Ung thư đại tràng phải – Phần 2
1) Cận lâm sàng:
a. Chụp Xquang khung đại tràng có baryt:
- Thụt tháo sau đó bơm baryt từ trực tràng lên.
- Nếu là ung thư đại tràng sẽ thấy: hình khuyết nham nhở ứng với
ung thư thể sùi. Hình ổ loét: thể hiện bằng ổ đọng thuốc thường xuyên
trên phim chụp liên tiếp. Có khi đi kèm với hình khuyết. Thành đại
tràng thương tổn cứng mất vẻ mềm mại vốn có và mất các nếp niêm
mạc.
- Hình ảnh Xquang không có giá trị khẳng định chẩn đoán ung thư
đại tràng vì có nhiều thương tổn bệnh lí khác có thể nhầm (lao, bệnh
Crohn, phân, co thắt…). Cũng không nên chụp khung đại tràng có
thuốc cản quang khi đã có dấu hiệu rõ là ung thư đại tràng vì có thể
gây ra tắc ruột cấp. Soi đại tràng ống mềm dần dần có xu hướng thay
thế cho phim chụp khung đại tràng. Nhưng nên phối hợp 2 phương
pháp này vì khi soi đại tràng không đạt được hết toàn bộ khung đại
tràng và nhiều khi kết quả soi không cắt nghĩa được hết các triệu
chứng.
b. Nội soi đại tràng ống mềm: cho những bệnh nhân nghi ngờ hay đã
chắc chắn ung thư đại tràng.
- Chuẩn bị sạch đại tràng, soi trước mổ, trừ trường hợp gây tắc hoặc
những nguyên nhân khác không cho phép.
- Tốt nhất gây mê đường tĩnh mạch để soi.
- Soi ống mềm toàn bộ đại tràng: Phát hiện những khối u có d >
5cm, có thể bỏ sót những thương tổn khi u nằm lấp dưới niêm mạc
hay những chỗ gấp góc.
- Sinh thiết bắt buộc ở những vị trí nghi ngờ, nếu kết quả giải phẫu
bệnh là ung thư: mổ không cần Xquang.
c. xét nghiệm định lượng CEA huyết thanh:
- Thường định lượng 2 loại cùng lúc (CEA và CEA 19-9). Trong
ung thư đại tràng cả 2 loại đều tăng cao gấp 2 lần bình thường.
- CEA tăng không đặc hiệu cho ung thư đại tràng. Nó có thể tăng ở
các ung thư thuộc đường tiêu hoá và không thuộc đường tiêu hoá
khác.
- CEA có giá trị:
+ Định hướng Chẩn đoán.
+ Tiên lượng sau mổ: nếu CEA không giảm xuống mức bình thường:
tiên lượng xấu.
+ Phát hiện tái phát sau mổ cắt u triệt căn: CEA trở lại bình thường
sau mổ rồi từ từ tăng dần trong thời gian theo dõi: ung thư tái phát.
d. Các xét nghiệm khác:
- Sinh thiết hạch: bẹn, thượng đòn.
- Chụp nhấp nháy đồ miễn dịch phóng xạ: Dùng kháng thể đơn dòng
có đánh dấu phóng xạ tiêm vào mạch máu. Các kháng thể này gắn vào
các kháng nguyên cùng tên do ung thư gây ra. Dùng máy quét tia
phóng xạ để phát hiện
- Xquang tim phổi tìm di căn.
- CTscanner: đánh giá mức độ lan tràn ngoài thành ruột đối với ung
thư đại tràng.
- MRI
- Siêu âm: tìm nhân di căn ở gan, phúc mạc (lấm chấm hạt kê).
- Siêu âm nội soi: đánh giá mức độ xâm lấn khối u trên thành đại
tràng và vùng sát kề khối u. Phát hiện các hạch bạch huyết to ở quanh
thương tổn.
- Xét nghiệm cơ bản: Phân tích nước tiểu, số lượng bạch cầu, Hb,
Hct, protein,Ca, bilirubin, Photphatase kiềm, creatinin.
- Soi hậu môn trực tràng:
+ Hình ảnh u sùi loét gồ cao, màu đỏ thẫm, giữa có loét và dễ chảy
máu khi chạm vào.
+ Di động hay không.
+ Sinh thiết u.
+ Đánh giá kích thước lòng ruột bị hẹp và lòng ruột trên u.
2. Trường hợp đặc biệt: Nhiều khi ung thư đại tràng được phát hiện
trong cấp cứu vì viêm phúc mạc: mổ ra là ung thư đại tràng thủng, có
thể xảy ra ngay chỗ khối u, có khi thủng ở trên khối u (chỗ bị căng dãn
quá mức do u chít hẹp).
3. Chẩn đoán phân biệt:
a. Với ung thư đại tràng trái:
- Giới hạn: đại tràng xuống + đại tràng xích ma + nửa trái đại tràng
ngang.
- Giải phẫu bệnh:
+ Khu trú ở đại tràng xích ma (75%).
+ U thể chít hẹp, vòng nhẫn nên gây hẹp khít lòng đại tràng.
+ Hay di căn đường bạch huyết, tiên lượng xấu.
- Lâm sàng:
+ Táo bón, đau quặn bụng kiểu viêm đại tràng, sờ không thấy u trừ
khi u đại tràng xích ma thâm nhiễm cả vào trực tràng thì thăm trực
tràng có thể thấy.
