Tài liệu y khoa: Viêm màng ngoài tim cấp

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

113
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu tham khảo dành cho giáo viên, sinh viên đại học, cao đẳng chuyên ngành y khoa - Giáo trình thực hành tim mạch của học viên quân y giúp cung cấp và củng cố kiến thức về tim mạch.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tài liệu y khoa: Viêm màng ngoài tim cấp

Viªm mμng ngoμi tim cÊp Viªm mμng ngoμi tim lμ mét t×nh tr¹ng bÖnh lý cã nguån gèc do ph¶n øng viªm cña mμng ngoμi tim víi c¸c triÖu chøng chÝnh lμ ®au ngùc, tiÕng cä mμng ngoμi tim vμ c¸c biÕn ®æi ®iÖn t©m ®å. BÖnh hay gÆp ë nam giíi h¬n so víi n÷ giíi. C¸c thÓ bÖnh vμ nguyªn nh©n g©y bÖnh cña viªm mμng ngoμi tim cÊp rÊt ®a d¹ng. Nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt lμ: viªm mμng ngoμi tim cÊp v« c¨n, do virus, do vi khuÈn (nhÊt lμ vi khuÈn lao), t¨ng urª m¸u, sau nhåi m¸u c¬ tim, ung th− vμ chÊn th−¬ng. I. Viªm mµng ngoµi tim cÊp kh«ng râ c¨n nguyªn Cã kh¸ nhiÒu c¸c tr−êng hîp viªm mμng ngoμi tim cÊp kh«ng t×m thÊy nguyªn nh©n g©y bÖnh, ng−êi ta cho r»ng ®¹i ®a sè c¸c tr−êng hîp nμy cã nguån gèc do virus. Tuy nhiªn viÖc ph©n lËp t×m ra chÝnh x¸c virus g©y bÖnh hiÖn cßn gÆp nhiÒu khã kh¨n vÒ mÆt kü thuËt. A. TriÖu chøng l©m sµng 1. TriÖu chøng c¬ n¨ng: a. §au ngùc do viªm mμng ngoμi tim th−êng ®au ë sau x−¬ng øc, ®au buèt, cã thÓ møc ®é nÆng d÷ déi nh−ng còng cã thÓ ©m Ø kÐo dμi suèt ngμy, ®au th−êng lan lªn cæ vμ ra sau l−ng. Kinh ®iÓn ®au th−êng t¨ng lªn khi ho vμ khi hÝt vμo s©u. b. Th−êng kÌm theo sèt vμ dÊu hiÖu ®au mái c¬ nh− c¸c tr−êng hîp nhiÔm virus th«ng th−êng. c. Khã thë ®«i khi cã thÓ gÆp nh−ng th«ng th−êng xuÊt hiÖn sau giai ®o¹n ®au ngùc khi viªm mμng ngoμi tim cÊp diÔn biÕn thμnh trμn dÞch mμng ngoμi tim. d. BÖnh nh©n th−êng c¶m gi¸c c¨ng th¼ng, buån b· vμ khã chÞu. 399 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
2. TriÖu chøng thùc thÓ: a. Nghe tim lμ dÊu hiÖu chñ yÕu ®Ó chÈn ®o¸n. Nghe thÊy cã tiÕng cä mμng ngoμi tim. TiÕng cä th−êng th«, r¸p, rÝt, cã ©m ®é cao. Nã cã thÓ thay ®æi theo thêi gian vμ t− thÕ bÖnh nh©n hoÆc khi bÖnh nh©n hÝt vμo s©u. Kinh ®iÓn tiÕng cä sÏ cã ba thêi kú t−¬ng øng víi t©m nhÜ co, t©m thÊt co vμ tiÒn t©m tr−¬ng. Tuy nhiªn, th«ng th−êng chóng ta chØ nghe thÊy tiÕng cä trong thêi kú t©m nhÜ vμ t©m thÊt co, thËm chÝ chØ nghe thÊy trong mét thêi kú nhÊt ®Þnh mμ th«i. b. VÞ trÝ tèt nhÊt ®Ó nghe thÊy tiÕng cä mμng ngoμi tim lμ ë phÝa thÊp cña bê tr¸i x−¬ng øc, khi bÖnh nh©n ngåi h¬i cói ra tr−íc vμ hÝt s©u vμo råi nÝn thë. B. