thiệp tối

thiểu nhằm mục đích bảo tồn giữ tủy tối đa và đủ tiềm năng thay thế các

phương pháp lấy tủy cổ điển.

Các quan điểm cổ điển về chỉ định CTTT luôn khuyến cáo về khả năng

thành công rất thấp khi hiện diện sâu răng hoặc viêm tủy không hồi phục. Ngày

nay, trong bối cảnh phát triển nhanh chóng của công nghệ vật liệu, nhiều vật

liệu mới có hoạt tính sinh học trong phục hồi răng ra đời. Với các kết quả thành

công tốt của nghiên cứu này về khả năng tạo lành thương tủy, các nhà lâm sàng

có thể cân nhắc thực hiện CTTT trên các trường hợp mà trong quá khứ các vật

liệu cũ đã thất bại, từ đó kéo dài hơn tuổi thọ của các răng có tiền sử sâu hoặc

viêm tủy, tránh tình trạng phải lấy tủy một cách đáng tiếc.

Điểm mạnh của nghiên cứu là ghi nhận sự vượt trội trong hình thành cầu

ngà sửa chữa ở nhóm BD so với MTA, tuy sự khác biệt không có ý nghĩa nhưng

cũng thu được hình ảnh cầu ngà khá rõ và có độ cản quan đồng nhất. Một đặc

điểm đáng lưu ý là trong thời gian nghiên cứu tất cả các trường hợp tủy vẫn

sống dù có hay không hiện diện mô khoáng hóa điển hình là cầu ngà trên X

quang hay mô học, các minh chứng mô học không cho thấy có biểu hiện viêm

tiến triển. Điều này có vẻ mâu thuẫn với quan điểm nhiều tác giả cho rằng chất

lượng mô sửa chửa phản ánh tình trạng sức khỏe tủy sau che tủy, phải có sự hiện diện cầu ngà thì điều trị mới được xem là đã thành công 10. Chúng tôi cho

rằng cầu ngà chưa hẳn là biện pháp bảo vệ tủy hiệu quả duy nhất với các tác

nhân bệnh lý, các mô ngà phản ứng trên thành tủy (giúp giảm tính thấm ngà

răng) cũng có thể góp phần bảo tồn tủy sống. Hơn nữa, sự hình thành cầu ngà

147

có cấu trúc không đồng nhất về mật độ có nghĩa là mô tủy không hẳn là bị bịt

kín hoàn toàn khỏi môi trường nên vẫn sẽ có thể có xâm nhiễm vi khuẩn theo

thời gian. Vì thế cũng còn nhiều nghi vấn về loại kiểu hình ngà thứ ba thật sự

thuận lợi cho sự lành thương và bảo tồn sự sống tủy răng. Tuy nhiên, phát hiện

này vẫn cho thấy sự đa dạng của đáp ứng tủy (không chỉ là hình thành cầu ngà)

và hiệu quả thật sự đáng ghi nhận của calci silicat trong CTTT, từ đó các nhà

lâm sàng có thêm cơ sở khoa học khi lựa chọn sử dụng calci silicat trong quá

trình điều trị bảo tồn tủy.

4.7. Ý NGHĨA ỨNG DỤNG VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

4.7.1. Ý nghĩa ứng dụng

Tủy răng sống góp phần vào sản xuất ngà thứ phát đáp ứng với kích thích

ngoại lai. Vì vậy, vấn đề bảo tồn tủy răng, hay duy trì sự sống của tủy là mục

tiêu giúp CTTT thành công và cũng là yếu tố mấu chốt có ý nghĩa vô cùng quan

trọng để kích tạo lành thương và giúp duy trì sự tồn tại lâu dài của răng.

Về ứng dụng thực tiễn lâm sàng, kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác

biệt về đáp ứng đối với điều trị CTTT của hai nhóm vật liệu sinh học MTA và

BD, từ đó giúp có cái nhìn rõ hơn về hiệu quả lâm sàng, cận lâm sàng khi ứng

dụng của hai loại vật liệu trong các điều trị lộ tủy do cơ học hoặc chấn thương,

không liên quan nhiễm khuẩn kéo dài.

Ngoài ra, nhờ hiệu quả cao của vật liệu qua kết quả nghiên cứu ở các

trường hợp lộ tủy cơ học, có thể tìm thêm minh chứng để hướng dần đến kiến

nghị để xem xét bổ sung ứng dụng lâm sàng của CTTT trên các đối tượng mà

trước đây có chống chỉ định do tỷ lệ thất bại cao như lộ tủy kích thước lớn hoặc

thậm chí lộ tủy do sâu răng. Khi có cơ sở khoa học từ các thành công và không

ngần ngại đặt niềm tin vào phương pháp điều trị, nhà lâm sàng sẽ làm chủ thủ

thuật, thực hiện đúng chỉ định, đồng thời giải thích và khuyến khích người bệnh

sử dụng các vật liệu mới, từ đó giúp ích trong việc kiểm soát, ngăn ngừa viêm

tủy và kích thích lành thương, duy trì tuổi thọ cho răng cũng như mang lại chất

lượng điều trị cho bệnh nhân.

148

Về ứng dụng khoa học và giảng dạy, nghiên cứu cung cấp thêm bằng

chứng khoa học về đáp ứng của tủy đối với điều trị che tủy của MTA và BD ở

răng vĩnh viễn người trẻ. Từ đó mở ra nhiều hướng nghiên cứu về hiệu quả của

các vật liệu calci sillicat trong khả năng ngăn chặn vi sinh vật xâm nhập, và

hình thành cầu ngà sửa chữa che phủ mô tủy lộ. Đồng thời trong giảng dạy về

chẩn đoán và điều trị cũng có thể cập nhật các quan điểm mới trong kiểm soát

các tình huống viêm tủy được cho là khó thành công trước đây.

4.7.2. Hạn chế của đề tài

Nghiên cứu lâm sàng này vẫn còn những điểm hạn chế sau:

Một là, nghiên cứu sử dụng mô hình tạo lộ tủy mô phỏng, không có bệnh

căn thật do vi khuẩn nên kết quả của nghiên cứu tuy có giá trị cao trong đánh

giá đáp ứng ngà tủy với các nguyên nhân lộ tủy do cơ học nhưng lại không đại

diện cho mô hình lộ tủy do sâu răng thông thường hay lộ tủy do chấn thương.

Hai là, đối tượng nghiên cứu là trên các răng cối nhỏ một hoặc hai ống

tủy. Việc lấy mẫu vi khuẩn trong các ống tủy như vậy rõ ràng dễ kiểm soát hơn.

tuy nhiên, đối với các răng sau nhiều ống tủy, các ống tủy cong hẹp và giải phẫu

phức tạp hơn thì kết quả về mức độ giảm lượng vi khuẩn sau khi sửa soạn có

thể sẽ khác. Ngoài ra, theo thống kê dịch tể, bệnh nhân trẻ thường hay sâu răng

và có chỉ định CTTT ở răng cối nhỏ ít hơn các nhóm răng cối lớn hoặc răng

cửa.

Ba là, thời gian nghiên cứu còn hàn chế, do chỉ thiết kế nhằm mục tiêu

chủ yếu là quan sát đánh giá và đưa ra những nhận xét về lành thương sơ khởi

trong những tháng đầu tiên và giảm thiểu ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị của

các đối tượng tham gia nên không có cơ hội đánh giá và quan sát quá trình lành

thương lâu dài. Ngoài ra, do việc nhổ răng theo kế hoạch chỉnh hình cũng không

cho phép tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau điều trị CTTT. Cần có nghiên cứu dọc

xác định quan hệ nhân quả, nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, trong

phòng thí nghiệm cũng như trong lâm sàng và theo dõi theo thời gian để làm

sáng tỏ yếu tố tương quan giữa hai bệnh trong cơ chế viêm và hình thành phản

ứng sửa chữa ngà.

149

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu hiệu quả che tủy trực tiếp của xi măng Calci Silicat trên 44

trường hợp (18-25 tuổi) ở hai cặp nhóm sử dụng MTA và BD (thời điểm 9-12 tuần

và 13-16 tuần) cho phép rút ra các kết quả sau:

1. Đánh giá lâm sàng

- 100% răng có đáp ứng bình thường với các thử nghiệm tủy, không có dấu hiệu

bệnh lý nha chu; 90,9% (MTA và BD) sau 9-12 tuần; 100% (MTA) và 90,9%

(BD) sau 13-16 tuần không có cảm giác đau khi gõ dọc (p>0,5).

- 63,6% (MTA) và 45,5% (BD) đau nhẹ/vừa (p>0,05); 2 trường hợp đau nhiều ở

nhóm BD sau 24 giờ; trong đó 75% (MTA) và 100%(BD) đau do tác nhân nhiệt

độ (p>0,5), 2 ca MTA đau tự phát và 100% hết đau sau 4 tuần.

2. Đánh giá X quang

- 100% không có sang thương quanh chóp và nội ngoại tiêu.

2.1. Phim quanh chóp

- Độ dày trung bình cầu ngà sau 9-12 tuần là 0,63 ± 0,58 mm (MTA) và 1,34 ±

0,57 mm (BD); sau 13-16 tuần là 0,56 ± 0,60 mm (MTA) và 1,34 ± 0,43 mm

(BD) (p<0,05).

2.2. Phim CBCT

- Độ dày trung bình cầu ngà sau 9-12 tuần là 0,61 ± 0,58 (MTA) và 1,26 ± 0,54

mm (BD); sau 13-16 tuần là 0,48 ± 0,59 mm (MTA) và 1,22 ± 0,46 mm (BD)

(p<0,05).

- Thể tích cầu ngà sau 9-12 tuần là 0,54 ± 0,61 mm3 (MTA) và 1,10 ± 1,01 mm3

(BD) (p>0,05); sau 13-16 tuần là 0, 47 ± 0,63 mm3 (MTA) và 1,36 ± 1,08 mm3

(BD) (p<0,05).

- Mật độ cầu ngà sau 9-12 tuần là 1509,41 HU (MTA) và 1387,06 HU (BD)

(p>0,05); sau 13-16 tuần là 1549,01 HU (MTA) 1522,00 HU (BD) (p>0,05).

- Mật độ vật liệu che tủy sau 9-12 tuần là 2974,43 HU (MTA), và 2768,68 HU

(BD); sau 13-16 tuần 2996,09 HU (MTA), và 2635,59 HU (BD) (p<0,05).

150

3. Đánh giá mô học

- Không có vi khuẩn và hiện tượng viêm ở 100% mẫu trong mô tủy.

- 91,67% mẫu ở nhóm MTA và BD có sự hình thành mô khoáng hóa sửa chữa

với mức độ khác nhau.

- Độ dày cầu ngà trung bình mẫu MTA và BD lần lượt là 0,31 ± 0,27 mm và 0,76

± 0,43 mm.

- 72,7% mẫu MTA và BD có hình ảnh tế bào dạng nguyên bào ngà hoặc nguyên

bào sợi ở lân cận cầu ngà với mật độ khác nhau.

4. Đánh giá tỷ lệ thành công

- Tỷ lệ thành công chung lâm sàng của MTA là 95,5% (90,9% sau 9-12 tuần và

100% sau 13-16 tuần) và BD là 95.5% (100% sau 9-12 tuần và 90,9% sau 13-

16 tuần).

- Tỷ lệ thành công chung trên phim quanh chóp của MTA là 50% (54,5% sau 9-

12 tuần và 45,5% sau 13-16 tuần) và của BD là 95,5% (90,9% sau 9-12 tuần và

100% sau 13-16 tuần).

- Tỷ lệ thành công chung trên phim CBCT của MTA là 59,1% (63,6% sau 9-12

tuần và 54,5% sau 13-16 tuần) và của BD là 100% (100% sau 9-12 tuần và

100% sau 13-16 tuần).

- Tỷ lệ thành công mô học của MTA và BD đều là 90,9% sau 9-12 tuần.

- Không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công giữa hai nhóm MTA và BD trên lâm

sàng và cận lâm sàng (X quang, mô học).

Tóm lại, sau 9-16 tuần CTTT với MTA và BD, kết quả lâm sàng cho thấy

biểu hiện tình trạng tủy ổn định; đánh giá X quang và mô học thể hiện liên quan

chặt chẽ giữa phản ứng hình thành mô khoáng hóa với sự lành thương và bảo tồn

tủy sống. Tỷ lệ thành công sau điều trị cao và không có khác biệt ý nghĩa giữa hai

nhóm ở hai thời điểm nghiên cứu. Từ các kết quả thu được trong nghiên cứu, có

thể kết luận rằng MTA và BD là hai loại vật liệu sinh học calci silicat đạt hiệu quả

cao tương tự nhau và đều là lựa chọn tốt cho thủ thuật điều trị CTTT.

151

KIẾN NGHỊ

Dựa trên kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin có một số kiến nghị:

- Ứng dụng thang đánh giá chi tiết gồm hệ thống các tiêu chí về lâm sàng và X

quang trong nghiên cứu khi đánh giá hiệu quả điều trị CTTT với các loại vật

liệu sinh học MTA và BD.

