Thuốc Chữa Tiểu Đường
Loại 2 Cũ và Mới
Tiểu đường lọai 2 là một bệnh mãn tính ảnh hưởng đến nhiều bộ phận
gây nhiều biến chứng dẫn đến tử vong. Các nghiên cứu chứng tỏ rằng kiểm
soát chất đường tốt ngăn cản biến chứng; những hiểu biết về sinh học cũng
cho phép tìm ra một số thuốc mới. Cho đến nay đã có 9 lọai thuốc chữa tiểu
đường lọai 2, ta cần xem xét hiệu quả của từng lọai để sử dụng một cách có
lợi đối với từng bệnh nhân.
1. Nhóm sufanylurea (SU) - Các thuốc SU kích thích tế bào bêta làm
tăng tiết insulin được dùng từ 1946. Các thuốc SU thuộc thế hệ thứ 1 không
còn dùng vì hay gây hạ đường huyết. Các thuốc hiện đang dùng thuộc thế hệ
thứ 2, gồm glipizide (glucotrol), glyburide (diabenase, diabeta, micronase),
glimeperide (amaryl). Các thuốc này hữu hiệu, giảm Huyết SắcTố A1C
1.5%, tác dụng nghịch là hạ đường huyết.
2. Nhóm biguanide (metformin) được dùng ở Hoa kỳ từ 1995 giảm
cung cấp đường từ gan và tăng tác dụng của insulin, giảm HST A1C 1.5% ít
gây hạ đường huyết, giảm cân, giảm LDL cholesterol; biến chứng toan huyết
lactic ít xảy ra, không có chỉ định ở bệnh nhân suy thận, suy tim, và tình
trạng nguy kịch, tác dụng phụ là sình bụng, tiêu chảy.
3. Nhóm ức chế hấp thụ đường: alpha-glucosidase giảm sự hấp thu
đường từ ruột, gồm acarbose (precose), miglitol (glycet) dược duyệt 1995
thường dùng kết hợp với chế độ ăn giảm đường, có thể kết hợp với các thuốc
khác, giảm HST A1C 0.5-0.8% hay gây rối lọạn tiêu hóa.
4. Nhóm thiazolidinediones (TZD) được duyệt 1999 gồm
rosiglitazone (avandia) và pioglitazone (actos) tăng hấp thu đường ở các mô.
TZD có hiệu quả trung bình, giảm HST A1C 0.8-1%, thường dùng kết hợp.
TZD hay gây phù nề, có thể tăng nguy cơ suy tim, gây thiếu máu.
5. Nhóm meglitinides gồm repaglinide (prandin) và nateglinide
(starvix), duyệt 1997 tuy không phải là sulfanylurea nhưng tác dụng giống
SU, tác dụng nhanh và ngắn do đó dùng trước mỗi bữa ăn. Tác dụng nhẹ
hơn SU, giảm HST A1C 1-1.5% cũng có thể gây hạ đường huyết.
6. Chất đồng vận amylin: (Pramlintide) được duyệt 2005, là kích
thích tố do tế bào bêta của tụy tạng tiết ra có tác dụng bổ túc cho insulin.
Amylin giảm co bóp dạ dày, ức chế tiết glucagon do đó giảm sự sản xuất
đường của gan, giảm cảm giác đói, tăng cảm giác no. Pramlintide là chất
đồng vận của amylin, tiêm dưới da, bắt đầu bằng 60 mcg 2 lần mỗi ngày vào
bữa ăn ở người đang điều trị bằng insulin, giảm HST A1C 0.6%. Khi thêm
pramlintide, cần giảm 50% liều insulin rồi điều chỉnh lên. Tác dụng phụ là
buồn nôn, hạ đường huyết.
7. Chất đồng vận GLP-1: Exenatide (byetta) được duyệt 2005.
Glucagon Like Peptide-1 kích thích sự tiết insulin từ tụy tạng do tác động
của glucose, giảm co bóp dạ dày, ức chế tiết glucagon và giảm hấp thu đồ
ăn. GLP-1 có thời gian bán hủy ngắn từ 1-2 phút vì bị phân hóa bởi men
DDP-IV. Exendin-4 có cấu trúc phân tử gần giống GLP-1 và không bị phân
hóa bởi men DDP-IV. Exenatide là chất tổng hợp của exendin-4, kết hợp với
thụ thể của GLP-1, tăng tiết insulin dưới tác động của glucose, giảm sự bóp
của dạ dày, giảm glucagon, giảm cân. Tác dụng nhẹ: giảm HST A1C
0.6%.Exenatide tiêm dưới da 5-10 mcg 2 lần mỗi ngày, trước bữa ăn sáng và
tối, có thể kết hợp với SU, metformin hoặc glitazone nhưng không được
duyệt để dùng chung với insulin.
