Thăm khám và triệu chứng học
bệnh mạch máu ngoại vi – Phần 1
Đặng Ngọc Hùng
Ngô Văn Hoàng Linh
1. Các biện pháp thăm khám:
1.1. Thăm khám lâm sàng:
1.1.1. Hỏi bệnh:
Hỏi bệnh có thể thu được các triệu chứng rất quan trọng trong các bệnh lý mạch
máu ngoại vi như:
+ Đi lặc cách hồi (claudication): là triệu chứng đặc trưng của tình trạng thiếu
máu động mạch ở chi dưới, thường gặp trong bệnh xơ vữa động mạch.
- Xuất hiện đau cơ kiểu như bị chuột rút ở chân khi đi lại, giảm đau khi được
nghỉ ngơi. Lúc đầu khi đi được một quãng thấy đau và chuột rút thì phải ngồi nghỉ
khoảng 2 phút rồi mới có thể đi tiếp. Về sau khi bệnh tiến triển nặng hơn thì
khoảng cách đi được bị rút ngắn lại và thời gian phải ngồi nghỉ để đỡ đau cần phải
dài hơn.
- Đến giai đoạn cuối cùng thì đau xảy ra ngay cả khi đang ngủ. Lúc này bệnh
nhân cảm thấy đau như bị đốt bỏng ở bàn và các ngón chân, phải ngồi để thõng
chân đu đưa trên giường hoặc đứng dậy đi lại một chút mới cảm thấy đỡ đau.
+ Lâu liền các vết thương ở chân: một vết thương nhẹ cũng rất lâu liền. Đây là
một trong những dấu hiệu của tình trạng thiểu dưỡng thường gặp trong một số
bệnh lý mạch máu chi dưới.
+ Ngoài ra cần hỏi để tìm tiền sử các yếu tố có liên quan đến bệnh mạch máu
ngoại vi như: thai sản (liên quan đến bệnh tắc tĩnh mạch sâu chi dưới), cao huyết
áp, tiểu đường, tăng lipid máu (liên quan đến bệnh xơ vữa động mạch), vết thương
vùng mạch máu (liên quan đến phồng động mạch hay thông động-tĩnh mạch sau
vết thương)…
1.1.2. Khám thực thể:
Khám các chi thể nơi có những mạch máu ngoại vi bị bệnh.
1.1.2.1. Nhìn:
+ Đánh giá chung hình thể chi, so sánh hai chi để thấy rõ hơn các biến đổi
bệnh lý.
+ Màu sắc da: hồng hào, nhợt nhạt hay tím tái. Chú ý đánh giá xem màu sắc da
có bị thay đổi khi cho chi vận động hay đặt ở các tư thế khác nhau hay không. Có
các vùng nhiễm sắc (pigmentation) hay không…
+ Tổ chức dưới da: có thể bị phù nề, xơ hoá hoặc teo đi. Có thể có các vùng
nhiễm sắc tố, vết loét, bội nhiễm, hoại tử, có các nốt phỏng, các vết thương lâu liền...
+ Tình trạng lông, móng: khi chi bị thiếu máu nuôi dưỡng thường thấy lông
thưa và dễ rụng, móng bở có những vân khía và dễ gãy.
+ Các tĩnh mạch nông dưới da: bị ứ trệ, giãn căng ra ngoằn ngoèo hay không
thấy rõ.
+ Tình trạng cơ bắp: có thể bị teo cơ do dinh dưỡng chi kém.
+ Có thể thấy sẹo vết thương cũ, khối phồng đập nẩy theo nhịp mạch trong
phồng động mạch sau vết thương mạch máu.
1.1.2.2. Sờ:
+ Tình trạng phù nề của chi tổn thương: ấn lõm hay không lõm.
+ Nhiệt độ da: nóng hay lạnh hơn so với các vùng khác của chi và so với
bên lành.
+ Cảm giác da: cảm giác da vùng chi tổn thương là bình thường, giảm, mất
hay tăng cảm, ấn vào đau hay không đau. Chú ý xác định giới hạn trên của vùng
có thay đổi cảm giác da đó.
+ Trương lực cơ: bình thường tăng hay giảm. Khi bóp vào cơ có cảm giác đau
hay không. Có thể cầm nhẹ vào khối cơ sau cẳng chân và lắc nhẹ để so sánh độ di
động của khối cơ này so với bên lành (khi có phù nề sâu ở các cơ này thì bóp sẽ
rất đau và độ di động của nó cũng bị giảm đi so với bên lành).
