Các bệnh thần kinh thường gặp ở trẻ nhiễm HIV

ươ

Ch

ng Y khoa

ạ

HAIVN HAIVN ườ ng trình AIDS tr ệ t Nam i Vi Harvard t

1

Mục tiêu học tập

ẽ

ả

ọ

ả K t thúc bài gi ng này, h c viên s  có kh

ượ

ấ

ế năng:  Nêu đ

ng g p nh t

ố ở ẻ

ặ ườ ễ  tr  nhi m HIV. ườ

ượ

ặ ở ệ

c 2 nguyên nhân th ầ gây đau đ u và s t  c 2 nguyên nhân th

 Nêu đ

ng g p

ế

b nh  ế t làm

ể

ầ nhân có thi u sót th n kinh khu trú và bi xét nghi m thăm dò gì đ  ch n đoán.

ẩ ệ

ầ

ệ ượ c các nguyên nhân b nh lý th n kinh   Nêu đ ễ ở ẻ ạ  tr  nhi m HIV ngo i vi

2

Đại cương bài giảng

ầ

ệ

ể

ở ẻ

ễ  tr  nhi m HIV

ế

ệ

ầ

ạ

 Bi u hi n th n kinh                                        ầ  Thi u sót th n kinh khu trú                                        B nh lý th n kinh ngo i vi

3

Tổn thương thần kinh ở trẻ nhiễm HIV

ỷ ệ ắ ổ

ươ

m c t n th

ng h  TKTW

ở ẻ  tr

 T  l ễ

ệ nhi m chu sinh là 40­90%

ị ờ

ở

 Trung v  th i gian kh i phát là 19 tháng

tu iổ

4

Các biểu hiện hệ TKTW

ễ

ở ẻ

ể ị ả

tr  nhi m HIV có th  b   nh

,

ễ

ễ

ị

ệ ễ

ặ

 Các nhi m trùng c  h i ít g p h n

tr  em

ệ  H  TKTW  ở ưở ng b i: h • B n thân HIV ả • Các nhi m trùng khác và • Các b nh ác tính do h  mi n d ch b   c ch ệ ị ứ ế ơ ở ẻ ơ ộ (Viêm màng não Cryptoccocus, vi khu n) ẩ ệ

 U lympho tiên phát h  TKTW

5

Bệnh não HIV

ễ

ở ệ

 Nhi m HIV­1 tiêm phát

h  TKTW

ẻ

ệ ố

ạ ấ ạ

ế

ễ ệ ầ  tháng th  2 cho đ n giai đo n

ứ ấ  Tr  nhi m chu sinh, d u hi u r i lo n ch c  ệ năng h  th n kinh trên lâm sàng xu t hi n  ừ ớ s m t ộ ừ mu n t

ứ ổ ở  lúc 5 tu i tr  đi

ượ

ở

 Đ c báo cáo

21% tr  nhi m HIV t

ầ

ạ ẻ ễ i  ể ố ệ ở  qu n th  châu

châu Phi (không có s  li u  Á)

6

Bệnh não HIV

Nên  xem  xét  HIV

ư

ế

ầ ề ượ

ướ

ế

ở ấ ứ ẻ   b t  c   tr   nào  có  sa  ướ ể c  đó ch a  ể ặ ệ c  xét  nghi m  HIV  ho c  có  th   đã  ả ư ệ c  đó  nh ng  k t  qu   âm

sút th n kinh ti n tri n mà tr h   đ xét  nghi m  tr tính.

7

Bệnh não HIV: chẩn đoán

ẩ

ấ

ể

ố

ệ

ệ

ồ ủ ế  Ch n đoán lâm sàng là ch  y u, bao g m  ệ ít nh t 2 trong s  các bi u hi n sau kéo  ấ dài ít nh t 2 tháng  mà không có b nh gì  ể ả ể ễ kèm theo ngoài nhi m HIV đ  có th  gi i  ể thích các bi u hi n này

8

Bệnh não HIV: chẩn đoán (2)

ặ

ấ

ố

 Ch m phát tri n ho c m t các m c đã

ướ

ậ ạ ượ đ t đ

ể c đó

c tr

•

ỏ

ể ể

ể

ặ

tr  nh  có th  bi u hi n

ệ ch mậ  phát tri n ho c

ể

•

ị

tr  l n h n và v  thành niên, có th  có sa sút

ư

ệ

Ở ẻ m tấ  các m c phát tri n ố ơ Ở ẻ ớ ố trí tu  HIV gi ng nh  mô t

ể ườ ớ i l n

ả ở

ng

9

Không tăng trưởng não hoặc sọ nhỏ mắc phải (đo vòng đầu)

10

Thiếu sót vận động cân xứng

ệ

> 2 bi u hi n sau:  ẹ ạ ệ

ể t nhệ ả

­li ­ph n x  b nh lý

ạ

• •

Tăng ph n xả Đa đ ngộ ề

ấ

ố

ạ ư ế

­th t đi u ­r i lo n t

th

Bệnh não HIV hiếm khi có dấu hiệu thần kinh khu trú.

