TRIỆU CHỨNG HỌC
BỆNH CỦA HỆ THỐNG THÂN-TIẾT NIỆU –
PHẦN 2
1.2. Triệu chứng thực thể:
1.2.1. Phù do thân:
Phù là triệu chứng sớm và thường gặp của các bệnh cầu thân. Phù do thân có
đặc điểm là xuất hiện đầu tiên ở mi mắt (vì mi mắt có nhiều tổ chức lỏng lẻo, áp
lực trong tổ chức thấp), mặt rồi mới phù toàn thân. Phù nặng hơn vào buổi sáng,
phù trắng, mềm, ấn lõm, tăng lên khi ăn mặn và giảm khi ăn nhạt.
Tuỳ theo từng bệnh thân, phù có thể có những biểu hiện khác nhau. Viêm cầu
thân cấp hoặc mạn thì phù thường ở mức độ trung bình. Trong hội chứng thân hư
thì phù tiến triển nhanh và nặng, có thể có tràn dịch màng bụng, màng phổi, màng
tinh hoàn, màng tim. Bệnh của ống-kẽ thân thường không có phù, phù chỉ xuất
hiện khi có suy thân nặng hoặc suy tim do tăng huyết áp.
1.2.2. Thân to:
+ Chẩn đoán thân to khi có khối u ở vùng thân, dấu hiệu chạm thắt lưng dương
tính, bập bềnh thân dương tính. Thân to thường kèm theo các triệu chứng khác
như: đái ra máu, đái ra mủ, đau vùng hố thắt lưng.
+ Để chẩn đoán xác định thân to cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng như:
siêu âm thân, chụp bơm hơi sau phúc mạc, chụp thân có tiêm thuốc cản quang vào
tĩnh mạch (UIV), chụp bể thân có bơm thuốc cản quang ngược dòng, chụp CT-
scanner, chụp MRI.
+ Nguyên nhân thân to có thể do:
- Ứ nước, ứ mủ bể thân: nguyên nhân của ứ nước, ứ mủ bể thân có thể do sỏi
đài-bể thân, sỏi niệu quản, khối u của niệu quản hay u trong ổ bụng đè ép vào niệu
quản, lao bể thân-niệu quản gây chít hẹp niệu quản.
- Thân nang: có thể nang đơn một bên hoặc cả hai bên, có thể thân đa nang,
bệnh nang tuỷ thân... Sờ thấy bề mặt thân lổn nhổn không đều. Siêu âm là phương
pháp rất có giá trị để chẩn đoán các bệnh thân có nang.
- Ung thư thân: thường gặp ở người già; thân to, cứng, thường kèm theo đái ra
máu.
1.2.3. Thay đổi số lượng nước tiểu:
Ở người lớn bình thường, khi uống lượng nước trung bình theo nhu cầu của cơ
thể thì số lượng nước tiểu trung bình một ngày khoảng 800-1800ml. Thay đổi số
lượng nước tiểu tuỳ theo mức độ như sau:
+ Vô niệu:
- Khi số lượng nước tiểu < 100ml/24giờ thì được gọi là vô niệu. Chỉ có vô
niệu bệnh lý, không có vô niệu sinh lý. Vô niệu là trạng thái bệnh lý rất nặng, gây
ra nhiều rối loạn nội môi và đe doạ tính mạng bệnh nhân.
- Nguyên nhân: có thể gặp vô niệu do suy thân cấp, đợt tiến triển của suy thân
mạn, giai đoạn cuối của suy thân mạn.
+ Đái ít (thiểu niệu):
Khi số lượng nước tiểu từ 100 đến < 500ml/24giờ thì được gọi là đái ít. Đái ít
có thể do sinh lý hay do các bệnh lý ngoài thân hoặc các bệnh lý của thân. Người
ta chia đái ít ra làm hai loại:
- Đái ít, nước tiểu có nồng độ các chất hoà tan cao: nước tiểu thường xẫm
màu; tỉ trọng nước tiểu cao trên 1,020; độ thẩm thấu nước tiểu cao trên
600mOsm/kg H2O; nồng độ urê trong nước tiểu cao. Nguyên nhân thường do
uống ít nước, do tình trạng mất nước của cơ thể, do suy thân chức năng...
