NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU NHÓM KHÁNG
MEN CHOLINESTERASE
Th.S Phạm Thu Thùy
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
1. Trình bày được độc tính của thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase.
2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng
men Cholinesterase.
3. Mô tả được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc thuốc trừ
sâu nhóm kháng men Cholinesterase.
4. Trình bày được cách chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ ngộ độc
thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase.
5. Trình bày được cách điều trị một trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm
kháng men Cholinesterase.
6. Kể được các biến chứng của ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men
Cholinesterase.
7. Kể được các yếu tố giúp tiên lượng một trường hợp ngộ độc thuốc trừ sâu
nhóm kháng men Cholinesterase.
8. Trình bày được các biện pháp phòng ngừa ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm
kháng men Cholinesterase.
NỘI DUNG:
1. ĐẠI CƯƠNG:
Thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase gồm 2 loại: Phospho hữu cơ
và Carbamate. Ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase hiện nay
rất thường gặp, nhất là ở nông thôn. Triệu chứng và xử trí giữa 2 loại có khác
nhau. Đuờng ngộ độc chủ yếu là đường tiêu hóa do uống để tự tử, đôi khi qua
da hoặc qua đường hô hấp do công nhân, nông dân tiếp xúc với thuốc trừ sâu
mà không có biện pháp bảo hộ lao động đúng.
Ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase gây tử vong cao,
khoảng 10% ở Việt Nam, 3,4% ở Pháp. Nếu điều trị kịp thời và đầy đủ có thể
cứu sống nhiều bệnh nhân tưởng như tuyệt vọng.
2. ĐỘC TÍNH:
Ngấm dễ dàng qua đường tiêu hóa, hô hấp, da và niêm mạc. Thủy phân
nhanh trong môi trường kiềm và bền vững trong môi trường axit, vì vậy khi ngộ
độc qua đường tiêu hóa hấp thu nhanh. Độc tính từng loại có khác nhau nhưng
tác dụng độc với cơ thể giống nhau do có chất kháng men Cholinesterase.
3. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
Acetylcholin là chất hóa học trung gian có ở các hậu hạch thần kinh của hệ
thần kinh giao cảm, hệ thần kinh phó giao cảm, hệ thần kinh trung ương và thần
kinh cơ. Men Acetylcholinesterase thủy phân Acetylcholin thành Acid acetic và
Cholin.
Các thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase vào máu gắn vào
Cholinesterase làm cho Acetylcholin tăng lên ở nhánh tận cùng của các dây
thần kinh gây độc. Tác dụng trên lâm sàng của Phospho hữu cơ và Carbamate
không khác nhau, chỉ khác nhau về thời gian gắn, có 4 cấp gắn:
- Vùng đối giao cảm hậu hạch bị kích thích trước gây ra các triệu chứng đối
giao cảm (hội chứng Muscarin):
+ Nhẹ: Tức thở, ra mồ hôi, buồn nôn, chán ăn.
+ Nặng: Nôn mửa, chuột rút, tiêu chảy, tăng tiết nước bọt, nước mắt, vã
mồ hôi, khó thở, nhịp chậm.
+ Nặng hơn nữa: Tiêu tiểu không tự chủ, tăng tiết phế quản, phù phổi
cấp.
- Vùng synap tiền hạch là vùng tiết Catecholamin do đó cả hệ giao cảm và
đối giao cảm đều bị kích thích gây hội chứng Nicotin. Hội chứng này
không rõ nếu ngộ độc nhẹ.
- Các tấm thần kinh cơ bị kích thích trong ngộ độc nặng:
+ Lúc đầu rung giật thớ cơ, sau đó liệt cơ, liệt mềm, cả cơ hoành cũng bị
gây liệt hô hấp.
+ Nếu ngộ độc do tiếp xúc qua da thì vùng da đó có thể ra mồ hôi nhiều,
vã mồ hôi nhưng không phải là nặng.
- Thần kinh trung ương cũng bị kích thích gây co giật, liệt hô hấp trung
ương, hôn mê.
Ngoài ra còn có thể thấy loạn nhịp tim do cường giao cảm và thiếu oxy tổ
chức. Loạn nhịp này dễ xuất hiện nếu cho Adrenalin.