8. Nhóm gliptins ức chế men dipeptidyl peptidase IV (DDP-IV),
kéo dài tác dụng của glucagon-like peptide nên có lợi trong điều trị tiểu
đường lọai 2. Các gliptins gồm sitagliptin (januvia được duyệt 2006) và
vildagliptin (galvus) có tác dụng nhẹ, giảm HST A1C 0.5-0.9%, giảm cân
nặng, có thể kết hợp với metformin hoặc thiazolidinediones
9. Insulin có thể dùng trong mọi trường hợp, là thuốc hữu hiệu nhất,
giảm HST A1C hơn 2.5%. Ta thường dùng insulin khi các thuốc uống không
còn hiệu lực vì bệnh nhân thường ngại tiêm. Insulin dạng hít (exubera) đã
được duyệt năm 2006. Viên nang chứa insulin được đâm thủng để insulin
được hít vào một bình chứa rồi vào phổi. Nang 1 mg tương đương với 3 đơn
vị insulin thường (tác dụng nhanh), nang 3 mg tương đương với 8 đơn vi.
Bệnh nhân cần hít chừng 10 phút trước bữa ăn. Giảm HST A1C 1.5%. Tác
dụng phụ là ho, giảm chức năng hô hấp. Không có chỉ định ở người bị suyễn
và bệnh nghẹt phổi mãn, chống chỉ định ở người hút thuốc lá vì nguy cơ hạ
đường huyết.
Để so sánh các thuốc chữa tiểu đường cũ với các thuốc mới, Shari
Bolen và csv phân tích 216 công trình nghiên cứu và 2 bài tổng luận (không
bao gồm gliptin, pramlintide, exenatide, và insulin hít) đã kết luận rằng các
thuốc chữa tiểu đường mới không hơn các thuốc cũ. Các tác giả cho thấy
rằng metformin và sulfanylurea vẫn có tác dụng tốt hơn các thuốc khác, ít
tác dụng phụ hơn và an toàn hơn vì đã được khảo sát kỹ, giá thành cũng rẻ
hơn. Thiazolidinediones tuy ít gây hạ đường huyết, có lợi điểm nhỏ là tăng
HDL cholesterol nhưng hiệu quả không bằng các thuốc cũ, lại tăng LDL
cholesterol, tăng trọng lượng cơ thể và tăng nguy cơ suy tim. Metformin có
lợi hơn SU vì ít gây hạ đường huyết, lại giảm LDL cholesterol, biến chứng
toan lactic trong thực tế rất ít xảy ra.
Theo David M. Nathan, các thuốc chữa tiểu đường mới không hơn các
thuốc cũ, giảm đường ít hơn 3 lọai thuốc đã được dùng từ trên 50 năm là
insulin, sulfanylurea và biguanides; các thuốc mới đắt tiền hơn và nhiều tác
dụng phụ hơn. D.M. Nathan cho rằng Cơ Quan Quản Trị thuốc Thực phẩm
đã duyệt sitagliptin quá nhanh, dựa trên một nghiên cứu gồm 392 bệnh nhân
theo dõi trong 18 tuần; tuy sitagliptin tỏ ra an toàn, sự ức chế men DDP-IV
có thể ảnh hưởng tới sự tổng hợp các proteins khác nên chưa biết rõ hậu quả
lâu dài.
Kết quả nghiên cứu so sánh thuốc trị tiểu đường cũ và mới của Shari
Bolen và cvs cũng như ý kiến của D.M. Nathan hỗ trợ cho khuyến cáo nên
bắt đầu điều trị tiểu đường lọai 2 bằng metformin của Hội Tiểu đường Hoa
kỳ và Hội Tiểu đường Quốc tế và khuyến cáo chọn thuốc phù hợp với các
bệnh kết hợp của Hội Nôi tiết Hoa kỳ. Trong thực tế sự quan tâm săn sóc
của thầy thuốc giúp cho bệnh nhân hiểu biết về bệnh của mình để hợp tác
với điều trị là biện pháp cần thiết và có hiệu quả nhất
Bs Nguyễn Văn Đích
