Thăm khám và triệu chứng học
bệnh mạch máu ngoại vi – Phần 2
1.4. Một số phương pháp thăm khám mạch máu khác:
Một số phương pháp khác có thể được dùng để thăm khám và đánh giá các tổn
thương trong các bệnh mạch máu ngoại vi.
1.4.1. Ghi dao động thành mạch:
Dùng dao động kế đặt ở vùng có động mạch cần thăm khám để ghi lại hình
ảnh các dao động của các động mạch đó. Thường đo ở 1/3 giữa đùi, 1/3 trên và 1/3
dưới cẳng chân. Đo cả hai bên chân để so sánh.
Khi động mạch bị hẹp hoặc tắc, biên độ dao động của nó giảm đi rõ rệt so với
bên lành.
1.4.2. Đo nhiệt độ da:
Dùng loại nhiệt kế được thiết kế đặc biệt để đo nhiệt độ da của từng vùng chi
thể, đo cả hai chi để so sánh.
Khi bị hẹp hay tắc động mạch thì có thể thấy nhiệt độ da của vùng chi do động
mạch đó chi phối bị giảm xuống so với bên lành.
1.4.3. Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch chi dưới:
Có thể đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu ở chân bằng cách đặt thông vào tĩnh
mạch ở cổ chân, đo áp lực tĩnh mạch nông ở cổ chân bằng cách đặt thông vào tĩnh
mạch nông ở mu chân.
Bình thường ở tư thế đứng thì áp lực tĩnh mạch sâu ở cẳng chân là khoảng
100 cm H2O, khi cho vận động thì áp lực này giảm xuống còn 50 - 90% so với
ban đầu trong vòng 9 - 26 giây, khi nghỉ ngơi thì áp lực đó lại trở lại mức ban
đầu sau 23 - 40 giây.
2. Triệu chứng học.
2.1. Vết thương động mạch:
Vết thương động mạch có thể là vết thương xuyên (do các vật nhọn, đạn, mảnh,
đầu xương gãy…) hoặc giập vỡ (do va đập, quệt…). Động mạch có thể bị đứt đôi,
giập nát hoặc chỉ bị đứt rách ở một bên thành.
Thăm khám triệu chứng vết thương động mạch thường là một thăm khám cấp
cứu, cần phải tiến hành nhanh chóng, tuần tự và chính xác.
2.1.1. Tình trạng tại chỗ vết thương:
+ Vị trí vết thương:
- Quan sát kỹ lỗ vào và lỗ ra của vết thương (nếu là vết thương chột thì cần hỏi
kỹ về cơ chế và tư thế bệnh nhân khi bị thương) để xác định vị trí động mạch có
thể bị tổn thương.
- Có khi phải chụp X quang để xác định vị trí dị vật (mảnh đạn...) trong vết
thương hoặc vị trí và hình thái gãy xương, nhằm đánh giá vị trí động mạch có khả
năng bị tổn thương.
+ Miệng vết thương:
- Thường có máu đỏ tươi chảy ra mạnh, có khi thành tia.
- Nhiều trường hợp dị vật gây vết thương vẫn nằm tại chỗ và có tác dụng bịt
tạm thời lỗ vết thương lại. Cần thận trọng khi quyết định rút bỏ dị vật ra vì có thể
gây chảy máu rất dữ dội qua vết thương.
+ Phần mềm quanh vùng vết thương:
- Thường căng nề nhanh chóng, nhất là khi miệng vết thương bị bịt lại làm cho
máu chảy ra tụ lại trong tổ chức quanh vết thương.
- Có khi máu chảy ra tạo nên một bọc máu tụ: khám thấy khối máu tụ này nổi
căng dưới da, đập nẩy theo nhịp mạch và nghe có tiếng thổi tâm thu.
2.1.2. Vùng chi phía ngoại vi của động mạch bị tổn thương:
+ Thường có triệu chứng thiếu máu cấp tính: da xanh nhợt, lạnh, mất cảm giác,
phù nề tăng dần. Cử động của chi bị hạn chế và có cảm giác đau nhức liên tục
trong chi.
+ Mạch ngoại vi mất hoặc đập yếu hơn so với bên lành.