- Đái ít, nước tiểu có nồng độ các chất hoà tan thấp: nước tiểu thường nhạt
màu; tỉ trọng nước tiểu thấp; độ thẩm thấu nước tiểu thấp; nồng độ urê trong nước
tiểu thấp. Nguyên nhân thường do suy thân cấp thực thể hay suy thân mạn.
+ Đái nhiều (đa niệu):
Khi lượng nước tiểu lớn hơn 2000ml/24giờ thì được gọi là đái nhiều.
Nguyên nhân của đái nhiều thường là do uống quá nhiều nước; giai đoạn hồi
phục của một số bệnh nhiễm trùng (như viêm gan virut cấp); là triệu chứng của
một số bệnh nội tiết (như đái tháo nhạt, đái tháo đường); do một số bệnh thân có
giảm khả năng cô đặc nước tiểu của thân (như: giai đoạn đái trở lại của suy thân
cấp), các bệnh của ống-kẽ thân (như viêm thân-bể thân mạn); một số bệnh nhân
suy thân mạn...
1.2.4. Thay đổi màu sắc nước tiểu:
1.2.4.1. Nước tiểu màu đỏ đến nâu thẫm:
* Đái ra máu đại thể:
- Đái ra máu đại thể là đái ra máu với số lượng nhiều, đủ để làm thay đổi màu
sắc nước tiểu. Nước tiểu có màu hồng cho đến màu đỏ, khi để lâu thì hồng cầu sẽ
lắng xuống dưới. Lượng máu tối thiểu bắt đầu làm thay đổi màu sắc nước tiểu vào
khoảng 1ml máu cho 1lít nước tiểu.
+ Để chẩn đoán vị trí chảy máu có thể nhận định sơ bộ bằng nghiệm pháp 3
cốc.
Cách làm nghiệm pháp 3 cốc như sau: cho bệnh nhân đái một bãi chia làm 3
phần tương đối bằng nhau, lần lượt vào 3 cốc thuỷ tinh. Nếu lượng máu nhiều nhất
ở cốc đầu tiên thì thường là chảy máu ở niệu đạo. Lượng máu nhiều nhất ở cốc thứ
3 thì thường là chảy máu ở bàng quang. Lượng máu tương đương nhau ở cả 3 cốc
thì thường chảy máu từ thân hoặc niệu quản. Tuy nhiên, nghiệm pháp này chỉ có
tính chất tương đối, vì nếu chảy máu nhiều ở bàng quang hay niệu đạo đều có thể
gây đái ra máu toàn bãi, cả 3 cốc có màu đỏ tương đương nhau.
+ Muốn xác định chính xác vị trí chảy máu, có thể soi bàng quang trong thời
gian bệnh nhân đái ra máu. Khi soi bàng quang có thể thấy máu đang chảy từ
thành bàng quang, hoặc thấy dòng nước tiểu có màu đỏ phụt từng đợt từ lỗ niệu
quản xuống bàng quang theo nhịp co bóp của niệu quản.
+ Nguyên nhân đái ra máu có thể do các bệnh của thân (như viêm cầu thân
cấp, bệnh thân IgA, ung thư thân, chấn thương thân); có thể do bệnh của đường
niệu (như sỏi đài bể thân, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, viêm bàng quang, ung
thư bàng quang...); có thể do các bệnh toàn thân (như bệnh của hệ thống tạo máu,
do rối loạn quá trình đông máu). Có thể gặp (khoảng 1% số bệnh nhân) đái ra máu
không xác định được nguyên nhân.
* Cần phải chẩn đoán phân biệt đái ra máu với đái ra hemoglobin, đái ra
myoglobin và đái ra porphyrin.
+ Đái ra hemoglobin:
- Đái ra hemoglobin còn gọi là đái ra huyết cầu tố. Nước tiểu có màu đỏ hoặc
xẫm đen, khi để lâu hoặc ly tâm không có lắng cặn hồng cầu. Soi dưới kính hiển vi
không có hồng cầu trong nước tiểu.
- Đái ra hemoglobin không phải do bệnh lý tại thân mà do tan máu. Bình
thường chỉ có 1-4mg hemoglobin/100ml huyết thanh, trong nước tiểu không có
hemoglobin. Khi có tan máu cấp, hemoglobin từ hồng cầu giải phóng vào huyết
tương với số lượng lớn, gan không chuyển hoá kịp thành bilirubin, nó được đào
thải nguyên dạng ra nước tiểu.
