TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
549
XẠ TRỊ NGOÀI UNG THƯ VÚ TRÁI PHỐI HỢP HÍT SÂU NÍN THỞ
SỬ DỤNG HỆ THỐNG QUANG HỌC THEO DÕI BỀ MẶT
Nguyễn Công Mỹ Hà1, Võ Hoàng Thuận2,
Nguyễn Thái Hưởng2, Trần Thị Xuân1
TÓM TẮT66
Mục tiêu: Xạ trị phối hợp hít sâu nín thở
(DIBH) đã được chứng minh giúp giảm liều xạ
lên tim hiệu quả mà vẫn đảm bảo liều vào thể
tích đích, từ đó giảm được tác dụng phụ tim
mạch đối với bệnh nhân ung thư vú trái. Hệ
thống quang học theo dõi bề mặt (OSMS) cho
phép thực hiện xạ trị DIBH với nhiều ưu điểm và
độ chính xác cao. Chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của xạ trị DIBH
bằng hệ thống OSMS về liều trên các thể tích
đích và tim; đánh giá thời gian xạ trị và sai số đặt
bệnh xạ trị DIBH bằng hệ thống OSMS.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu thực hiện từ tháng 11/2023 -
8/2024. Mười tám bệnh nhân ung thư vú trái xạ
trị DIBH sử dụng phần mềm AlignRT phiên bản
5.1 trên máy TrueBeam tại Bệnh viện Ung Bướu
TP. HCM. Tất cả bệnh nhân được xạ trị bổ túc
với liều xạ 42,56Gy/16 phân liều, có hoặc không
xạ tăng cường nền bướu 10Gy/4 lần, bằng kĩ
thuật 3D tiêu chuẩn (3D-CRT).
1Khoa Xạ trị tổng quát – Bệnh viện Ung Bướu
TP. HCM
2Khoa Vận hành máy xạ – Bệnh viện Ung Bướu
TP. HCM
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Công Mỹ Hà
Email: bsnguyencongmyha@gmail.com
Ngày nhận bài: 05/9/2024
Ngày phản biện: 11/9/2024
Ngày chấp nhận đăng: 03/10/2024
Kết quả nghiên cứu: Kế hoạch xạ trị phối
hợp DIBH đạt liều vào thể tích đích thành ngực/
tuyến vú và hạch vùng với V95% lần lượt là
95,2% và 98,0%; liều trung bình trên tim là
2,4Gy và liều trung bình động mạch gian thất
trước (LAD) là 16,8Gy. Trung vị thời gian xạ trị
DIBH bằng hệ thống OSMS là 6,0 phút (2,1 -
19,5 phút). Trung vị sai số đặt bệnh xạ trị DIBH
bằng OSMS là 1 - 2mm cho các chiều thẳng; 0,6
- 0,8o cho các chiều xoay.
Kết luận: Xạ trị phối hợp hít sâu nín thở
(DIBH) có sự hỗ trợ của OSMS trên ung thư vú
trái giúp giảm liều tim; đặt bệnh xạ trị nhanh và
chính xác; giảm thời gian xạ trị.
Từ khóa: Ung thư vú trái; xạ trị; hít sâu nín
thở; DIBH; OSMS; AlignRT.
SUMMARY
OSMS-BASED DEEP INSPIRATION
BREATH-HOLD RADIATION
THERAPY FOR LEFT-SIDED BREAST
CANCER
Objective: The deep inspiration breath hold
(DIBH) radiation technique is proven to
effectively reduce radiation dose to the heart
while maintaining an adequate dose to the target
volumes, thereby mitigating cardiovascular side
effects for patients with left-sided breast cancer.
The Optical Surface Monitoring System (OSMS)
is a precise and time-saving system that helps to
apply the DIBH technique. This study aims to
evaluate the effectiveness of OSMS-based DIBH
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
550
radiation therapy in terms of targeted doses and
evaluate the radiation time and setup errors using
the OSMS system.
Subjects and methods: This prospective
study was conducted from November 2023 to
August 2024. Eighteen left-sided breast cancer
patients underwent DIBH radiotherapy using
AlignRT version 5.1 software on the TrueBeam
machine at Ho Chi Minh City Oncology
Hospital. All patients received adjuvant
radiotherapy with the dose of 42.56Gy in 16
fractions, with or without a boost of 10Gy/4
fraction to the tumor bed, using standard 3D
conformal radiotherapy (3D-CRT).