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n 1. §iÖn t©m ®å (§T§): Kinh ®iÓn §T§ sÏ diÔn biÕn qua 4 giai ®o¹n. §©y lμ xÐt nghiÖm rÊt cã gi¸ trÞ ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh, chÈn ®o¸n ph©n biÖt vμ ®¸nh gi¸ giai ®o¹n viªm mμng ngoμi tim cÊp. a. Giai ®o¹n ®Çu th−êng xuÊt hiÖn vμi giê sau c¬n ®au ngùc ®Çu tiªn. §©y lμ giai ®o¹n rÊt khã ph©n biÖt víi dÊu hiÖu t¸i cùc sím hay nhåi m¸u c¬ tim cÊp trªn ®iÖn t©m ®å. Kinh ®iÓn giai ®o¹n 1 sÏ gåm c¸c dÊu hiÖu ®o¹n ST chªnh lªn ®ång h−íng víi sãng T d−¬ng ë c¸c chuyÓn ®¹o tr−íc tim. b. Giai ®o¹n thø hai xuÊt hiÖn vμi ngμy sau víi ®o¹n ST trë vÒ ®−êng ®¼ng ®iÖn, sãng T dÑt xuèng. c. Giai ®o¹n ba lμ giai ®o¹n sãng T ©m ®¶o ng−îc. d. Sau vμi ngμy ®Õn vμi tuÇn sãng T sÏ d−¬ng trë l¹i, ®©y lμ giai ®o¹n cuèi cïng cña bÖnh. e. NÕu viªm mμng ngoμi tim cÊp cã trμn dÞch mμng tim, §T§ cã thÓ cã dÊu hiÖu ®iÖn thÕ gi¶m (nhÊt lμ ë c¸c chuyÓn ®¹o ngo¹i vi) vμ dÊu hiÖu lu©n phiªn ®iÖn häc. 400 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
H×nh 22-1. TiÕn triÓn trªn ®iÖn tim tõ giai ®o¹n VMNT cÊp (trªn) chuyÓn sang giai ®o¹n b¸n cÊp (d−íi). 2. Chôp tim phæi: h×nh tim to th−êng chØ thÊy trong c¸c tr−êng hîp cã trμn dÞch mμng ngoμi tim phèi hîp vμ ®©y còng kh«ng ph¶i lμ dÊu hiÖu ®Æc hiÖu gióp chÈn ®o¸n. 3. CÊy m¸u, cÊy ®êm vµ dÞch hót d¹ dµy cã kh¶ n¨ng gióp chÈn ®o¸n mét sè c¸c tr−êng hîp viªm mμng ngoμi tim phøc t¹p nh− do lao (sau 1 tuÇn), nhiÔm khuÈn huyÕt hay viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn. 4. XÐt nghiÖm m¸u: th−êng cã t¨ng b¹ch cÇu, m¸u l¾ng t¨ng vμ t¨ng men creatine phosphokinase MB. 5. Siªu ©m tim: a. Siªu ©m tim th−êng ®−îc chØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp ë giai ®o¹n sau cña bÖnh (vμi tuÇn sau dÊu hiÖu l©m sμng ®Çu tiªn xuÊt hiÖn) hay khi cã biÕn ®æi huyÕt ®éng tuy nhiªn còng cã thÓ thùc hiÖn th−êng quy trong tÊt c¶ c¸c tr−êng hîp ®Ó chÈn ®o¸n lo¹i trõ. DÊu hiÖu cã thÓ gÆp trªn siªu ©m lμ kho¶ng trèng siªu ©m do dÞch mμng ngoμi tim g©y ra (8 ®Õn 15% c¸c tr−êng hîp viªm mμng 401 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