- Nguyên nhân đái ra hemoglobin:
. Sốt rét ác tính đái ra huyết cầu tố (thường do Plasmodium falciparum).
. Nhiễm khuẩn (thường do Clostridium perfringens).
. Nhiễm độc hoá chất (như asenic), nọc độc các loại rắn, một số thuốc (như
amphotericin...).
. Truyền nhầm nhóm máu gây tan máu cấp.
. Đái ra hemoglobin kịch phát do lạnh (hiếm gặp): sau nhiễm lạnh, bệnh
nhân thấy rét run, đau bụng, đau vùng thắt lưng, đau các bắp cơ và đái ra
hemoglobin.
. Đái ra hemoglobin kịch phát ban đêm: gặp ở bệnh nhân có hội chứng
Marchiafara-Micheli với biểu hiện từng đợt đái ra hemoglobin kịch phát ban đêm,
thường gặp ở tuổi 30-40.
. Đái ra hemoglobin do vận động: vận động bất thường kéo dài như chạy
xa ở người chưa quen luyện tập. Sau luyện tập thấy đái ra hemoglobin; hồng cầu
trong máu có hình thể bình thường.
. Đái ra hemoglobin do thuốc có thể gặp ở người thiếu men G6PD.
+ Đái ra myoglobin:
Giống như đái ra hemoglobin, nước tiểu có màu đỏ hoặc xẫm đen, khi để lâu
hoặc ly tâm không có lắng cặn hồng cầu. Soi dưới kính hiển vi không có hồng cầu
trong nước tiểu.
Myoglobin là sản phẩm thoái biến của cơ. Đái ra myoglobin xảy ra khi dập nát
cơ nhiều (như trong hội chứng vùi lấp). Đái ra myoglobin nguyên phát, bẩm sinh
đôi khi có tính chất gia đình. Bệnh nhân thấy đau cơ, có protein niệu ít, có hồng
cầu niệu, có myoglobin niệu, có thể có vô niệu.
+ Đái ra porphyrin:
- Lúc đầu nước tiểu có màu đỏ xẫm giống như đái ra máu, nhưng sau vài giờ
nước tiểu xẫm lại do bị oxy hoá. Khi để lâu hoặc quay ly tâm, không thấy có lắng
cặn hồng cầu. Xét nghiệm nước tiểu có porphyrin.
- Porphyrin được tạo ra trong cơ thể chủ yếu do tổng hợp từ glucocol và axít
sucinic, một phần được tạo ra do phân huỷ hemoglobin và myoglobin. Porphyrin
được đào thải qua nước tiểu dưới dạng porphyrinogen, sau đó bị ôxy hoá để tạo
thành porphyrin. Bình thường ở người lớn mỗi ngày đào thải khoảng 75 mg
porphyrin, với số lượng này không đủ làm thay đổi màu sắc nước tiểu.
- Chứng porphyrin niệu có những đợt cấp tính trở thành một cấp cứu, vì có thể
gây tử vong do liệt hô hấp. Biểu hiện lâm sàng là có cơn đau bụng cấp, liệt vận
động, đôi khi có cả liệt hô hấp xuất hiện sau cơn đau bụng vài ba ngày. Chứng
porphyrin niệu là biểu hiện của một số bệnh gia truyền về rối loạn chuyển hoá làm
sản xuất ra nhiều porphyrin và các chất tiền thân của porphyrin trong cơ thể.
- Cơ chế bệnh là do thiếu một trong các enzym (có khoảng 8 enzym) tham gia
vào tổng hợp Hem trong quá trình tạo hồng cầu. Thiếu một trong các enzym này
sẽ gây ra một trong 3 chứng porphyrin sau: chứng porphyrin gan, chứng porphyrin
do rối loạn tạo hồng cầu, chứng porphyrin phối hợp.
1.2.4.2. Nước tiểu có màu đục:
+ Đái ra mủ:
- Nếu mủ nhiều có thể nhận thấy bằng mắt thường, nước tiểu có màu đục bẩn,
có nhiều sợi mủ, để lâu mủ lắng xuống thành một lớp ở dưới. Nếu mủ ít thì nước
tiểu đục trắng, có các dây mủ lởn vởn. Xét nghiệm nước tiểu thấy có nhiều tế bào
mủ là các bạch cầu đa nhân thoái hoá.
