VIÊM PH IỔ
M C TIÊU:Ụ
1. K đ c các nguyên nhân gây viêm ph i tr em theo l a tu i.ể ượ ổ ẻ ứ ổ
2. Nêu đ c các y u t thu n l i và y u t nguy c gây viêm ph i.ượ ế ố ậ ợ ế ố ơ ổ
3. Mô t đ c các tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng c a viêm ph i.ả ượ ệ ứ ậ ủ ổ
4. Trình bày đ c các th lâm sàng c a viêm ph i.ượ ể ủ ổ
5. Nêu đ c các lo i kháng sinh thích h p cho các nguyên nhân gây b nh.ượ ạ ợ ệ
N I DUNG :Ộ
1. Đ nh nghĩa và phân lo i:ị ạ
1.1. Đ nh nghĩa:ị
Viêm ph i là viêm nhu mô ph i. H u h t các tr ng h p gây ra do vi sinhổ ổ ầ ế ườ ợ
v t, nh ng nguyên nhân không do nhi m khu n có th g p nh : hít s c th c ăn,ậ ữ ễ ẩ ể ặ ư ặ ứ
d ch d dày; d v t đ ng th , hít ch t hydrocarbon, ch t d u, ph n ng quá m nị ạ ị ậ ườ ở ấ ấ ầ ả ứ ẫ
1.2. Phân lo i:ạ
- Theo gi i ph u: Viêm ph qu n ph i, Viêm ph i thùy, Viêm ph i k ,ả ẫ ế ả ổ ổ ổ ẽ
Abcese ph i.ổ
- Theo m c đ n ng nh (ARI ho c IMCI): Viêm ph i, Viêm ph i n ng.ứ ộ ặ ẹ ặ ổ ổ ặ
2. D ch t h c:ị ễ ọ
T i B c M , h ng năm tr l n h n 9 tu i t l m c b nh viêm ph i t 6 –ạ ắ ỹ ằ ẻ ớ ơ ổ ỉ ệ ắ ệ ổ ừ
12‰, tr d i 5 tu i t l t 30 – 45‰. T i Châu Âu, c ch ng 2,5 tri u tr ngẻ ướ ổ ỉ ệ ừ ạ ướ ừ ệ ườ
h p viêm ph i tr em h ng năm. T i các n c đang phát tri n t l m c b nhợ ổ ở ẻ ằ ạ ướ ể ỉ ệ ắ ệ
viêm ph i tr em h ng năm cao g p 10 l n các n c phát tri n, t l t vong ổ ở ẻ ằ ấ ầ ướ ể ỉ ệ ử ở
tr d i 5 tu i do b nh viêm ph i 5 tri u tr /năm.ẻ ướ ổ ệ ổ ệ ẻ
T i Vi t Nam, theo Nguy n Đình H ng, t vong do viêm ph i là 2‰,ạ ệ ễ ườ ử ổ
chi m 33% t ng s t vong do m i nguyên nhân. T i B nh vi n Nhi đ ng 1, viêmế ổ ố ử ọ ạ ệ ệ ồ
ph i có t l nh p vi n cao đ ng th 2 sau tiêu ch y.ổ ỉ ệ ậ ệ ứ ứ ả
3. Nguyên nhân:
3.1. Do virus:
Là nguyên nhân u th gây viêm ph i tr em m i l a tu i, lây truy n doư ế ổ ở ẻ ọ ứ ổ ề
ti p xúc tr c ti p ho c qua các h t ch t ti t đ ng hô h p. Các virus th ng g pế ự ế ặ ạ ấ ế ườ ấ ườ ặ
là virus h p bào hô h p (RSV), cúm, á cúm, adenovirus…ợ ấ
3.2. Do vi khu n: Tùy theo l a tu i:ẩ ứ ổ
- S sinh: Liên c u khu n nhóm B, Tr c khu n đ ng ru t gram âm.ơ ầ ẩ ự ẩ ườ ộ
- T 1 tháng đ n 3 tháng: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,ừ ế
Bordetella pertussis.
- T 1 tháng đ n 12 tháng: Ph c u trùng, Haemophilus influenzae, T c uừ ế ế ầ ụ ầ
trùng, Moraxella catarrhalis.