Men Acetylcholinesterase thủy phân Acetylcholin ở các synap thần kinh cơ,
thần kinh tự chủ, thần kinh trung ương, hồng cầu và các tuyến ngoại tiết. Vì vậy
Acetylcholinesterase còn gọi là Cholinesterase thật, đặc hiệu hay Cholinesterase
hồng cầu.
Men Butyrocholinesterase có trong huyết tương và các tổ chức không phải
là thần kinh, tham gia vào việc thủy phân một số lớn các Ester khác trong dịch
thể, không có tác dụng lên Acetylcholin ở các thụ thể của thần kinh tự chủ và
thần kinh trung ương. Vì vậy Butyrocholinesterase còn được gọi là
Cholinesterase giả, không đặc hiệu hay Cholinesterase huyết tương.
Hoạt tính của Cholinesterase được phục hồi trong 30 ngày đối với men giả
và trong 90-100 ngày đối với men thật. Men Cholinesterase huyết tương phục
hồi tương ứng với sự phục hồi trên lâm sàng, vì vậy thường định lượng
Cholinesterase huyết tương để theo dõi lâm sàng.
Trên mặt hoạt động của men Cholinesterase có 2 nhóm: nhóm Anion và
nhóm Cation. Phospho hữu cơ vào cơ thể được chuyển hóa ở ty lạp thể trong
gan bởi 2 men Oxydase và Dehydroxydase thành chất trung gian Paraoxon rất
độc (mạnh gấp 1000 lần Phospho hữu cơ), có khả năng ức chế men
Neurotoxicesterase làm rối loạn hệ thống tiểu thể có chức năng oxy hóa các
thuốc ở gan, làm tăng độc tính của Phospho hữu cơ. Paraoxon gắn vào nhóm
Cation của men Cholinesterase thành phức hợp Phosphoryl hóa vững bền, ức
chế hoạt động của men Cholinesterase. Paraoxon có thể được giử lại ở mô mỡ.
Phospho hữu cơ được thải trừ dần ra khỏi cơ thể dưới dạng Paranitrophenol
trong nước tiểu. Nồng đô Paranitrophenol cho phép trong nước tiểu người tiếp
xúc với Phospho hữu cơ là 10-40 g/lít. Số Phospho hữu cơ còn ở ngoài niêm
mạc ruột được đưa dần vào máu trong những ngày sau. Vì vậy trên lâm sàng
vào ngày thứ 2, thứ 3 của ngộ độc người ta có thể gặp tình trạng trụy tim mạch,
suy hô hấp cấp, phù phổi cấp, co thắt phế quản dữ dội do:
- Ngừng đột ngột hoặc giảm quá nhanh liều Atropin so với hôm trước.
- Không dùng đủ lượng PAM để khống chế Paraoxon được sản sinh quá
nhiều do ngộ độc nặng hoặc chưa đảm bảo rửa dạ dày đầy đủ.
Carbamate gắn vào nhóm Anion cúa men Cholinesterase yếu hơn, bị thủy
phân tại vị trí gắn Acetylcholinesterase sau 48 giờ nên men dễ hồi phục, ít thâm
nhập vào thần kinh trung ương do đó ít có biểu hiện thần kinh trung ương.
4. TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC CẤP:
4.1. LÂM SÀNG:
4.1.1. THỂ KHU TRÚ:
Xảy ra khi đang phun thuốc trừ sâu:
- Ở mắt: Đồng tử co, nhức đầu, rối loạn thị giác.
- Ở phổi: Khó thở kiểu hen.
4.1.2. THỂ TOÀN THÂN:
- Thời kỳ tiềm tàng: Nhiễm độc qua đường hô hấp: 30-60 phút, qua
đường uống: 1 giờ, qua da: 2-3 giờ.
- Tiếp theo là các dấu hiệu giống phó giao cảm: Buồn nôn, nôn mửa,
đau bụng, đồng tử co, mạch chậm.
- Thời kỳ toàn phát: 1-8 giờ.