+ Có thể có các triệu chứng tổn thương các dây thần kinh đi cùng với các mạch
máu của chi bị thương.
+ Có thể gặp hội chứng chèn ép khoang: xảy ra với các vết thương động mạch
trong đó máu chảy ra bị tụ lại với khối lượng lớn trong các khoang cân cơ, gây
chèn ép nặng nề cả mạch máu và thần kinh của chi thể đó, tạo nên hiện tượng
“garo trong” làm thiếu máu và hoại tử nhanh chóng vùng chi tổn thương. Thường
gặp hội chứng này trong các tổn thương động mạch ở vùng đùi, khoeo, chày sau,
bàn chân… nhất là vùng khoeo và chày sau. Các triệu chứng cơ bản là:
- Vùng chi tổn thương căng cứng, rất đau. Cảm giác đau tức tăng lên khi bóp
vào cơ hoặc làm duỗi căng các cơ của chi tổn thương.
- Mất dần cảm giác nông cũng như vận động của chi bị tổn thương.
- Da vùng chi tổn thương tím nhợt, lạnh. Có thể có các nốt phỏng nông trên da.
- Mạch ngoại vi yếu hoặc mất hẳn.
- Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời, vùng chi bị tổn thương sẽ bị hoại tử
nhanh chóng.
2.1.3. Toàn thân:
+ Thường có hội chứng mất máu cấp tính: khát nước, hoa mắt, chóng mặt, da
niêm mạc nhợt nhạt, toát mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt...
+ Trong hội chứng chèn ép khoang, bệnh nhân có thể có tình trạng nhiễm độc
nặng do vùng chi tổn thương bị hoại tử.
2.2. Tắc động mạch chi:
2.2.1. Tắc động mạch chi cấp tính:
Tắc động mạch chi thường gây ra bởi cục tắc. Cục tắc này có thể là cục máu
đông, bóng mỡ, bóng khí, tổ chức cục nghẽn động mạch vỡ ra... di chuyển theo
dòng máu từ nơi khác đến.
Các triệu chứng thường xảy ra đột ngột và tiến triển nhanh. Trong trường hợp
nặng các tổn thương có thể không hồi phục được sau 4 - 6 giờ, do đó cần phải
thăm khám và xử trí nhanh chóng, kịp thời.
2.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng:
Chủ yếu khám tại chi bị tổn thương, thường là chi dưới.
+ Đau: xuất hiện đột ngột, dữ dội. Lúc đầu có thể khu trú ở một chỗ trên đường
đi của mạch máu, sau đó đau lan đến tận đầu của chi đó.
+ Da của chi tổn thương nhợt nhạt, lạnh hơn so với bên lành. Tuy rất đau nhưng
lại giảm hoặc mất cảm giác xúc giác.
+ Giảm hoặc mất các vận động chủ động và thụ động.
+ Mạch phía ngoại vi yếu hoặc mất, các tĩnh mạch dưới da xẹp nhỏ.
Có thể tóm tắt các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu chi trong tắc động mạch
chi cấp tính bằng 5 chữ P: đau (pain), da tái nhợt (pallor), mất mạch đập
(pulselessness), dị cảm (paresthesias) và liệt (paralysis).
2.2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Các phương pháp đo biến đổi thể tích, siêu âm mạch máu, chụp động mạch
cộng hưởng từ… có thể thấy: giảm huyết áp tâm thu, giảm lưu lượng và tốc độ
dòng máu động mạch, có thể xác định được vị trí và hình thái động mạch bị tắc.
+ Chụp động mạch cản quang: xác định chính xác vị trí và hình thái tắc của
động mạch, hơn nữa còn đánh giá được hệ thống tuần hoàn bên để giúp cho việc
tiên lượng và lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp.
2.2.2. Tắc động mạch chi mãn tính:
Nguyên nhân thường là do bệnh xơ vữa động mạch: thành động mạch bị tổn
thương tạo thành các cục nghẽn gây hẹp dần lòng động mạch (cục nghẽn cơ thể vỡ
đi theo dòng máu gây tắc động mạch cấp tính phía ngoại vi). Hệ tuần hoàn bên
được hình thành thông qua các động mạch cơ nhưng lượng máu đến nuôi chi vẫn
ngày một giảm đi.
