Triệu chứng học của hệ thống thân-tiết niệu (Phần 2)

Triệu chứng học bệnh của hệ

thống thân-tiết niệu – Phần 2

2.1. Phân tích thành phần sinh hoá của máu:

2.1.1. Urê :

- Urê là một nitơ phi protein trong máu, có phân tử lượng 60,1; là sản phẩm của

chuyển hoá

đạm và được đào thải chủ yếu qua thân. Nồng độ urê máu bình thường là 1,7-

8,3 mmol/l (10-

50mg/l). Khi có suy thân (mức lọc cầu thân <60ml/ph) thì nồng độ urê trong máu

tăng.

- Mức độ tăng urê trong máu không hoàn toàn tương ứng với mức độ nặng của suy

thân, vì có nhiều yếu tố ngoài thân ảnh hưởng tới nồng độ urê trong máu (như:

chế độ ăn nhiều protein, sốt, có ổ mủ trong cơ thể, chảy máu đường tiêu hoá...).

- Bản thân urê máu ít độc, nhưng urê đại diện cho các nitơ phi protein trong máu

khác rất độc với cơ thể như: các hợp chất của guanidin, các chất có phân tử lượng

trung bình... Các chất này bị ứ

đọng trong máu và tăng song song với urê máu ở bệnh nhân suy thân mạn. Vì urê

dễ định lượng, nên trong lâm sàng, định lượng urê trong máu thường được sử

dụng để đánh giá và theo dõi mức độ suy thân.

2.1.2. Creatinin:

- Creatinin cũng là một nitơ phi protein trong máu, là sản phẩm thoái biến của

creatin; creatinin không độc, có nồng độ ổn định trong máu và được đào thải qua

thân. Nồng độ bình thường trong

máu của creatinin là 44-106àmol/l (0,5-1,5mg/dl).

- Nồng độ creatinin trong máu không phụ thuộc vào chế độ ăn và các thay đổi sinh

lý khác mà chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ của cơ thể (khối lượng cơ của một cá

thể rất ít thay đổi từ ngày này qua ngày khác). Khi có suy thân thì creatinin trong

máu tăng. Mức độ tăng creatinin trong máu tương ứng với mức độ nặng của suy

thân. Vì vậy, nồng độ creatinin trong máu phản ánh chức năng thân tốt hơn nồng

độ urê máu.

2.1.3. Protein:

- Bình thường, nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh là 60-80g/l; trong đó

albumin 45-

55g/l, globulin 25-35g/l , tỷ lệ albumin/globulin (A/G) là 1,3-1,8.

- Trong các bệnh thân mạn tính thì protein trong máu giảm do: mất qua nước tiểu;

rối loạn tổng hợp protein; chế độ ăn hạn chế protein. Đặc biệt là trong hội chứng

thân hư, protein máu giảm thấp

<60g/l, albumin máu giảm <30g/l, tỷ lệ A/G <1.

2.1.4. Lipit:

Trong các bệnh cầu thân thường thấy lipit máu tăng, đặc biệt là trong hội chứng

thân hư thì

lipit máu tăng rất cao.

2.1.5. Điện giải:

+ Natri: trong các bệnh thân thì nồng độ natri trong máu thường giảm, đặc biệt

trong các bệnh ống-kẽ thân mạn tính.

+ Kali: khi có đái ít, nhất là khi có vô niệu thì kali máu có thể tăng. Các yếu tố làm

tăng nhanh nồng độ kali máu là: nhiễm toan, chảy máu tiêu hoá, các tình trạng huỷ

hoại tế bào nhiều (như có ổ mủ trong cơ thể), chế độ ăn nhiều kali... Khi kali máu

tăng cao trên 6,5mmol/l thì có thể gây ngừng tim và là một trong những nguyên

nhân gây tử vong ở bệnh nhân vô niệu.

2.2. Phân tích nước tiểu:

2.2.1. Tính chất vật lý của nước tiểu:

+ Thể tích nước tiểu:

- Đái nhiều (đa niệu): khi số lượng nước tiểu >2000ml/24giờ.

- Đái ít (thiểu niệu): khi số lượng nước tiểu 100-500ml/24giờ.

- Vô niệu: khi số lượng nước tiểu <100ml/24giờ.

+ Màu sắc nước nước tiểu:

- Nước tiểu đục: đái ra mủ; đái ra cặn phosphat, cặn urat, đái ra dưỡng chấp.