ngoμi tim cÊp). HiÕm gÆp h¬n cã thÓ cã dÊu hiÖu mμng ngoμi tim dμy h¬n so víi b×nh th−êng. b. MÆt kh¸c trong c¸c tr−êng hîp bÖnh nh©n míi phÉu thuËt tim hay nghi ngê cã trμn dÞch mμng tim, lóc nμy siªu ©m tim trë thμnh xÐt nghiÖm kh¸ quan träng, cÇn thùc hiÖn nhiÒu lÇn ®Ó ®¸nh gi¸ sù tiÕn triÓn cña bÖnh. 6. C¸c xÐt nghiÖm kh¸c nh− siªu ©m tim qua thùc qu¶n, chôp c¾t líp vi tÝnh, céng h−ëng tõ h¹t nh©n cã thÓ ¸p dông trong mét vμi tr−êng hîp c¸ biÖt ®Ó nghiªn cøu kü h¬n vÒ mμng ngoμi tim. C. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 1. §au ngùc do t¸ch thμnh ®éng m¹ch chñ, nhåi m¸u phæi, viªm phæi hay nhåi m¸u c¬ tim. 2. BiÕn ®æi §T§ cÇn ph©n biÖt víi c¸c biÕn ®æi do thiÕu m¸u c¬ tim côc bé g©y ra. DiÔn biÕn cña ®o¹n ST vμ sãng T cho phÐp ph©n biÖt trong ®¹i ®a sè c¸c tr−êng hîp. Tuy nhiªn ë c¸c tr−êng hîp ST chªnh lªn lan táa c¸c chuyÓn ®¹o cÇn lμm siªu ©m ®Ó chÈn ®o¸n lo¹i trõ nhåi m¸u c¬ tim (t×m rèi lo¹n vËn ®éng vïng trªn siªu ©m tim). D. §iÒu trÞ 1. Nguyªn lý chung: §¹i ®a sè c¸c tr−êng hîp viªm mμng ngoμi tim cÊp kh«ng cã biÕn chøng, bÖnh sÏ tù khái vμ ®¸p øng tèt víi ®iÒu trÞ néi khoa. a. Thuèc ®iÒu trÞ chñ yÕu lμ thuèc kh¸ng viªm kh«ng steroid. b. §iÒu trÞ viªm mμng ngoμi tim cã biÕn chøng trμn dÞch mμng ngoμi tim hay viªm mμng ngoμi tim co th¾t sÏ ®−îc bμn luËn ë nh÷ng bμi sau. 2. §iÒu trÞ néi khoa: 402 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
a. Ibuprofen 600 ®Õn 800mg uèng chia 3 lÇn trong ngμy, trong 3 tuÇn hay Indomethacin 25 ®Õn 50mg uèng chia 3 lÇn trong ngμy, trong 3 tuÇn. b. Trong c¸c tr−êng hîp bÖnh nh©n kh«ng ®¸p øng víi kh¸ng viªm kh«ng steroid hay trong tr−êng hîp t¸i ph¸t viªm mμng ngoμi tim cã thÓ sö dông prednisone uèng trong 3 tuÇn, còng cã thÓ dïng ®−êng tiªm tÜnh m¹ch víi Methylprednisone trong c¸c tr−êng hîp nÆng. Colchicine 1mg trong ngμy còng ®−îc mét vμi nghiªn cøu chØ ra tÝnh hiÖu qu¶ trong ®iÒu trÞ viªm mμng ngoμi tim cÊp. 3. §iÒu trÞ chäc dÉn l−u dÞch mµng ngoµi tim qua da (trµn dÞch mµng tim cã Ðp tim): ChØ ¸p dông trong c¸c tr−êng hîp viªm mμng ngoμi tim cã trμn dÞch nhiÒu, cã ¶nh h−ëng ®Õn huyÕt ®éng hay trong tr−êng hîp cÇn chäc dß ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh nguyªn. Chäc dÉn l−u víi g©y tª t¹i chç cã thÓ ®Æt dÉn l−u trong c¸c tr−êng hîp dÞch nhiÒu, t¸i ph¸t liªn tôc. 4. PhÉu thuËt: a. Më dÉn l−u mμng ngoμi tim ë d−íi x−¬ng øc th−êng chØ ¸p dông trong c¸c tr−êng hîp viªm mμng ngoμi tim do ung th−. b. PhÉu thuËt c¾t mμng ngoμi tim th−êng ¸p dông trong trμn dÞch t¸i ph¸t nhiÒu hay viªm co th¾t mμng ngoμi tim. II. Viªm mµng ngoµi tim do virus Nguyªn nh©n chñ yÕu do Coxackie virus nhãm B vμ Echovirus g©y ra. ChÈn ®o¸n dùa vμo dÊu hiÖu nhiÔm virus ®−êng h« hÊp, ®au ngùc xuÊt hiÖn sau ®ã víi biÕn ®æi §T§ vμ cuèi cïng lμ c¸c xÐt nghiÖm huyÕt thanh chÈn ®o¸n. §¹i ®a sè c¸c tr−êng hîp bÖnh tù khái. §«i khi cã thÓ dÉn ®Õn c¸c biÕn chøng nh− viªm c¬ tim, t¸i ph¸t viªm mμng ngoμi tim, trμn dÞch mμng tim, Ðp tim vμ viªm mμng ngoμi tim co 403 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