+ Trong các thông động-tĩnh mạch có thế sờ thấy “rung miu” ở ngay trên vùng
có khối thông.
1.1.2.3. Bắt mạch:
+ Thường dùng đầu các ngón tay trỏ, giữa và nhẫn, các ngón hơi gập cong lại,
đặt nhẹ và ấn vừa phải các đầu ngón tay trực tiếp lên động mạch ở các vị trí bắt
mạch thích hợp cho từng động mạch nhất định để bắt mạch.
+ Đây là một biện pháp thăm khám động mạch rất quan trọng, chú ý xác định
các yếu tố: có mạch đập hay không, mạch đều hay không đều, nhanh hay chậm,
mạnh hay yếu...
+ Các vị trí bắt mạch chính ở chi là:
- Động mạch đùi: bắt ở điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và gai mu ở
tư thế bệnh nhân nằm ngửa và đùi hơi dạng.
- Động mạch khoeo: bắt ở điểm giữa hõm khoeo ở tư thế bệnh nhân nằm sấp,
gối gấp 60 - 900.
- Động mạch chày trước: bắt ở điểm giữa của cổ chân phía trước.
- Động mạch chày sau: bắt động mạch gót ở rãnh sau mắt cá trong.
- Động mạch nách: cho bệnh nhân dạng cánh tay, bắt mạch ở đỉnh của hõm nách.
- Động mạch cánh tay: bắt ở rãnh cơ nhị đầu phía trong.
- Động mạch quay: bắt ở rãnh động mạch quay cổ tay.
+ Trong khi bắt mạch có thể để chi ở các tư thế khác nhau và xác định các tính
chất của mạch so sánh với bên lành.
1.1.2.4. Nghe:
Dùng ống nghe đặt trên đường đi của động mạch hoặc lên vùng nghi có tổn
thương động mạch để xác định có tiếng thổi hay không, nếu có thì phải xác định
đó là tiếng thổi một thì (thường là thì tâm thu) hay hai thì (thì tâm thu mạnh hơn
tâm trương).
Phải di chuyển ống nghe theo đường đi của động mạch để xác định hướng lan
của các tiếng thổi, sự thay đổi cường độ của tiếng thổi ở các vị trí khác nhau.
1.1.2.5. Đo:
Có thể dùng thước dây để đo kích thước chi ở các vùng nhất định và so sánh
với bên lành, qua đó đánh giá được một phần mức độ phù nề hoặc biến dạng của
chi bên tổn thương.
1.1.2.6. Một số nghiệm pháp đánh giá chức năng van tĩnh mạch chi dưới:
+ Đánh giá van các tĩnh mạch nông:
- Nghiệm pháp Schwartz: người khám dùng ngón tay gõ từng nhịp vào tĩnh
mạch giãn, tay kia đặt lên tĩnh mạch đó ở đoạn dưới. Nếu van của đoạn tĩnh mạch
đó bị mất cơ năng thì sẽ có cảm giác các “sóng mạch” đập vào ngón tay ở đoạn
dưới khi gõ vào tĩnh mạch ở đoạn trên (nghiệm pháp dương tính).
- Nghiệm pháp Trendelenburg: cho bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao chân 30 - 45o
để máu trong tĩnh mạch hiển to dồn hết vào tĩnh mạch sâu. Sau đó, đặt garo (chỉ ép
tĩnh mạch) hoặc dùng ngón tay chẹn vào chỗ đổ của tĩnh mạch hiển to vào tĩnh
mạch sâu. Tiếp đó, cho bệnh nhân đứng dậy. Bình thường sẽ không thấy tĩnh mạch
hiển trong đầy máu trở lại trong vòng 30 giây dù có bỏ hay không bỏ garo (nghiệm
pháp âm tính). Nếu bỏ garo mà thấy nó đầy trở lại rất nhanh từ trên xuống dưới
trước 30 giây thì chứng tỏ các van của tĩnh mạch hiển trong đã bị suy (nghiệm
pháp dương tính). Nếu không bỏ garo mà vẫn thấy tĩnh mạch hiển trong đầy trở lại
trước 30 giây thì có thể là do suy van của một số tĩnh mạch xuyên.