- Để phân biệt với đái đục do cặn phosphat, cho vào nước tiểu vài giọt axít
acetic hoặc đem đun sôi nước tiểu. Nếu đái ra mủ thì nước tiểu vẫn giữ nguyên
màu đục, nếu đái ra cặn phosphat thì cặn phosphat tan và nước tiểu trở nên trong.
- Nguyên nhân: do nhiễm khuẩn thân hoặc đường niệu, có thể chia thành hai
nhóm:
. Nhiễm khuẩn thân và bể thân: viêm mủ bể thân, lao thân, thân đa nang bị
bội nhiễm, ung thư thân bị bội nhiễm.
. Nhiễm khuẩn đường niệu: viêm niệu đạo do lậu hoặc do các vi khuẩn
khác, viêm hoặc áp xe tiền liệt tuyến, viêm bàng quang.
Nếu số lượng mủ trong nước tiểu ít thì không làm đục được nước tiểu, chỉ phát
hiện được khi soi dưới kính hiển vi gọi là đái ra mủ vi thể. Để phát hiện đái ra mủ
vi thể, tốt nhất là làm xét nghiệm căn Addis.
+ Đái ra phosphat:
- Nước tiểu đục, nếu để lâu thì cặn phosphat lắng xuống. Nhỏ vài giọt axít
acetic vào thì nước tiểu trở nên trong. Nếu nước tiểu vẫn đục thì có thể là đái ra
mủ, đái ra dưỡng chấp hoặc các muối khác (như oxalat hay urat). Xét nghiệm
nước tiểu thấy có nhiều cặn phosphat.
- Nguyên nhân: sốt cao kéo dài, sau các căng thẳng về thần kinh, sau động
kinh, suy nhược thần kinh. Nếu đái ra phosphat kéo dài thường do rối loạn chuyển
hoá.
- Bình thường cơ thể bài tiết khoảng 30mg phosphat/1lít nước tiểu, nếu trên
50mg/lít nước tiểu là có đái ra phosphat. Nếu đái ra phosphat kéo dài có thể dẫn
đến sỏi đường niệu.
+ Đái ra dưỡng chấp:
- Nước tiểu đục như sữa hoặc như nước vo gạo, nếu kèm theo đái ra máu thì
nước tiểu có màu chocolat. Khi để lâu thì nước tiểu sẽ tạo thành 3 lớp: lớp trên
đông như thạch, lớp giữa có màu trắng sữa, lớp cuối là cặn (gồm những hạt mỡ, tế
bào biểu mô, bạch cầu). Khi nhỏ ether vào thì dưỡng chấp tan làm nước tiểu trong
lại. Xét nghiệm sinh hoá thấy có nhiều lipit, một phần protein và fibrin.
- Nước tiểu bình thường không có dưỡng chấp, chỉ đái ra dưỡng chấp khi có
một lỗ dò từ bạch mạch vào đường niệu, thường là vào vùng đài-bể thân, ít khi ở
niệu quản hay bàng quang. Có thể thấy được đường thông giữa bạch mạch với
đường niệu bằng cách chụp X quang hệ bạch mạch, hoặc chụp bể thân có bơm
thuốc cản quang ngược dòng.
- Nguyên nhân: có thể do giun chỉ W. bancrofti, nhưng thực tế hiếm khi tìm
thấy ấu trùng giun chỉ ở người đái ra dưỡng chấp. Có thể do giun đũa, sán
Echinococcose, do viêm nhiễm, do khối u gây chèn ép làm tăng áp lực hệ bạch
mạch, do chấn thương.
- Đái ra dưỡng chấp có thể xuất hiện sau một gắng sức mạnh, nhưng cũng có
thể tự phát không liên quan với vận động. Sau khi ăn vài giờ, nhất là các bữa ăn có
nhiều mỡ sẽ thấy nước tiểu đục tăng lên do lượng dưỡng chấp trong nước tiểu tăng.
- Đái ra dưỡng chấp nói chung là lành tính, ít ảnh hưởng đến sức khoẻ. Bệnh
có thể kéo dài vài tháng rồi tự mất đi một cách đột ngột.