- T 1 - 5 tu i: Ph c u, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis.ừ ổ ế ầ
- Trên 5 tu i: Ph c u, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.ổ ế ầ
3.3. Nh ng y u t thu n l iữ ế ố ậ ợ
- Hoàn c nh kinh t - xã h i th p.ả ế ộ ấ
158
- Môi tr ng s ng đông đúc, kém v sinh.ườ ố ệ
- Khói thu c lá, khói b i trong nhà.ố ụ
- Sinh non tháng, nh cân, suy dinh d ng.ẹ ưỡ
- Th i ti t l nh.ờ ế ạ
- Không bi t cách chăm sóc tr .ế ẻ
3.4. Y u t nguy c gây viêm ph i tái phátế ố ơ ổ
- B t th ng s n xu t kháng th .ấ ườ ả ấ ể
- Suy gi m mi n d ch b m sinh hay m c ph i.ả ễ ị ẩ ắ ả
- B nh x nang.ệ ơ
- D t t b m sinh đ ng hô h p.ị ậ ẩ ườ ấ
- D v t b quên.ị ậ ỏ
- Dãn ph qu n b m sinh.ế ả ẩ
- Dò khí qu n – th c qu n.ả ự ả
- Trào ng c d dày – th c qu n.ượ ạ ự ả
- Tăng l u l ng máu lên ph i.ư ượ ổ
4. B nh sinhệ
4.1. C ch đ kháng c a đ ng hô h pơ ế ề ủ ườ ấ
Bình th ng đ ng hô h p d i đ c b o v vô khu n b i các c ch :ườ ườ ấ ướ ượ ả ệ ẩ ở ơ ế
- Ph n x đóng n p thanh qu n khi nu t, hít.ả ạ ắ ả ố
- Ph n x ho đ y các ch t d ch ra kh i khí ph qu n.ả ạ ẩ ấ ị ỏ ế ả
- L p lông chuy n đ y ch t l ra ngoài.ớ ể ẩ ấ ạ
- IgA t i đ ng hô h p ch ng virus và ng ng k t vi khu n.ạ ườ ấ ố ư ế ẩ
- IgG trong huy t thanh và đ ng hô h p d i.ế ườ ấ ướ
- Đ i th c bào trong ph nang.ạ ự ế
- B ch c u đa nhân trung tính huy đ ng gi t vi khu n.ạ ầ ộ ế ẩ
4.2. Đ ng xâm nh p c a vi khu n vào ph i: Theo 2 đ ng:ườ ậ ủ ẩ ổ ườ
- Đ ng hô h p: th ng g p nh tườ ấ ườ ặ ấ
- Đ ng máu: ít g p h n, sau nhi m trùng n i khác.ườ ặ ơ ổ ễ ơ
5. Lâm sàng
Viêm ph i tr em th ng di n ti n qua 2 giai đo n. Tùy theo nguyên nhânổ ẻ ườ ễ ế ạ
gây b nh, l a tu i, b nh c nh lâm sàng có nh ng đ c đi m khác nhau.ệ ứ ổ ệ ả ữ ặ ễ
Mô t m t tr ng h p viêm ph i do vi trùng.ả ộ ườ ợ ổ
5.1. Giai đo n kh i phátạ ở
-Tri u ch ng viêm hô h p trên: s t nh , ho, đau h ng, nh c đ u.ệ ứ ấ ố ẹ ọ ứ ầ
-M t s tr ng h p tr s t cao kèm theo r i lo n tiêu hóa nh chán ăn,ộ ố ườ ợ ẻ ố ố ạ ư
bu n nôn, nôn, tiêu l ng, ch ng b ng… (th ng g p tr nh ).ồ ỏ ướ ụ ườ ặ ở ẻ ỏ
-Có th g p tr kích thích, b t r t, qu y khóc.ể ặ ẻ ứ ứ ấ
-Tri u ch ng th c th t i ph i ch a phát hi n.ệ ứ ự ể ạ ổ ư ệ
5.2. Giai đo n toàn phátạ
Bi u hi n đ y đ các tri u ch ng c năng và th c th c a viêm ph i.ể ệ ầ ủ ệ ứ ơ ự ể ủ ổ
-S t v a ho c s t cao tùy nguyên nhân gây b nh, đôi khi h thân nhi t.ố ừ ặ ố ệ ạ ệ
-M t m i, qu y khóc, nh c đ u, n l nh.ệ ỏ ấ ứ ầ ớ ạ
-R i lo n tiêu hóa nh : nôn, tiêu ch y, ch ng b ng, đau b ng.ố ạ ư ả ướ ụ ụ
159