+ Hội chứng Muscarin (rối loạn thần kinh thực vật): Đau bụng, nôn
mửa, tiêu chảy, tăng tiết nước bọt, nước mắt, nước mũi, đàm nhớt,
vã mồ hôi, khó thở, tăng tiết phế quản, co thắt phế quản, nhịp tim
chậm, đồng tử co.
+ Hội chứng Nicotin: Rung cơ (ở mặt, ngực, đùi, cánh tay), mệt mỏi
nhanh, yếu cơ, sau đó liệt cơ, nặng hơn có thể liệt hô hấp, rối loạn
nhịp tim.
+ Hội chứng thần kinh trung ương:
Ức chế hô hấp, co giật, hôn mê.
Ức chế trung tâm vận mạch gây suy tuần hoàn cấp dẫn đến tử
vong rất nhanh.
4.1.3. CÁC HỘI CHỨNG LIỆT TRONG NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO
HỮU CƠ:
- Liệt kiểu I:
Xảy ra ngay sau khi ngộ độc nặng, trong ngày đầu và ngày thứ 2 (cơn
tái phát), có đặc điểm: Có đầy đủ hội chứng Mucarin, Nicotin khi liệt xuất
hiện (liệt chi, liệt hô hấp với liệt cơ hoành là chính, gỏ cơ Delta có rung
giật), thường kèm theo rối loạn ý thức, hôn mê. Xử trí bằng Atropin liều
cao, nếu chậm trễ bệnh nhân sẽ tử vong. Nếu xảy ra vào ngày thứ 2 là do
ngừng hoặc giảm Atropin đột ngột. Tiên lượng gần: Rất nặng.
- Liệt kiểu II (hội chứng trung gian):
Là hội chứng liệt mang tính chất trung gian giữa liệt trung ương và liệt
ngoại biên, có đặc điểm:
+ Xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4.
+ Thường do các loại Phospho hữu cơ: Methamidophos
(Monitor), Monocrotophos (Azodrin), Dimethoate (Bi 58) và
Fenthion.
+ Lâm sàng: Liệt hô hấp là chủ yếu, kèm theo liệt các cơ gốc chi,
cơ gấp cổ và một số dây thần kinh sọ, khỏi nhanh chóng trong
vòng vài ngày đến vài tuần nếu được thông khí nhân tạo, không
cần dùng thêm Atropin và PAM nhưng có thể lại mắc liệt
chậm.
+ Sinh bệnh học: Chưa rõ ràng nhưng một số bệnh nhân có biểu
hiện tổn thương trung ương như tăng phản xạ gân xương, tăng
trương lực cơ.
+ Điện cơ: Kích thích rung giật có hiện tương giảm biên độ kích
thích.
- Liệt chậm:
Xảy ra vào tuần thứ 2, thứ 3 với đặc điểm:
+ Tiền triệu: Thường nhức đầu.
+ Liệt ngoại biên, liệt đầu chi, liệt vận động, mất phản xạ gân
xương các chi, mất cảm giác, teo cơ nhiều, gầy sút, suy kiệt.
+ Tiến triển: Chậm, kéo dài nhiều tháng.
+ Sinh bệnh học: Do men Neurotoxictargetesterase (NTE) bị
Phospho hữu cơ phosphoryl hóa và ức chế rồi thoái hóa thành
Phosphorylenzyme.
+ Điện cơ: Thoái hóa thân tế bào thần kinh.
4.2. CẬN LÂM SÀNG:
4.2.1. ĐỊNH LƯỢNG MEN CHOLINESTERASE:
Khi ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase, men
Cholinesterase giảm.
Acetylcholinesterase Butyrocholinesterase
Thuận lợi Phản ánh tốt hơn sự ức Rẽ, dễ thực hiện
chế ở Synap
Vị trí Chất xám TKTƯ, HC, Chất trắng TKTƯ, huyết tương,
đĩa cùng vận động gan, tim , tụy
Trở về bình Sau 90-100 ngày 30 ngày
thường
Đáp ứng với PAM Trở về bình thường Tăng nhẹ
Ứng dụng Chẩn đoán Chẩn đoán và đáp ứng điều trị
Thiếu máu, bệnh lý Hb, Rối loạn chức năng gan, suy
thuốc sốt rét, máu dinh dưỡng, phản ứng tăng nhạy Giảm giả
chống đông bằng cảm, thuốc, có thai, thiếu di
Oxalate truyền
Lâm sàng có triệu chứng khi >50% men bị ức chế, độ nặng tươg
đương với độ giảm men (trừ các trường hợp tiếp xúc lâu ngày men giảm
nặng nhưng lâm sàng không nặng).