+ Đánh giá van các tĩnh mạch xiên:
- Nghiệm pháp garo từng nấc: thực hiện giống như nghiệm pháp Trendelenburg,
nhưng không garo ở chỗ tĩnh mạch hiển trong đổ vào tĩnh mạch sâu mà garo từng
đoạn từ thấp lên cao ở chân. Đánh giá cũng giống như trong nghiệm pháp
Trendelenburg: nghiệm pháp dương tính ở đoạn nào thì kết luận có mất cơ năng
của van tĩnh mạch xiên ở đoạn đó.
- Nghiệm pháp Pratt: để bệnh nhân nằm, dùng cuộn băng thun thứ nhất cuốn từ
dưới bàn chân lên đùi, tiếp đó dùng cuộn băng thun thứ hai băng tiếp cho đến bẹn
để ép hết máu tĩnh mạch nông vào tĩnh mạch sâu. Sau đó giữ nguyên băng ép ở
nếp bẹn của cuộn băng thứ hai và mở dần từng vòng cuộn băng thứ nhất từ trên
xuống. Quan sát các tĩnh mạch nông ở vùng giữa hai cuộn băng nói trên: nếu các
tĩnh mạch này giãn to ra ngay thì chứng tỏ van của các tĩnh mạch xiên ở đoạn đó
đã bị suy (nghiệm pháp dương tính).
+ Đánh giá van các tĩnh mạch sâu:
Nghiệm pháp Perthes: dùng băng thun băng ép các tĩnh mạch nông ở khoảng
1/3 giữa đùi, sau đó cho bệnh nhân đi đều trong 3 - 5 phút rồi quan sát: nếu các
tĩnh mạch sâu bị tắc thì sẽ thấy các tĩnh mạch nông giãn to ra và bệnh nhân kêu
đau tức chân (nghiệm pháp âm tính).
1.2. Các phương pháp thăm khám không xâm nhập:
1.2.1. Đo huyết áp động mạch bằng huyết áp kế:
Phương pháp dùng huyết áp kế thông thường (có bộ phận đo áp lực kiểu đồng
hồ hoặc cột thuỷ ngân) để đo huyết áp động mạch đã được áp dụng rất rộng rãi.
Hiện nay tuy đã có nhiều phương pháp hiện đại khác (siêu âm, đo biến đổi thể tích
máu…) để đo huyết áp động mạch nhưng việc đo bằng huyết áp kế thông thường
vẫn là phương pháp đơn giản và thuận tiện nhất trong lâm sàng, mặc dù độ chính
xác còn bị hạn chế.
Thường đo ở động mạch cánh tay (đặt bao bơm khí ép ở ngay trên nếp khuỷu),
trong những trường hợp đặc biệt có thể đo ở động mạch khoeo (đặt bao đo ở ngay
trên hõm khoeo). Cần đo cả hai chi để so sánh.
+ Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu): thường thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao
thì huyết áp tâm thu có xu hướng càng cao hơn.
+ Huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương): thông thường bằng 1/2 huyết áp tối
đa + 10.
+ Huyết áp động mạch trung bình: được tính bằng công thức.
HATĐ - HATT
Huyết áp trung bình = HATT +
2
(HATT: huyết áp tối thiểu; HATĐ: huyết áp tối đa)
Trong các trường hợp động mạch bị cản trở hoặc tắc thì huyết áp của động
mạch đo ở dưới chỗ bị bệnh sẽ bị giảm xuống.
1.2.2. Đo biến đổi thể tích (plethy smography):
Lưu lượng và tốc độ của dòng máu đến và đi khỏi một vùng tổ chức của chi sẽ
trực tiếp làm biến đổi thể tích của vùng này. Bằng cách đo chính xác những biến
đổi thể tích đó trong những điều kiện hoạt động chức năng nhất định của các mạch
máu cần theo dõi, người ta có thể xác định được tình trạng hoạt động chức năng
của các mạch máu đó.
Các máy đo biến đổi thể tích dùng trong lâm sàng có thể hoạt động theo nguyên
lý khác nhau (đo biến đổi thể tích vùng chi nghiên cứu thông qua những biến đổi
áp lực, lực căng hoặc điện trở tổ chức). Các máy này đều được thiết kế để có thể
đo được ở bất cứ phần nào của chân, kể cả các ngón, nhờ đó thăm khám được toàn
bộ các phần của chân.