-Các d u hi u và tri u ch ng t i hô h p:ấ ệ ệ ứ ạ ấ
Ho: ho khan ho c ho có đàm, có th không ho tr nh .ặ ể ở ẻ ỏ
Khó th , th nhanh, co kéo các c hô h p ph .ở ở ơ ấ ụ
Cánh mũi ph p ph ng, rên r , tím táiậ ồ ỉ
- Khám ph i: ổ
Nghe: ran n , ran m nh h t m t ho c hai bên ph i. Tr nh có thổ ẩ ỏ ạ ộ ặ ổ ẻ ỏ ể
nghe đ c ran ngáy, ran rít.ượ
Gõ: giai đo n đ u khí gõ trong, v sau đ trong gi m. N u có x pạ ầ ứ ề ộ ả ế ẹ
ph i, gõ đ c vùng ph i b x p.ổ ụ ổ ị ẹ
6. C n lâm sàng:ậ
6.1. Xét nghi m máu:ệ
- Công th c máu: b ch c u tăng, ch y u đa nhân trung tính nghĩ nhi u nguyênứ ạ ầ ủ ế ề
nhân do vi khu n. Tr ng h p nhi m khu n n ng, b ch c u có th gi m. B chẩ ườ ợ ễ ẩ ặ ạ ầ ể ả ạ
c u trong gi i h n bình th ng ho c tăng nh , g i ý nguyên nhân do virus.ầ ớ ạ ườ ặ ẹ ợ
- CRP (Creactive protein): là d u hi u ch đi m c a tình tr ng viêm. CRP tăng >ấ ệ ỉ ể ủ ạ
20 mg/L g i ý do vi khu n.ợ ẩ
- C y máu: là ph ng pháp đ c hi u giúp xác đ nh tác nhân gây b nh.ấ ươ ặ ệ ị ệ
(+) 3 – 11% b nh nhi c p c u viêm ph i.ở ở ệ ấ ứ ổ
(+) 25 – 95% viêm ph i do Ph c u ho c Haemophilus influenzae typ B.ở ổ ế ầ ặ
(+) 1/3 tr viêm ph i do T c u nguyên phát, 89% tr b nh toàn thân.ở ẻ ổ ụ ầ ẻ ệ
6.2. X quang ph i:ổ
Giúp xác đ nh ch n đoán, góp ph n ch n đoán nguyên nhân và m c đ n ngị ẩ ầ ẩ ứ ộ ặ
c a b nh. T n th ng th ng g p:ủ ệ ổ ươ ườ ặ
-R n ph i đ m do phì đ i h ch r n ph i.ố ổ ậ ạ ạ ố ổ
-Tăng sinh tu n hoàn ph i ra 1/3 ngoài ph tr ng.ầ ổ ế ườ
-Thâm nhi m lan ra ngo i biên c hai ph tr ng.ễ ạ ả ế ườ
Có nh ng tr ng h p t n th ng trên x quang không t ng x ng v i bi uữ ườ ợ ổ ươ ươ ứ ớ ể
hi n lâm sàng.ệ
6.3. Xét nghi m d ch khí qu n (NTA: nasotracheal aspiration)ệ ị ả
D ch khí qu n đúng chu n khi ch a > 25 b ch c u đa nhân và < 10 t bàoị ả ẩ ứ ạ ầ ế
lát trong m t quang tr ng. Xét nghi m tìm tác nhân gây b nh: nhu m gram vàộ ườ ệ ệ ộ
soi d i kính hi n vi. C y và làm kháng sinh đ .ướ ể ấ ồ
6.4. Xét nghi m xác đ nh kháng nguyên vi khu nệ ị ẩ
- Ph ng pháp đi n di mi n d ch đ i l u.ươ ệ ễ ị ố ư
- Ph ng pháp ng ng k t h t Latex.ươ ư ế ạ
Dùng đ phát hi n kháng nguyên Ph c u ho c Haemophilus trong huy tể ệ ế ầ ặ ế
thanh và n c ti u c a b nh nhi. Ph n ng ng ng k t h t Latex trong n c ti uướ ể ủ ệ ả ứ ư ế ạ ướ ể
cho k t qu (+) cao h n trong huy t thanh.ế ả ơ ế
6.5. Sinh thi t ph i mù ho c ch c hút qua da:ế ổ ặ ọ
Cho phép xác đ nh chính xác tác nhân gây b nh nh ng gây nhi u bi n ch ngị ệ ư ề ế ứ
nên ít th c hi n.ứ ệ
7. Ch n đoán:ẩ
160