4.2.2. TÌM ĐỘC CHẤT TRONG DỊCH DẠ DÀY:
4.2.3. TÌM VÀ ĐỊNH LƯỢNG PARANITROPHENOL TRONG NƯỚC
TIỂU
Việc định tính Paranitrophenol trong nước tiểu để chẩn đoán ngộ độc
Phospho hữu cơ có những điểm hạn chế: Nông dân thường xuyên sử dụng
Phospho hữu cơ bị ngộ độc mãn tính hoặc ngộ độc Chlor hữu cơ bao giờ
cũng có Paranitrophenol trong nước tiểu nhưng không có biểu hiện lâm sàng.
Để chẩn đoán xác định ngộ độc cấp Phospho hữu cơ cần định lượng
Paranitrophenol trong nước tiểu, nếu ngộ độc cấp Phospho hữu cơ
Paranitrophenol trong nước tiểu >40 g/lít.
5. CHẨN ĐOÁN:
5.1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Dựa vào:
- Bệnh sử: Uống để tự tử (bên cạnh còn chai thuốc đã uống hết hoặc gần
hết), uống lầm hay tiếp xúc với thuốc.
- Lâm sàng: Có hội chứng Muscarin, Nicotin hoặc hội chứng thần kinh
trung ương.
- Định lượng men Cholinesterase trong máu.
- Tìm độc chất trong dịch dạ dày.
- Tìm và định lượng Paranitrophenol trong nước tiểu.
5.2. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NGỘ ĐỘC:
- Nhẹ: Chỉ có hội chứng Muscarin + men Cholinesterase còn 20%-<50% so
với bình thường.
- Trung bình: Có 2 hội chứng Muscarin và Nicotin + men Cholinesterase
còn 10-20% so với bình thường.
- Nặng: Có 3 hội chứng Muscarin, Nicotin và thần kinh trung ương + men
Cholinesterase còn <10% so với bình thường.
- Thể nguy kịch: Có 3 hội chứng Muscarin, nicotin và thần kinh trung ương
+ men Cholinesterase còn <10% so với bình thường + có suy hô hấp cấp
(liệt hô hấp, ARDS).
5.3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Với ngộ độc Morphin, Barbiturates: Tiêm tĩnh mạch thử 1mg Atropin, sau
5 phút nếu ngộ độc thuốc trừ sâu nhóm kháng men Cholinesterase đồng tử sẽ
không dãn hơn, nhịp tim sẽ không nhanh hơn so với trước khi tiêm.
6. ĐIỀU TRỊ:
6.1. LOẠI TRỪ CHẤT ĐỘC:
- Ngộ độc qua da: Thay quần áo, rửa sạch da, gội đầu bằng xà phòng: Cần
kiên nhẫn rửa nhiều lần với nhiều nước, tránh không chà xát mạnh.
- Ngộ độc qua đường tiêu hóa:
+ Rửa dạ dày, rửa thật sạch đến khi nước trong không còn mùi thuốc
trừ sâu, đến muộn vẫn rửa. mỗi lít nước rửa có thể cho thêm 4-5 g
Natrichlorua và một thìa canh than hoạt. Nếu bệnh nhân hôn mê
dùng tube Lévin để rửa, phải đặt nội khí quản, bơm bóng chèn và để
bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng an toàn trước khi rửa. Nếu bệnh
nhân tỉnh dùng ống Faucher để rửa.
+ Sau khi rửa sạch, bơm qua sonde 200 ml dầu Paraphin. Dầu Paraphin
có trọng lượng phân tử lớn không hấp thu qua đường tiêu hóa nhưng
có tác dụng hòa tan Phospho hữu cơ còn trong dạ dày, ruột và đào
thải theo phân ra ngoài.