Phương pháp đo thay đổi thể tích giúp xác định được một số chỉ số quan trọng
như: huyết áp tâm thu ở từng phần khác nhau của chi, dung tích mỗi nhịp đập của
mạch, lưu lượng và tốc độ thay đổi của dòng máu tại những vùng nhất định của
chi trong trạng thái nghỉ và vận động. Trên cơ sở các số liệu thu được có thể xác
định được tình trạng hoạt động chức năng của mạch máu ở các vùng chi đó, đặc
biệt là để đánh giá tình trạng tắc, nghẽn động mạch và tĩnh mạch, suy chức năng
các tĩnh mạch...
1.2.3. Siêu âm mạch máu:
1.2.3.1. Siêu âm doppler liên tục (CW doppler: contimous wavedoppler) :
Ghi siêu âm doppler liên tục sử dụng hai đầu dò, một đầu phát liên tục và đầu
kia nhận và ghi lại liên tục các sóng siêu âm phản hồi rồi chuyển nó thành các tín
hiệu có thể nghe thấy hoặc ghi lại được dưới dạng biểu đồ hình sóng. Nó ghi nhận
được các tín hiệu dòng máu có tốc độ cao (dựa vào tốc độ di chuyển của hồng cầu)
nhưng không xác định được chính xác vị trí không gian của các tín hiệu này. Khác
với siêu âm doppler ngắt quãng chỉ có một đầu dò vừa phát vừa thu tín hiệu siêu
âm thay đổi nhau.
Ưu điểm của siêu âm doppler liên tục là máy có cấu trúc gọn nhẹ nên có thể
thăm khám được ngay tại giường bệnh. Có thể đánh giá được tình trạng dòng máu
trong các mạch máu và qua đó xác định được các mạch máu này có bị hẹp hoặc
tắc hay không.
1.2.3.2. Chụp siêu âm kép (duplex ultrasonography):
Là phương pháp kết hợp chụp siêu âm real-time kiểu B và siêu âm doppler
ngắt quãng thành một hệ thống đồng bộ. Nó phát huy được ưu điểm của chụp siêu
âm kiểu B trong định vị và tạo hình ảnh và ưu điểm của siêu âm doppler ngắt
quãng trong đánh giá các đặc tích của dòng máu ở các mạch máu cần thăm khám.
Với kỹ thuật ghi hình ảnh động (real-time) và doppler màu, phương pháp chụp
siêu âm kép cho phép đánh giá chính xác hình ảnh tổn thương của mạch máu theo
các lớp cắt ngang hay dọc mạch máu, đồng thời xác định được cả các tính chất
của dòng máu trong các mạch máu đó như: kiểu dòng chảy, hướng, tốc độ, áp
lực… Trên cơ sở đó có thể phân tích để xác định được các chỉ số quan trọng
khác trong đánh giá hoạt động chức năng của các mạch máu ở những điều kiện khác nhau.
Bộ nhận
cảm các thay đổi
Bao khí cuốn quanh 1/3
thể tích ở
Bơm khí vào bao có đo áp lực
Máy ghi theo dõi và tính toán
Hình 4.17: Sơ đồ đo biến đổi thể tích ở cẳng chân.
1.2.4. Chụp mạch máu cộng hưởng từ:
Dùng phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân để chụp mạch máu chi thể.
Phương pháp này đang được nghiên cứu và phát triển vì nó có thể khắc phục được
những nhược điểm của phương pháp chụp mạch máu cản quang như: gây tổn hại
nhiều thậm chí gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giá thành đắt... Trong tương lai gần,
phương pháp chụp mạch máu cộng hưởng từ có thể có giá trị chẩn đoán chính xác
không kém phương pháp chụp mạch máu cản quang.
1.3. Chụp mạch máu cản quang:
1.3.1. Chụp động mạch cản quang:
Hiện nay chụp động mạch cản quang vẫn được coi là một phương pháp thăm
khám đem lại những thông tin quan trọng bậc nhất trong chẩn đoán các bệnh động
mạch.
Máy dùng để chụp động mạch cản quang là máy chuyên dụng: có khả năng
chụp nhanh, chụp hàng loạt hoặc ghi hình ảnh động. Các máy hiện đại có khả năng
chụp cắt lớp, có màn hình tăng sáng và phóng đại hình ảnh, có thể khử hình ảnh
của các bộ phận khác (như xương, cơ...) để có hình ảnh của động mạch rõ ràng
hơn.