- Nước tiểu có màu đỏ nhạt đến nâu thẫm: đái ra máu.

- Nước tiểu có màu nâu đỏ đến nâu: đái ra hemoglobin; đái ra myoglobin; đái ra

porphyrin.

+ pH nước tiểu:

Phải xét nghiệm nước tiểu tươi (nước tiểu ngay sau khi đi tiểu). pH nước tiểu có

thể thay đổi từ

4,6-8, trung bình là 6. Để lâu, nước tiểu có phản ứng kiềm vì urê phân huỷ giải

phóng ra amoniac.

- Nước tiểu có phản ứng axít kéo dài có thể do: lao thân, sốt kéo dài, nhiễm axít

chuyển hoá, ỉa chảy nặng, đói ăn, nhiễm xeton do đái tháo đường, tăng urê máu

và một số trường hợp nhiễm độc.

- Nước tiểu có phản ứng kiềm kéo dài có thể do: nhiễm khuẩn sinh dục-tiết niệu,

nhiễm kiềm chuyển hoá, dùng nhiều bicacbonat hoặc các chất kiềm khác, kiềm hô

hấp do tăng thông khí.

+ Tỉ trọng và độ thẩm thấu nước tiểu:

- Tỉ trọng nước tiểu là tỉ số giữa trọng lượng của một thể tích nước tiểu trên trọng

lượng của cùng một thể tích nước cất. Như vậy, tỉ trọng nước tiểu phụ thuộc vào

trọng lượng của các chất hoà tan trong nước tiểu. Tỉ trọng nước tiểu phản ánh khả

năng cô đặc nước tiểu của thân. Bình thường, nước tiểu có tỉ trọng 1,015-1,025.

Nước tiểu loãng tối đa có tỉ trọng 1,003; nước tiểu được cô đặc tối đa có tỉ trọng

1,030.

- Độ thẩm thấu nước tiểu là đại lượng phản ánh số cấu tử chất tan có trong nước

tiểu, các cấu tử này là các phân tử, nguyên tử, các ion. Độ thẩm thấu nước tiểu

không phụ thuộc vào trọng lượng của các chất hoà tan trong nước tiểu, do đó nó

phản ánh khả năng cô đặc nước tiểu của thân tốt hơn là tỉ trọng nước tiểu. Bình

thường, nước tiểu có độ thẩm thấu từ 400-800mOsm/kg H2O. Nước tiểu loãng

nhất có độ thẩm thấu 40-50mOsm/kg H2O, nước tiểu được cô đặc tối đa có

độ thẩm thấu

1200mOsm/kg H2O.

Tỉ trọng nước tiểu và độ thẩm thấu nước tiểu giảm là biểu hiện của giảm khả

năng cô đặc nước tiểu của thân, thường gặp trong các bệnh của ống-kẽ thân như:

viêm thân-bể thân mạn, viêm thân kẽ mạn, thân đa nang, nang tuỷ thân, giai đoạn

đái trở lại của suy thân cấp, sau ghép thân, suy thân mạn.

2.2.2. Phân tích các thành phần sinh hoá nước tiểu:

Phân tích các thành phần sinh hoá nước tiểu để phát hiện các thành phần bình

thường vẫn có trong nước tiểu, nhưng trong bệnh lý của hệ thống thân-tiết niệu thì

các nồng độ này bị thay đổi. Hoặc các thành phần bình thường không có trong

nước tiểu, khi có bệnh lý lại xuất hiện trong nước tiểu.

+ Protein:

- ở người bình thường, chỉ có một lượng rất nhỏ protein trong máu được lọc qua

cầu thân, nhưng được các tế bào ống thân tái hấp thu hoàn toàn hoặc gần hoàn

toàn. Chỉ có <30mg protein

được bài xuất qua nước tiểu trong một ngày, bằng các xét nghiệm sinh hoá thông

thường, không

phát hiện được lượng protein này và cho kết quả âm tính.

- Nếu nước tiểu có trên 30 mg protein/24giờ là chỉ điểm cho thấy có tổn thương

thân (trước khi xét nghiệm cần phải chắc chắn nước tiểu không có máu, mủ, phải

lọc nước tiểu trước khi xét nghiệm):

. Nếu lượng protein từ 30-300 mg/24giờ thì được gọi là microalbumin niệu. Với

lượng protein này, các phương pháp sinh hoá thông thường cho kết quả âm tính,

muốn phát hiện phải xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA).