th¾t. DÊu hiÖu l©m sμng vμ ®iÒu trÞ nh− trong c¸c tr−êng hîp viªm mμng ngoμi tim kh«ng râ nguyªn nh©n. III. Viªm mµng ngoµi tim do lao A. TriÖu chøng l©m sµng TÊt c¶ c¸c tr−êng hîp viªm mμng ngoμi tim cã sèt lai dai, nhÊt lμ vÒ chiÒu th× tr−íc hÕt cÇn ph¶i nghÜ ®Õn viªm mμng ngoμi tim do lao. 1. DÊu hiÖu l©m sμng ®iÓn h×nh th−êng ®Õn muén, ®¹i ®a sè c¸c bÖnh nh©n chØ cã biÓu hiÖn khã thë, sèt, ín l¹nh vμ ra må h«i vÒ chiÒu tèi. 2. DÊu hiÖu ø trÖ ngo¹i biªn trªn l©m sμng hay gÆp h¬n dÊu hiÖu ®au ngùc vμ tiÕng cä mμng ngoμi tim. B. Nguyªn nh©n: Viªm mμng ngoμi tim do lao lμ nguyªn nh©n hμng ®Çu dÉn ®Õn viªm mμng ngoμi tim co th¾t. Viªm mμng ngoμi tim gÆp kho¶ng tõ 1 ®Õn 2% c¸c tr−êng hîp lao phæi. C. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n 1. §iÖn t©m ®å: §o¹n ST chªnh lªn kinh ®iÓn th−êng kh«ng thÊy trong viªm mμng ngoμi tim do lao. 2. Chôp tim phæi: thÊy dÊu hiÖu cña lao phæi míi hoÆc cò trong mét sè c¸c tr−êng hîp vμ dÊu hiÖu bãng tim to ra do cã dÞch ë mμng ngoμi tim. 3. CÊy t×m vi khuÈn lao BK (AFB): lμ xÐt nghiÖm ®Æc hiÖu cho chÈn ®o¸n. DÞch cÊy cã thÓ lÊy tõ c¸c dÞch tiÕt cña c¬ thÓ (®êm, dÞch d¹ dμy, dÞch mμng phæi...) hay tõ chÝnh dÞch chäc hót cña mμng ngoμi tim. 4. XÐt nghiÖm m¸u: th−êng t¨ng b¹ch cÇu ®a nh©n giai ®o¹n sím vμ b¹ch cÇu lympho giai ®o¹n muén h¬n, m¸u l¾ng th−êng t¨ng trong ®a sè c¸c tr−êng hîp. 5. Siªu ©m tim: ThÊy dÊu hiÖu cã dÞch ë khoang mμng tim víi nhiÒu sîi fibrin, ®ång thêi cã thÓ cã dÊu hiÖu mμng ngoμi tim dμy h¬n so víi b×nh th−êng. 404 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
D. §iÒu trÞ 1. Rifampicin 600mg/ngμy, Isoniazid 300mg/ngμy, Pyridoxine 50mmg/ngμy phèi hîp víi Streptomycin 1g/ngμy hoÆc Ethambutol 15mg/kg/ngμy trong 6 ®Õn 9 th¸ng. 2. CÇn sím phÉu thuËt c¾t mμng ngoμi tim trong c¸c tr−êng hîp trμn dÞch t¸i ph¸t g©y Ðp tim nhiÒu lÇn hay mμng ngoμi tim dμy nhiÒu dÉn ®Õn viªm mμng ngoμi tim co th¾t. IV. Viªm mµng ngoµi tim sau nhåi m¸u c¬ tim Do viªm mμng ngoμi tim phèi hîp víi ho¹i tö c¬ tim nªn bÖnh nh©n cã nguy c¬ suy tim ø huyÕt vμ tû lÖ tö vong trong vßng mét n¨m cao. Trong nhãm c¸c bÖnh nh©n nhåi m¸u c¬ tim cÊp ®−îc t¸i t−íi m¸u (tiªu sîi huyÕt hay nong ®éng m¹ch vμnh), tû lÖ viªm mμng ngoμi tim thÊp h¬n ë nhãm ®iÒu trÞ b¶o tån. Viªm mμng ngoμi tim hay gÆp trong c¸c tr−êng hîp nhåi m¸u c¬ tim thμnh tr−íc réng kÐo dμi vμi giê ®Õn vμi ngμy sau nhåi m¸u. A. TriÖu chøng l©m sµng TÊt c¶ c¸c tr−êng hîp sau nhåi m¸u c¬ tim cÊp mμ thÊy bÖnh nh©n cã t¸i ph¸t ®au ngùc vμ nghe tim cã tiÕng cä mμng ngoμi tim th× cÇn ph¶i nghÜ ®Õn viªm mμng ngoμi tim sau nhåi m¸u c¬ tim. B. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n §iÖn t©m ®å cho thÊy sãng T cã thÓ d−¬ng cao h¬n trong hai ngμy hoÆc sãng T ®¶o ng−îc tr−íc ®ã trë nªn d−¬ng. Tuy nhiªn, c¸c dÊu hiÖu §T§ ®iÓn h×nh cho viªm mμng ngoμi tim th−êng kh«ng thÊy râ. C. §iÒu trÞ 1. Aspirin lμ lùa chän ®iÒu trÞ hμng ®Çu. 405 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
2. Chèng chØ ®Þnh c¸c thuèc kh¸ng viªm kh«ng steroid do cã thÓ g©y co th¾t ®éng m¹ch vμnh, cßn c¸c thuèc steroid th× l¹i cã thÓ g©y thñng tim trong viªm mμng ngoμi tim sau nhåi m¸u co tim cÊp. V. Héi chøng Dressler XuÊt hiÖn vμi tuÇn cho ®Õn vμi th¸ng sau nhåi m¸u c¬ tim víi tû lÖ gÆp kho¶ng 1%. Sinh bÖnh häc cßn ch−a râ rμng tuy nhiªn ng−êi ta nghÜ nhiÒu ®Õn nguyªn nh©n do c¬ chÕ tù miÔn. BÖnh nh©n th−êng cã biÓu hiÖn sèt, trμn dÞch mμng phæi, tiÕng cä mμng tim, mμng phæi, xØu vμ ®au ngùc nhiÒu. §iÒu trÞ b»ng Aspirin vμ thuèc chèng viªm kh«ng steroid, nghØ ng¬i t¹i gi−êng. NÕu dïng thuèc chèng ®«ng cã thÓ dÔ g©y ra trμn m¸u mμng ngoμi tim tuy nhiªn tiªn l−îng cña héi chøng nμy th−êng rÊt tèt. H·n h÷u c¸c tr−êng hîp kh«ng khèng chÕ ®−îc ph¶n øng viªm míi ph¶i dïng steroid ®Ó ®iÒu trÞ. VI. Héi chøng sau më mµng ngoµi tim Héi chøng nμy còng gÇn gièng héi chøng Dressler, xuÊt hiÖn mét tuÇn sau phÉu thuËt. Tû lÖ gÆp kho¶ng 10 ®Õn 40% c¸c tr−êng hîp. BÖnh th−êng tù khái song ®«i khi kÐo dμi vμi tuÇn. §iÒu trÞ b»ng Aspirin, chèng viªm kh«ng steroid, Corticoid chØ dïng trong c¸c tr−êng hîp kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ. BiÕn chøng cã thÓ gÆp lμ Ðp tim vμ hiÕm gÆp h¬n lμ viªm mμng ngoμi tim co th¾t. VII. Viªm mµng ngoµi tim do t¨ng urª m¸u A. TriÖu chøng l©m sµng 1. Hay gÆp ë c¸c bÖnh nh©n võa b¾t ®Çu läc m¸u, rÊt hay nghe thÊy tiÕng cä mμng tim trªn l©m sμng. 2. Th−êng gÆp trμn dÞch mμng ngoμi tim sè l−îng nhiÒu sau giai ®o¹n viªm cÊp. 406 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