- Biến chứng: tắc ruột cấp do bít.
b. Với lồng ruột mạn tính, lao hồi manh tràng, co thắt ruột. U manh
tràng thường là nguyên nhân dẫn đến lồng ruột mạn tính. Chính vì thế
khi Chẩn đoán lồng ruột mạn tính ở người lớn bao giờ cũng phải kiểm
tra xem có u manh tràng hay không. Trên lâm sàng, trước khi mổ,
nhiều khi rất khó phân biệt giữa lao hồi manh tràng và ung thư manh
tràng, ngay khi mổ ra nhiều khi cũng không xác định được.
II. Xử trí:
1. Nguyên tắc:
- Phẫu thuật là chủ yếu.
- Hoá trị liệu, vật lí (tia xạ) trị liệu trong và sau mổ có nhiều triển
vọng.
2. Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng ngoài biến chứng:
1) Chuẩn bị sạch đại tràng.
2) Mổ cắt bỏ thương tổn và hạch bạch huyết thuộc vùng tương ứng,
cắt bỏ u ngay cả khi đã di căn xa. Có thể ngăn ngừa tắc ruột và chảy
máu trong một thời gian dài.
3) Phẫu thuật triệt căn:
- Cắt đại tràng phải: đối với ung thư từ manh tràng đến nửa phải đại
tràng.
- Cắt đại tràng ngang khi u nằm giữa đại tràng ngang hoặc cắt toàn
bộ đại tràng ngang khi u nằm ở nhiều vị trí trên đại tràng ngang.
4) Phẫu thuật tạm thời (khi không còn khả năng cắt bỏ u):
- Nối hồi đại tràng ngang: đối với u nằm ở đoạn từ manh tràng đến
đại tràng góc gan.
5) Khi di căn: Cắt lấy cả khối u di căn + cắt 1 phần hay toàn bộ tạng
bị xâm lấn cùng với ung thư đại tràng.
- Với ung thư đại tràng phải: Cắt đại tràng phải, đưa 2 đầu ruột ra
ngoài, nối thì hai . Nối hồi đại tràng ngang nếu là u gây tắc ruột.
6) Chú ý về kĩ thuật:
- Thăm dò khả năng cắt bỏ u, tìm di căn xa và các bệnh khác phối
hợp trước trong khi mở bụng.
- Không nên sờ nắn nhiều vào khối u khi không cần thiết tránh nguy
cơ làm lan xa tế bào ung thư.
- Dùng 2 dải băng mềm (mèche) buộc thắt kín lòng đại tràng phía
trước và sau khối u, không cho các tế bào từ khối u rụng ra lan xa
trong lòng ruột.
- Bơm rửa 2 đầu đại tràng trước khi nối bằng nước muối sinh lí,
providin.
- Nạo vét hạch kĩ.
III. Biến chứng:
1. Tắc ruột:
1) Tắc ruột:
- Trong trường hợp này đại tràng không được chuẩn bị nên bẩn. Một
số trường hợp còn có nhiễm khuẩn, áp xe quanh u, dò đại tràng – dạ
dày, dò đại tràng – túi mật…
- Nếu tình trạng cho phép trường hợp tắc ruột mổ cắt đại tràng cấp
cứu nối ngay hoặc nối thì 2 sau một thời gian khi tình trạng chung đã
ổn định và đại tràng được chuẩn bị sạch.
2) Thủng ruột gây phúc mạc: Cắt đại tràng nhưng không nối ngay đưa
2 đầu ruột ra ngoài, nối sau 1 thời gian khi tình trạng nhiễm khuẩn đã
hết.
3) Lồng ruột (u manh tràng).
4) Nhiễm khuẩn: bệnh cảnh lâm sàng giống như áp xe ruột thừa, rất
dễ nhầm. áp xe quanh khối u.
IV. Tiên lượng sau mổ: phụ thuộc:
1. Giai đoạn của u: Theo phân loại Dukes:
1) Dukes A: ung thư chưa xâm lấn tới thanh mạc, chưa có di căn
hạch.
2) Dukes B: thanh mạc đã bị xâm lấn chưa di căn hạch.
3) Dukes C: toàn bộ thành đại tràng bị xâm lấn, đã có di căn hạch.
4) Dukes D: ung thư đại tràng đã có di căn xa.
Dukes A, B: ?
2. Độ biệt hoá của tế bào u: biệt hoá càng cao, tiên lượng càng tốt.
3. Có biến chứng hay chưa.
4. U thể lệch bội lẻ tiên lượng xấu hơn thể lưỡng bội.
5. Trẻ có tiên lượng xấu hơn già.
6. Tiên lượng sống 5 năm của ung thư đại tràng là 45%.
V. Theo dõi sau mổ: 100% bệnh nhân ung thư đại tràng sau mổ có ý
định triệt căn phải được theo dõi:
1. Mục đích:
- Phát hiện sớm các tái phát, di căn, thương tổn ung thư mới xuất
hiện trên phần đại tràng còn lại.
- Phương pháp:
+ Khám lâm sàng.
+ CEA huyết thanh 2 tháng/lần (đối với Dukes B, C)
+ xét nghiệm phân tìm máu 6 – 12 tháng/lần.
+ Nội soi đại tràng bắt buộc sau 1 năm. Nếu không có gì nội soi lại
sau 2 –3 năm.
+ Không sử dụng chụp khung đại tràng có baryt trong theo dõi.
- Khi có biến chứng: mổ lại hoặc sử dụng tia xạ trong mổ.
2. Điều trị hoá chất và tia xạ.
