Sơ lược về khởi phát chuyển dạ (phần II)
Phần II: Khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandins
CÁC BIỆN PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ (KPCD)
Có những phương pháp có ưu thế làm chín muồi cổ tử cung, có những phương
pháp lại có ưu thế tạo cơn gò tử cung hữu hiệu và có những phương pháp lại có cả
hai tác dụng (Bảng V-1). KPCD có thể chỉ dùng một phương pháp đơn thuần
nhưng cũng có lúc cần sự kết hợp nhiều phương pháp.
Bảng V-1: Các biện pháp KPCD
KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ BẰNG PROSTAGLANDINS
Việc sử dụng các prostaglandins để gây chín muồi cổ tử cung ở thai đủ trưởng
thành đã được thực hiện từ những năm 1968. Ban đầu các prostaglandins được
dùng đường uống và đường tĩnh mạch về sau mới dùng đường tại chỗ vì có ít tác
dụng phụ hơn [14] [15]. Một bài viết tổng quan trên Cochrane nghiên cứu trên
10.000 sản phụ cho thấy prostaglandins hiệu quả gây ra chuyển dạ trong vòng 24
giờ, giảm được tỉ lệ mổ sanh [16]. Không giống như oxytocin, sự đáp ứng của TC
đối với prostaglandins không thay đổi đáng kể trong suốt thai kỳ. Thời gian bán
hủy của các prostaglandins trong tuần hoàn máu ngoại vi là khoảng 1-2 phút.
Điều này đã dẫn đến việc sử dụng rộng rãi prostaglandins nhằm mục đích chấm
dứt thai kỳ kể cả trong tam cá nguyệt thứ II hoặc để khởi phát chuyển dạ ở các
trường hợp thai chết lưu ở tam cá nguyệt thứ II. Đặc biệt, các nghiên cứu gần đây
cho thấy PG hiệu quả và an toàn trong KPCD cho các trường hợp ối vỡ non [17].
Tuy nhiên không nên dùng prostaglandins trong các ca vết mổ cũ mổ lấy thai vì
làm tăng nguy cơ nứt vết mổ cũ [18] [19]. Điểm lưu ý khi dùng các prostaglandins
cho KPCD là việc quản lý và theo dõi cần hết sức chặt chẽ vì các lý do sau: (1)
Cơn co tử cung thường nhiều và mạnh. (Nhiều là khi có từ 6 cơn co trong 10 phút
trở lên và mạnh là khi cơn co kéo dài hơn 2 phút.) (2) Sự thay đổi tại vùng cổ tử
cung và đoạn dưới tử cung nhanh, đôi khi không đồng bộ. Do vậy hiện tượng vỡ
tử cung dù hiếm nhưng khi xảy ra lại rất nặng nề. Do vậy các phương pháp này chỉ
nên thực hiện tại các cơ sở có đủ điều kiện, có kinh nghiệm và khả năng xử trí các
tác dụng ngoại ý. Khi có cơn co tử cung nhiều hay mạnh, việc ngưng thuốc có thể
hiệu quả trong trường hợp ngậm, đặt âm đạo bằng cách nhả thuốc hay rửa âm đạo
với một dung dịch có tính kiềm nhẹ. Các tác dụng phụ khác ghi nhận được là: sốt,
ớn lạnh, buồn nôn và tiêu lỏng.