- Ngoài hình ảnh X quang quanh chóp, đề nghị bổ sung thêm chỉ định chụp

CBCT vào các xét nghiệm thường quy ở các giai đoạn theo dõi và tái đánh

giá sau điều trị CTTT để hỗ trợ lâm sàng, phát hiện và nhận diện sớm những

trường hợp bệnh lý tủy và vùng quanh chóp.

- Mở rộng hướng nghiên cứu đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân, triệu

chứng lâm sàng, hình ảnh quanh chóp, CBCT, mô học trên các tình huống

lâm sàng có lộ tủy thật do các nguyên nhân khác nhau như cơ học, sâu răng

hoặc đang viêm tủy không hồi phục sẽ theo dõi và đánh giá tiến triển lành

thương cũng như tiên lượng bệnh hiệu quả hơn.

- Tiếp tục nghiên cứu trên các đối tượng khác (trẻ vị thành niên có hệ răng

hỗn hợp, người trung niên, người lớn tuổi..); các nhóm răng khác (răng trước

và răng cối lớn) để đánh giá đáp ứng của các nhóm vật liệu calci silicat trong

điều trị CTTT.

- Tiếp tục nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn và ở những thời điểm dài hơn như

6-12-18 tháng để xem xét hiệu quả lâu dài của vật liệu trong điều trị.

- Tiếp tục nghiên cứu đánh giá hiệu quả của nhóm vật liệu calci silicat qua các

đáp ứng mô học trên các xét nghiệm hóa mô miễn dịch với các dấu ấn sinh

học để tìm kiếm các minh chứng về bản chất của các mô ngà khoáng hóa và

loại tế bào (nguyên bào sợi, tế bào dạng nguyên bào ngà) chịu trách nhiệm

cho quy trình tạo ngà sửa chữa trong CTTT.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Bùi Huỳnh Anh (2022), “Vật liệu sinh học Calcium Silicate và những

thành công trong điều trị che tủy trực tiếp”, Báo cáo Hội Nghị Khoa học

kỹ thuật Răng Hàm Mặt lần thứ 44, Đại Học Y Dược TPHCM

05/04/2022.

2. Bùi Huỳnh Anh, Phạm Văn Khoa (2021), “Đánh giá cảm giác đau và

nhạy cảm sau điều trị che tủy trực tiếp với vật liệu sinh học Calcium

silicate”, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 5-2021, 502(2), 33-38.

3. Anh Huynh Bui, Khoa Van Pham (2021), “Evaluation of reparative

dentine bridge formation after direct pulp capping with Biodentine”,

Journal of International Society of Preventive and Community Dentistry,

ISSN 22310762 / 22501002, 11(1), 77–82.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Brizuela C, Ormeno A, Cabrera C, et al. Direct Pulp Capping with

Calcium Hydroxide, Mineral Trioxide Aggregate, and Biodentine in

Permanent Young Teeth with Caries: A Randomized Clinical Trial.

Journal of endodontics. Nov 2017; 43(11):1776-1780.

doi:10.1016/j.joen.2017.06.031

2. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a

comprehensive literature review--Part I: chemical, physical, and

antibacterial properties. Journal of endodontics. Jan 2010; 36(1):16-27.

doi:10.1016/j.joen.2009.09.006

3. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: a

comprehensive literature review--Part III: Clinical applications,

drawbacks, and mechanism of action. Journal of endodontics. Mar 2010;

36(3):400-13. doi:10.1016/j.joen.2009.09.009

4. Torabinejad M, Parirokh M. Mineral trioxide aggregate: a

comprehensive literature review--part II: leakage and biocompatibility

investigations. Journal of endodontics. Feb 2010; 36(2):190-202.

doi:10.1016/j.joen.2009.09.010

5. Kaur M, Singh H, Dhillon JS, Batra M, Saini M. MTA versus

Biodentine: Review of Literature with a Comparative Analysis. Journal

of clinical and diagnostic research : JCDR. 2017; 11(8):ZG01-ZG05.

doi:10.7860/JCDR/2017/25840.10374

6. Rajasekharan S, Martens LC, Cauwels R, Anthonappa RP, Verbeeck

RMH. Biodentine material characteristics and clinical applications: a 3

year literature review and update. European archives of paediatric

dentistry : official journal of the European Academy of Paediatric

Dentistry. Feb 2018; 19(1):1-22. doi:10.1007/s40368-018-0328-x

7. Careddu R, Duncan HF. How does the pulpal response to Biodentine and

ProRoot mineral trioxide aggregate compare in the laboratory and clinic?

British dental journal. Oct 19 2018; doi:10.1038/sj.bdj.2018.864

8. Awawdeh L, Al-Qudah A, Hamouri H, Chakra RJ. Outcomes of Vital

Pulp Therapy Using Mineral Trioxide Aggregate or Biodentine: A

Prospective Randomized Clinical Trial. Journal of endodontics. Nov

2018; 44(11):1603-1609. doi:10.1016/j.joen.2018.08.004

9. Komabayashi T, Zhu Q, Eberhart R, Imai Y. Current status of direct

pulp-capping materials for permanent teeth. Dental materials journal.

2016; 35(1):1-12. doi:10.4012/dmj.2015-013

10. About I. Recent Trends in Tricalci silicats for Vital Pulp Therapy.

Current Oral Health Reports. 2018; 5:178-185.

11. Katge FA, Patil DP. Comparative Analysis of 2 Calci silicat-based

Cements (Biodentine and Mineral Trioxide Aggregate) as Direct Pulp-

capping Agent in Young Permanent Molars: A Split Mouth Study.

Journal of endodontics. Apr 2017; 43(4):507-513.

doi:10.1016/j.joen.2016.11.026

12. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a mineral

trioxide aggregate when used as a root end filling material. Journal of

endodontics. Dec 1993; 19(12):591-5. doi:10.1016/s0099-

2399(06)80271-2

13. Lee SJ, Monsef M, Torabinejad M. Sealing ability of a mineral trioxide

aggregate for repair of lateral root perforations. Journal of endodontics.

Nov 1993; 19(11):541-4. doi:10.1016/s0099-2399(06)81282-3

14. Jenkins S, Kulild J, Williams K, Lyons W, Lee C. Sealing ability of

three materials in the orifice of root canal systems obturated with gutta-

percha. Journal of endodontics. Mar 2006; 32(3):225-7.

doi:10.1016/j.joen.2005.10.042

15. Komabayashi T, Spangberg LS. Comparative analysis of the particle size

and shape of commercially available mineral trioxide aggregates and

Portland cement: a study with a flow particle image analyzer. Journal of

endodontics. Jan 2008; 34(1):94-8. doi:10.1016/j.joen.2007.10.013

16. Song JS, Mante FK, Romanow WJ, Kim S. Chemical analysis of powder

and set forms of Portland cement, gray ProRoot MTA, white ProRoot

MTA, and gray MTA-Angelus. Oral surgery, oral medicine, oral

pathology, oral radiology, and endodontics. Dec 2006; 102(6):809-15.

doi:10.1016/j.tripleo.2005.11.034

17. Camilleri J, Sorrentino F, Damidot D. Investigation of the hydration and

bioactivity of radiopacified tricalci silicat cement, Biodentine and MTA

Angelus. Dental materials : official publication of the Academy of

Dental Materials. May 2013; 29(5):580-93.

doi:10.1016/j.dental.2013.03.007

18. Kum KY, Kim EC, Yoo YJ, et al. Trace metal contents of three tricalci

silicat materials: MTA Angelus, Micro Mega MTA and Bioaggregate.

International endodontic journal. Jul 2014; 47(7):704-10.

doi:10.1111/iej.12208

19. Gandolfi MG, Siboni F, Botero T, Bossu M, Riccitiello F, Prati C. Calci

silicat and calcium hydroxide materials for pulp capping:

biointeractivity, porosity, solubility and bioactivity of current

formulations. Journal of applied biomaterials & functional materials.

Jan-Mar 2015; 13(1):43-60. doi:10.5301/jabfm.5000201

20. Bachoo IK, Seymour D, Brunton P. A biocompatible and bioactive

replacement for dentine: is this a reality? The properties and uses of a

novel calcium-based cement. British dental journal. Jan 2013;

214(2):E5. doi:10.1038/sj.bdj.2013.57

21. About I. Biodentine: from biochemical and bioactive properties to

clinical applications. Giornale Italiano di Endodonzia. 2016/11/01/

2016; 30(2):81-88. doi:https://doi.org/10.1016/j.gien.2016.09.002

22. Bhavana V, Chaitanya KP, Gandi P, Patil J, Dola B, Reddy RB.

Evaluation of antibacterial and antifungal activity of new calcium-based

cement (Biodentine) compared to MTA and glass ionomer cement.

Journal of conservative dentistry : JCD. Jan-Feb 2015; 18(1):44-6.

doi:10.4103/0972-0707.148892

23. Bakhtiar H, Nekoofar MH, Aminishakib P, et al. Human Pulp Responses

to Partial Pulpotomy Treatment with TheraCal as Compared with

Biodentine and ProRoot MTA: A Clinical Trial. Journal of endodontics.

Nov 2017; 43(11):1786-1791. doi:10.1016/j.joen.2017.06.025

24. Laurent P, Camps J, About I. Biodentine(TM) induces TGF-beta1

release from human pulp cells and early dental pulp mineralization.

International endodontic journal. May 2012; 45(5):439-48.

doi:10.1111/j.1365-2591.2011.01995.x

25. Han L, Okiji T. Bioactivity evaluation of three calci silicat-based

endodontic materials. International endodontic journal. Sep 2013;

46(9):808-14. doi:10.1111/iej.12062

26. Tziafa C, Koliniotou-Koumpia E, Papadimitriou S, Tziafas D.

Dentinogenic responses after direct pulp capping of miniature swine

teeth with Biodentine. Journal of endodontics. Dec 2014; 40(12):1967-

71. doi:10.1016/j.joen.2014.07.021

27. Accorinte ML, Loguercio AD, Reis A, et al. Response of human dental

pulp capped with MTA and calcium hydroxide powder. Operative

dentistry. Sep-Oct 2008; 33(5):488-95. doi:10.2341/07-143

28. Tran XV, Gorin C, Willig C, et al. Effect of a calcium-silicate-based

restorative cement on pulp repair. Journal of dental research. Dec 2012;

91(12):1166-71. doi:10.1177/0022034512460833

29. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, Charlton DG. Mineral trioxide

aggregate material use in endodontic treatment: a review of the literature.

Dental materials : official publication of the Academy of Dental

Materials. Feb 2008; 24(2):149-64. doi:10.1016/j.dental.2007.04.007

30. Duarte MA, Demarchi AC, Yamashita JC, Kuga MC, Fraga Sde C. pH

and calcium ion release of 2 root-end filling materials. Oral surgery, oral

medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics. Mar 2003;

95(3):345-7. doi:10.1067/moe.2003.12

31. Santos AD, Araujo EB, Yukimitu K, Barbosa JC, Moraes JC. Setting

time and thermal expansion of two endodontic cements. Oral surgery,

oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics. Sep

2008; 106(3):e77-9. doi:10.1016/j.tripleo.2008.04.021

32. Butt N, Talwar S, Chaudhry S, Nawal RR, Yadav S, Bali A. Comparison

of physical and mechanical properties of mineral trioxide aggregate and

Biodentine. Indian journal of dental research : official publication of

Indian Society for Dental Research. Nov-Dec 2014; 25(6):692-7.

doi:10.4103/0970-9290.152163

33. Kaur M, Singh H, Dhillon JS, Batra M, Saini M. MTA versus

Biodentine: Review of Literature with a Comparative Analysis. J Clin

Diagn Res. Aug 2017; 11(8):Zg01-zg05.

doi:10.7860/jcdr/2017/25840.10374

34. Vargas JW, Liewehr FR, Joyce AP, Runner RR. A comparison of the in

vitro retentive strength of glass-ionomer cement, zinc-phosphate cement,

and mineral trioxide aggregate for the retention of prefabricated posts in

bovine incisors. Journal of endodontics. Nov 2004; 30(11):775-7.

35. Nagas E, Cehreli ZC, Uyanik MO, Vallittu PK, Lassila LV. Effect of

several intracanal medicaments on the push-out bond strength of

ProRoot MTA and Biodentine. International endodontic journal. Feb

2016; 49(2):184-8. doi:10.1111/iej.12433

36. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide

aggregate. Journal of endodontics. Mar 1999; 25(3):197-205.

doi:10.1016/s0099-2399(99)80142-3

37. Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate and other

bioactive endodontic cements: an updated overview - part I: vital pulp

therapy. Feb 2018; 51(2):177-205. doi:10.1111/iej.12841

38. Marciano MA, Costa RM, Camilleri J, Mondelli RF, Guimaraes BM,

Duarte MA. Assessment of color stability of white mineral trioxide

aggregate angelus and bismuth oxide in contact with tooth structure.