Microalbumin niệu là thông số được sử dụng để chẩn

đoán sớm các tổn thương thân (chẳng hạn trong bệnh tăng huyết áp, trong bệnh đái

tháo đường).

. Nếu lượng protein >300mg/24giờ thì các xét nghiệm sinh hoá thông thường cho

kết quả

dương tính, là biểu hiện của tổn thương thân đã rõ.

- Một số trường hợp nước tiểu có protein nhưng không có tổn thương thân thì cần

phân biệt:

. Protein niệu tư thế đứng: có thể gặp ở tuổi dưới 20, protein niệu xuất hiện khi

đứng lâu nhưng khi cho bệnh nhân nằm nghỉ thì protein niệu lại âm tính, khi đứng

lâu > 1giờ protein niệu lại dương tính; không kèm theo hồng cầu niệu và các triệu

chứng khác của bệnh thân.

. Protein niệu Bence-Jone: gặp trong bệnh đa u tuỷ xương, ung thư. Loại protein

này còn được gọi là protein nhiệt tan: khi đun nóng đến 60oC thì nước tiểu đục do

protein kết tủa nhưng khi đun sôi thì protein lại tan làm nước tiểu trong, để nguội

dần thì nước tiểu đục trở lại. Bản chất của protein nhiệt tan là các chuỗi nhẹ

lamda và kappa của gama globulin do các tổ chức bệnh lý tạo ra và được lọc qua

cầu thân.

. Protein niệu do bệnh lý một số cơ quan khác như: suy tim ứ huyết có thiểu niệu,

chấn thương sọ não, chảy máu màng não. Protein niệu trong các bệnh lý trên

thường chỉ xuất hiện tạm thời trong thời gian bị bệnh.

- Protein niệu ở người có thai lần đầu:

Khoảng 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén thấy có protein niệu, phù, tăng huyết

áp; đây là biểu hiện của nhiễm độc thai nghén. Nếu nặng thì sản phụ có thể bị sản

giật, thai chết lưu. Sau đẻ vài tuần, các triệu chứng mất đi và protein niệu trở lại

âm tính. Nếu protein niệu vẫn tồn tại kéo dài sau đẻ thì có khả năng bệnh nhân đã

có bệnh thân tiềm tàng từ trước.

- Protein do bệnh thân:

. Lượng protein trong nước tiểu ít (<2g/24giờ) thường gặp trong các bệnh lý của

ống-kẽ thân như: viêm thân-bể thân cấp hoặc mạn, viêm thân kẽ do nhiễm độc, xơ

mạch thân do tăng huyết áp.

Protein niệu trong các bệnh của ống-kẽ thân thường có tỉ lệ albumin thấp; các

globulin α1, α2, β, γ

thường cao.

. Lượng protein niệu trung bình (2-3g/24giờ), thường gặp trong các bệnh cầu

thân cấp hoặc mạn. Protein niệu trong các bệnh cầu thân có tỉ lệ albumin/globulin

tương tự trong huyết thanh (1,2-

1,5).

. Protein niệu nhiều (>3,5g/24giờ) là biểu hiện của hội chứng thân hư. Thành phần

protein niệu trong hội chứng thân hư phần lớn là albumin (khoảng 80% lượng

protein); lượng globulin ít.

+ Các thành phần sinh hoá khác trong nước tiểu như urê, creatinin, điện giải..., ít

được sử dụng

trong lâm sàng.

2.2.3. Biến đổi các thành phần tế bào trong nước tiểu:

+ Hồng cầu niệu:

- Bình thường, trong nước tiểu có 0-1 hồng cầu/vi trường hoặc 3 hồng cầu/ml

nước tiểu hoặc

<1000 hồng cầu/phút. Nếu số lượng hồng cầu trong nước tiểu tăng là có đái ra

máu.

- Đái ra máu vi thể nếu:

. 1-2 hồng cầu/vi trường là (+).

. 3 hồng cầu/vi trường là (++).

. 4-5 hồng cầu/vi trường là (+++).

. 6-7 hồng cầu/vi trường là (++++).

