Thuốc kháng lao

THU C KHÁNG LAO

Ố

M c tiêu bài gi ng:

ụ

ả

1. Trình bày đ c phân lo i các nhóm thu c kháng lao ượ ạ ố

2. Trình bày đ c nguyên t c s d ng thu c kháng lao ượ ắ ử ụ ố

3. Trình bày đ c các đ c đi m v d c đ ng, ch đ nh, ch ng ch đ nh, tác ượ ề ượ ộ ể ặ ố ỉ ị ỉ ị

d ng ph và đ c tính c a các thu c kháng lao ủ ụ ụ ộ ố

4. Trình bày đ c m t s phác đ tr lao ượ ộ ố ồ ị

N i dung:

ộ

1. Đ i c

ng

ạ ươ

1.1. S l c v b nh lao ơ ượ ề ệ

Lao là m t b nh xã h i gây ra b i vi khu n Mycobacterium tuberculosis do ộ ệ ẩ ộ ở

Robert Koch tìm ra năm 1882

Robert Koch (1843-1910)

Nobel 1905

H u h t các c quan đ u có th b lao nh ng trong đó lao ph i chi m t cao ể ị ư ế ề ế ầ ơ ổ l ỷ ệ

nh t (đ n 70%) ế ấ

Hi n nay các thu c đi u tr lao có r t ít nh ng r t hi u qu n u đi u tr đúng ả ế ư ệ ề ệ ề ấ ấ ố ị ị

cách và có th ch a kh i h n. ỏ ẳ ữ ể

1.2. Đ c đi m vi khu n lao ể ặ ẩ

Vi khu n lao còn đ c g i là Bacillus Koch (vi t là BK), vi khu n này ẩ ượ ọ t t ế ắ ẩ

thu c h mycobacteriaceae. ộ ọ

Vi khu n lao ẩ

Vi khu n lao là m t lo i tr c khu n hi u khí, có kh năng t n t i lâu môi ạ ự ồ ạ ế ẩ ả ẩ ộ ở

tr ng bên ngoài nên chúng có th lây lan qua đ ườ ể ườ ng không khí. Tr c khu n lao có ự ẩ

ỗ th i gian sinh s n ch m (kho ng 20h) do đó có th s d ng các thu c kháng lao m i ể ử ụ ả ậ ả ờ ố

ngày m t l n là có hi u qu . ả ộ ầ ệ

Ngoài ra tr c khu n lao có nhi u qu n th chuy n hóa khác nhau n m trong ự ề ể ể ầ ằ ẩ

các t n th ổ ươ ố ng c a c th , và các qu n th này s nh y c m v i m i lo i thu c ẽ ạ ả ủ ơ ể ể ầ ạ ớ ỗ

kháng lao khác nhau. Tuy nhiên chúng l i có khuynh h ạ ướ ạ ng đ kháng v i b t kì lo i ớ ấ ề

thu c nào vì v y khi đi u tr lao ph i ph i h p thu c và s d ng trong th i gian dài. ố ợ ử ụ ề ả ậ ố ố ờ ị

C ch đ kháng thu c c a vi khu n lao: ơ ế ề ố ủ ẩ

- Làm gi m tính th m c a màng ủ ả ấ

- Làm thay đ i đích tác đ ng ổ ộ

ộ - T o ra các isoenzym không có ái l c v i kháng sinh nên không ch u tác đ ng ự ớ ạ ị

c a kháng sinh ủ

- T o ra enzym làm bi n đ i ho c phá h y c u trúc hóa h c c a phân t kháng ủ ấ ọ ủ ế ặ ạ ổ ử

sinh

1.3. Các qu n th lao trong c th ể ơ ể ầ

- Hang lao: là n i có pH trung tính và ch a nhi u oxy nên tr c khu n lao phát ứ ự ề ẩ ơ

tri n nhanh trong qu n th này ể ể ầ

ể ấ - Đ i th c bào: là n i có pH acid và thi u oxy nên vi khu n lao phát tri n r t ế ự ẩ ạ ơ

ch mậ

- bã đ u: là môi tr ng có pH trung tính nh ng l Ổ ậ ườ ư ạ ẩ i thi u oxy nên vi khu n ế

lao cũng kém phát tri n.ể

- Các t n th ng x , vôi hóa: đây là n i vi khu n lao tr ng thái “ng ” không ổ ươ ẩ ơ ơ ở ạ ủ

phát tri n đ c. ể ượ

ạ ạ ả

Tên thu cố Streptomycin D ng tr c khu n lao nh y c m ẩ ự Trong hang lao

INH Trong hang lao và đ i th c bào (ít) ự ạ

Pyrazinamid Trong đ i th c bào ạ ự

Rifampicin Trong c 3 qu n th ả ầ ể

1.4. Phân lo i các nhóm thu c đi u tr lao ố ề ạ ị

t y u; các - Thu c nhóm 1: có ho t tính tr li u cao, ít đ c tính, g i là thu c thi ị ệ ạ ố ộ ọ ố ế ế