Journal of endodontics. Aug 2014; 40(8):1235-40.

doi:10.1016/j.joen.2014.01.044

39. Palma PJ, Marques JA. Six-Month Color Stability Assessment of Two

Calci silicat-Based Cements Used in Regenerative Endodontic

Procedures. Feb 28 2019; 10(1)doi:10.3390/jfb10010014

40. Valles M, Mercade M, Duran-Sindreu F, Bourdelande JL, Roig M.

Influence of light and oxygen on the color stability of five calci silicat-

based materials. Journal of endodontics. Apr 2013; 39(4):525-8.

doi:10.1016/j.joen.2012.12.021

41. Marconyak LJ, Jr., Kirkpatrick TC, Roberts HW, et al. A Comparison of

Coronal Tooth Discoloration Elicited by Various Endodontic Reparative

Materials. Journal of endodontics. Mar 2016; 42(3):470-3.

doi:10.1016/j.joen.2015.10.013

42. Yoldas SE, Bani M, Atabek D, Bodur H. Comparison of the Potential

Discoloration Effect of Bioaggregate, Biodentine, and White Mineral

Trioxide Aggregate on Bovine Teeth: In Vitro Research. Journal of

endodontics. Dec 2016; 42(12):1815-1818.

doi:10.1016/j.joen.2016.08.020

43. Aguilar P, Linsuwanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth

with cariously exposed pulp: a systematic review. Journal of

endodontics. May 2011; 37(5):581-7. doi:10.1016/j.joen.2010.12.004

44. Holt DM, Watts JD, Beeson TJ, Kirkpatrick TC, Rutledge RE. The anti-

microbial effect against enterococcus faecalis and the compressive

strength of two types of mineral trioxide aggregate mixed with sterile

water or 2% chlorhexidine liquid. Journal of endodontics. Jul 2007;

33(7):844-7. doi:10.1016/j.joen.2007.04.006

45. Al-Hezaimi K, Al-Shalan TA, Naghshbandi J, Oglesby S, Simon JH,

Rotstein I. Antibacterial effect of two mineral trioxide aggregate (MTA)

preparations against Enterococcus faecalis and Streptococcus sanguis in

vitro. Journal of endodontics. Nov 2006; 32(11):1053-6.

doi:10.1016/j.joen.2006.06.004

46. Al-Hezaimi K, Al-Shalan TA, Naghshbandi J, Simon JH, Rotstein I.

MTA preparations from different origins may vary in their antimicrobial

activity. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology,

and endodontics. May 2009; 107(5):e85-8.

doi:10.1016/j.tripleo.2009.01.045

47. Hiremath GS, Kulkarni RD, Naik BD. Evaluation of minimal inhibitory

concentration of two new materials using tube dilution method: An in

vitro study. Journal of conservative dentistry : JCD. Mar-Apr 2015;

18(2):159-62. doi:10.4103/0972-0707.153056

48. Cushley S, Duncan H, Lappin MJ, et al. Efficacy of direct pulp capping

for management of cariously exposed pulps in permanent teeth: A

systematic review and meta‐analysis. International endodontic journal.

11/22 2020; 54doi:10.1111/iej.13449

49. Sanz JL, Rodriguez-Lozano FJ. Bioactivity of Bioceramic Materials

Used in the Dentin-Pulp Complex Therapy: A Systematic Review. Mar

27 2019; 12(7)doi:10.3390/ma12071015

50. Giraud T, Jeanneau C, Rombouts C, Bakhtiar H, Laurent P, About I.

Pulp capping materials modulate the balance between inflammation and

regeneration. Dental materials : official publication of the Academy of

Dental Materials. Jan 2019; 35(1):24-35.

doi:10.1016/j.dental.2018.09.008

51. Bjørndal L, Simon S, Tomson PL, Duncan HF. Management of deep

caries and the exposed pulp. Jul 2019; 52(7):949-973.

doi:10.1111/iej.13128

52. Cuadros-Fernández C, Rodríguez A, Sáez-Martínez S, Garcia J, About I,

Mercadé M. Short-term treatment outcome of pulpotomies in primary

molars using mineral trioxide aggregate and Biodentine: a randomized

clinical trial. Clinical oral investigations. 09/01 2016;

20doi:10.1007/s00784-015-1656-4

53. Abbasipour F, Rastqar A, Bakhtiar H, Khalilkhani H, Aeinehchi M,

Janahmadi M. The nociceptive and anti-nociceptive effects of white

mineral trioxide aggregate. International endodontic journal. Sep 2009;

42(9):794-801. doi:10.1111/j.1365-2591.2009.01585.x

54. Bachoo IK, Seymour D, Brunton P. A biocompatible and bioactive

replacement for dentine: is this a reality? The properties and uses of a

novel calcium-based cement. British dental journal. 2013/01/01 2013;

214(2):E5-E5. doi:10.1038/sj.bdj.2013.57

55. Zhou HM, Shen Y, Wang ZJ, et al. In vitro cytotoxicity evaluation of a

novel root repair material. Journal of endodontics. Apr 2013; 39(4):478-

83. doi:10.1016/j.joen.2012.11.026

56. Zakerzadeh A, Esnaashari E, Dadfar S. In Vitro Comparison of

Cytotoxicity and Genotoxicity of Three Vital Pulp Capping Materials.

Iranian endodontic journal. Fall 2017; 12(4):419-425.

doi:10.22037/iej.v12i4.15104

57. Murray PE, Windsor LJ, Smyth TW, Hafez AA, Cox CF. Analysis of

pulpal reactions to restorative procedures, materials, pulp capping, and

future therapies. Critical reviews in oral biology and medicine : an

official publication of the American Association of Oral Biologists.

2002; 13(6):509-20.

58. Tziafas D. Characterization of Odontoblast-like Cell Phenotype and

Reparative Dentin Formation In Vivo: A Comprehensive Literature

Review. Journal of endodontics. Mar 2019; 45(3):241-249.

doi:10.1016/j.joen.2018.12.002

59. Fitzgerald M, Chiego DJ, Jr., Heys DR. Autoradiographic analysis of

odontoblast replacement following pulp exposure in primate teeth.

Archives of oral biology. 1990; 35(9):707-15.

60. Alliot-Licht B, Hurtrel D, Gregoire M. Characterization of alpha-smooth

muscle actin positive cells in mineralized human dental pulp cultures.

Archives of oral biology. Mar 2001; 46(3):221-8.

61. Carlile MJ, Sturrock MG, Chisholm DM, Ogden GR, Schor AM. The

presence of pericytes and transitional cells in the vasculature of the

human dental pulp: an ultrastructural study. The Histochemical journal.

Apr 2000; 32(4):239-45.

62. About I, Bottero MJ, de Denato P, Camps J, Franquin JC, Mitsiadis TA.

Human dentin production in vitro. Experimental cell research. Jul 10

2000; 258(1):33-41. doi:10.1006/excr.2000.4909

63. Margunato S, Taşlı P, Aydin S, Karapinar-Kazandağ M, Sahin F. In

Vitro Evaluation of ProRoot MTA, Biodentine, and MM-MTA on

Human Alveolar Bone Marrow Stem Cells in Terms of Biocompatibility

and Mineralization. Journal of endodontics. 09/27 2015; 41:1646-1652.

doi:10.1016/j.joen.2015.05.012

64. Nhung TPH, Vĩnh TX. Đáp ứng in vitro của tế bào gốc trung mô tuỷ

xương người với Biodentine. Tạp chí Y học. 2017; 21(4):86-92.

65. Smith AJ. Pulpal responses to caries and dental repair. Caries research.

Jul-Aug 2002; 36(4):223-32. doi:10.1159/000063930

66. Lesot H, Lisi S, Peterkova R, Peterka M, Mitolo V, Ruch JV. Epigenetic

signals during odontoblast differentiation. Advances in dental research.

Aug 2001; 15:8-13. doi:10.1177/08959374010150012001

67. Vongsavan N, Matthews RW, Matthews B. The permeability of human

dentine in vitro and in vivo. Archives of oral biology. Nov 2000;

45(11):931-5.

68. Smith AJ, Lesot H. Induction and regulation of crown dentinogenesis:

embryonic events as a template for dental tissue repair? Critical reviews

in oral biology and medicine : an official publication of the American

Association of Oral Biologists. 2001; 12(5):425-37.

69. Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU. Histological,

ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy

human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a

randomized controlled trial. International endodontic journal. Feb 2008;

41(2):128-50. doi:10.1111/j.1365-2591.2007.01329.x

70. Parirokh M, Asgary S, Eghbal MJ, et al. A comparative study of white

and grey mineral trioxide aggregate as pulp capping agents in dog's

teeth. Dental traumatology : official publication of International

Association for Dental Traumatology. Jun 2005; 21(3):150-4.

doi:10.1111/j.1600-9657.2005.00311.x

71. Endodontology ESo. Quality guidelines for endodontic treatment:

consensus report of the European Society of Endodontology.

International endodontic journal. 2006; 39(12):921-930.

doi:10.1111/j.1365-2591.2006.01180.x

72. Kumar KH, Elavarasi P. Definition of pain and classification of pain

disorders. Journal of Advanced Clinical & Research Insights. 2016;

3:87-90.

73. Haefeli M, Elfering A. Pain assessment. European spine journal :

official publication of the European Spine Society, the European Spinal

Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine

Research Society. Jan 2006; 15 Suppl 1(Suppl 1):S17-24.

doi:10.1007/s00586-005-1044-x

74. Closs SJ, Barr B, Briggs M, Cash K, Seers K. A comparison of five pain

assessment scales for nursing home residents with varying degrees of

cognitive impairment. Journal of pain and symptom management. 2004;

27(3):196-205.

75. Farrar JT, Young Jr JP, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical

importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point

numerical pain rating scale. Pain. 2001; 94(2):149-158.

76. Price DD, Bush FM, Long S, Harkins SW. A comparison of pain

measurement characteristics of mechanical visual analogue and simple

numerical rating scales. Pain. Feb 1994; 56(2):217-26.

doi:10.1016/0304-3959(94)90097-3

77. Kremer E, Atkinson JH, Ignelzi RJ. Measurement of pain: patient

preference does not confound pain measurement. Pain. Apr 1981;

10(2):241-8. doi:10.1016/0304-3959(81)90199-8

78. Jensen MP, Karoly P, Braver S. The measurement of clinical pain

intensity: a comparison of six methods. Pain. Oct 1986; 27(1):117-26.

doi:10.1016/0304-3959(86)90228-9

79. Price DD, Harkins SW, Baker C. Sensory-affective relationships among

different types of clinical and experimental pain. Pain. Mar 1987;

28(3):297-307. doi:10.1016/0304-3959(87)90065-0

80. Naoum H, Chandler N. Temporization for endodontics. International

endodontic journal. 2002; 35(12):964-978.

81. Nowicka A, Lipski M, Parafiniuk M, et al. Response of human dental

pulp capped with biodentine and mineral trioxide aggregate. . J Endod.

2013; 39(743–747)

82. Miles JP, Gluskin AH, Chambers D, Peters OA. Pulp capping with

mineral trioxide aggregate (MTA): a retrospective analysis of carious

pulp exposures treated by undergraduate dental students. Operative

dentistry. Jan-Feb 2010; 35(1):20-8. doi:10.2341/09-038cr1

83. Mente J, Hufnagel S, Leo M, et al. Treatment outcome of mineral

trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: long-term

results. Journal of endodontics. Nov 2014; 40(11):1746-51.

doi:10.1016/j.joen.2014.07.019

84. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, Al Mushayt A. Clinical assessment of

mineral trioxide aggregate (MTA) as direct pulp capping in young

permanent teeth. The Journal of clinical pediatric dentistry. Winter

2006; 31(2):72-6. doi:10.17796/jcpd.31.2.n462281458372u64

85. Nowicka A, Lipski M, Parafiniuk M, et al. Response of human dental

pulp capped with biodentine and mineral trioxide aggregate. Journal of

endodontics. Jun 2013; 39(6):743-7. doi:10.1016/j.joen.2013.01.005

86. Nowicka A, Wilk G, Lipski M, Kolecki J, Buczkowska-Radlinska J.

Tomographic Evaluation of Reparative Dentin Formation after Direct

Pulp Capping with Ca(OH)2, MTA, Biodentine, and Dentin Bonding

System in Human Teeth. Journal of endodontics. Aug 2015; 41(8):1234-

40. doi:10.1016/j.joen.2015.03.017

87. Celik BN, Mutluay MS, Arikan V, Sari S. The evaluation of MTA and

Biodentine as a pulpotomy materials for carious exposures in primary

teeth. Clinical oral investigations. Feb 2019; 23(2):661-666.

doi:10.1007/s00784-018-2472-4

88. Parinyaprom N, Nirunsittirat A, Chuveera P, et al. Outcomes of Direct

Pulp Capping by Using Either ProRoot Mineral Trioxide Aggregate or

Biodentine in Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure in 6- to 18-

Year-Old Patients: A Randomized Controlled Trial. Journal of

endodontics. Mar 2018; 44(3):341-348. doi:10.1016/j.joen.2017.10.012

89. Abuelniel GM, Duggal MS, Duggal S, Kabel NR. Evaluation of Mineral

Trioxide Aggregate and Biodentine as pulpotomy agents in immature

first permanent molars with carious pulp exposure: A randomised

clinical trial. European journal of paediatric dentistry. 2021; 22(1):19-

25. doi:10.23804/ejpd.2021.22.01.04

90. Hegde S, Sowmya B, Mathew S, Bhandi SH, Nagaraja S, Dinesh K.

Clinical evaluation of mineral trioxide aggregate and biodentine as direct

pulp capping agents in carious teeth. Journal of conservative dentistry :

JCD. Mar-Apr 2017; 20(2):91-95. doi:10.4103/0972-0707.212243

91. Thư TTA, Khoa PV. Hiệu quả lành thương của phương pháp tạo nút

chặn chóp bằng mta trên răng có chóp mở rộng. Tạp Chí Y Học TPHCM.

