THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN
Thuốc chống loạn thần nói chung có chỉ số điều trị cao và là những thuốc
tương đối an toàn. Trong các thuốc đó, phần lớn các phenothiazin có đường
biểu diễn về liều lượng - đáp ứng tương đối dẹt và có thể dùng trong một
phạm vi liều lượng rộng. Mặc dầu đôi khi tử vong do quá liều đã được thông
báo nhưng việc này hiếm gặp nếu người bệnh được chăm sóc nội khoa tốt và
nếu việc sử dụng quá liều không bị phức tạp thêm vì dùng kèm rượu hoặc
các thuốc khác. Chỉ số điều trị thấp nhất đối với thioridazin và clorpromazin
và cao nhất đối với các thuốc có hiệu lực hơn. Người bệnh đã chấp nhận
được với liều clorpromazin tới 10 g và tử vong do quá liều haloperidol đơn
độc chưa được nói tới. Tuy nhiên, tử vong do các tác dụng không mong
muốn của thuốc đã được ghi nhận trong nhiều trường hợp.
Do đó cần phải hiểu biết về các tác dụng không mong muốn vì các tác dụng
đó là sự gia tăng trực tiếp các tác động dược lý của thuốc. Điều đó có nghĩa
là liều đúng cho từng cá nhân thường có thể hạn chế được nguy cơ. Các
phản ứng không mong muốn quan trọng nhất ảnh hưởng tới hệ thần kinh
trung ương, tim mạch, thần kinh tự quản và các chức năng nội tiết. Tác dụng
ngoại tháp có tầm quan trọng lớn sẽ được bàn luận chi tiết dưới đây. Các tác
dụng không mong muốn nguy hiểm khác là các cơn co giật, mất bạch cầu
hạt và thoái hóa sắc tố võng mạc, tất cả đều hiếm gặp.
Tuy nhiên các liều điều trị của các phenothiazin thường có thể gây ngất,
đánh trống ngực và nhiều tác dụng kháng cholinergic khác bao gồm ngạt
mũi, khô miệng, nhìn mờ, táo bón và triệu chứng to tuyến tiền liệt, bí tiểu
tiện ở nam. Tác dụng không mong muốn về tim mạch phiền phức nhất là hạ
huyết áp tư thế đứng có thể dẫn đến ngất. Huyết áp hạ có thể xảy ra khi dùng
các phenothiazin loại có chuỗi bên aliphatic. Các chất cùng loại piperazin và
cả các thuốc an thần kinh mạnh khác ít gây hạ huyết áp hơn.
Tác dụng không mong muốn về thần kinh :
Hầu hết các thuốc chống loạn thần đã gây ra nhiều hội chứng thần kinh liên
quan đặc biệt tới hệ vận động ngoại tháp. Các phản ứng này đặc biệt nổi bật
khi điều trị bằng các thuốc có hiệu lực mạnh (các piperazin ba vòng và các
butyrophenon). Clozapin, thioridazin hoặc liều thấp risperidon ít có khả
năng gây ra các tác dụng không mong muốn ngoại tháp cấp tính.
Có sáu hội chứng thần kinh đặc trưng của các thuốc chống loạn thần. Trong
số đó bốn hội chứng (loạn trương lực cơ cấp, không ngồi yên, hội chứng
Parkin-
son và hội chứng an thần kinh ác tính hiếm gặp) thường xuất hiện sớm sau
khi cho dùng thuốc, và hai hội chứng (run quanh miệng hiếm gặp và loạn
vận động hoặc loạn trương lực muộn) là các hội chứng xuất hiện muộn sau
khi điều trị kéo dài.
Phản ứng loạn trương lực cấp thường thấy lúc bắt đầu điều trị bằng thuốc
loạn thần, đặc biệt đối với các chất có hiệu lực mạnh và có thể biểu lộ như
nhăn mặt, vẹo cổ hoặc cơn xoay mắt. Các hội chứng đó có thể bị nhầm là
các phản ứng tâm căn hysteria hoặc co giật, nhưng lại đáp ứng điều trị tốt
với các thuốc tiêm chống Parkinson loại kháng cholinergic. Cho uống các
thuốc kháng cholinergic cũng có thể phòng ngừa loạn trương lực, đặc biệt ở
người bệnh nam trẻ tuổi đã được dùng một thuốc an thần kinh có hiệu lực
mạnh. Mặc dầu đã được điều trị nhưng các phản ứng loạn trương lực cơ cấp
vẫn gây khiếp sợ cho bệnh nhân; tử vong đột ngột đã xảy ra trong một số
hiếm trường hợp, có thể do suy hô hấp vì loạn trương lực cơ hầu họng, thanh
quản và các cơ khác.