2.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
Chủ yếu khám ở chi bị tổn thương, thường là ở chi dưới.
+ Đau: biểu hiện bằng triệu chứng “đi lặc cách hồi”, càng về sau mức độ càng
nặng hơn, đau cả khi nằm nghỉ.
+ Có các biểu hiện thiểu dưỡng: da nhợt, lạnh, khô, lông thưa và dễ gãy, móng
dày… Có thể thấy các vết thương hoặc vết loét lâu liền, các vết loét này thường có
bờ rõ, lõm xuống và rất đau, nằm ở vùng ngoại vi như mu bàn chân và các ngón
chân.
+ Mạch ngoại vi yếu hơn bên lành. Thời gian đổ đầy mao mạch (khám ở đầu
ngón của chi) kéo dài (bình thường không quá 2 giây). Khi giơ cao chi ở tư thế
bệnh nhân nằm rồi đặt thấp trở lại có thể nhận thấy thời gian đầy trở lại của các
tĩnh mạch nông ở mu chân bị kéo dài ra (bình thường dưới 15 giây), thời gian để
chi hồng trở lại cũng lâu hơn (có thể mất 2 - 4 phút).
2.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Đo thay đổi thể tích, siêu âm doppler liên tục, chụp siêu âm kép:
- Đo được chính xác huyết áp tâm thu ở từng phần của chi, nhờ đó xác định
được vị trí động mạch bị tắc vì huyết áp phần dưới chỗ tắc sẽ bị giảm đi rất nhiều
so với bên lành cũng như so với trên chỗ tắc.
- Chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI: ankle/brachial index) nhỏ hơn 0,9
(bình thường >1,0) khi bị tắc động mạch ở chi dưới.
- Lưu lượng máu đến vùng chi dưới chỗ tắc bị giảm.
- Chụp siêu âm kép xác định được chính xác vị trí và hình thái tắc của động
mạch, đồng thời còn đánh giá được mức độ giảm lưu lượng máu của vùng chi
dưới chỗ tắc.
+ Chụp động mạch cản quang: xác định chính xác vị trí và hình thái tắc của
động mạch, đồng thời đánh giá được tình trạng tuần hoàn bên.
2.3. Phồng động mạch:
Phồng động mạch là tình trạng thành động mạch bị giãn không hồi phục với
đường kính lớn hơn 50% so với đường kính bình thường của đoạn động mạch đó.
2.3.1. Triệu chứng lâm sàng:
+ Khối phồng: nằm ngay trên đường đi của động mạch, thường có hình bầu
dục hoặc tròn ranh giới rõ, có thể thấy khối phồng đập nẩy và co giãn theo nhịp
mạch, nghe trên khối phồng thấy có tiếng thổi tâm thu. Khi ép lên đoạn động mạch
ở phần đầu trung tâm của khối phồng thì thấy khối phồng nhỏ lại, hết đập nẩy và
không còn tiếng thổi.
+ Phần chi bên dưới túi phồng: thường có các hiện tượng thiếu máu nuôi
dưỡng như: đau, da nhợt nhạt và lạnh, mạch yếu hơn so với bên lành, có cảm giác
dị cảm hay tê chân, vận động chóng mỏi và hay bị chuột rút...
2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Chụp X quang thường: có thể thấy hình lắng đọng canxi ở túi phồng động
mạch, có khi thấy được dị vật (mảnh kim khí...) ngay cạnh túi phồng trong phồng
động mạch sau vết thương chột .
+ Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép có thể thấy được hình dáng, kích
thước, độ dày thành túi, tình trạng máu cục… trong lòng túi phồng; đồng thời xác
định được cả kiểu dòng chảy, tốc độ, lưu lượng... của dòng máu lưu thông trong túi
phồng.
+ Chụp động mạch: xác định chính xác vị trí, hình thái và các liên quan giải
phẫu của túi phồng. Hơn nữa còn cho biết rõ tình trạng tuần hoàn bên, hình toàn
bộ động mạch ở trên và dưới túi phồng và cả hệ tĩnh mạch song hành với động
mạch đó.