2021; 25(2):73-80.

92. Patel S, Brown J, Pimentel T, Kelly RD, Abella F, Durack C. Cone beam

computed tomography in Endodontics – a review of the literature.

International endodontic journal. 2019; 52(8):1138-1152.

doi:https://doi.org/10.1111/iej.13115

93. Resnik R. Misch's Contemporary Implant Dentistry

4th Edition. Mosby 2020; 2020:281.

94. Iwamoto CE, Adachi E, Pameijer CH, Barnes D, Romberg EE, Jefferies

S. Clinical and histological evaluation of white ProRoot MTA in direct

pulp capping. American journal of dentistry. Apr 2006; 19(2):85-90.

95. Accorinte Mde L, Holland R, Reis A, et al. Evaluation of mineral

trioxide aggregate and calcium hydroxide cement as pulp-capping agents

in human teeth. Journal of endodontics. Jan 2008; 34(1):1-6.

doi:10.1016/j.joen.2007.09.012

96. Swarup SJ, Rao A, Boaz K, Srikant N, Shenoy R. Pulpal response to

nano hydroxyapatite, mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide

when used as a direct pulp capping agent: an in vivo study. The Journal

of clinical pediatric dentistry. Spring 2014; 38(3):201-6.

97. Tran XV, Salehi H, Truong MT. Reparative Mineralized Tissue

Characterization after Direct Pulp Capping with Calcium-Silicate-Based

Cements. Jun 29 2019; 12(13)doi:10.3390/ma12132102

98. Abuelniel GM, Duggal MS, Kabel N. A comparison of MTA and

Biodentine as medicaments for pulpotomy in traumatized anterior

immature permanent teeth: A randomized clinical trial. Dental

traumatology : official publication of International Association for

Dental Traumatology. Feb 25 2020; doi:10.1111/edt.12553

99. Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral

trioxide aggregate: an observational study. Journal of the American

Dental Association (1939). Mar 2008; 139(3):305-15; quiz 305-15.

doi:10.14219/jada.archive.2008.0160

100. Schulz KF, Altman DG, Moher D, the CG. CONSORT 2010 Statement:

updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMC

Medicine. 2010/03/24 2010; 8(1):18. doi:10.1186/1741-7015-8-18

101. Young DA, Nový BB, Zeller GG, Hale R, Hart TC, Truelove EL. The

American Dental Association Caries Classification System for clinical

practice: a report of the American Dental Association Council on

Scientific Affairs. Journal of the American Dental Association (1939).

Feb 2015; 146(2):79-86. doi:10.1016/j.adaj.2014.11.018

102. Galler KM, Krastl G, Simon S, et al. European Society of

Endodontology position statement: Revitalization procedures.

International endodontic journal. Aug 2016; 49(8):717-23.

doi:10.1111/iej.12629

103. Bui AH, Pham KV. Evaluation of Reparative Dentine Bridge Formation

after Direct Pulp Capping with Biodentine. Journal of International

Society of Preventive & Community Dentistry. Jan-Feb 2021; 11(1):77-

82. doi:10.4103/jispcd.JISPCD_390_20

104. Marques MS, Wesselink PR, Shemesh H. Outcome of Direct Pulp

Capping with Mineral Trioxide Aggregate: A Prospective Study. Journal

of endodontics. Jul 2015; 41(7):1026-31. doi:10.1016/j.joen.2015.02.024

105. Lipski M, Nowicka A, Kot K, et al. Factors affecting the outcomes of

direct pulp capping using Biodentine. Clinical oral investigations. Jun

2018; 22(5):2021-2029. doi:10.1007/s00784-017-2296-7

106. Linu S, Lekshmi MS, Varunkumar VS, Sam Joseph VG. Treatment

Outcome Following Direct Pulp Capping Using Bioceramic Materials in

Mature Permanent Teeth with Carious Exposure: A Pilot Retrospective

Study. Journal of endodontics. Oct 2017; 43(10):1635-1639.

doi:10.1016/j.joen.2017.06.017

107. Harms CS, Schäfer E, Dammaschke T. Clinical evaluation of direct pulp

capping using a calci silicat cement—treatment outcomes over an

average period of 2.3 years. Clinical oral investigations. 2019;

23(9):3491-3499. doi:10.1007/s00784-018-2767-5

108. Muruganandhan J, Sujatha G, Poorni S, et al. Comparison of Four Dental

Pulp-Capping Agents by Cone-Beam Computed Tomography and

Histological Techniques—A Split-Mouth Design Ex Vivo Study.

Applied Sciences. 2021; 11(7):3045.

109. Smaïl-Faugeron V, Fron-Chabouis H, Courson F, Durieux P.

Comparison of intervention effects in split-mouth and parallel-arm

randomized controlled trials: a meta-epidemiological study. BMC

Medical Research Methodology. 2014/05/11 2014; 14(1):64.

doi:10.1186/1471-2288-14-64

110. Lesaffre E, Philstrom B, Needleman I, Worthington H. The design and

analysis of split-mouth studies: what statisticians and clinicians should

know. Statistics in medicine. Dec 10 2009; 28(28):3470-82.

doi:10.1002/sim.3634

111. Fouad W, Abd Al Gawad R. Is Biodentine, as successful as, mineral

trioxide aggregate for pulpotomy of primary molars? A split-mouth

clinical trial. Original Article. Tanta Dental Journal. April 1, 2019 2019;

16(2):115-119. doi:10.4103/tdj.tdj_35_18

112. Paula A, Carrilho E. Direct Pulp Capping: Which is the Most Effective

Biomaterial? A Retrospective Clinical Study. Oct 16 2019;

12(20)doi:10.3390/ma12203382

113. Walker MP, Diliberto A, Lee C. Effect of setting conditions on mineral

trioxide aggregate flexural strength. Journal of endodontics. Apr 2006;

32(4):334-6. doi:10.1016/j.joen.2005.09.012

114. Torabinejad M, Parirokh M. Mineral trioxide aggregate and other

bioactive endodontic cements: an updated overview - part II: other

clinical applications and complications. Mar 2018; 51(3):284-317.

doi:10.1111/iej.12843

115. Brodén J, Heimdal H, Josephsson O, Fransson H. Direct pulp capping

versus root canal treatment in young permanent vital teeth with pulp

exposure due to caries. A systematic review. American journal of

dentistry. Aug 2016; 29(4):201-207.

116. Iyer JV, Kanodia SK, Parmar GJ, Parmar AP, Asthana G, Dhanak NR.

Comparative evaluation of different direct pulp capping agents in carious

tooth: An in vivo study. Journal of conservative dentistry : JCD. May-

Jun 2021; 24(3):283-287. doi:10.4103/jcd.jcd_71_21

117. Możyńska J, Metlerski M, Lipski M, Nowicka A. Tooth Discoloration

Induced by Different Calci silicat-based Cements: A Systematic Review

of In Vitro Studies. Journal of endodontics. Oct 2017; 43(10):1593-

1601. doi:10.1016/j.joen.2017.04.002

118. Al-Hiyasat AS, Ahmad DM, Khader YS. The effect of different calci

silicat-based pulp capping materials on tooth discoloration: an in vitro

study. BMC Oral Health. 2021/07/02 2021; 21(1):330.

doi:10.1186/s12903-021-01677-y

119. Nagas E, Ertan A, Eymirli A, Uyanik O, Cehreli ZC. Tooth

Discoloration Induced by Different Calci silicat–Based Cements: A

Two-Year Spectrophotometric and Photographic Evaluation in Vitro.

Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2021; 45(2):112-116.

doi:10.17796/1053-4625-45.2.7

120. Krug R, Ortmann C, Reich S, Hahn B, Krastl G, Soliman S. Tooth

discoloration induced by apical plugs with hydraulic calci silicat-based

cements in teeth with open apices-a 2-year in vitro study. Clinical oral

investigations. Jan 2022; 26(1):375-383. doi:10.1007/s00784-021-

04009-0

121. Pednekar A, Ataide I, Fernandes M, Lambor R, Soares R.

Spectrophotometric Analysis of Coronal Discolouration Induced by

ProRoot MTA, Biodentine and MTA Repair HP Used for Pulpotomy

Procedures. European endodontic journal. Aug 2021; 6(2):189-196.

doi:10.14744/eej.2021.66375

122. Alghaithy RA, Qualtrough AJ. Pulp sensibility and vitality tests for

diagnosing pulpal health in permanent teeth: a critical review. Feb 2017;

50(2):135-142. doi:10.1111/iej.12611

123. Jafarzadeh H, Abbott PV. Review of pulp sensibility tests. Part I: general

information and thermal tests. International endodontic journal. Sep

2010; 43(9):738-62. doi:10.1111/j.1365-2591.2010.01754.x

124. Matsuura T, V KSK-M, Yamada S. Long-term clinical and radiographic

evaluation of the effectiveness of direct pulp-capping materials. Journal

of oral science. Mar 28 2019; 61(1):1-12. doi:10.2334/josnusd.18-0125

125. Silva AF, Tarquinio SB, Demarco FF, Piva E, Rivero ER. The influence

of haemostatic agents on healing of healthy human dental pulp tissue

capped with calcium hydroxide. International endodontic journal. Apr

2006; 39(4):309-16. doi:10.1111/j.1365-2591.2006.01101.x

126. Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF, Jr. Correlation between clinical and

histologic pulp diagnoses. Journal of endodontics. Dec 2014;

40(12):1932-9. doi:10.1016/j.joen.2014.08.010

127. Farrar J, Young J, Lamoreaux L, Werth J, Poole RM. Farrar JT, Young

JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of

changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical

pain rating scale. Pain. 94: 149-158. Pain. 12/01 2001; 94:149-58.

doi:10.1016/S0304-3959(01)00349-9

128. Bokhari SS. A comparison of the human pulpal pain response to

Biodentine And Mineral Trioxide Aggregate as pulp capping agent.

Pakistan Oral & Dental Journal 2016; 36(3):464-467.

129. Shafie L, Barghi H, Parirokh M, Ebrahimnejad H, Nakhae N, Esmaili S.

Postoperative Pain following Pulpotomy of Primary Molars with Two

Biomaterials: A Randomized Split Mouth Clinical Trial. Iranian

endodontic journal. Winter 2017; 12(1):10-14. doi:10.22037/iej.2017.02

130. Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL, et al. Minimally invasive

endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and

subsequent treatment needs. International endodontic journal. Sep 2017;

50(9):825-829. doi:10.1111/iej.12793

131. Sloan AJ, Smith AJ. Stimulation of the dentine-pulp complex of rat

incisor teeth by transforming growth factor-beta isoforms 1-3 in vitro.

Archives of oral biology. Feb 1999; 44(2):149-56.

132. Leye Benoist F, Gaye Ndiaye F, Kane AW, Benoist HM, Farge P.

Evaluation of mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium

hydroxide cement (Dycal(®) ) in the formation of a dentine bridge: a

randomised controlled trial. International dental journal. Feb 2012;

62(1):33-9. doi:10.1111/j.1875-595X.2011.00084.x

133. Hossain M, Sajedeen M, Nakamura Y. Induction of reparative dentin by

calci silicat-based material as direct pulp capping agent. Bangabandhu

Sheikh Mujib Medical University Journal. 12/23 2019; 12(4):182-186.

doi:10.3329/bsmmuj.v12i4.43857

134. Arafa A Kenawi L, Issa N. . Assessment of reparative hard tissue

formation after direct pulp capping with Biodentine versus mineral

trioxide aggregate. Endodontic Practice Today 2019; 13:9. 2019;

135. Mahmoud SH, El-Negoly SA, Zaen El-Din AM, et al. Biodentine versus

mineral trioxide aggregate as a direct pulp capping material for human

mature permanent teeth - A systematic review. Journal of conservative

dentistry : JCD. Sep-Oct 2018; 21(5):466-473.

doi:10.4103/jcd.jcd_198_18

136. Peskersoy C, Lukarcanin J, Turkun M. Efficacy of different calci silicat

materials as pulp-capping agents: Randomized clinical trial. Journal of

dental sciences. Mar 2021; 16(2):723-731. doi:10.1016/j.jds.2020.08.016

137. Marzook H, Elhawary Y, El-gindy A, Radwan L. Cone Beam Computed

Tomography Voxel Values Of Dental Structures. Egyptian dental

journal. 10/15 2010; 56

138. Kaup M, Schafer E, Dammaschke T. An in vitro study of different

material properties of Biodentine compared to ProRoot MTA. Head &

face medicine. May 2 2015; 11:16. doi:10.1186/s13005-015-0074-9

139. Ozer SY. Comparison of root canal transportation induced by three

rotary systems with noncutting tips using computed tomography. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Feb 2011; 111(2):244-

50. doi:10.1016/j.tripleo.2010.08.017

140. Kim J, Song Y-S, Min KS, et al. Evaluation of reparative dentin

formation of ProRoot MTA, Biodentine and BioAggregate using micro-

CT and immunohistochemistry. Restor Dent Endod. 2016; 41:29 - 36.

