SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG
CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ MẠCH MÁU NÃO
(Transcranial Doppler)
1. Đại cương
1.1. Lịch sử
— Năm 1965, Myazaki và Kato là những người đầu tiên báo cáo việc sử dụng siêu
âm Doppler để đánh giá tình trạng các mạch máu não đoạn ngoài sọ. Kỹ thuật này
không cho phép đánh giá tình trạng mạch máu não đoạn trong sọ.
— Năm 1982, Aaslid và CS đã sử dụng máy siêu âm Doppler với đầu dò có tần số
thấp (1 - 2MHz) cho phép sóng siêu âm xuyên qua được cấu trúc của xương sọ và
đo được tốc độ dòng máu ở các động mạch nền não của đa giác Willis. Kể từ đó
đến nay việc ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) để đánh giá chẩn đoán,
điều trị và theo dõi các bệnh nhân tai biến mạch máu não, các bệnh nhân phẫu
thuật tim và động mạch càng ngày càng nhiều trên thế giới. Nhưng ở Việt Nam,
việc ứng dụng kỹ thuật TCD vào lĩnh vực lâm sàng và nghiên cứu mới chỉ là bước
đầu. Mục đích của bài biết này, tác giả muốn giới thiệu sự hiểu biết ban đầu việc
sử dụng TCD để đánh giá tuần hoàn não, kể cả vấn đề nghiên cứu và ứng dụng
lâm sàng qua kinh nghiệm của bản thân tiến hành kỹ thuật TCD cho các bệnh nhân
hàng ngày tại Trung tâm nghiên cứu tai biến mạch máu não của Bệnh viện
ICHILOV hợp tác liên kết với Trường Đại học Y khoa Sackler thuộc Trường Đại
học Tổng hợp Tel Aviv, Israel.
1.2. Ưu điểm của phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ
Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, nhiều kỹ thuật mới
được ứng dụng vào y học để chẩn đoán và điều trị như kỹ thuật chụp cắt lớp vi
tính (CT scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp mạch cộng hưởng từ (MRA),
chụp mạch mã hoá xoá nền (DSA),... Nhưng tại sao những kỹ thuật này vẫn không
thay thế hoàn toàn được TCD, mà hơn nữa thế giới ngày nay lại sử dụng TCD
ngày càng nhiều trong nhiều lĩnh vực khác nhau, bởi vì có những lý do sau đây:
— CT Scanner, MRI, MRA có ưu điểm là không gây nguy hại, cho kết quả chính
xác về hình thái học của não và các mạch máu trong não. Nhưng giá tiền mỗi lần
chụp khá đắt, rất ít khi thực hiện được nhiều lần, khó đánh giá tình trạng chức
năng của các mạch máu não như đo tốc độ tuần hoàn, phản ứng vận mạch não
(cerebral vasomotor reactivity), sự tự điều hoà lưu lượng máu não.
— Chụp động mạch não và DSA cho biết chính xác về hình thái học các mạch
máu não, cho hình ảnh rất đẹp và khá chi tiết hơn cả MRA; nhưng đây là phương
pháp nguy hại, gây chảy máu, tỷ lệ tai biến của kỹ thuật này (theo nhiều tác giả
trên thế giới) từ 0,1 - 12% (tuỳ thuộc vào kỹ năng tay nghề của người thực hiện và
tình trạng bệnh nhân).
— Việc sử dụng TCD có ưu điểm là đánh giá được tình trạng chức năng của các
mạch máu não; hơn nữa đây là phương pháp không nguy hại, rẻ tiền, có thể tiến
hành kỹ thuật để theo dõi bệnh nhân nhiều lần, có thể làm ngay tại giường cho
bệnh nhân (đặc biệt là bệnh nhân cấp cứu và bệnh nhân phẫu thuật). Cũng có
người cho rằng máy TCD là một ống nghe để phát hiện các bệnh trong não (TCD
is a stethoscope for the brain). Do đó việc ứng dụng phối hợp các phương tiện
chẩn đoán không nguy hại (TCD, Duplex scanner, CT — scanner, MRI, MRA) và
có nguy hại (chụp mạch, DSA) sẽ cho biết toàn bộ tình hình các mạch máu trong
sọ và ngoài sọ cả về chức năng và hình thái.