ố thu c này hi u qu v i h u h t các b nh nhân lao. Nhóm này bao g m các thu c: ả ớ ầ ế ệ ệ ố ồ

Isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid và streptomycin. Th ng trong các phác ườ

đ s ph i h p 2 ho c 3 thu c trong nhóm này. ồ ẽ ố ợ ặ ố

- Thu c nhóm 2: là nhóm dành cho các tr ng h p kháng thu c ho c không ố ườ ặ ợ ố

nhóm 1. Nhóm này g m các thu c: Acid aminosalicylic, dung n p v i các thu c ớ ố ở ạ ồ ố

capreomycin, cycloserin, ethionamid, amikacin, các kháng sinh nhóm quinolon.

2. Các thu c đi u tr lao

ố

ề

ị

2.1. Các thu c nhóm 1 ố

2.1.1. Isoniazid (INH): là ch t ki m khu n đ i v i vi khu n d ng ngh và là ch t di ẩ ố ớ ề ẩ ạ ấ ấ ỉ ệ t

khu n đ i v i vi kh n d ng đang phân chia nhanh. ạ ố ớ ẩ ẩ

- Ho t tính kháng khu n: di t h u h t các mycobacteria n ng đ < 0.2g/ml. ạ ẩ ệ ầ ế ở ồ ộ

T l đ kháng là 1/10

6, ít đ kháng chéo v i các thu c khác.

ỷ ệ ề ề ớ ố

- C ch tác đ ng: c ch t ng h p thành t ơ ế ế ổ ứ ộ ợ ế bào do c ch t ng h p acid ế ổ ứ ợ

mycolic.

- D c đ ng h c: ượ ộ ọ

+ H p thu t t b ng đ ng u ng và đ ấ ố ằ ườ ố ườ ng tiêm b p ắ

+ Phân ph i kh p c th k c th n kinh trung ng ắ ơ ể ể ả ầ ố ươ

gan + Chuy n hóa ể ở

d ng chuy n hóa + Đào th i qua th n ả ậ ở ạ ể

- Ch đ nh: ỉ ị

+ T t c các d ng lao, luôn có trong phác đ đi u tr lao kh i đ u tr khi có đ ồ ề ở ầ ấ ả ừ ạ ị ề

kháng ho c ch ng ch đ nh. ặ ố ỉ ị

+ Tr lao d ng ph i h p và ng a lao d ng riêng l cho các đ i t ng nguy c ố ợ ừ ạ ạ ị ẻ ố ượ ơ

- Tác d ng ph : ụ ụ

+ B nh th n kinh trung ầ ệ ươ ng và ngo i biên: th ạ ườ ng là do thi u pyridoxin. ế

+ Đ c gan: vàng da, tăng men gan, viêm gan và ho i t gan. ạ ử ộ

+ D ng: s t, phát ban ố ị ứ

+ Các tác d ng ph khác: m t b ch c u h t, thi u máu tiêu huy t, bu n nôn, ầ ấ ạ ụ ụ ế ế ạ ồ

ói, m a, tiêu ch y… ử ả

- T ng tác thu c: ươ ố

+ Dùng chung v i phenyltoin làm tăng n ng đ phenyltoin trong máu ớ ồ ộ

+ Các antacid ch a nhôm làm gi m h p thu isoniazid ứ ả ấ

+ Dùng chung carbamazepin làm tăng viêm gan

- Ch ph m: ế ẩ

+ Viên nén 50-300mg

+ D ng tiêm 100mg/ml ạ

2.1.2. Rifampicin

Đây là kháng sinh bán t ng h p đ c chi t t ợ ượ ổ ế ừ Streptomyces medierranei, là

phân t tan nhi u trong lipid. ử ề

- Ho t tính kháng khu n: ạ ẩ

+ c ch vi khu n lao Ứ ế ẩ ở ồ n ng đ 1μg/ml. ộ

t là staphylococci. + Trên nhi u vi khu n gram (+) đ c bi ẩ ề ặ ệ

+ Trên các vi khu n gram (-) nh : ẩ ư E. coli, Pseudomonas, Proteus…

+ T l đ kháng th p (1/10

7-1/108), không đ kháng chéo v i các thu c kháng

ỷ ệ ề ấ ề ố ớ

lao khác.