141. Caliskan MK, Guneri P. Prognostic factors in direct pulp capping with

mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide: 2- to 6-year follow-up.

Clinical oral investigations. Jan 2017; 21(1):357-367.

doi:10.1007/s00784-016-1798-z

142. Mathur VP, Dhillon JK, Logani A, Kalra G. Evaluation of indirect pulp

capping using three different materials: A randomized control trial using

cone-beam computed tomography. Indian journal of dental research :

official publication of Indian Society for Dental Research. Nov-Dec

2016; 27(6):623-629. doi:10.4103/0970-9290.199588

143. Hashem D, Mannocci F, Patel S, et al. Clinical and radiographic

assessment of the efficacy of calci silicat indirect pulp capping: a

randomized controlled clinical trial. Journal of dental research. Apr

2015; 94(4):562-8. doi:10.1177/0022034515571415

144. Nair M, Gurunathan D. Clinical and Radiographic Outcomes of Calcium

Hydroxide vs Other Agents in Indirect Pulp Capping of Primary Teeth:

A Systematic Review. International journal of clinical pediatric

dentistry. Sep-Oct 2019; 12(5):437-444. doi:10.5005/jp-journals-10005-

1672

145. Boutsiouki C, Frankenberger R, Krämer N. Relative effectiveness of

direct and indirect pulp capping in the primary dentition. European

Archives of Paediatric Dentistry. 2018/10/01 2018; 19(5):297-309.

doi:10.1007/s40368-018-0360-x

146. Ceci M, Beltrami R, Chiesa M, Colombo M, Poggio C. Biological and

chemical-physical properties of root-end filling materials: A comparative

study. Original Article. Journal of Conservative Dentistry. March 1,

2015 2015; 18(2):94-99. doi:10.4103/0972-0707.153058

147. Ozyurek T, Demiryurek EO. Comparison of the antimicrobial activity of

direct pulp-capping materials: Mineral trioxide aggregate-Angelus and

Biodentine. Journal of conservative dentistry : JCD. Nov-Dec 2016;

19(6):569-572. doi:10.4103/0972-0707.194018

148. Asgary S, Eghbal MJ, Parirokh M, Ghanavati F, Rahimi H. A

comparative study of histologic response to different pulp capping

materials and a novel endodontic cement. Oral surgery, oral medicine,

oral pathology, oral radiology, and endodontics. Oct 2008; 106(4):609-

14. doi:10.1016/j.tripleo.2008.06.006

149. Pedano M, Li X, Yoshihara K, Van Landuyt K, Van Meerbeek B.

Cytotoxicity and Bioactivity of Dental Pulp-Capping Agents towards

Human Tooth-Pulp Cells: A Systematic Review of In-Vitro Studies and

Meta-Analysis of Randomized and Controlled Clinical Trials. Materials.

06/12 2020; 13doi:10.3390/ma13122670

150. Mahendran K, Christa H, Ambalavanan N, Sivaprakasam S. Histological

Evaluation of Pulpal Response to Direct Pulp Capping with Biodentine

and Mineral Trioxide Aggregate: An In Vivo Study. Journal of

Operative Dentistry & Endodontics. 07/21 2020; 4:57-61.

doi:10.5005/jp-journals-10047-0080

151. Hoseinifar R, Eskandarizadeh A, Parirokh M, Torabi M, Safarian F,

Rahmanian E. Histological Evaluation of Human Pulp Response to

Direct Pulp Capping with MTA, CEM Cement, and Biodentine. Journal

of dentistry (Shiraz, Iran). Sep 2020; 21(3):177-183.

doi:10.30476/dentjods.2019.81796.0

152. Dammaschke T, Nowicka A, Lipski M, Ricucci D. Histological

evaluation of hard tissue formation after direct pulp capping with a fast-

setting mineral trioxide aggregate (RetroMTA) in humans. Clinical oral

investigations. Dec 2019; 23(12):4289-4299. doi:10.1007/s00784-019-

02876-2

153. Asgary S, Eghbal MJ, Bagheban AA. Long-term outcomes of pulpotomy

in permanent teeth with irreversible pulpitis: A multi-center randomized

controlled trial. American journal of dentistry. Jun 2017; 30(3):151-155.

154. Ricucci D, Loghin S, Niu LN, Tay FR. Changes in the radicular pulp-

dentine complex in healthy intact teeth and in response to deep caries or

restorations: A histological and histobacteriological study. Journal of

dentistry. Jun 2018; 73:76-90. doi:10.1016/j.jdent.2018.04.007

155. Reis MS, Scarparo RK. Pulp capping with mineral trioxide aggregate or

Biodentine: a comparison of mineralized barrier formation and

inflammatory and degenerative events. 2021; 35:e118.

doi:10.1590/1807-3107bor-2021.vol35.0118

156. Yoshiba N, Edanami N, Tohma A, et al. Detection of bone marrow-

derived fibrocytes in human dental pulp repair. Nov 2018; 51(11):1187-

1195. doi:10.1111/iej.12940

157. Tziafas D, Alvanou A, Panagiotakopoulos N, et al. Induction of

odontoblast-like cell differentiation in dog dental pulps after in vivo

implantation of dentine matrix components. Archives of oral biology.

Oct 1995; 40(10):883-93. doi:10.1016/0003-9969(95)00069-2

158. Huang GT, Shagramanova K, Chan SW. Formation of odontoblast-like

cells from cultured human dental pulp cells on dentin in vitro. Journal of

endodontics. Nov 2006; 32(11):1066-73. doi:10.1016/j.joen.2006.05.009

159. Kundzina R, Stangvaltaite L, Eriksen HM, Kerosuo E. Capping carious

exposures in adults: a randomized controlled trial investigating mineral

trioxide aggregate versus calcium hydroxide. International endodontic

journal. Oct 2017; 50(10):924-932. doi:10.1111/iej.12719

160. Dube K, Jain P, Rai A, Paul B. Preventive endodontics by direct pulp

capping with restorative dentin substitute-biodentine: A series of fifteen

cases. Original Research. Indian Journal of Dental Research. May 1,

2018 2018; 29(3):268-274. doi:10.4103/ijdr.IJDR_292_15

PHỤ LỤC 1. GIẤY CHẤP THUẬN Y ĐỨC

PHỤ LỤC 2. CÁC BIỂU MẪU NGHIÊN CỨU

2.1. BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU I. THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU

Tên nghiên cứu: “Nghiên cứu hiệu quả che tủy răng trực tiếp của xi măng calcium

silicate”.

Nghiên cứu viên chính: Thạc sĩ Bác sĩ Bùi Huỳnh Anh. Đơn vị chủ trì: Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Chúng tôi mời anh/chị tham gia nghiên cứu này. Trước khi anh/chị quyết định về việc liệu có tham gia vào nghiên cứu hay không, mời anh chị tìm hiểu các thông tin liên quan đến nghiên cứu. Mời anh/chị vui lòng đọc kỹ những thông tin dưới đây, anh/chị có thể hỏi chúng tôi nếu không rõ hay muốn biết thêm thông tin. Anh/chị hãy dành thời gian suy nghĩ kỹ trước khi đồng ý hoặc không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Cám ơn anh/chị đã đọc bản thông tin. 1. Mục đích của nghiên cứu là gì?

Việc giữ tủy răng sống, tránh việc lấy tủy và cứu sống những phần tủy răng đang tổn thương giúp cho răng có thể tồn tại, phát triển và thực hiện chức năng lâu dài. Nhằm mang lại lợi ích giữ tủy răng sống khi răng viêm nhiễm hay tổn thương, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này cung cấp thông tin cho các điều trị che tủy với các chất tương hợp sinh học Calcium silicate giúp bảo vệ và tái sinh tủy. Thuốc chứa chứa Calcium silicate là loại vật liệu sinh học có độ an toàn cao đã được chỉ định sử dụng rất phổ biến trên thế giới với tỷ lệ thành công cao đáng kể. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả thuốc trên điều trị che tủy. Thông qua nghiên cứu, chúng tôi xin phép đánh giá cảm giác của anh/chị, các biểu hiện X quang và mô học của tủy sau khi đặt thuốc trên tủy răng có chỉ định nhổ trong kế hoạch Chỉnh Nha.

2. Tại sao chúng tôi mời anh chị tham gia?

Chúng tôi xin mời anh/chị tham gia vào nghiên cứu vì anh/chị có độ tuổi đủ 18 tuổi và

có răng cần nhổ vì lý do Chỉnh nha hoặc lý do khác thỏa các điều kiện nghiên cứu.

3. Anh/chị có bắt buộc phải tham gia nghiên cứu không?

Không, anh/chị có toàn quyền quyết định tham gia hay không. Nếu anh chị quyết định tham gia vào nghiên cứu, anh/chị sẽ đọc bản thông tin này và ký vào giấy tự nguyện đồng ý tham gia. Kể cả khi anh/chị đã kí giấy đồng ý, anh/chị vẫn có thể từ chối không tham gia nữa. Nếu anh/chị là người đang trong giai đoạn điều trị, dù anh chị quyết định không tham gia, từ chối không tham gia nữa, hay tham gia nghiên cứu thì việc này sẽ không có bất kì một ảnh hưởng nào đến chất lượng chăm sóc sức khỏe hay kế hoạch điều trị khác của anh/chị.

4. Các hoạt động sẽ diễn ra như thế nào khi anh/chị tham gia nghiên cứu?

Về quy trình làm nghiên cứu, chúng tôi xin phép chia ngẫu nhiên anh/chị vào một trong hai nhóm điều trị với hai loại thuốc chứa calcium silicate: Mineral Trioxide Aggregate - MTA và Biodentine.

- MTA hiện là một loại xi măng sinh học, được xem là chuẩn vàng mới trong điều trị lộ tủy trên thế giới hiện nay với độ tương hợp sinh học rất tốt và đáp ứng lành thương với tỷ lệ thành công cao.

- Biodentine: là một loại chất thay thế ngà sinh học, với ưu điểm vượt trội trong bảo

tồn sự sống của tủy và thúc đẩy quá trình sửa chữa ngà và tái tạo tủy.

Anh/chị sẽ nhận phiếu trả lời các câu hỏi và vui lòng ghi nhận lại cảm giác của mình trong quá trình nghiên cứu. Quy trình điều trị gồm có gây tê răng, che chắn để tránh nhiễm

bẩn nước bọt và loại bỏ mô ngà sâu có chứa vi khuẩn. Sau đó vùng tủy lộ trong răng sẽ được khử khuẩn, đặt hoặc bơm thuốc bảo vệ tủy sau đó trám răng lại.

Quy trình điều trị này đòi hỏi tối thiểu 2 lần hẹn và tối thiểu 2 lần tái khám và tuân theo kế hoạch nhổ răng trong kế hoạch điều trị Chỉnh nha thông thường. Tái đánh giá bao gồm thăm khám lâm sàng thường quy và chụp phim X quang. Sau khi nhổ răng chúng tôi xin phép dùng mẫu răng đã nhổ của anh/chị để tiến hành nghiên cứu và đánh giá kết quả.

Nghiên cứu này được thực hiện dưới sự cho phép của: Khoa Răng Hàm Mặt Đại học Y

Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

5. Có bất lợi và rủi ro khi anh/chị tham gia vào nghiên cứu không? Cách xử trí

như thế nào?

- Thời gian: Anh/ chị sẽ mất ít thời gian để điền các phiếu thu thập thông tin. Trung bình thời gian mỗi lần là 1 phút, tổng thời gian điền thông tin toàn bộ nghiên cứu không quá 5 phút. Những lần hẹn của nghiên cứu diễn ra cùng lúc trong các lần hẹn Chỉnh Nha, bao gồm 3-4 lần hẹn: lần hẹn điều trị (30 phút), 1-2 lần tái khám (5 phút) và lần hẹn nhổ răng (30 phút). Thời gian cách nhau giữa hai lần hẹn là 1 tuần, 4 tuần, 8 tuần hoặc 12 tuần tùy kế hoạch Chỉnh nha.