Ch n đoán tr viêm ph i khi có các tri u ch ng nh s t, ho, th nhanh, suyẩ ẻ ổ ệ ứ ư ố ở
hô h p và nghe ph i có ran n . ấ ổ ổ
Theo T ch c Y t Th gi i d u hi u th nhanh (t 0 – 2 tháng: 60ổ ứ ế ế ớ ấ ệ ở ừ
l n/phút, 2 tháng – 12 tháng: 50 l n/phút, 12 tháng – 5 tu i: 40 l n/phút) r t nh yầ ầ ổ ầ ấ ạ
đ ch n đoán tr b viêm ph i.ể ẩ ẻ ị ổ
Đa s viêm ph i tr em khó xác đ nh tác nhân gây b nh.ố ổ ở ẻ ị ệ
Ch n đoán theo các c p: ẩ ấ
Ch n đoán t i tuy n c s : d a ch y u vào ARI, IMCI. Phân lo i b nh: Viêmẩ ạ ế ở ở ự ủ ế ạ ệ
ph i n ng, viêm ph i, không viêm ph i. ổ ặ ổ ổ
Ch n đoán t i tuy n huy n, t nh: D a trên phân lo i ARI, IMCI và thăm khámẩ ạ ế ệ ỉ ự ạ
lâm sàng đ đ ngh xét nghi m tìm nguyên nhân gây b nh. ể ề ị ệ ệ
8.Các th lâm sàng:ể
8.1. Viêm ph i do virus:ổ
Th ng g p chi m >80% các tr ng h p viêm ph i tr em. T l m cườ ặ ế ườ ợ ổ ở ẻ ỉ ệ ắ
cao nh t 2 năm đ u và gi m d n sau đó. Các virus gây b nh nh : virus h p bàoấ ầ ả ầ ệ ư ợ
hô h p, virus cúm, á cúm, Adenovirus, Picornavirus. Riêng Adenovirus týp 3,7,11,ấ
21 có th gây viêm ph i ho i t t i c p tr nhũ nhi, ho c b nh ph i m n tính.ể ổ ạ ử ố ấ ở ẻ ặ ệ ổ ạ
- Lâm sàng:
Ti n tri u bao g m ho, h t h i, s mũi.ề ệ ồ ắ ơ ổ
Trong gia đình có ng i m c b nh t ng t .ườ ắ ệ ươ ự
S t nh , th nhanh, co lõm ng c.ố ẹ ở ự
Nghe ph i có ran lan t a, khò khè.ổ ỏ
- C n lâm sàng:ậ
X quang ph i: hình nh thân nhi m lan t a 2 bên, tăng sáng hai ph tr ng,ổ ả ễ ỏ ế ườ
có th có hình nh c a x p thùy ph i.ể ả ủ ẹ ổ
CTM: b ch c u bình th ng ho c tăng nh , lympho chi m u th .ạ ầ ườ ặ ẹ ế ư ế
CRP: bình th ng ho c tăng nh .ườ ặ ẹ
Dùng kháng th đ c hi u đ phát hi n kháng nguyên virus trong ch t ti t hôể ặ ệ ể ệ ấ ế
h p.ấ
Phân l p virus ho c huy t thanh ch n đoán ít h u ích trên lâm sàng.ậ ặ ế ẩ ữ
8.2. Viêm ph i do Ph c u:ổ ế ầ
Là nguyên nhân th ng g p nh t c a viêm ph i c ng đ ng: 26-78%. L aườ ặ ấ ủ ổ ộ ồ ứ
tu i th ng g p: 13 – 18 tháng tu i.ổ ườ ặ ổ
-Lâm sàng:
Nhũ nhi: kh i đ u v i nhi m siêu vi hô h p trên. Sau đó tr đ t ng t s tở ầ ớ ễ ấ ẻ ộ ộ ố
cao, kích thích, th rên, th nhanh, cánh mũi ph p ph ng, co kéo các c hô h pở ở ậ ồ ơ ấ
ph , tím môi. Nghe ph i có ran. Có th kèm theo ch ng b ng, c ng gáy.ụ ổ ể ướ ụ ứ
Tr l n (b nh c nh t ng t nh ng i l n): kh i đ u b ng nhi m siêu viẻ ớ ệ ả ươ ự ư ườ ớ ở ầ ằ ễ
hô h p trên. Đ t ng t s t cao kèm l nh run, ho, đau ng c, tím tái quanh môi. Đôiấ ộ ộ ố ạ ự
khi lo l ng ho c mê s ng. Tr th ng n m nghiêng bên ng c b nh đ gi m đau.ắ ặ ả ẻ ườ ằ ự ệ ể ả
Khám: gõ đ c, rung thanh tăng, ph âm gi m. Giai đo n h i ph c nghe ph iụ ế ả ạ ồ ụ ổ
