Tai biến LM-TppM – Phần 1
I Cấp thời (mọi khi lọc)
1.Nhiễm trùng
- Nhiễm trùng là nguyên nhân chính gây tử vong và nhiểm trùng đường vào
mạch máu cũng như viêm phúc mạc là thường gặp nhất trên bệnh nhân; hầu
hết chỉ do các khuẩn thường gặp, hiếm khi là nhiễm trùng cơ hội với chủng
hiếm gặp.
- Điều trị tuân theo nguyên tắc chung, nhưng liều kháng sinh cần điều chỉnh
tuỳ theo phương thức thẩm lọc sử dụng (lọc máu hay CAPD).
2.Giảm huyết áp
- Giảm huyết áp thường gặp trên bệnh nhân lọc máu trong khi hoặc ngay sau
khi tiến hành thẩm lọc, nhưng thường tự ổn định hoặc đáp ứng tốt với dịch
truyền bổ xung.
- Nó là hậu quả của việc rút nhanh dịch và các chất hoà tan.
- Các nguyên nhân gây tử vong tiềm tàng khác của hạ huyết áp cần phải xem
xét cẩn thận ngay từ khi lựa chọn phương thức thẩm tách (như nhiễm trùng
huyết, tác dụng của thuốc, rối loạn chức năng cơ tim, loạn nhịp, nhồi máu cơ
tim, ép tim do tràn dịch màng ngoài tim).
- Các vấn đề làm giảm huyết áp hay gặp như xáo trộn điện giải cấp, thành
mạch kém, phản ứng dị ứng, tắc khí - lại là vấn đề cần xem xét đầu tiên trên
bệnh nhân lọc máu.
3.Tràn dịch gây ép tim
- Tình trạng ép tim có thể tiến triển cấp tính khi có máu chảy vào bao ngoài
màng tim hoặc do tan cục máu đông có sẵn tuôn ra làm tổn thương trực tiếp
tuần hoàn.
- Siêu âm tim có ích để phát hiện tình trạng tràn dịch màng ngoài tim. Siêu
âm xác định được tình trạng suy sụp thất phải là một chỉ thị tốt nhất để chẩn
đoán ép tim.
- Chọc màng ngoài tim cấp cứu có thể cần nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi
nhanh và nghĩ đến ép tim, truyền tĩnh mạch muối sinh lý để làm tăng áp lực
đổ đầy khi tình trạng gây ép tim đã tạm ngừng.
4.Khó thở, phù phổi, tăng HA do quá tải dịch
a. Khó thở
+ Khó thở thường gặp trên bệnh nhân thẩm lọc
- hầu hết vì quá tải dịch, điều này thường gặp giữa hai kỳ lọc.
- Xét nghiệm sinh lý và ngay cả x quang ngực cũng có thể không rõ.
- Đầu mối chắc chắn nhất là đã gặp trong tiền sử và hiện có tăng cân.
+ Điều trị cơ bản tăng thải dịch là bằng lọc máu, nhưng một vài phương sách
khác là có thể sử dụng trong khi trì hoãn
(như phác đồ điều trị phù phổi trong suy thận).
- Cho bệnh nhân thở oxy; nitroglycerin dưới lưỡi.
- Truyền tĩnh mạch nitroglycerin hoặc nitroprussiate theo chuẩn độ.
- Uống các thuốc làm giảm tiền gánh như captoprin, nifedipine.
- Morphine có thể cho như với bệnh nhân không lọc máu.
- Lasix tiêm tĩnh mạch lãm dãn nhanh chóng tĩnh mạch phổi .
- Thở phương thức CPAP có thể áp dụng để tránh phải đặt ống NKQ.
b. Phù phổi (TK phù phổi cấp )
* Phác đồ điều trị phù phổi trong suy thận
- Oxygen.
- Tiến hành lọc máu, hoặc thẩm phân màng bụng.
- Nitroglycerin (dưới lưõi hoặc tĩnh mạch); Nitroprusside; Nifedipine.
- Morphine.
- Lợi tiểu tác dụng quai như lasix (Loop diuretics)
c. Tăng huyết áp
+ Một tác dụng ngoại ý khác của quá tải dịch nữa là tăng huyết áp trầm trọng
bởi hầu hết bệnh nhân lọc máu có huyết áp lệ thuộc mức nào đó phần dịch
tăng này.
+ Đối với cơn tăng huyết áp ác tính (ví dụ huyết áp tăng quá cao và có dấu
hiệu rối loạn các cơ quan đích cấp) điều trị không chỉ dùng nitroprusiat
truyền tĩnh mạch mà còn phải tiến hành lọc máu khẩn cấp cứu để làm giảm
thể tích máu.
+ Điều cần chú ý là không nên làm huyết áp hạ quá nhanh cũng như không
nên dùng các thuốc chống CHA tác dụng quá dài trước khi lọc để tránh làm
giảm huyết áp quá đáng trong khi tiến hành lọc.
5.Đau ngực
- Khi đau ngực xuất hiện trên bệnh nhân lọc máu cần nghĩ tới bệnh lý mạch
vành, lọc máu chính nó cũng là cơ hội phụ vào gây thêm stress thiếu máu cơ
tim do làm giảm oxy máu và hạ huyết áp thời gian ngắn.
- Chẩn đoán MI bởi các tiêu chuẩn của điện tâm đồ và enzym thường không
điển hình bởi lồng gép với các bất thường vẫn có trên bệnh nhân suy thận
mãn giai đoạn cuối.
- Lọc máu thường bị trễ hoặc hoãn, nên nếu nghi ngờ có đau thắt ngực
(angina) hoặc nhồi máu thì cần tránh đặt bệnh nhân vào tình trạng dễ gây
stress tim mạch phối hợp thêm.
- Đau ngực còn do nguyên nhân viêm tràn dịch màng ngoài tim (hoặc ép
tim), chúng thường xuất hiện đột ngột cả khi đang đáp ứng lọc máu tốt.
- Trong một vài trường hợp có thể dùng indomethacin để giảm đau.
- Tiêm truyền cocticoid vào màng ngoài tim hoặc mở cửa sổ màng ngoài tim
thường chỉ là biện pháp sau cùng nếu cần thiết.
6.Xuất huyết
- Xuất huyết rất thường gặp trên bệnh nhân thẩm lọc bởi rối loạn chức năng
tiểu cầu (điều này không sửa chữa được bởi liệu trình lọc máu), trên bệnh
nhân lọc máu còn do dùng chống đông thời gian ngắn.
- Thường thấy mức hemoglobin chỉ khoảng 6-7 g/l nếu bệnh nhân không
dùng erythropoetin.
- Thiếu máu mức độ vừa và nặng thường làm tăng đau ngực và khó thở; các
triệu chứng khác gồm xuất huyết vào trong các cấu trúc như nội nhãn, nội
sọ, màng ngoài tim, sau phúc mạc...
- Điều trị xuất huyết cấp thì tuân theo các nguyên tắc như cơ bản, cũng cần
thiết lập lại qui trình lọc máu cho phù hợp; truyền máu để sửa chữa tình
trạng thiếu máu nặng (khi hematocrite < 25%), cải thiện thời gian chảy máu;
có thể phối hợp điều trị cấp với desmopressin (0.3 mcg/kg IV or SQ) hoặc
estrogens (0.6 mg/kg IV).
- Đối với những trường hợp nguy cơ đe doạ tử vong cho truyền
cryoprecipitate hoặc khối tiểu cầu.
7.Rối loạn chức năng thần kinh