Results: The DIBH treatment plan achieved
targeted radiation doses of V95% = 95.2% to
chest wall/breast and V95% = 98,0% to regional
lymph nodes. The mean heart dose was 2.4Gy,
and the mean dose to the LAD was 16.8Gy. The
median treatment time for OSMS-based DIBH
was 6.0 minutes (2.1 to 19.5 minutes). The
median setup errors for DIBH radiotherapy using
OSMS were 1mm, 2mm, and 1mm for the
vertical, longitudinal, and lateral directions
respectively. The median rotational errors were
0.8° for pitch, 0.6° for roll, and 0.6° for rotation
directions.
Conclusion: The OSMS-based DIBH
radiation therapy in left-sided breast cancer
significantly reduces the heart dose, allows quick
and accurate patient setup, and shortens treatment
time.
Keywords: Left-side breast cancer; radiation
therapy; deep inspiration breath hold; DIBH;
OSMS; AlignRT.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lợi ích của xạ trị bổ túc cho bệnh nhân
ung thư vú đã được ghi nhận qua nhiều
nghiên cứu, giúp giảm tái phát tại chỗ tại
vùng và gia tăng sống còn toàn bộ. Khi thời
gian sống còn lâu dài, các tác dụng phụ của
điều trị là vấn đề cần được quan tâm, đặc biệt
là biến chứng tim mạch. Nghiên cứu của
Darby và cộng sự năm 2013 đánh giá nguy
cơ tai biến mạch vành và tỉ lệ tử vong do tim
mạch trên bệnh nhân UTV trái, với liều trung
bình tim là 4,6Gy, ước tính nguy cơ này tăng
4 - 7,4% cho mỗi 1Gy gia tăng liều xạ trung
bình lên tim và không có liều tối thiểu[3].
Có nhiều phương pháp giúp giảm liều xạ
lên tim, trong đó xạ trị phối hợp hít sâu nín
thở (DIBH – Deep Inspiration Breath-hold)
là một phương pháp giúp giảm liều tim hiệu
quả mà không ảnh hưởng đến thể tích đích.
DIBH có thể được thực hiện với sự hỗ trợ
của nhiều hệ thống khác nhau, như hệ thống
theo dõi vị trí theo thời gian thực (RPM -
Real-time Position Management), hệ thống
quang học theo dõi bề mặt (OSMS - Optical
Surface Monitoring System), còn gọi là xạ trị
dưới hướng dẫn bề mặt (SGRT - Surface
Guided Radiation Therapy), hệ thống hỗ trợ
nín thở có điều khiển (ABC - Active
Breathing Coordination).
Năm 2019, tại Bệnh viện Ung Bướu TP.
HCM, chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu xạ
trị phối hợp DIBH bằng hệ thống RPM trên
30 bệnh nhân ung thư vú trái cho thấy giảm
46.3% liều trung bình tim so với xạ trị thở tự
do (FB - free breathing) với trung vị thời
gian xạ trị là 9,2 phút[2].
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
551
Hình 1. Hệ thống RPM trong xạ trị ung thư vú
Hệ thống theo dõi vị trí theo thời gian
thực (RPM) (hình 1) hoạt động theo nguyên
lý ghi nhận chuyển động hô hấp theo chiều
trước – sau thông qua marker block đặt trên
thành bụng bệnh nhân; từ thông tin chuyển
động hô hấp suy ra chuyển động bướu, do
chuyển động hô hấp có tương quan với
chuyển động bướu.
Đối với xạ trị ung thư vú, vùng xạ thực tế
là thành ngực hoặc tuyến vú và vùng được
theo dõi là vùng bụng. Nhược điểm của hệ
thống RPM khi xạ trị DIBH là sự không
đồng bộ giữa vùng xạ (vùng ngực) và vùng
theo dõi (bụng). Bên cạnh đó, vị trí đặt
marker cũng có thể ảnh hưởng đến sự ghi
nhận tín hiệu chuyển động hô hấp.
Hình 2. Cấu tạo và nguyên tắc hoạt động của hệ thống OSMS[6,8]
HỘI THẢO HÀNG NĂM PHÒNG CHỐNG UNG THƯ TP. HỒ CHÍ MINH - LẦN THỨ 27
552
Hệ thống quang học theo dõi bề mặt
(OSMS) gồm 3 camera được cố định ở
phòng máy xạ. Hệ thống này hoạt động trên
nguyên lý tái tạo hình ảnh bề mặt bệnh nhân
bằng tia hồng ngoại theo thời gian thực và so
sánh với hình ảnh CT mô phỏng đã có (hình
2). OSMS dùng để kiểm soát sai lệch trước
và trong quá trình xạ trị theo không gian 6
chiều, với độ chính xác dưới 1mm chiều
thẳng và dưới 1 độ chiều xoay. Ngoài ra
OSMS có thể điều khiển máy xạ tự động
ngắt tia (gating) với độ chính xác cao khi sai
số vượt ngưỡng cho phép. Hiện nay có nhiều
hệ thống quang học đang được sử dụng để hỗ
trợ trong xạ trị, như: AlignRT (VisionRT),
C-RAD và Sentinel (Catalyst), Identify
(Varian). Đối với xạ trị ung thư vú, OSMS
cho phép theo dõi trực tiếp vùng xạ trị và
điều khiển tia xạ mà không cần cố định thêm
thiết bị ngoài trên cơ thể bệnh nhân, giúp cho
OSMS phù hợp để thực hiện kĩ thuật xạ trị
phối hợp hít sâu nín thở cho bệnh nhân ung
thư vú[7,9].