B. Sinh bÖnh häc: Cßn ch−a thËt râ rμng c¬ chÕ sinh bÖnh häc cña bÖnh vμ kh«ng thÊy mèi liªn hÖ víi nång ®é urª m¸u còng nh− ngé ®éc víi sù xuÊt hiÖn cña viªm mμng ngoμi tim. C. §iÒu trÞ 1. §iÒu trÞ néi khoa: H¹n chÕ sö dông chèng viªm kh«ng steroid; steroid nhiÒu khi ®¹t hiÖu qu¶ tèt. 2. §iÒu trÞ dÉn l−u dÞch mµng ngoµi tim qua da: Läc m¸u lμ lùa chän hμng ®Çu cho c¸c bÖnh nh©n viªm mμng ngoμi tim do t¨ng urª m¸u nÕu cã triÖu chøng. NÕu kh«ng cã triÖu chøng cña héi chøng urª m¸u cao th× läc m¸u kh«ng ph¶i lμ b¾t buéc. NÕu trμn dÞch mμng tim sè l−îng nhiÒu víi t¨ng b¹ch cÇu, sèt hay cã Ðp tim th× viÖc chäc dÉn l−u dÞch mμng tim lμ cÇn thiÕt. 3. §iÒu trÞ ngo¹i khoa. Më mμng ngoμi tim d−íi x−¬ng øc, c¾t mμng ngoμi tim tèi thiÓu ®−îc chØ ®Þnh cho c¸c tr−êng hîp t¸i ph¸t nhiÒu lÇn hoÆc kh«ng hót dÉn l−u dÞch qua da ®−îc. VIII. Viªm mµng ngoµi tim do ung th− §¹i ®a sè c¸c tr−êng hîp lμ do di c¨n ®Õn mμng ngoμi tim (ung th− phæi, ung th− vó, Hodgkin vμ kh«ng Hodgkin, l¬- xª-mi...). Ung th− nguyªn ph¸t mμng ngoμi tim hiÕm gÆp cã thÓ do sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma. A. TriÖu chøng l©m sµng 1. BÖnh nh©n th−êng kh«ng cã triÖu chøng l©m sμng g× ®Æc biÖt, ngoμi c¸c triÖu chøng cña bÖnh lý ung th−. Viªm mμng ngoμi tim th−êng ph¸t hiÖn kh¸ muén. 2. Cã thÓ gÆp dÊu hiÖu c¬ n¨ng lμ khã thë, trμn dÞch mμng phæi vμ ®«i khi bÖnh nh©n ®Õn viÖn v× Ðp tim. 3. CÇn sím ph¸t hiÖn Ðp tim ë c¸c bÖnh nh©n ung th− khi ®ét ngét xuÊt hiÖn khã thë, mÖt mái hoÆc phï. B. C¸c xÐt nghiÖm chÈn ®o¸n 1. §iÖn t©m ®å (§T§): C¸c dÊu hiÖu §T§ ®iÓn h×nh cho viªm mμng ngoμi tim th−êng kh«ng thÊy râ. BiÕn 407 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
®æi ®o¹n ST-T kh«ng ®Æc hiÖu, ®«i khi cã thÓ thÊy dÊu hiÖu lu©n phiªn ®iÖn häc. 2. XÐt nghiÖm gi¶i phÉu bÖnh vi thÓ: t×m tÕ bμo ung th− trong dÞch chäc hót mμng ngoμi tim hoÆc c¸c dÞch tiÕt kh¸c cña c¬ thÓ. Tû lÖ gÆp tÕ bμo ¸c tÝnh cao trong dÞch mμng ngoμi tim ë c¸c bÖnh nh©n ung th− phæi, ung th− vó nh−ng tû lÖ nμy thÊp ë c¸c bÖnh nh©n ung th− m¸u vμ c¸c ung th− kh¸c. 3. Siªu ©m tim: gióp ®¸nh gi¸ møc ®é trμn dÞch mμng tim, huyÕt ®éng vμ theo dâi sù diÔn biÕn cña bÖnh. C. §iÒu trÞ 1. §iÒu trÞ dÉn l−u dÞch mµng ngoµi tim qua da: a. Chäc dÉn l−u dÞch mμng tim: RÊt tèt nÕu cã sù h−íng dÉn cña siªu ©m, chØ ®Þnh cho c¸c bÖnh nh©n cã triÖu chøng l©m sμng cña trμn dÞch mμng ngoμi tim mμ sè l−îng kh¸ nhiÒu. b. Dïng bãng nong mμng ngoμi tim lμ kü thuËt nguy hiÓm h¬n, chØ nªn ¸p dông ë c¸c bÖnh nh©n t¸i ph¸t trμn dÞch mμng ngoμi tim nhiÒu lÇn. 2. PhÉu thuËt: cã thÓ ¸p dông mét vμi thñ thuËt sau trong nh÷ng tr−êng hîp cÇn thiÕt: a. Më mμng ngoμi tim d−íi x−¬ng øc. b. Lμm cøng mμng ngoμi tim b»ng Tetracycline víi n−íc muèi sinh lý. BiÕn chøng cã thÓ gÆp cña thñ thuËt