nhi u ran m, ho kh c đàm màu r s t.ề ẩ ạ ỉ ắ
-C n lâm sàng:ậ
161
X quang ph i: hình nh đông đ c ph i, th ng xu t hi n tr c khi phátổ ả ặ ổ ườ ấ ệ ướ
hi n trên lâm sàng, có th kèm theo ph n ng màng ph i. Hình nh viêm phệ ể ả ứ ổ ả ế
qu n ph i g p tr nhũ nhi.ả ổ ặ ở ẻ
CTM: b ch c u tăng cao 15.000 – 40.000/ml, đa nhân trung tính chi m uạ ầ ế ư
th .ế
C y máu, d ch màng ph i: 10-30% c y máu (+).ấ ị ổ ấ
Ph ng pháp ng ng k t h t Latex tìm kháng nguyên Ph c u trong n cươ ư ế ạ ế ầ ướ
ti u b nh nhân.ể ệ
8.3. Viêm ph i do Haemophilus influenzae.ổ
Là tr c khu n gram (-) nh , b t đ ng.ự ẩ ỏ ấ ộ
Th ng x y ra tr d i 4 tu i. Vào mùa đông ho c xuân.ườ ả ở ẻ ướ ổ ặ
-Lâm sàng:
S t, ho, th nhanh, có th kèm theo viêm tai gi a ho c viêm màng não.ố ở ể ữ ặ
Khám ph i đôi khi phát hi n h i ch ng đông đ c kèm theo tràn d ch màngổ ệ ộ ứ ặ ị
ph i.ổ
Khó phân bi t v i viêm ph i do Ph c u ho c T c u.ệ ớ ổ ế ầ ặ ụ ầ
-C n lâm sàng:ậ
C y máu: (+) 75-95% các tr ng h p.ấ ườ ợ
C y d ch màng ph i, d ch hút khí qu n (NTA).ấ ị ổ ị ả
Tìm kháng nguyên trong n c ti u b ng ng ng k t h t Latex.ướ ể ằ ư ế ạ
X quang ph i: hình nh đông đ c 1 bên ho c 2 bên ph i, có th kèm theoổ ả ặ ặ ổ ể
tràn d ch màng ph i.ị ổ
8.4. Viêm ph i do T c u.ổ ụ ầ
B nh ít x y ra so v i viêm ph i do virus và Ph c u. B nh th ng di nệ ả ớ ổ ế ầ ệ ườ ễ
ti n nhanh và n ng. X y ra m i l a tu i, 30% tr < 3 tháng và 70% tr < 1ế ặ ả ọ ứ ổ ở ẻ ở ẻ
tu i. Nam nhi u h n n .ổ ề ơ ữ
-Lâm sàng:
Viêm ph i nguyên phát do T c u khi không có nhi m T c u ngoài ph i.ổ ụ ầ ễ ụ ầ ổ
Viêm ph i th phát do T c u x y ra khi có m t hay nhi u v trí ngoài ph i bổ ứ ụ ầ ả ộ ề ị ổ ị
nhi m T c u.ễ ụ ầ
Kh i đ u s t cao, ngay sau đó có tri u ch ng hô h p n ng: th nhanh, rênở ầ ố ệ ứ ấ ặ ở
r , tím tái, da n i bông. Ti n tri n x u r t nhanh.ỉ ổ ế ể ấ ấ
H i ch ng nhi m trùng, nhi m đ c n ng.ộ ứ ễ ễ ộ ặ
Tri u ch ng t i ph i nghèo nàn, không t ng x ng v i m c đ suy hô h p.ệ ứ ạ ổ ươ ứ ớ ứ ộ ấ
Có th kèm d u hi u tràn d ch màng ph i.ể ấ ệ ị ổ
Nhi m T c u ngoài ph i nh : nh t da, viêm da c , viêm t y x ng…ễ ụ ầ ổ ư ọ ơ ủ ươ
-C n lâm sàng:ậ
Không có X quang đ c hi u cho viêm ph i do T c u. Có th g p hình nhặ ệ ổ ụ ầ ể ặ ả
t n th ng đông đ c 1 thùy ph i. Thâm nhi m lan t a hai bên. Tràn d ch màngổ ươ ặ ổ ễ ỏ ị
ph i lúc đ u. Bóng khí.ổ ầ
Công th c máu: b ch c u tăng cao, đa nhân chi m u th .ứ ạ ầ ế ư ế
C y đàm, d ch màng ph i tìm T c u.ấ ị ổ ụ ầ
C y máu: > 90% (+) trong viêm ph i th phát.ấ ổ ứ
162