Chứng không ngồi yên (Akathisia) liên quan tới cảm giác chủ quan bứt rứt
hoặc khó chịu hay thấy ở chân, phải thường xuyên cử động hơn là tuân theo
bất kỳ một khuôn mẫu vận động đặc biệt nào. Người bệnh cảm thấy họ phải
đứng dậy đi hoặc liên tục di động và không thể khống chế được xu hướng
đó. Chứng không ngồi yên thường hay bị lầm là kích động ở các người bệnh
loạn thần; phân biệt triệu chứng đó rất quan trọng vì kích động có thể điều
trị bằng cách tăng liều lượng. Vì đáp ứng của chứng không ngồi yên đối với
các thuốc chống Parkinson thường không đạt yêu cầu nên cần phải giảm bớt
liều lượng thuốc chống loạn thần. Thuốc chống lo âu hoặc liều propranolol
vừa phải có thể có lợi. Hội chứng phổ biến này thường không được chẩn
đoán và thường cản trở dùng thuốc an thần kinh để điều trị.
Hội chứng Parkinson có thể không phân biệt được với hội chứng Parkinson
vô căn thường diễn ra dần dần trong khi điều trị các thuốc chống loạn thần.
Tần suất bệnh thay đổi theo các thuốc khác nhau. Trên lâm sàng, toàn bộ
động tác hữu ý chậm chạp lại (mất vận động) với vẻ mặt như đeo mặt nạ và
giảm cử động tay. Hội chứng có đặc tính tiến triển dần dần từ vài ngày đến
vài tuần. Các dấu hiệu dễ thấy nhất là co cứng và run khi nghỉ, đặc biệt ở chi
trên. Có thể thấy các động tác như "vê thuốc", tuy nhiên do thuốc an thần
kinh, chúng không rõ rệt như trong hội chứng Parkinson vô căn. Các tác
dụng không mong muốn kiểu Parkinson có thể bị lầm là trầm cảm vì vẻ mặt
ít biểu lộ và các cử động chậm chạp có thể giống như các dấu hiệu của trầm
cảm. Phản ứng này được xử trí bằng các thuốc chống Parkinson có tính chất
kháng cholinergic hoặc bằng amantadin. Sử dụng levodopa hoặc
bromocriptin đem lại nguy cơ gây vật vã và làm cho bệnh tâm thần nặng lên.
Hội chứng ác tính thuốc an thần kinh một bệnh lý hiếm gặp giống như một
thể rất nặng của hội chứng Parkinson bao gồm cứng đờ, run mạnh hoặc nhẹ,
dấu hiệu thực vật không ổn định (mạch và huyết áp không ổn định, sốt cao),
sững sờ, tăng creatin kinase trong huyết tương và đôi khi có myoglobin-
huyết. Trong thể trầm trọng nhất, hội chứng này có thể kéo dài hơn một tuần
sau khi ngừng thuốc. Vì tử vong cao (trên 10%) nên cần phải điều trị nội
khoa ngay. Phản ứng đó do nhiều loại thuốc an thần kinh, nhưng tỷ lệ mắc
có thể lớn hơn khi sử dụng các liều tương đối cao của các thuốc có hiệu lực
mạnh hơn, đặc biệt khi dùng đường tiêm. Ngoài ngừng điều trị tức thời và
tiến hành điều trị hỗ trợ, điều trị đặc hiệu chưa được thỏa đáng; sử dụng
dantrolen hoặc bromocriptin là chất chủ vận dopamin có thể giúp ích. Mặc
dầu dantrolen cũng được dùng để xử trí hội chứng sốt cao ác tính do các
thuốc mê gây ra, nhưng thể cứng đờ và sốt cao do thuốc an thần kinh gây ra
có thể không do khiếm khuyết của chuyển hóa Ca++ ở cơ xương.
Một động tác bất thường hiếm gặp có thể xảy ra muộn trong quá trình điều
trị các người bệnh mạn tính bằng các thuốc chống loạn thần là run quanh
miệng, thường được gọi là "hội chứng mõm thỏ" vì các động tác đặc trưng
của bệnh cảnh này. Thuật ngữ đó thường được dành cho các phản ứng múa