- C ch : c ch t ng h p ARN c a vi khu n do g n v i ARN polymerase ơ ế ứ ế ổ ủ ẩ ắ ợ ớ

ph thu c AND. Di t khu n n i và ngo i bào. ụ ộ ệ ạ ẩ ộ

- D c đ ng h c: ượ ộ ọ

+ H p thu t t b ng đ ấ ố ằ ườ ng u ng ố

+ Phân ph i r ng rãi trong c th k c d ch não t y. ơ ể ể ả ị ố ộ ủ

gan + Chuy n hóa ể ở

+ Đào th i ch y u qua phân ủ ế ả

- Ch đ nh: ỉ ị

+ Tr và phòng b nh lao: ph i h p v i các thu c kháng lao khác ố ợ ệ ớ ố ị

+ Tr phong ị

H. influenza + Phòng ng a cho tr em ti p xúc v i viêm màng não do ế ừ ẻ ớ

+ Ph i h p v i các kháng sinh khác nh β – lactam, vancomycin đ đi u tr ể ề ố ợ ư ớ ị

ng t y do staphylococci nhi m ễ Brucella, Legionella, viêm n i tâm m c, viêm x ạ ộ ươ ủ

kháng methicillin

- Tác d ng ph : ụ ụ

+ Th ườ ng g p: phát ban, s t, bu n nôn, ói m a ử ố ặ ồ

+ Gây đ c gan n ng đ c bi nh ng ng t i có b nh v gan, nghi n r ặ ặ ộ ệ ở ữ ườ ệ ượ u, ệ ề

ng i cao tu i, dùng chung v i các thu c gây đ c gan khác. ườ ổ ớ ố ộ

ớ ề + H i ch ng gi ng c m cúm khi s d ng thu c cách quãng v i li u ử ụ ứ ả ộ ố ố

>900mg/ngày

+ Gi m ti u c u, đây là d u hi u ph i ng ng thu c ố ấ ể ầ ư ệ ả ả

+ Nhu m màu đ cam n c ti u, phân, n c b t, đàm, n c m t, m hôi. ộ ỏ ướ ể ướ ọ ướ ắ ồ

- T ng tác thu c: ươ ố

ố + Làm tăng enzym c m ng P450 m nh nên làm gi m ho t tính c a các thu c ả ứ ủ ạ ả ạ

dùng chung nh digoxin, quinidin, corticosteroid, warfarin, thu c tránh thai đ ư ố ườ ng

u ng…ố

+ Làm tăng ch t chuy n hóa c a INH gây đ c gan. ủ ể ấ ộ

- Ch ph m: ế ẩ

+ Viên 150-300 mg

+ B t pha tiêm 600mg ộ

2.1.3. Ethambutol: đây là ch t t ng h p, là thu c ki m khu n ấ ổ ẩ ở ề li u th p và di ấ ề ợ ố ệ t

khu n ẩ ở ề ủ ế li u cao, có hi u qu v a ph i v i tr c khu n phát tri n nhanh, ch y u ả ớ ự ả ừ ệ ể ẩ

ch ng vi khu n kháng thu c nh kháng INH, streptomycin. ư ẩ ố ố

- Ho t tính kháng khu n: có ho t tính trên các dòng M. tuberculosis, M. kansasii ạ ạ ẩ

M. avium v i n ng đ 1-5 μg/ml. T l và m t s loài ộ ố ớ ồ ỷ ệ ề ả đ kháng cao (1/1000) nên ph i ộ

luôn ph i h p v i các thu c khác. ố ợ ớ ố

ợ - C ch tác d ng: c ch arabinosyl tranferase nên ngăn t ng h p ơ ế ứ ụ ế ổ

arabinogalactan.

- D c đ ng h c: ượ ộ ọ

+ H p thu t t b ng đ ấ ố ằ ườ ng u ng ố

t c các d ch c th k c d ch não t y. + Phân ph i r ng rãi vào t ố ộ ấ ả ơ ể ể ả ị ủ ị

c ti u ch y u d ng ch a b bi n đ i trong 24h. + Đào th i qua n ả ướ ể ủ ế ạ ư ị ế ổ

- Tác d ng ph và đ c tính: ụ ụ ộ

+ Viêm th n kinh th giác, tác d ng này ph thu c li u th ụ ụ ề ầ ộ ị ườ ng x y ra ả ở ề li u

25mg/ngày, ph c h i ch m và không hoàn toàn khi ng ng thu c. ụ ồ ừ ậ ố

+ Nh c đ u, r i lo n tiêu hóa, l n. ứ ầ ẫ ạ ố

2.1.4. Pyrazinamid (PZA)

- Ho t tính kháng khu n: ạ ẩ

+ Di t vi khu n n i bào v i n ng đ 5μg/ml (t ng ng v i li u 15- ệ ớ ồ ẩ ộ ộ ươ ứ ớ ề

30mg/kg/ngày).