Hiện nay biện pháp đưa thuốc cản quang vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger
để chụp động mạch là phương pháp chụp động mạch được dùng phổ biến nhất
trong lâm sàng. Các bước chính của kỹ thuật này là:
+ Chọc kim vào lòng động mạch, thường ở động mạch đùi chung bên trái.
+ Luồn một dây dẫn đường qua nòng của kim vào trong lòng động mạch. Sau
đó rút bỏ kim nhưng vẫn giữ nguyên dây dẫn đường có một phần đã nằm trong
động mạch.
+ Tiếp đó lồng catheter theo dây dẫn đường vào lòng động mạch rồi rút bỏ dây
dẫn đường, giữ lại catheter đã nằm trong lòng động mạch.
+ Cuối cùng luồn catheter đến vị trí động mạch cần chụp (thường luồn dưới
quan sát bằng màn hình tăng sáng) để bơm thuốc cản quang và chụp.
Chụp động mạch cản quang cho thấy hình ảnh rất rõ ràng về hệ thống động
mạch: vị trí và hình thái các tổn thương, tình trạng tuần hoàn bên, liên quan giải
phẫu với các cơ quan xung quanh, tình trạng lưu thông của dòng máu trong động
mạch... Một số trường hợp có thể đánh giá được cả hệ thống tĩnh mạch song hành
với động mạch đó khi chụp ở giai đoạn thuốc cản quang đã chuyển sang tĩnh mạch.
Chọc kim trực tiếp vào ĐM
Luồn dây dẫn đường vào ĐM
Rút bỏ kim giữ lại dây dẫn đường
Luồn Catheter theo dây dẫn đường vào ĐM
Hình 4.17: Sơ đồ kỹ thuật đặt catheter động mạch theo phương pháp
Seldinger.
1.3.2. Chụp tĩnh mạch cản quang:
Vì các bệnh tĩnh mạch ngoại vi thường bị ở chi dưới nên phương pháp chụp tĩnh
mạch cản quang thường dùng cho chi dưới.
Các đường đưa thuốc cản quang vào tĩnh mạch:
+ Xuôi dòng (đưa thuốc vào từ phía đầu ngoại vi): vào đầu dưới tĩnh mạch
hiển trong ở trước mắt cá trong (để chụp riêng tĩnh mạch hiển trong), vào đầu dưới
tĩnh mạch hiển ngoài để chụp tĩnh mạch sâu ở khoeo và đùi, vào xương gót hoặc
tĩnh mạch mu chân (đồng thời garo tĩnh mạch nông ở cổ chân) để chụp hệ thống
tĩnh mạch sâu.
+ Ngược dòng (đưa thuốc vào từ phía đầu trung tâm): thường dùng khi có tình
trạng suy các van tĩnh mạch. Đưa vào tĩnh mạch đùi chung để chụp các tĩnh mạch
sâu chi dưới, đưa vào đầu trên tĩnh mạch hiển trong (có chèn ở chỗ nó đổ vào tĩnh
mạch đùi chung) để chụp riêng tĩnh mạch hiển trong...
Chụp tĩnh mạch cản quang cho thấy rõ hình ảnh của hệ thống tĩnh mạch: vị trí
và hình thái các tổn thương, hình các van tĩnh mạch, liên quan giải phẫu với các cơ
quan xung quanh, tình trạng lưu thông của dòng máu tĩnh mạch...
Hình 4.18: Hình chụp cản quang tĩnh mạch
chi dưới bình thường.
A - Thấy rõ các van tĩnh mạch cơ dép và tĩnh mạch sâu ở mmcẳng
chân.
B - Chỗ hợp lưu của tĩnh mạch khoeo và tĩnh mạch đùi mmnông.
Mũi tên chỉ là tĩnh mạch hiển trong.
C - Tĩnh mạch đùi nông (chỗ có 1 mũi tên là van của nó) mmchạp
lên đổ vào tĩnh mạch đùi sâu để tạo thành tĩnh mmmạch đùi
chung. Tĩnh mạch hiển trong (chỗ có 2 mũi mmtên) đổ vào tĩnh
mạch đùi chung ở chỗ cao hơn