- Đái ra máu đại thể: khi hồng cầu dày đặc vi trường, hay >5000 hồng cầu/phút;

nước tiểu có màu đỏ nhạt hoặc đỏ.

- Thay đổi hình dáng và thể tích của hồng cầu trong nước tiểu rất có giá trị để

chẩn đoán phân

biệt bệnh của cầu thân và bệnh của đường niệu. Nếu hồng cầu bị biến dạng méo

mó, thể tích co nhỏ thì chứng tỏ hồng cầu trong nước tiểu có nguồn gốc từ cầu

thân, do bệnh lý cầu thân gây nên. Nếu hồng cầu giữ nguyên hình thể như bình

thường là hồng cầu có nguồn gốc từ đường niệu (bể thân, niệu quản, bàng quang,

niệu đạo), do bệnh lý của đường niệu gây nên.

+ Bạch cầu niệu:

- Bình thường, trong nước tiểu có 0-1 bạch cầu/vi trường hoặc 3 bạch cầu/ml hoặc

< 2000 bạch cầu/phút.

- Bạch cầu niệu tăng khi có nhiễm khuẩn:

. 3-5 bạch cầu/vi trường là (+).

. 6-10 bạch cầu/vi trường là (++).

. 11-20 bạch cầu/vi trường là (+++).

. > 20 bạch cầu/vi trường là (++++).

Khi có >10 bạch cầu/vi trường, hoặc >5000 bạch cầu/phút là chắc chắn có nhiễm

khuẩn. Nếu có

3-10 bạch cầu/vi trường hay 2000-5000 bạch cầu/phút thì nghi ngờ có nhiễm

khuẩn.

Đái ra mủ: nếu bạch cầu dày đặc vi trường, có bạch cầu đa nhân thoái hoá (tế bào

mủ), nước tiểu đục.

+ Xét nghiệm cặn Addis:

- Để biết chính xác có đái ra hồng cầu hay bạch cầu không và xác định mức độ

nặng của đái ra hồng cầu và bạch cầu thì phải làm xét nghiệm cặn Addis.

- Cách làm như sau:

Lấy nước tiểu trong 3 giờ, đo số lượng nước tiểu rồi tính ra số ml/phút (lấy số

lượng nước tiểu trong 3 giờ chia cho 180 phút). Lấy 10ml nước tiểu trong mẫu

nước tiểu 3 giờ, ly tâm 3000

vòng/phút trong 10 phút. Hút bỏ 9ml phía trên, khuấy đều 1ml còn lại rồi dàn tiêu

bản đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu. Số lượng này đem chia cho 10 rồi nhân với

số mililít nước tiểu/phút để được số lượng hồng cầu và số lượng bạch cầu/phút.

- Nhận định kết quả:

. Bình thường, nước tiểu có <1000 hồng cầu/phút và <2000 bạch cầu/phút.

. Khi có >5000 bạch cầu/phút là chắc chắn có nhiễm khuẩn. Nếu có 2000-5000

bạch cầu/phút thì nghi ngờ có nhiễm khuẩn.

. Khi có >1000 hồng cầu/phút là có đái ra máu; nếu >5000 hồng cầu/phút là có đái

ra máu đại

thể, nước tiểu có màu đỏ.

+ Vi khuẩn trong nước tiểu:

Để tìm vi khuẩn trong nước tiểu cần phải cấy nước tiểu tươi (nước tiểu ngay sau

khi đi tiểu). Có nhiều cách lấy nước tiểu để nuôi cấy vi khuẩn:

- Chọc kim qua da phía trên xương mu khi bàng quang đầy nước tiểu để lấy nước

tiểu. Phương

pháp này đảm bảo vô khuẩn, nhưng là phương pháp xâm nhập dễ gây nhiễm

khuẩn khoang tế bào trước bàng quang, nên hầu như không được áp dụng trong

lâm sàng.

- Đặt ống thông bàng quang qua niệu đạo để lấy nước tiểu. Phương pháp này

không đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối vì có thể đẩy vi khuẩn từ niệu đạo vào bàng

quang. Ngoài ra, đặt ống thông dễ gây nhiễm khuẩn ngược dòng nên cũng ít được

sử dụng trong lâm sàng.