- Có thể có cảm giác đau do tiêm thuốc tê: thuốc tê được tiêm chậm, bơm chậm. - Có thể có cảm giác ê hoặc đau do phản ứng thuốc: cần sử dụng đến thuốc giảm đau theo toa thuốc được kê. Nếu không giảm đau, có thể điều trị tiếp với kỹ thuật lấy tủy buồng, tủy chân hoặc nhổ răng theo chỉ định.

- Bên cạnh đó, do đang điều trị Chỉnh nha cùng lúc nên anh/chị cũng có thể cảm thấy

ê ẩm các răng đang trong quá trình di chuyển răng.

- Chụp X quang: trước và sau điều trị, răng sẽ được chụp 02 phim quanh chóp và conebeam CT với liều tia rất thấp và mặc áo chì khi chụp (Liều tia phim quanh chóp = 1/10 phim phổi, liều tia 1 phim Conebeam CT = 1/750 lần ngưỡng tia cho phép/năm).

- Biến chứng khi gây tê thông thường: dị ứng, sốc phản vệ: hỏi kỹ tiền sử bệnh, tiêm tê chậm, xử trí sốc theo phác đồ chuẩn của Bộ Y Tế. Nếu có vấn đề về sức khỏe toàn thân liên quan những thủ thuật nói trên hay có những vấn đề dị ứng thuốc tê, thuốc giảm đau anh/chị cần thông báo cho chúng tôi trước khi tham gia. 6. Lợi ích có thể khi tham gia vào nghiên cứu?

Chúng tôi cam đoan tiến trình của nghiên cứu này không gây ảnh hưởng, kéo dài hoặc

thay đổi kế hoạch điều trị cũng như kết quả điều trị Chỉnh nha của anh/chị.

Mặc dù không có được những lợi ích trực tiếp, nhưng sự tham gia vào nghiên cứu của anh/chị đã giúp cung cấp thông tin khoa học quý báu về các vật liệu sinh học calcium silicate đang được coi là chỉ định tốt nhất cho các liệu pháp tủy hiện nay và mang lại bước tiến đáng kể trong điều trị bảo tồn tủy tương lai.

Khi tham gia nghiên cứu, anh/chị được miễn các chi phí khám, thuốc dùng trong phạm vi nghiên cứu, chụp X quang và nhổ răng (nhổ thường, không nhổ tiểu phẫu) và điều trị tủy răng can thiệp (nếu cần). Ngoài ra, anh/chị nhận được chi phí hỗ trợ 1.000.000 đồng/răng can thiệp và theo dõi sau điều trị.

7. Việc chi trả, bồi thường/ điều trị khi có tổn thương liên quan đến nghiên cứu? Người thực hiện nghiên cứu chịu trách nhiệm chi trả cho các khoản chi trên và việc chi trả được thực hiện sau khi người tham gia tuân thủ đúng và đầy đủ qui trình nghiên cứu như đã giải thích trong mục 4.

8. Việc anh/chị đồng ý tham gia vào nghiên cứu sẽ được giữ bí mật?

Mọi thông tin liên quan đến cá nhân thu thập được trong suốt quá trình nghiên cứu sẽ được giữ bí mật và mã hóa hồ sơ. Những điều anh/chị trao đổi với nghiên cứu viên sẽ được giữ kín và sẽ chỉ thảo luận trong nhóm nghiên cứu viên trong quá trình phân tích số liệu.

Nhóm nghiên cứu đảm bảo rằng trong các báo cáo cũng như ấn phẩm xuất bản sẽ không ghi họ tên người tham gia và không có bất cứ phiền toái phát sinh nào sau khi kết thúc nghiên cứu.

9. Cách thức sử dụng kết quả nghiên cứu?

Khi hoàn thành thu thập số liệu, nhóm nghiên cứu sẽ bắt đầu phân tích số liệu và viết

luận án, viết bài báo và báo cáo tại các Hội nghị khoa học trong và ngoài nước. 10. Ai là người chủ trì và tài trợ cho nghiên cứu?

Nghiên cứu này được chủ trì bởi Đại học Y Dược TP.HCM và nghiên cứu viên chính

là Thạc sĩ Bác sĩ Bùi Huỳnh Anh. Nghiên cứu này không nhận bất kì tài trợ nào. 11. Người cần liên hệ để biết thông tin chi tiết?

Thạc sĩ Bác sĩ Bùi Huỳnh Anh

1. Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - Khoa Răng Hàm Mặt Địa chỉ: 217 Hồng Bàng, phường 13, quận 5, TP Hồ Chí Minh Điệ thoại: 0909094950. Email: buihuynhanh@ump.edu.vn 2.

Hội đồng đạo đức – Đại học Y Dược TP HCM. Địa chỉ: 217 - Hồng Bàng -

Quận 5 - TP.HCM. Điện thoại: 083. 8558411.

Phòng sau đại học – Đại học T Dược TP HCM. Địa chỉ: 217 - Hồng Bàng -

Quận 5 - TP.HCM. Điện thoại: 083. 8573461. Xin trân trọng cám ơn anh/chị tham gia vào nghiên cứu của chúng tôi.

II. CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tôi đã đọc và hiểu thông tin trên đây, đã có cơ hội xem xét và đặt câu hỏi về thông tin liên quan đến nội dung trong nghiên cứu này. Tôi đã nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên và được trả lời thỏa đáng tất cả các câu hỏi. Tôi nhận một bản sao của Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu này. Tôi tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.

Chữ ký của người tham gia: Họ tên_________________ Chữ ký_ Ngày tháng năm Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng người tình nguyện tham gia nghiên cứu kỹ bản chấp thuận đã đọc toàn bộ bản thông tin trên đây, các thông tin này đã được giải thích cặn kẽ cho anh/chị và anh/chị đã hiểu rõ bản chất, các nguy cơ và lợi ích của việc anh/chị tham gia vào nghiên cứu này.

Chữ ký của Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận: Họ tên _________________ Chữ ký_ Ngày tháng năm

2.2. PHIẾU ĐÁNH GIÁ DÀNH CHO BỆNH NHÂN VÀ NGHIÊN CỨU VIÊN

Bảng câu hỏi được gửi đến để bệnh nhận điền trong buổi khám và tái đánh giá. Trong thời gian dịch bệnh Covid 19, bảng câu hỏi được thiết kế trực tuyến và gửi cho bệnh nhân đánh giá và phản hồi, sau đó chữ ký được thu thập khi bệnh nhân đến tái khám chỉnh nha sau này.

PHIẾU ĐÁNH GIÁ Phần dành cho Bệnh nhân

Họ tên bệnh nhân: ……………………………………… Mã số: ………………… Năm sinh: ……………………………………………………… Giới tính: Nam/ Nữ Răng cần điều trị: ………....………………………………………………………….

Sau đây là các câu hỏi tự đánh giá về cảm giác của bạn khi tham gia điều trị, vui lòng

đánh dấu vào ô thích hợp (ghi cụ thể là răng nào nếu có nhiều răng).

1. Sau khi điều trị đặt thuốc trong răng, bạn vui lòng cho biết sau đó có cảm thấy khó

chịu, đau nhức hay ê buốt hay không?

Có

Không

2. Vui lòng khoanh tròn một số trong thang điểm từ 1 đến 10 dưới đây để đánh giá cảm giác không thoải mái/khó chịu hay đau của bạn trong điều trị. Nếu không đau hoặc cảm thấy bình thường vui lòng chọn số 0.

Thời gian

Mức độ 0

Mức độ 1-2

Mức độ 3-4

Mức độ 5-6

Mức độ 7-8

Mức độ 9-10

24 giờ sau điều trị Ngày thứ 2- ngày thứ 7 sau điều trị Tuần thứ 2- tuần thứ 4 sau điều trị Thời điểm hiện tại

Nếu không đau, xin bỏ qua những câu sau đây.

3. Các từ sau đây mô tả đặc điểm đau thông thường. Nếu có đau, vui lòng đánh dấu

vào ô mà bạn thấy phù hợp với cơn đau của mình:

Đau âm ỉ, ê ẩm Đau buốt Đau theo mạch đập Đau nhói kiểu dao đâm

Khác: ………………………………………………………………………

4. Mô tả vị trí đau:

Răng đang điều trị Hàm trên bên trái / phải Hàm dưới bên trái / phải Đau lan thái dương, đầu

Khác: ………………………………………………………………………..

5. Những tác nhân làm xuất hiện, làm tăng hay giảm đau: Tự phát, đột ngột: Ăn, nhai: Thức ăn/uống nóng: Thức ăn/uống lạnh: Ngủ hoặc khi nằm: Thuốc giảm đau:

Xuất hiện đau Xuất hiện đau Xuất hiện đau Xuất hiện đau Xuất hiện đau Xuất hiện đau

Tăng đau Tăng đau Tăng đau Tăng đau Tăng đau Tăng đau

Giảm đau Giảm đau Giảm đau Giảm đau Giảm đau Giảm đau

Khác: …………………………………………………………………….. 6. Mô tả kiểu đau kéo dài:

Ngắn, thoảng qua, chốc lát Không liên tục, theo chu kỳ, nhịp điệu Liên tục, đều đặn, không thay đổi Liên tục, không đều đặn, tăng dần 7. Thời gian kéo dài của mỗi cơn đau:

< 10 giây < 1 phút <10 phút ≥10 phút

Xin chân thành cảm ơn sự đánh giá của bạn.

Ngày ………..tháng ………… năm……….. Ký tên (Ghi rõ họ tên)

III. PHIẾU ĐÁNH GIÁ

Phần dành cho Nghiên cứu viên

Mã số: ……………… Giới tính: Nam/ Nữ

Họ tên bệnh nhân (viết tắt tên):..……………………………... Năm sinh: …………………………………………………… Răng cần điều trị: ………..Ngày giờ điều trị:……………………Thuốc: …………………

TRƯỚC ĐIỀU TRỊ Ngày:

KHÁM LÂM SÀNG RĂNG:

Có +

Không -

Ghi chú Bệnh sử: ………………………………………

Đáp ứng với thử lạnh Đáp ứng với thử điện Sự nhạy cảm với gõ/ đau nhẹ khi gõ Lung lay răng Gõ Đau khi thăm khám Xoang sâu Sưng Lỗ dò Đổi màu thân răng

Độ sâu nướu

+ ………. Thang đau: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Thang đau: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Đo 6 vị trí: góc gần ngoài, ngoài, xa ngoài, gần trong, trong, xa trong

Kích thước Kích thước ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..

Đường nứt gãy PHÂN TÍCH PHIM Điểm lộ tủy Buồng tủy Kích thước lỗ chóp Phân tích phim quanh chóp: -Hình thành cầu ngà: -Bề dày thành ngà phía G- phía X: -Bề rộng hốc tủy Phân tích CBCT: -Hình thành cầu ngà: -Bề dày thành ngà phía G- phía X: -Bề rộng hốc tủy TÁI ĐÁNH GIÁ Ngày:

Ghi chú

KHÁM LÂM SÀNG RĂNG:

Có +

Không -

Độ sâu nướu, túi nha chu

+ ………. Thang đau: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Độ lung lay: 1 2 3 Thang đau: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Gần ngoài: ……….. Ngoài:………Xa ngoài:……. Gần trong: ………. Trong: ………Xa trong:.……

Đường nứt gãy PHÂN TÍCH PHIM Điểm lộ tủy Buồng tủy Kích thước lỗ chóp

Kích thước Kích thước

Phân tích phim quanh chóp: -Hình thành cầu ngà: -Bề dày thành ngà phía G- phía X: -Bề rộng hốc tủy

Phân tích CBCT: -Hình thành cầu ngà: -Bề dày thành ngà phía G- phía X: -Bề rộng hốc tủy

………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..

