VIÊM PHẾ QUẢN CẤP VÀ MẠN
(Kỳ 5)
3. Vấn đề tâm phế mạn:
Nguyên nhân của Tâm phế mạn là do tăng áp lực tuần hoàn phổi và cơ
chế bệnh sinh là sự co thắt của hệ thống mạch máu tiểu tuần hoàn (do phản xạ tự
vệ đối với trạng thái thiếu O2 phế nang, thường gọi là phản xạ Von Euler) lâu ngày
dẫn đến trở ngại tâm thất (P).
Tâm phế mạn là một triệu chứng quan trọng của viêm phế quản mạn,
chứng tỏ bệnh đã diễn biến đến giai đoạn nguy hiểm, bệnh nhân cần được quản lý
chu đáo.
Định nghĩa của WHO gọi tâm phế mạn căn cứ trên giải phẫu học: có sự
phì đại rõ ràng của cơ tim. Nhưng nếu chờ đợi có dấu hiệu trên thì bệnh thường đã
bị coi là quá muộn. Tiêu chuẩn lâm sàng đối với những triệu chứng như: tiếng
ngựa phi, nhịp tim nhanh, gan to, phình động mạch cảnh, phù chi dưới cũng được
nhiều nhà lâm sàng bàn cãi chưa thống nhất thời điểm nào gọi là bắt đầu có Tâm
phế mạn, lý do là từ cấu trúc tim bình thường đến khi có dày thất rõ rệt, hoạt động
cũng như hình thái cơ tim có những thay đổi dần trong quá trình lâu dài. Tùy quan
điểm, mỗi nhà lâm sàng có thể lấy một thời điểm trong quá trình đó để xác định
Tâm phế mạn.
Kỹ thuật thông tim ra đời, đo được áp suất động mạch phổi là cơ sở để
biết chắc ngay từ giai đoạn tim (P) đã bắt đầu quá tải. Giai đoạn này, thầy thuốc có
thể có tác động tốt nhất cho tim và phổi của bệnh nhân. Tuy nhiên không phải nơi
nào cũng thực hiện được kỹ thuật thông tim. Để khắc phục điều này, các nhà lâm
sàng đã đề nghị có thể dùng một số tiêu chuẩn chẩn đoán gọi là “có khả năng
mắc”. Sau đây là đề xuất của Chiche 1970.
- Dấu hiệu báo động dễ có khả năng mắc Tâm phế mạn:
* Viêm nhiễm phế quản từng đợt.
* Gầy sút kèm mất nước.
* Lơ mơ kèm buồn ngủ ban ngày.
* Nhịp tim nhanh.
- Các nguy cơ có thể mắc Tâm phế mạn:
Có 3 mức độ:
* Loại A: Chưa có tăng huyết áp phổi.
. SaO2 bình thường.
. PCO2 giữa 45 và 55 mm.
. Thể tích hồng cầu bình thường.
* Loại B: Huyết áp phổi có thể ở 30 - 50 mmHg và có khả năng mất bù
khi thấy SaO2 giảm dưới 0,92 (92%), PCO2 giữa 55 - 70 mmHg, dự trữ kiềm tăng,
số lượng hồng cầu tăng.
* Loại C: Chắc chắn có tăng huyết áp phổi và thường đã có suy tim (P):
SaO2 giữa 0,51 và 0,53 (51 - 53%), PCO2 tăng 9,31 - 13,3 Kpa (70 - 100 mmHg),
dự trữ kiềm trên 30 mEq, thể tích hồng cầu tăng.
Căn cứ vào các dấu hiệu đơn giản trên, có thể dự đoán tình trạng huyết
áp tiểu tuần hoàn và qua đó sự hình thành Tâm phế mạn.
4. Vấn đề đàm:
Trong viêm phế quản mạn, tính chất của đàm ho khạc ra cũng có những
thay đổi rất khác nhau, tùy diễn biến của bệnh:
- Ở giai đoạn đầu, đờm thường loãng nhầy, khi có bội nhiễm thì có lẫn mủ
nhiều hoặc ít. Khối lượng, tính chất, màu sắc cũng rất khác nhau tùy giai đoạn và
tùy cả bệnh nhân. Việc theo dõi đờm nhiều khi cho những thông tin rất có giá trị,
nên cần lưu ý hàng ngày về tính chất, màu sắc cũng như khối lượng đàm hoa khạc
ra.
- Các chất tiết của phế quản hay còn gọi là đàm, có 2 tính chất quyết định
khả năng được bài tiết ra ngoài: đó là tính nhầy (vicosity) và tính đàn hồi
(elasticity). Tính chất này có liên quan đến thành phần của các acid mucine và IgA
tiết ra và thay đổi tùy trạng thái bệnh lý của phế quản. Trong viêm nhiễm, tính
nhày dính của chất tiết tăng, tính đàn hồi giảm. Sự thay đổi trong giới hạn nào đó
tạo thuận lợi cho hoạt động của các lông rung, dễ dàng của các chất ho khạc ra
ngoài. Tuy nhiên trong viêm phế quản mạn do viêm nhiễm lâu ngày, các thay đổi
như trên kéo dài quá mức sẽ gây trở ngại cho việc thanh thải khí đạo.
- Khi đờm quá đặc, thầy thuốc thường dùng các chất gọi là tiêu nhày, làm
loãng đờm để bệnh nhân dễ ho khạc hơn. Tuy nhiên, nếu việc ho khạc này không
đúng thời điểm, tính chất nhày dính sẽ bị giảm quá mức, đờm quá loãng, đồng thời
tính đàn hồi cũng bị mất đi, hoạt động các lông rung bị giảm tác dụng và sẽ hình
thành sự ứ trệ trong phế nang gây những bội nhiễm không đáng có và nhiều khi
nguy hiểm. Nếu việc chỉ định dùng các chất làm loãng đờm không chính xác nhiều
khi gây hại lớn.