+ Nếu không có dầu Paraphin có thể uống than hoạt 20g/ 2 giờ cho đến
100g-120g. Phải cho bệnh nhân uống thêm Sorbitol 60g hay
Natrisulfate 30g để chống táo bón.
6.2. DÙNG ATROPIN:
- Atropin là thuốc có tác dụng trên hội chứng Muscarin và hội chứng thần
kinh trung ương nhưng không có tác dụng trên hội chứng Nicotin. Tình
trạng liệt thần kinh cơ vẫn còn vì vậy atropin không thể thay thế được
hô hấp nhân tạo khi có liệt hô hấp.
- Atropin làm tăng nhu cầu oxy ở tế bào đặc biệt ở cơ tim. Khi có giảm
oxy máu, cho Atropin gây loạn nhịp thất. Vì vậy khi cho Atropin liều
cao phải cung cấp oxy đầy đủ, cụ thể là phải thông khí tốt và cho thở
oxy.
- Liều Atropin khởi đầu tùy thuộc vào mức độ ngộ độc:
+ Nhẹ: 1 mg/giờ (TB).
+ Trung bình: 2 mg/30 phút (TM).
+ Nặng: 4 mg/15-30 phút (TM).
- Tiêm đến khi bệnh nhân có dấu ngấm Atropin (bệnh nhân sảng, da ấm,
môi lưỡi khô, má hồng, đồng tử 3-4 mm, mạch nhanh 100-110 lần/phút,
hết xuất tiết, phổi trong, không tiêu chảy, có thể có cầu bàng quang),
duy trì liều đó khoảng 24 giờ, sau đó bắt đầu giảm liều theo cách giảm
nửa liều mỗi 24 giờ. Trong thời gian đó phải đánh giá lại dấu ngấm
Atropin mỗi 4-6 giờ để quyết định giảm liều Atropin sớm hơn, tiếp tục
duy trì liều Atropin đó hay tăng liều Atropin.
- Ở bệnh nhân đang được giúp thở bằng bóng hoặc máy hô hấp nhân tạo,
cách đánh giá mức độ ngấm atropin tốt nhất là kiểm tra tình trạng thông
khí. Nếu thông khí dễ dàng bằng bóng hoặc máy hô hấp nhân tạo là tình
trạng thấm Atropin đã đạt yêu cầu. Không thể đánh giá tình trạng ngấm
Atropin ở bệnh nhân ngộ độc nặng có suy hô hấp cấp mà không được hô
hấp nhân tạo. Tình trạng xanh tím, vã mồ hôi, mạch nhanh do suy hô
hấp cấp sẽ làm cho việc đánh giá lầm lẫn dẫn đến điều trị sai lầm.
- Ngưng Atropin khi đã giảm liều còn 1 mg/4-6 giờ (TB) trong 24 giờ.
Sau khi ngưng Atropin theo dõi bệnh nhân 24-48 giờ, nếu ổn mới cho
xuất viện.
- Liều Atropin thay đổi rất nhiều khi dùng PAM. Tiêm PAM đầy đủ và
sớm có thể hạ liều Atropin xuống rất nhiều.
6.3. DÙNG THUỐC ĐỐI KHÁNG (NHÓM OXIME: PRALIDOXIM,
PAM, CONTRATHION, OBIDOXIM):
- Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa lại men Cholinesterase bằng cách gắn kết
nhóm Oxime vào Paraoxone thành hợp chất không độc, tách khỏi men
Cholinesterase và thải ra nước tiểu. Nhóm Oxime không trung hòa được
Carbamate. Nếu nghi ngờ giữa hai chất thì cứ cho với liều thấp.
- Sử dụng trong các trường hợp ngộ độc Phospho hữu cơ mức độ trung
bình và nặng.
- Dùng càng sớm càng tốt nhưng trên người sau 24 giờ vẫn còn có tác
dụng.
- Liều dùng của PAM:
+ Ngộ độc nặng:
Tấn công: 1-2 g pha trong 150 ml Natrichlorua 90/00 hoặc Glucose
5% truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút. Không được tiêm nhanh
vì có thể gây trụy mạch và có thể làm nặng thêm block thần kinh
cơ. Rung cơ sẽ mất sau 10-30 phút, nếu sau 1 giờ còn rung cơ lặp
lại liều trên.