- Cấy nước tiểu giữa dòng: đây là phương pháp thường được ứng dụng trong lâm

sàng. Cách tiến hành như sau:

Tối hôm trước, bệnh nhân phải vệ sinh sạch vùng sinh dục-tiết niệu bằng xà

phòng và nước sạch. Sáng hôm sau, trước khi lấy nước tiểu lại phải vệ sinh một

lần nữa, sau đó sát khuẩn lỗ niệu

đạo bằng thuốc đỏ. Cho bệnh nhân đi tiểu, loại bỏ phần đầu của bãi nước tiểu,

dùng ống nghiệm vô

khuẩn hứng lấy phần nước tiểu giữa bãi, đậy ống nghiệm bằng nút bông vô

khuẩn; gửi lên phòng xét nghiệm để nuôi cấy. Nhận định kết quả như sau:

. Không mọc vi khuẩn: không có nhiễm khuẩn nước tiểu.

. Nếu số lượng vi khuẩn <1000 vi khuẩn/1 ml nước tiểu: không có nhiễm khuẩn

nước tiểu.

. Nếu số lượng vi khuẩn 1000-100 000 vi khuẩn/1 ml nước tiểu: nghi ngờ có

nhiễm khuẩn nước tiểu, cần phải cấy lại.

. Nếu số lượng vi khuẩn >100 000 vi khuẩn/1 ml nước tiểu: có nhiễm khuẩn nước

tiểu.

2.2.4. Trụ hình và tinh thể trong nước tiểu:

- Trụ hình trong nước tiểu:

Trụ hình là các cấu trúc hình trụ thấy trong nước tiểu. Bản chất của trụ là

mucoprotein, là một loại protein do tế bào ống thân bị tổn thương tiết ra (gọi là

protein Tam-Horsfall) và protein từ huyết tương được cầu thân để lọt ra nước tiểu.

Trong điều kiện được cô đặc và pH nước tiểu axít, chúng bị

đông đặc và đúc khuôn trong ống lượn xa rồi bong ra trôi theo nước tiểu.

Trụ niệu là biểu hiện tổn thương thực thể ở thân, hoặc ở cầu thân hoặc ở ống thân.

Có hai loại trụ: trụ không có tế bào và trụ có tế bào. Trụ có tế bào là các trụ có

chứa xác các tế bào (tế bào biểu

mô ống thân, tế bào bạch cầu, tế bào hồng cầu...). Thể loại trụ có giá trị gợi ý cho

chẩn đoán bệnh, còn số lượng trụ không có giá trị nói lên mức độ nặng hay nhẹ

của bệnh.

Người ta phân ra các loại trụ sau:

. Trụ trong hay trụ hyalin: không có tế bào.

. Trụ mỡ: chứa các giọt mỡ; hay gặp trong hội chứng thân hư.

. Trụ hạt: chứa xác các tế bào biểu mô ống thân; hay gặp trong viêm cầu thân mạn.

Trụ hạt màu nâu bẩn gặp trong suy thân cấp.

. Trụ hồng cầu: chứa các hồng cầu từ cầu thân xuống; hay gặp trong viêm cầu thân

cấp.

. Trụ bạch cầu: chứa xác các tế bào bạch cầu; hay gặp trong viêm thân-bể thân cấp

hoặc mạn. Kích thước của trụ cũng có ý nghĩa trong chẩn đoán: nếu >2/3 số lượng

trụ có kích thước to

(đường kính của trụ > 2 lần đường kính của một bạch cầu đa nhân) thì rất có giá

trị để chẩn đoán suy thân mạn.

- Các tinh thể trong nước tiểu: tuỳ thuộc thành phần các chất hoà tan trong nước

tiểu và pH nước

tiểu có thể gặp:

. Tinh thể phosphat canxi.

. Tinh thể oxalat canxi.

. Tinh thể urat.

Nếu một loại tinh thể có mặt với số lượng nhiều trong nước tiểu kết hợp với những

điều kiện nhất định (như pH nước tiểu kiềm hoặc axít; nhiễm khuẩn đường niệu...)

chúng có thể dễ tạo sỏi. Chẳng hạn, sỏi urat dễ hình thành trong điều kiện pH nước

tiểu toan; sỏi phosphat dễ hình thành trong điều kiện pH nước tiểu kiềm; sỏi truvit

dễ hình thành trong điều kiện nhiễm khuẩn đường niệu. Ngoài ra, việc hình thành

sỏi còn phụ thuộc vào tỉ lệ giữa các thành phần có trong nước tiểu.