Viªm mμng ngoμi tim cÊp
Viªm mμng ngoμi tim lμ mét t×nh tr¹ng bÖnh lý cã nguån
gèc do ph¶n øng viªm cña mμng ngoμi tim víi c¸c triÖu chøng
chÝnh lμ ®au ngùc, tiÕng cä mμng ngoμi tim vμ c¸c biÕn ®æi ®iÖn
t©m ®å. BÖnh hay gÆp ë nam giíi h¬n so víi n÷ giíi.
C¸c thÓ bÖnh vμ nguyªn nh©n g©y bÖnh cña viªm mμng
ngoμi tim cÊp rÊt ®a d¹ng. Nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt lμ: viªm
mμng ngoμi tim cÊp v« c¨n, do virus, do vi khuÈn (nhÊt lμ vi
khuÈn lao), t¨ng urª m¸u, sau nhåi m¸u c¬ tim, ung th− vμ chÊn
th−¬ng.
I. Viªm mµng ngoµi tim cÊp kh«ng râ c¨n nguyªn
Cã kh¸ nhiÒu c¸c tr−êng hîp viªm mμng ngoμi tim cÊp
kh«ng t×m thÊy nguyªn nh©n g©y bÖnh, ng−êi ta cho r»ng ®¹i
®a sè c¸c tr−êng hîp nμy cã nguån gèc do virus. Tuy nhiªn
viÖc ph©n lËp t×m ra chÝnh x¸c virus g©y bÖnh hiÖn cßn gÆp
nhiÒu khã kh¨n vÒ mÆt kü thuËt.
A. TriÖu chøng l©m sµng
1. TriÖu chøng c¬ n¨ng:
a. §au ngùc do viªm mμng ngoμi tim th−êng ®au ë
sau x−¬ng øc, ®au buèt, cã thÓ møc ®é nÆng d÷
déi nh−ng còng cã thÓ ©m Ø kÐo dμi suèt ngμy,
®au th−êng lan lªn cæ vμ ra sau l−ng. Kinh ®iÓn
®au th−êng t¨ng lªn khi ho vμ khi hÝt vμo s©u.
b. Th−êng kÌm theo sèt vμ dÊu hiÖu ®au mái c¬ nh−
c¸c tr−êng hîp nhiÔm virus th«ng th−êng.
c. Khã thë ®«i khi cã thÓ gÆp nh−ng th«ng th−êng
xuÊt hiÖn sau giai ®o¹n ®au ngùc khi viªm mμng
ngoμi tim cÊp diÔn biÕn thμnh trμn dÞch mμng
ngoμi tim.
d. BÖnh nh©n th−êng c¶m gi¸c c¨ng th¼ng, buån b·
vμ khã chÞu.
399
ễ Đứ ọ ớ ệu
2. TriÖu chøng thùc thÓ:
a. Nghe tim lμ dÊu hiÖu chñ yÕu ®Ó chÈn ®o¸n. Nghe
thÊy cã tiÕng cä mμng ngoμi tim. TiÕng cä th−êng
th«, r¸p, rÝt, cã ©m ®é cao. Nã cã thÓ thay ®æi
theo thêi gian vμ t− thÕ bÖnh nh©n hoÆc khi bÖnh
nh©n hÝt vμo s©u. Kinh ®iÓn tiÕng cä sÏ cã ba thêi
kú t−¬ng øng víi t©m nhÜ co, t©m thÊt co vμ tiÒn
t©m tr−¬ng. Tuy nhiªn, th«ng th−êng chóng ta
chØ nghe thÊy tiÕng cä trong thêi kú t©m nhÜ vμ
t©m thÊt co, thËm chÝ chØ nghe thÊy trong mét
thêi kú nhÊt ®Þnh mμ th«i.
b. VÞ trÝ tèt nhÊt ®Ó nghe thÊy tiÕng cä mμng ngoμi
tim lμ ë phÝa thÊp cña bê tr¸i x−¬ng øc, khi bÖnh
nh©n ngåi h¬i cói ra tr−íc vμ hÝt s©u vμo råi nÝn
thë.
B. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n
1. §iÖn t©m ®å (§T§): Kinh ®iÓn §T§ sÏ diÔn biÕn
qua 4 giai ®o¹n. §©y lμ xÐt nghiÖm rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó
chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh, chÈn ®o¸n ph©n biÖt vμ ®¸nh gi¸
giai ®o¹n viªm mμng ngoμi tim cÊp.
a. Giai ®o¹n ®Çu th−êng xuÊt hiÖn vμi giê sau c¬n
®au ngùc ®Çu tiªn. §©y lμ giai ®o¹n rÊt khã ph©n
biÖt víi dÊu hiÖu t¸i cùc sím hay nhåi m¸u c¬ tim
cÊp trªn ®iÖn t©m ®å. Kinh ®iÓn giai ®o¹n 1 sÏ
gåm c¸c dÊu hiÖu ®o¹n ST chªnh lªn ®ång h−íng
víi sãng T d−¬ng ë c¸c chuyÓn ®¹o tr−íc tim.
b. Giai ®o¹n thø hai xuÊt hiÖn vμi ngμy sau víi ®o¹n
ST trë vÒ ®−êng ®¼ng ®iÖn, sãng T dÑt xuèng.
c. Giai ®o¹n ba lμ giai ®o¹n sãng T ©m ®¶o ng−îc.
d. Sau vμi ngμy ®Õn vμi tuÇn sãng T sÏ d−¬ng trë l¹i,
®©y lμ giai ®o¹n cuèi cïng cña bÖnh.
e. NÕu viªm mμng ngoμi tim cÊp cã trμn dÞch mμng
tim, §T§ cã thÓ cã dÊu hiÖu ®iÖn thÕ gi¶m (nhÊt
lμ ë c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i vi) vμ dÊu hiÖu lu©n
phiªn ®iÖn häc.
400
ễ Đứ ọ ớ ệu
H×nh 22-1. TiÕn triÓn trªn ®iÖn tim tõ giai ®o¹n
VMNT cÊp (trªn) chuyÓn sang giai ®o¹n b¸n cÊp (d−íi).
2. Chôp tim phæi: h×nh tim to th−êng chØ thÊy trong
c¸c tr−êng hîp cã trμn dÞch mμng ngoμi tim phèi hîp
vμ ®©y còng kh«ng ph¶i lμ dÊu hiÖu ®Æc hiÖu gióp
chÈn ®o¸n.
3. CÊy m¸u, cÊy ®êm vµ dÞch hót d¹ dµy cã kh¶ n¨ng
gióp chÈn ®o¸n mét sè c¸c tr−êng hîp viªm mμng
ngoμi tim phøc t¹p nh− do lao (sau 1 tuÇn), nhiÔm
khuÈn huyÕt hay viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn.
4. XÐt nghiÖm m¸u: th−êng cã t¨ng b¹ch cÇu, m¸u
l¾ng t¨ng vμ t¨ng men creatine phosphokinase MB.
5. Siªu ©m tim:
a. Siªu ©m tim th−êng ®−îc chØ ®Þnh trong c¸c
tr−êng hîp ë giai ®o¹n sau cña bÖnh (vμi tuÇn sau
dÊu hiÖu l©m sμng ®Çu tiªn xuÊt hiÖn) hay khi cã
biÕn ®æi huyÕt ®éng tuy nhiªn còng cã thÓ thùc
hiÖn th−êng quy trong tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp ®Ó
chÈn ®o¸n lo¹i trõ. DÊu hiÖu cã thÓ gÆp trªn siªu
©m lμ kho¶ng trèng siªu ©m do dÞch mμng ngoμi
tim g©y ra (8 ®Õn 15% c¸c tr−êng hîp viªm mμng
401
ễ Đứ ọ ớ ệu
ngoμi tim cÊp). HiÕm gÆp h¬n cã thÓ cã dÊu hiÖu
mμng ngoμi tim dμy h¬n so víi b×nh th−êng.
b. MÆt kh¸c trong c¸c tr−êng hîp bÖnh nh©n míi
phÉu thuËt tim hay nghi ngê cã trμn dÞch mμng
tim, lóc nμy siªu ©m tim trë thμnh xÐt nghiÖm kh¸
quan träng, cÇn thùc hiÖn nhiÒu lÇn ®Ó ®¸nh gi¸
sù tiÕn triÓn cña bÖnh.
6. C¸c xÐt nghiÖm kh¸c nh− siªu ©m tim qua thùc
qu¶n, chôp c¾t líp vi tÝnh, céng h−ëng tõ h¹t nh©n cã
thÓ ¸p dông trong mét vμi tr−êng hîp c¸ biÖt ®Ó
nghiªn cøu kü h¬n vÒ mμng ngoμi tim.
C. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
1. §au ngùc do t¸ch thμnh ®éng m¹ch chñ, nhåi m¸u
phæi, viªm phæi hay nhåi m¸u c¬ tim.
2. BiÕn ®æi §T§ cÇn ph©n biÖt víi c¸c biÕn ®æi do thiÕu
m¸u c¬ tim côc bé g©y ra. DiÔn biÕn cña ®o¹n ST vμ
sãng T cho phÐp ph©n biÖt trong ®¹i ®a sè c¸c tr−êng
hîp. Tuy nhiªn ë c¸c tr−êng hîp ST chªnh lªn lan táa
c¸c chuyÓn ®¹o cÇn lμm siªu ©m ®Ó chÈn ®o¸n lo¹i
trõ nhåi m¸u c¬ tim (t×m rèi lo¹n vËn ®éng vïng trªn
siªu ©m tim).
D. §iÒu trÞ
1. Nguyªn lý chung: §¹i ®a sè c¸c tr−êng hîp viªm
mμng ngoμi tim cÊp kh«ng cã biÕn chøng, bÖnh sÏ tù
khái vμ ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ néi khoa.
a. Thuèc ®iÒu trÞ chñ yÕu lμ thuèc kh¸ng viªm
kh«ng steroid.
b. §iÒu trÞ viªm mμng ngoμi tim cã biÕn chøng trμn
dÞch mμng ngoμi tim hay viªm mμng ngoμi tim co
th¾t sÏ ®−îc bμn luËn ë nh÷ng bμi sau.
2. §iÒu trÞ néi khoa:
402
ễ Đứ ọ ớ ệu
a. Ibuprofen 600 ®Õn 800mg uèng chia 3 lÇn trong
ngμy, trong 3 tuÇn hay Indomethacin 25 ®Õn
50mg uèng chia 3 lÇn trong ngμy, trong 3 tuÇn.
b. Trong c¸c tr−êng hîp bÖnh nh©n kh«ng ®¸p øng
víi kh¸ng viªm kh«ng steroid hay trong tr−êng
hîp t¸i ph¸t viªm mμng ngoμi tim cã thÓ sö dông
prednisone uèng trong 3 tuÇn, còng cã thÓ dïng
®−êng tiªm tÜnh m¹ch víi Methylprednisone
trong c¸c tr−êng hîp nÆng. Colchicine 1mg trong
ngμy còng ®−îc mét vμi nghiªn cøu chØ ra tÝnh
hiÖu qu¶ trong ®iÒu trÞ viªm mμng ngoμi tim cÊp.
3. §iÒu trÞ chäc dÉn l−u dÞch mµng ngoµi tim qua da
(trµn dÞch mµng tim cã Ðp tim): ChØ ¸p dông trong
c¸c tr−êng hîp viªm mμng ngoμi tim cã trμn dÞch
nhiÒu, cã ¶nh h−ëng ®Õn huyÕt ®éng hay trong tr−êng
hîp cÇn chäc dß ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh nguyªn. Chäc
dÉn l−u víi g©y tª t¹i chç cã thÓ ®Æt dÉn l−u trong c¸c
tr−êng hîp dÞch nhiÒu, t¸i ph¸t liªn tôc.
4. PhÉu thuËt:
a. Më dÉn l−u mμng ngoμi tim ë d−íi x−¬ng øc
th−êng chØ ¸p dông trong c¸c tr−êng hîp viªm
mμng ngoμi tim do ung th−.
b. PhÉu thuËt c¾t mμng ngoμi tim th−êng ¸p dông
trong trμn dÞch t¸i ph¸t nhiÒu hay viªm co th¾t
mμng ngoμi tim.
II. Viªm mµng ngoµi tim do virus
Nguyªn nh©n chñ yÕu do Coxackie virus nhãm B vμ
Echovirus g©y ra. ChÈn ®o¸n dùa vμo dÊu hiÖu nhiÔm virus
®−êng h« hÊp, ®au ngùc xuÊt hiÖn sau ®ã víi biÕn ®æi §T§
vμ cuèi cïng lμ c¸c xÐt nghiÖm huyÕt thanh chÈn ®o¸n. §¹i
®a sè c¸c tr−êng hîp bÖnh tù khái. §«i khi cã thÓ dÉn ®Õn
c¸c biÕn chøng nh− viªm c¬ tim, t¸i ph¸t viªm mμng ngoμi
tim, trμn dÞch mμng tim, Ðp tim vμ viªm mμng ngoμi tim co
403
ễ Đứ ọ ớ ệu