Duy trì: 0,5 g/giờ truyền tĩnh mạch trong 24-48 giờ.
+ Ngộ độc trung bình:
Tấn công: 0,5 g pha trong 150 ml Natrichlorua 90/00 hoặc Glucose
5% truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút.
Duy trì: 0,5 g/2giờ truyền tĩnh mạch trong 24-48 giờ.
- Thời gian điều trị tùy thuộc vào lâm sàng. Trường hợp ngộ độc các
Phospho hữu cơ tan trong mỡ như Fenthion, Chlorphenthion, thời gian
bán hủy kéo dài, có thể sử dụng đến 30 ngày.
- Tác dụng phụ: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, mạch nhanh.
Ở liều điều trị tác dụng phụ không có hoặc rất ít.
- Khi tiêm truyền nhóm Oxime phải mắc Monitor theo dõi ECG.
- Khi sử dụng nhóm Oxime cần giảm liều Atropin cho thích hợp nhưng
không được ngưng Atropin.
6.4. CÁC BIỆN PHÁP PHỐI HỢP KHÁC:
- Suy hô hấp: Hút đàm thường xuyên, thở oxy, đặt nội khí quản, mở khí
quản, cho thở máy khi cần.
- Truyền dịch để bù lại khối lượng nước mất do tăng tiết, hút dịch và tình
trạng dãn mạch do Atropin. Bù nước và điện giải khoảng 3-4 lít dịch
trong ngày đầu, sau đó có thể cho ăn qua đường miệng.
- Chống co giật: Diazepam.
- Chống sốc: Thuốc vận mạch.
- Chú ý theo dõi sát bệnh nhân trong 4 giờ đầu vì bệnh nhân có thể ngưng
thở đột ngột hoặc chuyển từ tình trạng ngộ độc thuốc trừ sâu sang tình
trạng ngấm Atropin.
- Kiêng mỡ, sữa và nuôi ăn qua đường tĩnh mạch trong ngày đầu.
- Các thuốc không nên dùng:
+ Adrenalin vì có thể gây rung thất.
+ Morphin: Gây ức chế hô hấp.
+ Aminophylline: Làm tăng tiết dịch phế quản, tăng nhu cầu oxy, tăng
kích thích cơ tim.
7. BIẾN CHỨNG:
- Suy hô hấp: Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do co thắt phế quản,
tăng tiết phế quản, yếu liệt cơ hô hấp hoặc ức chế thần kinh trung ương.
- Loạn nhịp tim: Là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai.
- Viêm phổi hít.
- Các biến chứng do máy thở.
- Suy thận: Khoảng 13% các trường hợp nặng.
8. TIÊN LƯỢNG:
- Tùy thuộc mức độ ngộ độc.
- Các dấu hiệu tiên lượng nặng: Run cơ, suy hô hấp, rối loạn tri giác, hôn mê.
9. PHÒNG NGỪA:
- Giáo dục quần chúng về độc tính của thuốc, các biện pháp bảo hộ lao động
và lưu ý việc lưu trử thuốc trong gia đình.
- Sau khi chửa khỏi ngộ độc, tránh tiếp xúc với thuốc trừ sâu trong thời gian
men Acetylcholinesterase chưa trở về bình thường vì bệnh nhân trở thành
dễ nhạy cảm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO: .
1. Vũ Văn Đính, Ngộ Độc các thuốc kháng Cholinesterase, Hồi sức cấp cứu,
Nhà xuất bản Y học, 1998, 151-169.
2. Vũ Văn Đính và cộng sự, Phospho hữu cơ, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà
xuất bản y học Hà Nội, 2003, 457- 482.
3. Ngộ độc thuốc rầy: Phospho hữu cơ và Carbamate, Cẩm nang điều trị hồi
sức cấp cứu, Đề án hợp tác giữa Chợ Rẫy-Jica, 1999, 263-265.
4. Ngộ độc thuốc Phospho hữu cơ, Hồi sức cấp cứu Nội khoa, Nhà xuất bản Y
học thành phố Hồ Chí Minh, 2004, 145-151.