2.4. Thông động-tĩnh mạch:
Thông động-tĩnh mạch là tình trạng có đường lưu thông máu bất thường trực
tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch không qua hệ thống đường mao mạch.
2.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
+ Khối bệnh lý: nằm trên đường đi của mạch máu, ranh giới thường không rõ
ràng, sờ có thể thấy “rung miu” liên tục nhưng mạnh lên ở thì tâm thu, nghe trên
khối đó thấy có tiếng thổi liên tục và cũng mạnh lên ở thì tâm thu. Khi ép lên động
mạch phía trên khối bệnh lý đó thì thấy nó nhỏ lại, tiếng thổi và rung miu đều
giảm hoặc mất.
+ Vùng chi phía ngoại vi:
- Thường có các hiện tượng thiểu dưỡng nặng hơn so với trong phồng động
mạch (vì có kết hợp cả thiếu máu đến nuôi dưỡng và tình trạng ứ trệ máu tĩnh
mạch trở về): đau, da nhợt tím, lạnh, mạch yếu hơn so với bên lành, có cảm giác tê
và dị cảm, dễ bị chuột rút và giảm khả năng vận động.
- Ngoài ra thường thấy các tĩnh mạch nông bị giãn to, ngoằn ngoèo.
+ Toàn thân:
- Mạch nhanh thường xuyên. Khi ấn vào khối tổn thương để làm mất tạm thời
lỗ thông động-tĩnh mạch thì thấy mạch chậm lại, nhất là khi lỗ thông động-tĩnh
mạch lớn (dấu hiệu Branham).
- Có thể có các biểu hiện suy thất trái hoặc suy tim toàn bộ.
2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép giúp xác định chính xác vị trí,
hình thái, tương quan giải phẫu... của khối thông động-tĩnh mạch. Đồng thời xác
định được cả kiểu dòng chảy, tốc độ, lưu lượng... của dòng máu lưu thông trong
khối thông động-tĩnh mạch đó.
+ Chụp động mạch: xác định chính xác vị trí, hình thái, tương quan giải phẫu...
của khối thông động-tĩnh mạch. Ngoài ra còn cho thấy được cả tình trạng tuần
hoàn bên, hình toàn bộ các động và tĩnh mạch ở phía trung tâm cũng như ngoại vi
của chỗ thông động-tĩnh mạch.
2.5. Bệnh giãn tĩnh mạch dưới da chi dưới:
Đây là một bệnh trong đó các tĩnh mạch nông ở chi dưới bị giãn ra do thành
của chúng bị tổn thương không hồi phục. Các van tĩnh mạch dần dần bị suy làm
cho máu tĩnh mạch có thể chảy ngược về phía ngoại vi. Bệnh diễn biến nặng dần
và nguyên nhân còn chưa rõ ràng.
2.5.1. Triệu chứng lâm sàng:
+ Chân bị bệnh: thường bị cả hai chân tuy không đều nhau
- Các tĩnh mạch nông bị giãn to: có thể ở tĩnh mạch hiển trong, tĩnh mạch hiển
ngoài hay cả hai, tĩnh mạch bị giãn một phần hay toàn bộ với mức độ không đều
nhau, có thể giãn riêng từng nhánh hay thành các búi lớn...
- Có thể có tình trạng thiểu dưỡng: chóng tê và đau chân khi vận động; da nề
dày, viêm và nhiễm sắc tố; có thể có các vết loét…
+ Khám đánh giá chức năng van các tĩnh mạch chi dưới:
- Suy chức năng các van tĩnh mạch nông: nghiệm pháp Schwartz và nghiệm pháp
Trendelenburg đều dương tính.
- Có thể có suy chức năng các van tĩnh mạch xiên: nghiệm pháp garo từng nấc
và nghiệm pháp Pratt dương tính.
- Không có suy van tĩnh mạch sâu: nghiệm pháp Perthes dương tính.
2.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
Một trong những mục đích thăm khám bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dưới là
phải xác định được tình trạng chức năng của các tĩnh mạch sâu. Nếu tĩnh mạch sâu
bị suy hay tắc thì giãn tĩnh mạch nông có thể chỉ là triệu chứng của bệnh tĩnh
mạch sâu chứ không phải thực sự là bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dưới.
+ Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu trở về tim sau khi bỏ
ép ở vùng trên đùi bình thường, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch sâu sau
khi vận động cũng bình thường (chứng tỏ không có suy hay tắc các tĩnh mạch sâu).
+ Siêu âm mạch máu:
- Siêu âm doppler liên tục: các tín hiệu dòng máu tĩnh mạch thu được rõ ràng
và biến đổi đồng pha với các thì hô hấp.
- Ghi siêu âm kép: hình các tĩnh mạch sâu và các van của nó bình thường,
không có dòng chảy ngược bất thường trong tĩnh mạch sâu.
+ Chụp cản quang tĩnh mạch chi dưới: thấy rõ hình ảnh giãn to và ngoằn
ngoèo của các tĩnh mạch nông, hình tĩnh mạch sâu và các van của nó bình thường,
đôi khi nhìn thấy cả các tĩnh mạch xiên.
ĐM thận
ĐM chậu góc
ĐM khoeo
ĐM cảnh trong
ĐM dưới đòn
Hình 4.19: Sơ đồ những vị trí hay gặp tắc hoặc nghẽn
động mạch trong bệnh xơ vữa động mạch.
2.6. Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu chi dưới:
Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis: DVT) có thể xảy ra
ở bất kỳ tĩnh mạch sâu nào của cơ thể, nhưng phần lớn xảy ra ở chi dưới và có thể
dẫn tới suy tĩnh mạch sâu chi dưới.
2.6.1. Triệu chứng lâm sàng:
Chủ yếu khám ở chi bị tổn thương.
+ Đau: tăng cảm hoặc đau ở các mức độ khác nhau. Trong các trường hợp nặng
thì đau kiểu nhức nhối âm ỉ, nặng hơn về cuối ngày, giảm đi khi để cao chân. Có thể
bị cơn đau cấp tính khi đi lại nhiều, phải nằm nghỉ và để cao chân một lúc lâu (20
phút) mới đỡ.
+ Phù nề: thường ở vùng ngoại vi của chi và xung quanh cổ chân, tổ chức dưới
da bị viêm nề kéo dài, xơ hoá, tăng sắc tố...
+ Loét da: xảy ra trong các trường hợp nặng. Thường là các loét nông và nằm
ở vùng sát phía trên mắt cá trong, da xung quanh sẫm màu.
+ Giãn căng các tĩnh mạch nông: các tĩnh mạch nông chi dưới bị giãn to ở các
mức độ khác nhau. Nghiệm pháp Trendelenburg và nghiệm pháp garo từng nấc
đều có thể dương tính do các van tĩnh mạch xuyên và tĩnh mạch hiển trong bị suy
thứ phát.
2.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu chảy hết trở về tim
sau khi bỏ ép ở vùng trên đùi bị kéo dài, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch
sâu sau khi vận động bị rút ngắn.
+ Siêu âm mạch máu:
- Siêu âm doppler liên tục: các tín hiệu của dòng tĩnh mạch thu được không có
sự thay đổi theo các thì hô hấp (bình thường thấy giảm xuống khi hít vào và tăng
lên khi thở ra).
- Ghi siêu âm kép: thấy rõ vị trí chỗ tắc hay hẹp của tĩnh mạch sâu, hình các
tĩnh mạch sâu bị giãn to, có thể thấy các van tĩnh mạch sâu bị suy làm cho có dòng
máu chảy ngược bất thường trong tĩnh mạch sâu.
+ Chụp cản quang tĩnh mạch chi dưới: thấy rõ vị trí tĩnh mạch sâu bị hẹp hay
tắc, các tĩnh mạch sâu dưới chỗ tắc bị giãn to, các van tĩnh mạch sâu và xiên có thể
bị suy làm cho máu từ tĩnh mạch sâu chảy ngược ra hệ tĩnh mạch nông.
+ Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu chi dưới: áp lực tĩnh mạch tăng cao (trên
100 cm H2O), khi cho vận động thì áp lực này lại càng cao hơn.