nμy lμ ®au nhiÒu trong thñ thuËt, rèi lo¹n nhÞp vμ sèt. c. C¾t mμng ngoμi tim. PhÉu thuËt nμy kh«ng lμ lùa chän hμng ®Çu cho c¸c bÖnh nh©n trμn dÞch mμng ngoμi tim do ung th−. IX. Theo dâi c¸c tr−êng hîp viªm mµng ngoµi tim C¸c bÖnh nh©n viªm mμng ngoμi tim do virus hay kh«ng râ nguyªn nh©n cÇn ®−îc theo dâi trong vßng mét th¸ng kÓ tõ sau khi hÕt c¸c triÖu chøng l©m sμng ®Ó kh¼ng ®Þnh kh«ng cã t¸i ph¸t bÖnh vμ kh«ng cã viªm mμng ngoμi tim co th¾t. 408 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
C¸c bÖnh nh©n cã trμn dÞch mμng ngoμi tim cÇn ph¶i theo dâi ®Þnh kú b»ng siªu ©m ®Ó kh¼ng ®Þnh kh«ng cã t¸i ph¸t hay t¨ng møc ®é dÞch trong khoang mμng tim. X. BiÕn chøng A. T¸i ph¸t viªm mµng ngoµi tim Th−êng gÆp víi tû lÖ 20 ®Õn 30% c¸c tr−êng hîp, hay gÆp trong viªm mμng ngoμi tim kh«ng râ nguyªn nh©n, sau phÉu thuËt tim hë, chÊn th−¬ng, héi chøng Dressler. §iÒu trÞ nÕu kh«ng ®¸p øng víi kh¸ng viªm kh«ng steroid cã thÓ dïng Prednisone 40-60mg/ngμy tõ 1 ®Õn 3 tuÇn. PhÉu thuËt ®−îc chØ ®Þnh trong c¸c tr−êng hîp t¸i ph¸t nhiÒu lÇn viªm mμng ngoμi tim cã ®au ngùc nhiÒu mμ kh«ng ®¸p øng víi ®iÒu trÞ néi khoa. Phßng ngõa t¸i ph¸t cã thÓ sö dông Colchicine 1mg/ngμy trong mét thêi gian víi viÖc gi¶m dÇn liÒu tr−íc khi dõng h¼n. Tuy nhiªn cßn cÇn cã thªm mét sè c¸c nghiªn cøu l©m sμng ®Ó kh¼ng ®Þnh vÊn ®Ò nμy. B. Ðp tim: chiÕm kho¶ng 15% c¸c tr−êng hîp. C. Viªm mµng ngoµi tim co th¾t: kho¶ng 9% c¸c tr−êng hîp viªm mμng ngoμi tim sÏ bÞ viªm dÝnh mμng ngoμi tim møc ®é tõ trung b×nh trë lªn. Tµi liÖu tham kh¶o 1. Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al. Colchicine treatment for recurrent pen-carditis. Circulation 1998;97:2183-2185. 2. Alexander RW, Schiant H, Fuster V. Hurst's the heart, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1998. 3. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997. 4. Fowler NO. Tuberculous pericarditis. JAMA 1991;266:99-103. 5. Kirkland LL, Taylor RW. Pericardiocentesis. Crit Care Clin 1992;8:669-711. 6. Shabetai R. Diseases Cardiol Clin of the pericardium. 1990;8(4):579-716. 409 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu
7. Spodick DH. Pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade, and constriction. Crit Care Clin 1989;5:455~75. 8. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia Lippincott-Raven Publishers, 1998. 9. Wu J. Acute pericarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-- Raven, 2000. 410 Bs Nguyễn Đức Nhân - www.dany1b.com Trân trọng giới thiệu