ụ + PZA có hi u qu nh t trong 2 tháng đ u nh ng sau đó không còn tác d ng ư ệ ầ ả ấ

nên th ng dùng trong phác đ ng n h n. ườ ạ ắ ồ

+ Tr c khu n lao kháng PZA d dàng nh ng không có đ kháng chéo v i các ự ư ễ ề ẩ ớ

thu c tr lao khác. ị ố

- D c đ ng h c: ượ ộ ọ

+ H p thu t t b ng đ ấ ố ằ ườ ng u ng. ố

+ Phân b r ng rãi trong các mô, k c d ch não t y. ể ả ị ố ộ ủ

+ Đào th i ch y u qua th n, T1/2 = 9-10h. ủ ế ậ ả

- Tác d ng ph : đ c gan, bu n nôn, nôn, tăng acid uric huy t gây đau kh p. ụ ộ ụ ế ớ ồ

2.1.5. Streptomycin

- Là thu c th 4 trong phác đ INH, PZA, rifampicin đ đi u tr lao kháng ể ề ứ ố ồ ị

thu c đe d a tính m ng. ọ ạ ố

- Streptomycin ch tác đ ng trên vi khu n ngo i bào nên ph i s d ng kéo dài ẩ ả ử ụ ạ ộ ỉ

nhi u tháng. ề

- Đ c tính: Streptomycin đ c v i tai và th n. ộ ớ ậ ộ

2.2. Các thu c nhóm 2 ố

Các thu c thu c nhóm này không hi u qu b ng nhóm 1, đ c tính cũng cao ệ ả ằ ố ộ ộ

h n nên đ ơ ượ c dùng đ thay th ho c ph i h p v i các thu c nhóm 1 đ tránh đ ố ợ ớ ế ặ ể ể ố ề

kháng ho c tránh đ c tính c a các thu c nhóm 1. H u h t các thu c này ch a đ ầ ế ư ượ c ủ ặ ộ ố ố

bi ng, s đ kháng cũng nh các đ c tính khi s d ng lâu dài. t đ y đ v li u l ế ầ ủ ề ề ượ ử ụ ự ề ư ộ

2.2.1. Capreomycin

- Là m t lo i kháng sinh lo i peptid, đ c chi t t ạ ạ ộ ượ ế ừ Streptomycin capreolus.

- Ho t tính kháng khu n: li u IM 1g/ngày đ đ c ch nhi u mycobacteria k ủ ể ứ ề ế ề ạ ẩ ể

t khi kháng streptomycin. c lo i kháng đa thu c, đ c bi ả ạ ặ ố ệ

ng u ng nên dùng đ ng tiêm. - Không h p thu qua đ ấ ườ ố ườ

- Đ c tính: gây đ c tai, ti n đình và th n. ề ậ ộ ộ

2.2.2. Cycloserin

- Là kháng sinh ph r ng đ c chi t t ổ ộ ượ ế ừ Streptomyces orchidaceus, tác d ngụ

ki m khu n ho c di ẩ ề ặ ệ t khu n tùy thu c vào n ng đ n i nhi m trùng. ồ ộ ơ ễ ẩ ộ

- E.coli, S. Ở ồ n ng đ 15-20mg/ml c ch nhi u tr c khu n lao, tác đ ng trên ề ứ ự ế ẩ ộ ộ

aureus, Enterococcus, Nocardia và Chlamydia.