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để
đánh giá lợi ích của xạ trị hít sâu nín thở phối
hợp với hệ thống quang học theo dõi bề mặt.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Xạ trị DIBH được thực hiện thường quy
đối với ung thư vú trái ở một số trung
tâm[4,6]. Tuy nhiên, với điều kiện thực tế tại
Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM, chúng tôi
thực hiện xạ trị DIBH khi bệnh nhân thỏa
tiêu chí sau: tiền căn bệnh lý tim mạch; bệnh
nội khoa liên quan nguy cơ tim mạch cao;
điều trị toàn thân với thuốc hóa trị có độc
tính tim; BN trẻ tuổi, giai đoạn sớm; hoặc
BN đã được lập kế hoạch điều trị thở tự do
có liều trung bình tim vượt quá ngưỡng giới
hạn.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực
hiện trên các bệnh nhân ung thư vú trái có
chỉ định xạ trị bổ túc phối hợp hít sâu nín thở
bằng máy xạ TrueBeam (Varian), từ tháng
11/2023 - tháng 8/2024. Bệnh nhân được
hướng dẫn tập thở và tiến hành xạ trị theo
quy trình DIBH đã có. Bệnh nhân vẫn được
chụp 2 hình ảnh CT mô phỏng là thì thở tự
do (FB - Free Breathing) và thì hít sâu nín
thở (DIBH), tuy nhiên chỉ thực hiện lập kế
hoạch xạ trị trên CT-DIBH. Kế hoạch xạ trị
thở tự do sẽ được thực hiện thêm nếu bệnh
nhân không thể tiếp tục hợp tác thực hiện
DIBH. Khi tiến hành xạ trị chúng tôi sử dụng
phần mềm AlignRT (VisionRT) phiên bản
5.1 để quản lý xạ trị và nhịp thở bệnh nhân,
thay cho hệ thống RPM.
Quy trình xạ trị phối hợp hít sâu nín thở
bằng phần mềm AlignRT 5.1 tại phòng
máy[5,7,9]:
Hình 3. Vẽ vùng quan tâm ROI (Region of interest) trên phần mềm AlignRT:
(A) chỉ xạ tuyến vú, (B) chỉ xạ thành ngực, (B) có xạ hạch vùng[8]
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
553
1. Đặt bệnh nhân theo template mô
phỏng, dời bàn vào tâm xạ trị, xác định vùng
quan tâm (ROI) (hình 3).
2. Điều chỉnh bàn để sai số đặt bệnh so
với CT-FB về gần 0 nhất trên phần mềm
AlignRT.
3. Điều khiển bệnh nhân hít sâu và nín
thở theo ngưỡng đã thiết lập lúc mô phỏng,
điều chỉnh bàn để sai số về gần 0 nhất so với
hình ảnh CT-DIBH.
4. Khi bệnh nhân hít sâu và nín thở, chụp
CBCT tại tâm xạ trị DIBH, đồng thời quan
sát màn hình AlignRT. Điều chỉnh để hình
ảnh CBCT và DICOM khớp với nhau, ghi
nhận sai số trên CBCT.
5. Kiểm tra sai số đặt bệnh:
- Nếu sai số CBCT đạt ≤ 2mm chiều
thẳng và ≤ 2o chiều xoay, sử dụng hình ảnh
DICOM CT-DIBH để theo dõi trong xạ.
- Nếu sai số vượt ngưỡng đặt bệnh, dời
bàn theo CBCT. Chụp lại hình tham chiếu,
sử dụng hình ảnh tham chiếu để theo dõi
trong xạ trị (hình 4).
Hình 4. Quét CBCT Spotlight tại tâm xạ trị, đồng thời quan sát màn hình OSMS
đảm bảo các chiều trong ngưỡng giới hạn.
6. Phát tia (hình 5).
Hình 5. Theo dõi bệnh nhân trong lúc xạ bằng phần mềm AlignRT