2. Nguyên lý và phương pháp
— Về nguyên lý TCD cũng giống như siêu âm Doppler ngoài sọ là dựa trên
nguyên lý các sóng siêu âm sẽ phản chiếu lại khi xuyên qua một vật thể chuyển
động trong dòng máu (hồng cầu) và sẽ tạo nên sự thay đổi về tần số, thay đổi về
tốc độ của hồng cầu chuyển động trong dòng máu. Các tín hiệu ghi được qua thăm
dò vùng thái dương (temporal window), đầu dò đặt ở vị trí phía trên cung gò má
cho biết tốc độ dòng máu của động mạch não giữa, động mạch cảnh trong đoạn
trong sọ (khúc tận chỗ chuẩn bị chia nhánh thành động mạch não trước và động
mạch não giữa), các động mạch não trước và động mạch não sau. Đầu dò đặt ở vị
trí ổ mắt (orbital window) cho biết tốc độ dòng máu của động mạch cảnh trong
đoạn siphon và động mạch mắt. Đầu dò đặt ở vị trí dưới chẩm (suboccipital
window) ghi được tốc độ dòng máu của các động mạch sống và động mạch nền.
TCD cho biết được các thông số sau đây:
+ Tốc độ dòng máu thì tâm thu (SFV).
+ Tốc độ dòng máu cuối thì tâm trương (DFV).
+ Tốc độ trung bình: MFV = (SFV + 2DFV)/3.
+ Chỉ số mạch: PI = (SFV - DFV)/MFV.
+ Chỉ số cản: RI= (SFV- DFV)/SFV.
— Cần chú ý đến hướng dòng chảy, các đặc điểm của dạng sóng (dạng sóng thì
tâm thu).
— Hiện nay, trên thế giới đã có loại TCD mới với hình ảnh dòng máu màu và theo
3 chiều không gian cho phép biết được bản đồ của các mạch máu trong não theo 3
bình diện khác nhau.
— Sự chính xác của phương pháp TCD phụ thuộc chủ yếu vào kiến thức và kinh
nghiệm của người thao tác. Tốc độ dòng máu đo được sẽ rất khác nhau tuỳ thuộc
theo tuổi, hematocrit, huyết áp, áp lực trong sọ và hoạt động chức năng của não
(Aaslid và C.S, 1989); do đó đánh giá kết quả nên so sánh tốc độ của cả 2 bên bán
cầu não và so sánh trên cùng một bệnh nhân tại các thời điểm ghi khác nhau và
dưới những điều kiện bệnh lý khác nhau. Khoảng 5 - 15% không phát hiện được
các mạch máu khi thăm dò vùng thái dương do xương quá dày (sóng siêu âm
không thể xuyên qua được), thường gặp khi thăm dò cho các bệnh nhân cao tuổi.
Khoảng 10 - 20% không phát hiện được động mạch não trước và động mạch não
sau do sự khác nhau về giải phẫu của đa giác willis hoặc do vấn đề kỹ thuật.
3. Kỹ thuật siêu âm doppler xuyên sọ để xác định các động mạch não
3.1. Nguyên lý
Dùng siêu âm mạch với đầu dò có tần số thấp (1 - 2MHz) sóng siêu âm có thể
xuyên vào sọ ở những nơi có xương sọ tương đối mỏng (cửa sổ xương), vùng thái
dương là vùng dễ thăm dò nhất.
Có 3 cửa sổ chính cần đặt đầu dò để thăm khám:
— Vùng thái dương (transtemporal window)
Đầu dò đặt ở vùng này sẽ xác định được các động mạch não như: động mạch não
giữa, động mạch não trước (đoạn A1), động mạch thông trước, động mạch não sau
(đoạn P1 & P2).
— Vùng ổ mắt (Transorbital window)
Đặt đầu dò ở vùng này để xác định động mạch mắt, động mạch cảnh trong đoạn
siphon, động mạch thông sau.
— Vùng dưới chẩm (Suboccipital window)
Đặt đầu dò ở vùng này để xác định động mạch sống và động mạch nền.
3.2. Kỹ thuật
3.2.1 Thăm dò vùng thái dương