° Prostaglandin E2
Nhờ tác động sinh lý của PGE2, việc sử dụng tại chỗ gel PGE2 hiện nay đã trở
thành tiêu chuẩn vàng cho sự chín muồi cổ tử cung trong thực hành lâm sàng. Các
chế phẩm PGE2 ngoại sinh thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung mạnh hơn so với
PGE2 nội sinh. PGE2 được đưa vào nghiên cứu sử dụng lần đầu tiên vào năm
1979 bởi Liggins cho kết quả khả quan với liều 0.4 mg: hầu hết các sản phụ đều
vào chuyển dạ trong 48 giờ [20]. Về sau Rayburn đã tổng kết từ 59 nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng với tổng số 3313 sản phụ được sử dụng PGE2 tại chỗ để làm
chín muồi CTC trước khi áp dụng các biện pháp KPCD khác cho thấy PGE2 thật
sự hiệu quả gây xóa mở CTC, rút ngắn thời gian chờ vào chuyển dạ, giảm tỉ lệ
giục sanh với Oxytocin và tỉ lệ mổ lấy thai do KPCD thất bại [21]. Tuy nhiên giá
thành của PGE2 thì khá đắt. Theo nghiên cứu của Keirse, sử dụng PGE2 ở bất kì
đường nào đều đạt hiệu quả cải thiện tỉ lệ sanh ngả âm đạo [15]. Mặc dù PGE2 đặt
âm đạo dễ thực hiện hơn và sản phụ cũng cảm thấy dễ chịu hơn [16], nhưng
ACOG 2009 đã khuyến cáo PGE2 đặt CTC ít gây cơn gò cường tính hơn so với
đặt âm đạo 5 lần [22] Có 2 loại chế phẩm của PGE2:
• Chế phẩm PGE2 dùng bơm vào kênh CTC phổ biến nhất là Dinoprostone gel
(Prepidil 0.5mg/2.5ml hay Cerviprime 0.5mg/2.5ml). Có thể lập lại tối đa mỗi 6 –
12 giờ, tối đa 3 liều trong 24 giờ.
Hình V-1: Dinoprostone gel
Một chế phẩm khác của PGE2 là dây Cervidil chứa 10 mg Dinoprostone đặt trong
âm đạo. Tốc độ phóng thích của thuốc là 0.3 mg/giờ. Đặt mỗi 12 giờ, có thể dùng
đơn thuần hay phối hợp Oxytocin. Khi dùng thêm Oxytocin cần hết sức thận trọng
trong việc theo dõi. Ưu điểm của chế phẩm này là, không giống như gel, có thể dễ
dàng được lấy ra nếu có các biến chứng lâm sàng như bất thường tim thai hoặc tử
cung tăng trương lực [6].
Hình V-2. Dây Cervidil đặt trong âm đạo chứa 10 mg Dinoprostone phóng thích
0,3mg/giờ [2]
Ngoài ra Dinoprostone còn có dạng viên đạn đặt âm đạo 20 mg dùng trong phá
thai nội khoa với liều đặt 1 viên 1 lần, có thể lập lại từ 3 – 5 giờ cho đến khi thai
sẩy.
Theo hướng dẫn chuẩn quốc gia 2009, sau khi sử dụng Dinoprostone 4 – 6 giờ cần
khám lại và ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, bề cao tử cung, tim thai, cơn gò, tình trạng
xóa mở CTC (chỉ số Bishop). Nếu cơn gò tử cung hiệu quả, tiếp tục theo dõi thêm
6 giờ, Nếu cơn gò ≤ 2 cơn / 10 phút, có thể lập lại 1 liều 50mcg (thường tối đa là 4
liều), hoặc 25mcg (tối đa là 8 liều) [10]. Nếu Bishop cải thiện (tăng ≥ 3 điểm) so
với lúc đầu, hoặc bệnh nhân vào chuyển dạ thật sự (CTC chín muồi với Bishop ≥ 7
điểm) thì tiếp tục theo dõi và giục sanh với Oxytocin. Tuy nhiên theo khuyến cáo
của nhà sản xuất nên trì hoãn Oxytocin ít nhất là 6 – 12 giờ đối với Dinoprostone
gel bơm vào kênh TC) hay 30 – 60 phút sau khi lấy dây Cervidine ra khỏi âm đạo.
Nếu Bishop không cải thiện (tăng < 3 điểm) so với lúc đầu thì lập lại liều thuốc