TÁI ĐÁNH GIÁ 3 - NHỔ RĂNG Ngày:

Ghi chú

KHÁM LÂM SÀNG RĂNG:

Có +

Không -

Độ sâu nướu, túi nha chu

Đường nứt gãy PHÂN TÍCH PHIM Điểm lộ tủy Buồng tủy Kích thước lỗ chóp Phân tích phim quanh chóp: -Hình thành cầu ngà: -Bề dày thành ngà phía G- phía X: -Bề rộng hốc tủy Phân tích CBCT: -Hình thành cầu ngà: -Bề dày thành ngà phía G- phía X: -Bề rộng hốc tủy

Đánh giá mô học: Mã số: .................. Loại viêm Mức độ viêm Sự lan rộng của viêm Tế bào ngà Sự xâm nhập vi khuẩn Hình thành cầu ngà

Kích thước: Kích thước: ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. Độ: 1 2 3 4 Độ: 1 2 3 4 Độ: 1 2 3 4 Độ: 1 2 3 4 Độ: 1 2 3 4 Độ: 1 2 3 4

Ngày … tháng … năm Người đánh giá (Ký và ghi rõ họ tên)

PHỤ LỤC 4. MÔ TẢ, PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ GIÁ TRỊ CÁC BIẾN SỐ

4.1.Mô tả biến số và các giá trị

Bảng PL4: Các nhóm biến số và các giá trị chi tiết trong nghiên cứu

Giá trị thang đánh giá

Mô tả

Loại biến số

Tên biến số NHÓM BIẾN SỐ NỀN

Mã S1.1

Tuổi

Năm thực hiện điều trị trừ năm sinh, ghi từ bệnh án

S1.2

Giới

Liên tục, thứ tự Nhị giá, danh định,

S1.3

Danh định

(1) Nam (2) Nữ (1) MTA (2) BD

Phương pháp điều trị NHÓM BIẾN SỐ KHÁM LÂM SÀNG Mảng bám

Liên tục

Đánh giá độ dày của mảng bám bám trên mặt răng (phụ lục)

S2.1

Viêm nướu

Liên tục

Đánh giá mức độ viêm của nướu răng (phụ lục)

S2.2

Viêm nha chu

Liên tục

S2.3

Thăm khám theo chỉ số phân loại mức độ VNC (Phụ lục)

Độ lung lay

Liên tục

S2.4

(1) Không. Không hiện diện mảng bám. (2) Ít: Mắt thường không thấy mảng bám nhưng thấy khi dùng đầu cây thăm dò túi nha chu lấy trên bề mặt răng từ khe nướu. (3) TB: Mảng bám thấy thường. (4) Nhiều: Mảng bám, vụn thức ăn tích tụ nhiều. (1) Nướu bình thường (2) Nướu viêm nhẹ: thay đổi nhẹ về màu sắc, hơi phù nề. Không chảy máu khi thăm dò (3) Nướu viêm trung bình: nướu đỏ, phù nề. Chảy máu khi thăm dò. (4) Nướu viêm nặng: nướu đỏ và phù nề nhiều, lở loét. Chảy máu tự phát (1) Không viêm nha chu (2) Viêm nha chu nhẹ (3) Viêm nha chu trung bình (4) Viêm nha chu nặng (1) Răng lung lay nhẹ cảm thấy bằng tay (sinh lý) (2) Răng lung lay theo chiều ngang < 1mm. (3) Răng lung lay theo chiều ngang >1mm. (4) Răng lung lay theo chiều ngang và chiều dọc

Sưng, lỗ dò

Danh định

(1) Không có sưng và lỗ dò (2) Sưng phồng vỏ xương ổ (3) Có lỗ dò (4) Có sưng viêm kết hợp lỗ dò

S2.5

Mức độ sâu răng

Liên tục

S2.6

Dùng 2 đầu ngón tay trỏ của 2 bàn tay, một ngón làm điểm tựa ở phía trong, một ngón đẩy nhẹ từ phía ngoài vào để phát hiện răng có bị lung lay hay không. Sưng phồng vỏ xương ổ quan sát thấy và sờ trên niêm mạc. Lỗ dò trên niêm mạc xương ổ quan sát thấy và chẩn đoán qua phim X quang đường dò bằng côn gutta percha Sử dụng thang đánh giá sâu răng ICDAS-II (phụ lục)

Nhị giá

S2.7

Độ hoạt động sâu răng

Miếng trám

Nhị giá

S2.8

Sử dụng thanh đánh giá sâu răng ICDAS-II (phụ lục) Tái đánh giá kiểm tra các miếng trám có ảnh hưởng đến sâu răng và tạo xoang che tủy

Sử dụng bảng màu Vita

Liên tục

S2.9 Màu sắc răng

(1) Không sâu răng (ICDAS 0) (2) Sâu răng nhẹ (ICDAS 1-2) (3) Sâu răng trung bình (ICDAS 3-4) (4) Sâu răng nặng (ICDAS 5-6) (1) Sâu răng không hoạt động hoặc hoạt động thấp (2) Sâu răng hoạt động cao (1) Miếng trám ổn định trơn láng, không sút rớt, không sâu tái phát (2) Miếng trám không trơn láng, sút rớt, phải trám lại (3) Có sâu tái phát, phải trám lại (1) Không đổi

(2) Đổi màu ít (< 2 bậc)

(3) Đổi màu nhiều (2-3 bậc) (4) Đổi màu rất nhiều (>3 bậc) (4)

Thử nghiệm lạnh

Nhị giá

S2.10

(1) Đau thoáng qua không kéo dài (2) Không đáp ứng đau hoặc đau kéo dài khi loại bỏ kích thích

3D-MASTER®, so màu và chụp ảnh dưới ánh sáng huỳnh quang (phụ lục) Sử dụng nước đá vừa tan bơm nhẹ lên mặt ngoài răng Thử nghiệm nóng Áp đầu côn gutta percha

Nhị giá

(1) Không đau

S2.11

Thử nghiệm điện

hơ nóng lên mặt ngoài răng Sử dụng máy thử điện

Nhị giá

S2.12

trạng

tủy

Nhị giá

Tình răng

Xét các thử nghiệm nhiệt và điện và khi mở tủy

S2.13

(2) Đau và đau nhiều (1) (1) Đau ở mức 0-8 (2) Đau ở mức 9-10 hoặc không dâu (1) Tủy còn sống: Thử nghiệm điện và thử nghiệm nhiệt đáp ứng dương tính. Mở tủy có máu chảy ra. (2) Tủy hoại tử: Thử nghiệm điện và thử lạnh đáp ứng âm tính. Mở tủy không thấy có máu.

Thử nghiệm gõ

Nhị giá

(1) Không đau

S2.14

Gõ dọc trên mặt nhai, mặt ngoài, mặt trong của răng

Nhị giá

(2) Đau (3) (1) Không đau

S2.15

(2) Đau (3)

Cho cắn chặt hai hàm ở vị trí lồng múi tối đa và trên gòn cuộn

Thử nghiệm nhạy cảm dưới áp lực cắn NHÓM BIẾN SỐ ĐAU VÀ NHẠY CẢM Cường độ đau

S2.16

Liên tục

Bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau qua thang đau VAS 0-10 điểm (phụ lục)

Thời gian đau

Liên tục

S2.17

Liên tục

Thời gian mỗi lần đau

S2.18

Tác nhân đau

Danh định

S2.19

(1) Không đau (mức độ 0) (2) Đau nhẹ và vừa phải (mức độ 1-4) (3) Đau nhiều (mức độ 5-8) (4) Đau rất nhiều (mức độ 9-10) (1) Không đau (2) Đau trong 1 ngày (3) Đau trong 2-7 ngày (4) Đau trong 8-30 ngày (1) Ngắn (0- 10 giây) (2) Trung bình (10 giây - 1 phút) (3) Dài (2-10 phút) (4) Rất dài (>10 phút) (1) Không đau, không rõ (2) Nhiệt độ nóng, lạnh (3) Lực ăn nhai (4) Tự phát, không có tác nhân

(5)

Kiểu đau

Danh định

S2.20

(1) Không đau, không rõ (2) Đau âm ỉ, ê ẩm (3) Đau buốt (4) Đau theo mạch đập

Liên tục

Đặc điểm tần suất cơn đau

S2.21

Bệnh nhân tự đánh giá sự kéo dài của cảm giác nhạy cảm hay đau sau khi đặt thuốc che tủy Bệnh nhân tự đánh giá sự kéo dài của mỗi lần có nhạy cảm hay đau sau khi đặt thuốc che tủy Bệnh nhân tự đánh giá về các yếu tố hay tác nhân làm xuất hiện cảm giác nhạy cảm hay đau sau khi đặt thuốc che tủy Bệnh nhân tự tìm từ thích hợp để mô tả về cảm giác nhạy cảm hay đau sau khi đặt thuốc che tủy Bệnh nhân tự tìm từ thích hợp để mô tả về đặc điểm tần suất nhạy cảm hay đau sau khi đặt thuốc che tủy

(1) Ngắn, thoảng qua, chốc lát, không rõ (2) Không liên tục, theo chu kỳ, nhịp điệu (3) Liên tục, đều đặn, không thay đổi (4) Liên tục, không đều, đau tăng dần

Liên tục

NHÓM BIẾN SỐ X QUANG PHIM QUANH CHÓP Sự thay đổi kích thước thành ngà chân răng G- X

S3.1

(1) Không tăng (2) Tăng ở 1 vị trí (3) Tăng ở 2 vị trí (4) Tăng ở 3 vị trí

thước Trung bình kích thành ngà chân răng phía G, X ở ba vị trí (A), (B), (C) ở phim thời điểm T0, T2, T3 % thay đổi kích thước

thước cầu

Liên tục

Kích ngà chiều G- X

S3.2

thành ngà chân răng phía G-X ở ba vị trí (A), (B), (C) ở phim thời điểm T0, T3 Giá trị trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm T2,T3

thước cầu

Liên tục

S3.3

Kích ngà chiều T-D

Giá trị trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm T2,T3

thước cầu

Liên tục

S3.4

Kích ngà chiều N-T

Giá trị trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm T2,T3

Liên tục

Độ dày trung bình cầu ngà

Giá trị trung bình của ba chiều NT,GX,TD

S3.5

liên

Liên tục

Sự liên tục của cầu ngà

S3.6

Quan sát sự tục, không ngắt quãng của đường viền cầu ngà trên phim chụp các chiều N,T,G,X

Liên tục

Sang thương quanh chóp, tiêu xương

S3.7

(1) ≥ 0,25 mm (2) 0,1-0,24 mm (3) 0,01-0,09 mm (4) Không có cầu ngà (1) ≥ 0,25 mm (2) 0,1-0,24 mm (3) 0,01-0,09 mm (4) Không có cầu ngà (1) ≥ 0,25 mm (2) 0,1-0,24 mm (3) 0,01-0,09 mm (4) Không có cầu ngà (1) ≥ 0,25 mm (2) 0,1-0,24 mm (3) 0,01-0,09 mm (4) Không có cầu ngà (1) Hình thành cầu ngà/khối ngà che phủ hoàn toàn vùng tủy lộ (2) Hình thành cầu ngà/khối ngà một phần hoặc không hoàn toàn, đến hơn ½ vùng tủy lộ nhưng không che hoàn toàn vùng tủy lộ (3) Cầu ngà/khối ngà sơ khởi che phủ ít hơn ½ vùng tủy lộ hoặc cách xa vùng tủy lộ (4) Không hình thành cầu ngà/khối ngà (1) Không thấu quang quanh chóp, khoảng dây chằng nha chu không bất thường (2) Khoảng dây chằng nha chu dãn rộng, không thấu quang quanh chóp (3) Có thấu quang quanh chóp < 3mm (4) Có thấu quang quanh chóp ≥ 3mm

tiêu

Liên tục

Nội ngoại chân răng

(1) Không có nội tiêu và ngoại tiêu (2) Có nội tiêu và ngoại tiêu (1)

S3.8

Liên tục

NHÓM BIẾN SỐ X QUANG PHIM CBCT (Nowicka 2013 biến đổi) Kích thước thành ngà răng chân phía N-T

Liên tục

S4.1

Sự thay đổi kích thước thành ngà chân răng phía N- T

(1) Không tăng (2) Tăng ở 1 vị trí (3) Tăng ở 2 vị trí (4) Tăng ở 3 vị trí

Liên tục

Kích thước thành ngà răng chân phía G-X

thước Trung bình kích thành ngà chân răng phía N, T ở ba vị trí (A), (B), (C) ở phim 3 thời điểm T0, T2, T3 % thay đổi kích thước thành ngà chân răng phía N, T ở ba mức (A), (B), (C) ở phim 3 thời điểm T0, T2, T3 Trung bình kích thước thành ngà chân răng phía G, X ở ba vị trí (A), (B), (C) ở phim 3 thời điểm T0, T2, T3

Liên tục

S4.2

(1) Không tăng (2) Tăng ở 1 vị trí (3) Tăng ở 2 vị trí (4) Tăng ở 3 vị trí

thước

Liên tục

% thay đổi kích thước thành ngà chân răng phía G, X ở ba mức (A), (B), (C) ở phim 3 thời điểm T0, T2, T3 Trung bình kích hốc tủy chiều NT, GX % thay đổi kích thước tủy

S4.3

Sự thay đổi kích thước thành ngà chân răng phía G- X Kích thước hốc tủy chiều NT, GX Sự thay đổi kích tủy thước hốc (chiều NT, GX

thước cầu

(1) Không giảm (2) Giảm ở 1-2 vị trí (3) Giảm ở 3-4 vị trí (4) Giảm ở 5-6 vị trí

Liên tục

Kích ngà chiều N-T

S4.4

thước cầu

Liên tục

S4.5

thước cầu

Liên tục

S4.6

Liên tục

Kích ngà chiều G- X Kích ngà chiều T-D Độ dày trung bình cầu ngà

Giá trị trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm T3 ở ba vị trí (A), (B), (C) Giá trị trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm T3 Giá trị trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm T3 Giá trị trung bình của ba chiều NT,GX,TD

S4.7

Liên tục

Sự liên tục của cầu ngà

S4.8

Quan sát sự liên tục, ngắt quãng của đường viền cầu ngà trên các mặt phẳng coronal, sagital, và axial so với các thành ngà chân răng quanh vùng tủy lộ