- H p thu nhanh chóng b ng đ ng u ng, phân ph i kh p c th , đ t n ng đ ằ ấ ườ ắ ơ ể ạ ồ ố ố ộ

ng, 60-80% đào th i qua th n d ng không b trong d ch não t y b ng trong huy t t ủ ằ ế ươ ị ả ậ ạ ị

bi n đ i nên ph i gi m li u khi b suy th n. ả ế ổ ề ậ ả ị

- Ph n ng ph : r i lo n h th n kinh trung ạ ệ ầ ụ ố ả ứ ươ ng và các ph n ng v tâm ả ứ ề

th n nh nh c đ u, chóng m t, l n, kích thích, khuynh h ng t t ư ứ ầ ặ ẫ ầ ướ , gi t c . ự ử ậ ơ

- Không có đ kháng chéo v i các thu c kháng lao khác. ớ ề ố

- Ch ng ch đ nh: ti n s đ ng kinh, th n tr ng v i ng ề ử ộ ậ ố ọ ớ ỉ ị ườ ề ử ầ i có ti n s tr m

c m.ả

2.2.3. Ethionamid

- Tác d ng theo c ch c ch t ng h p acid mycolic. H u h t tr c khu n lao ợ ầ ế ự ơ ế ứ ế ổ ụ ẩ

n ng đ ≤ 2.5mg/ml. b c ch ị ứ ế ở ồ ộ

ng t - Dù có c u trúc t ấ ươ ự ấ INH nh ng không có đ kháng chéo gi a hai ch t ề ư ữ

này.

- Tác d ng ph : gây kích thích d dày, gây các b nh th n kinh ngo i biên, co ụ ụ ệ ạ ầ ạ

gi t, vú to nam gi ậ ở ớ i, b t l c, đau kinh, h huy t áp th đ ng. ạ ấ ự ế ứ ế

2.2.4. Acid P- aminosalicylic (PAS)

- C ch tác d ng: c nh tranh v i PABA, c ch h u h t tr c khu n lao ế ầ ế ự ơ ế ụ ứ ẩ ạ ớ ở

n ng đ 1-5 μg/ml. ồ ộ

- PAS đ c h p thu d dàng qua ru t, phân ph i r ng rãi trong các mô tr d ch ượ ấ ố ộ ừ ị ễ ộ

não t y, đào th i nhanh chóng qua n c ti u. ủ ả ướ ể

- N ng đ thu c trong n ồ ộ ố ướ ể c ti u đ t r t cao nên đ tránh t o tinh th ph i gi ể ể ả ạ ấ ạ ữ

c ti u ki m. n ướ ể ề

i h n cho d ng lao kháng đa thu c. - Ngày nay s d ng PAS ch gi ử ụ ỉ ớ ạ ạ ố

- Tác d ng ph : chán ăn, bu n nôn, tiêu ch y, đau th ụ ụ ả ồ ượ ng v . ị

3. Nguyên t c đi u tr

ề

ắ

ị

- Ph i luôn ph i h p ít nh t là 2 thu c ố ố ợ ấ ả

- Ph i dùng thu c đúng li u đ đ t n ng đ t i đa và tránh đ c tính ể ạ ồ ộ ố ề ả ố ộ

- Dùng thu c đ u đ n cùng m t th i đi m trong ngày ố ề ể ặ ờ ộ

- Dùng thu c đ li u và đi u tr theo 2 giai đo n: ố ủ ề ề ạ ị

+ Giai đo n t n công: 2-4 thu c trong 2 tháng ạ ấ ố

+ Giai đo n duy trì: 2-3 thu c dùng hàng ngày hay cách quãng đ di t các vi ể ệ ạ ố

khu n n i bào sinh s n ch m và vi khu n ngo i bào còn sót l i. ẩ ạ ẩ ả ậ ộ ạ

- Đi u tr có ki m soát: DOT (directly observed therapy) ề ể ị

4. Các phác đ đi u tr lao

ồ ề

ị

ầ - Đi u tr lao ph i nh y c m v i thu c, không bi n ch ng: 2HRZ/ 4HR (H u ạ ả ứ ề ế ổ ớ ố ị

t: >90%) h t đáp ng t ế ứ ố

- Khi có kháng thu c:ố

+ Kháng INH: 18 REZ

ố + Kháng INH và Rifampicin: s d ng trên 3 thu c HRZE ho c HRZS + thu c ử ụ ặ ố

thu c nhóm 2 ộ

- Lao ngoài ph i: 2 HRZ / 4-10 HR ổ

ng trình ch ng lao qu c gia c a Vi t Nam: - Phác đ trong ch ồ ươ ủ ố ố ệ

+ B nh m i: ệ ớ

• Ng i l n: 2 SHRZ / 6 HE ho c 2 EHRZ / 6 HE ườ ớ ặ

• Tr em ho c ph n có thai, cho con bú: 2HRZ / 4 HR ụ ữ ẻ ặ

• Lao / HIV (+): 2EHRZ / 6 HE

+ B nh tái tr : ị ệ

• Chung: 2 SHRZE / HRZE / 5 (RHE)3

• Lao / HIV (+): 2 SHRZE / HRZE / 5 RHE