Thể tích cầu ngà

Liên tục

S4.9

Giá trị trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm T3

Liên tục

Sang thương quanh chóp, tiêu xương

S4.10

(1) ≥ 0,25 mm (2) 0,1-0,24 mm (3) 0,01-0,09 mm (4) Không có cầu ngà (1) Hình thành cầu ngà/khối ngà che phủ hoàn toàn vùng tủy lộ (2) Hình thành cầu ngà/khối ngà một phần hoặc không hoàn toàn, đến hơn ½ vùng tủy lộ nhưng không che hoàn toàn vùng tủy lộ (3) Cầu ngà/khối ngà sơ khởi che phủ ít hơn ½ vùng tủy lộ hoặc cách xa vùng tủy lộ (4) Không hình thành cầu ngà/khối ngà (1) ≥ 1 mm3 (2) 0.5-0.99 mm3 (3) 0.1-0.49 mm3 (4) Không có cầu ngà hoặc <0,1 mm3 (1) Không thấu quang quanh chóp, khoảng dây chằng nha chu không bất thường (2) Khoảng dây chằng nha chu dãn rộng, không thấu quang quanh chóp (3) Có thấu quang quanh chóp < 3mm (4) Có thấu quang quanh chóp ≥ 3mm

S4.11 Nội ngoại

tiêu

Liên tục

chân răng

(1) Không có nội tiêu và ngoại tiêu (2) Có nội tiêu và ngoại tiêu

Liên tục

S4.12 Mật độ của ngà chân răng chiều N-T và G-X

S4.13 Mật độ tủy

Liên tục

(1) ≥ 1700 HU: mật độ khoáng hóa cao (tương tự mật độ ngà trưởng thành) (2) 1200-1699 HU: mật độ khoáng hóa trung bình (tương tự mật độ ngà non) (3) 450-1199 HU: mật độ khoáng hóa thấp (tương tự mô xương) (4) < 450 HU: mật độ khoáng hóa rất thấp

Thấu quang quanh chóp để đánh giá tiêu xương quanh chóp Khoảng phiến cứng quanh chóp lamina dura để đánh giá sự dãn rộng của dây chằng nha chu quanh chóp Quan sát dọc thành ngà chân răng ngoài và trong để tìm vùng thấu quang biểu hiêij nội tiêu hoặc ngoại tiêu chân răng Giá trị trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm T3 ở ba vị trí (A), (B), (C) Giá trị trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm T3

(tương tự mô tủy)

Liên tục

S4.14 Mật độ của cầu (Nowicka

Giá trị trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm T3

ngà 2015)

Liên tục

S4.15 Mật độ của VL che tủy

Giá trị trung bình đo trên phim kỹ thuật số thời điểm T3

Liên tục

S5.1

Danh định

Loại viêm

Quan sát trên lam nhuộm HE vùng mô tủy

S5.2

Liên tục

Mức độ viêm

Quan sát trên lam nhuộm HE vùng mô tủy

S5.3

Liên tục

Sự lan rộng của viêm

Quan sát trên lam nhuộm HE vùng mô tủy

S5.4

Giới hạn cầu ngà

Liên tục

Quan sát trên lam nhuộm HE mô khoáng hóa sửa chữa hoặc cầu ngà

S5.5

Liên tục

Hình thái cầu ngà

Quan sát trên lam nhuộm HE mô khoáng hóa sửa chữa hoặc cầu ngà

S5.6

thước cầu

Liên tục

S5.7

Quan sát trên lam nhuộm HE mô khoáng hóa sửa chữa hoặc cầu ngà

Kích ngà

Danh định

Lớp tế bào dạng nguyên bào ngà

S5.8

Quan sát trên lam nhuộm HE vùng rìa mô khoáng hóa sửa chữa hoặc cầu ngà

NHÓM BIẾN SỐ MÔ HỌC (Nowicka 2015 biến đổi, Kavitha 2019, Hoseinifar 2020) (1) Không có nhuộm màu vi khuẩn Sự xâm nhập VK Quan sát trên lam nhuộm (2) Có nhuộm màu vi khuẩn ở dọc các thành thành bên Gram vùng bên của xoang trám xaong trong ống trám, (3) Có nhuộm màu vi khuẩn ở trong ống ngà ngà, thành đáy xoang và hoặc thành đáy của xoang buồng tủy (4) Có nhuộm màu vi khuẩn ở trong buồng tủy (1) Không viêm (2) Viêm mãn: ít tế bào lympho, huyết tương, hình thành mạch và xơ hóa (3) Viêm cấp và mãn (4) Viêm cấp: nhiều bạch cầu trung tính lan tỏa, tế bào lympho, huyết tương và giãn mạch (1) Không viêm (0-25 ít tế bào viêm, rải rác) (2) Viêm nhẹ (26-50 tế bào viêm) (3) Viêm trung bình (51-75 tế bào viêm) (4) Viêm nặng (>76 tế bào viêm, áp xe, hoại tử và có các tế bào đa nhân) (1) Không viêm (2) Lan rộng ít (tế bào viêm chỉ ở bên cạnh cầu ngà hoặc vùng tủy lộ) (3) Lan rộng trung bình (tế bào viêm được tìm thấy ở 1/3 giữa vùng trung tâm của tủy hoặc xa hơn) (4) Lan rộng nhiều (tế bào nằm lấp đầy vùng trung tâm tủy hoặc có hoại tử) (1) Hình thành cầu ngà hoàn toàn (2) Hình thành cầu ngà một phần hoặc không hoàn toàn, đến hơn ½ vùng tủy lộ nhưng không che hoàn toàn vùng tủy lộ (3) Cầu ngà sơ khởi che phủ ít hơn ½ vùng tủy lộ (4) Không hình thành cầu ngà (1) Ngà hoặc ngà kết hợp với mô cứng khác, có ống ngà nhiều, dày đặc (2) Nhỉ có mô cứng không đều đặn lắng đọng, có ít ống ngà rải rác (3) Chỉ có lớp rất mỏng mô cứng lắng đọng, không có ống ngà (4) Không có mô cứng lắng đọng (1) ≥0,25mm (2) 0,10-0,24mm (3) 0,01-0,10 mm (4) Không có cầu ngà (1) Hàng rào nguyên bào ngà và/hoặc tế bào dạng nguyên bào ngà; và/hoặc tế bào dạng nguyên bào sợi (2) Có một số nguyên bào ngà và/hoặc tế bào dạng nguyên bào ngà; và/hoặc tế bào dạng nguyên bào sợi

(3) Chỉ có tế bào dạng nguyên bào ngà; hoặc tế bào dạng nguyên bào sợi (4) Không có nguyên bào ngà, tế bào dạng nguyên bào ngà, tế bào dạng nguyên bào sợi

Liên tục

S6.1

NHÓM BIẾN SỐ ĐÁNH GIÁ THÀNH CÔNG -Không có triệu chứng Thành công của bệnh lý tủy và quanh chóp CTTT về mặt lâm S2.13 (1) sàng -Đáp ứng bình thường với (Katge 2017) thử tủy nghiệm (S2.10,S2.11,.S2.12 (1). -Không đau do BN cảm nhận S2.16 (1) và khi gõ S2.14 (1), khi cắn S2.15 (1) -Không lỗ dò S2.5 (1) , không lung lay (S2.4 (1) -Không đổi màu S2.9 (1)

Liên tục

S6.2a Thành công của CTTT về mặt X quang quanh chóp (Katge 2017)

thể

-cầu ngà hiện diện trên phim có độ dày S3.5,S4.6 (1,2,3); liên tục S3.6, S4.7 (1,2,3); tích S4.8 (1,2,3) -không dãn rộng khoảng dây chằng nha chu hay thấu quang quanh chóp S3.7, S4.9 (1) -không nội tiêu ngoại tiêu S3.8,S4.10 (1)

Liên tục

S6.2b Thành công của CTTT về mặt X quang CBCT (Peskersoy 2020)

S6.3

Liên tục

Thành công của CTTT về mặt mô học (Nowicka 2015)

-không có vi khuẩn trong ồng ngà (S5.1) -không có hiện tượng viêm và tế bào viêm (S5.2 -S5.4) -có hình ảnh mô sửa chữa (S5.5-5.7)

(1) Thành công tốt, 10 tiêu chí (S2.4, S2.5, S2.9, S2.10, S2.11, S2.12, S2.13, S2.14, S2.15, S2.16) có mức (1), và ≥ 5 tiêu chí khác có mức (1) ở lần đánh giá sau cùng. (2) Thành công khá, 10 tiêu chí (S2.4, S2.5, S2.9, S2.10, S2.11, S2.12, S2.13, S2.14, S2.15, S2.16) có mức (1), và 3-4 tiêu chí khác có mức (1) ở lần đánh giá sau cùng. (3) Thành công đạt tiêu chuẩn, 10 tiêu chí (S2.4, S2.5, S2.9, S2.10, S2.11, S2.12, S2.13, S2.14, S2.15, S2.16) có mức (1), và 1-2 tiêu chí khác có mức từ (1) trở lên ở lần đánh giá sau cùng. (4) Thất bại, một trong 9 tiêu chí (S2.4, S2.5, S2.9, S2.10, S2.11, S2.12, S2.13, S2.14, S2.15) có mức (2) trở lên ở lần đánh giá sau cùng. (1) Thành công tốt, hai tiêu chí S3.5, S3.6 có mức (1), hai tiêu chí (S3.7, S3.8) mức (1) ở lần đánh giá sau cùng. (2) Thành công khá, một trong hai S3.5, S3.6 có mức cao nhất là (2) và hai tiêu chí (S3.7, S3.8) mức (1) ở lần đánh giá sau cùng. (3) Thành công tiêu chuẩn, một trong hai S3.5, S3.6 có mức cao nhất là (3) và hai tiêu chí (S3.7, S3.8) mức (1) ở lần đánh giá sau cùng. (4) Thất bại, một trong 2 tiêu chí S3.5, S3.6 có mức cao nhất là (4), hai tiêu chí (S3.7, S3.8) từ (2) trở lên ở lần đánh giá sau cùng. (5) Thành công tốt, một trong ba tiêu chí S4.6- S4.8 có mức cao nhất là (1) và 2 tiêu chí (S4.9, S4.10) mức (1) ở lần đánh giá sau cùng. (6) Thành công khá, một trong ba tiêu chí S4.6-S4.8 có mức cao nhất là (2) và 2 tiêu chí (S4.9, S4.10) mức (1) ở lần đánh giá sau cùng. (7) Thành công tiêu chuẩn, một trong ba tiêu chí S4.6-S4.8 có mức cao nhất là (3) và 2 tiêu chí (S4.9, S4.10) mức (1) ở lần đánh giá sau cùng. (8) Thất bại, một trong 3 tiêu chí S4.6-S4.8 có mức cao nhất là (4), 2 tiêu chí (S4.9, S4.10) từ (2) trở lên ở lần đánh giá sau cùng. (5) Thành công tốt, tất cả các tiêu chí đều có mức mong muốn (1) (6) Thành công khá, S5.1-S5.4 chỉ ở mức (1) và (2); S5.5-S5.7 có mức (2) (7) Thành công tiêu chuẩn, S5.1-S5.4 chỉ ở mức (1) và (2); S5.5-S5.7 có mức (3) (8) Thất bại, S5.1-S5.4 ở mức (3) và (4); S5.5- S5.7 có mức (4)

PHỤ LỤC 6. DỤNG CỤ VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU

6.1. Dụng cụ và vật liệu khám chẩn đoán và đánh giá lâm sàng - Khay và bộ khám cơ bản - Cây đo túi - Thuốc nhuộm màu sâu răng Seek Caries Indicator (Ultradent, Mỹ) - Bộ thử tủy nhiệt - Bộ thử tủy điện DigitestTM II Pulp Vitality Tester (Parkell, Mỹ) - Bảng so màu răng Vita Toothguide 3D Master (VITA Zahnfabrik, Đức). - Bộ dụng cụ chụp ảnh (DSLR full frame D600, Nikon, Nhật)

3.2 Dụng cụ và vật liệu điều trị che tủy trực tiếp

- Thuốc tê Lidocaine 2%, Epinephrine 1:100.000 (Lignospan Standard, Septodont, Pháp) - MTA Angelus (Angelus Solucoes Odontologicas, Londrina, Braxil) - Biodentine: Biodentine TM (Septodont, Pháp) - NaOCl 1,5%, 3% (Hyposol, Prevest, Chile) - CHX 2% - NaCl 0,9% - Nước cất vô khuẩn. - Gòn hấp - GIC Fuji Lining LC IX (GC, Nhật). - Composite G-aenial (GC, Nhật) - Khay và bộ khám nội nha - Bộ đặt đê cao su Coltene (Thụy Sĩ) và soft clamp (Kerr, Đức) - Ống chích sắt - Tay khoan siêu tốc - Tay khoan chậm - Mũi khoan kim cương tròn và trụ thô màu xanh đường kính 1mm, mũi khoan kim

cương ngọn lửa và trụ mịn màu đỏ.