11

MRI hoặc CT scan: teo não lan tỏa

Vôi hóa hạch nền 15%

12

Biểu hiện dịch não tủy

 Nói chung bình th

ngườ

ặ

ệ

 Ho c không đ c hi u: ẹ ế

ế

ồ

ặ  bào ộ

• Tăng nh  t • Tăng n ng đ  protein. Hi m khi > 100mg/dl

ế

ị ng virus d ch não t y:

ị

ng virus DNT không phân đ nh đ

ủ giá tr  h n ch  vì  ị ạ ẻ ượ c tr  có

ả ượ  T i l ả ượ t i l ệ b nh não hay không

13

Bệnh não HIV: Xử trí

ả  Gi m t

ả ượ i l

ng virus: ARV

ừ

 ARV có th  ngăn ng a, làm bình  n  ượ

ể ượ

ệ

ổ c b nh não HIV

ả và đ o ng

c đ

ỗ ợ

ưỡ

ả ưỡ

ủ ầ ng đ y đ  Đ m b o h  tr  dinh d ẻ ủ ở ự ng kém s  c n tr  s  phát tri n c a tr

ả • Dinh d

ẽ ả ể

14

Nhiễm trùng hệ Thần kinh Trung ương

 T  l

ỷ ệ ắ  m c nhi m trùng h  TKTW (liên quan HIV  ệ

ễ ơ ộ ở ẻ

ệ ễ

ư

tr  nhi m HIV còn ch a rõ

và b nh c  h i)

Ở ẻ

ớ ở

ề

ặ

ườ ớ

ơ  tr  em ít g p h n nhi u so v i

ng

i l n

ườ

 Khuy t t n th n kinh th

h  TKTW

ấ ở ẻ  tr  là  ả ch  không ph i là

ấ ng th y nh t  ứ ệ

ễ

ặ

ầ ế ổ ở ệ ễ   do nhi m HIV ơ ộ  ho c u h  TKTW nhi m trùng c  h i

15

Căn nguyên

• Mycobacterium tuberculosis • Cryptococcus neoformans • Herpes simplex virus • Herpes zoster virus • Cytomegalovirus • Toxoplasma gondii • JC virus • Giang mai (Treponema pallidum)

16

Đánh giá xét nghiệm cho trẻ có biểu hiện hệ TKTW cấp tính

 Máu:

ả ồ i đ ể

ế

ấ

• Công th c máu (CTM) ứ • C y máu ấ • Đi n gi ệ • Kháng th  Toxoplasma trong huy t thanh • Kháng nguyên và nuôi c y Cryptococcus

17

ố

ị

ủ

ừ

ỉ  Ch c d ch não t y (tr  khi có ch ng ch

ế

ng t

bào

ấ

ấ

ấ

ọ ị đ nh) • Áp l cự • Nhu m Gram ộ • S  l ố ượ • Protein • Glucose • C y vi khu n ẩ ấ • Kháng nguyên và nuôi c y Cryptococcus • PCR tìm EBV, CMV, VZV và HSV • Nuôi c y n m và mycobacterium • VDRL

18

Cryptococcus neoformans

ệ

ở ệ ặ ế b nh nhân có b nh HIV   bào CD4+

ầ

ặ

ế ti n tri n và gi m n ng t ố ấ ể

 Viêm màng não  ả ể  S t, đau đ u, nôn  D u màng não: có ho c không ệ  Bi u hi n DNT:  ự

ế

ư

ế

ườ ườ ườ

ườ

ươ

ự

ặ ng ho c lympho bào  u th ặ ẹ ng ho c tăng nh ẹ ả ặ ng ho c gi m nh ng tính

• Áp l c DNT tăng cao • T  bào: bình th • Protein: bình th • Đ ng: bình th • Nhu m m c tàu: d ộ • Kháng nguyên cryptococcus DNT: d ươ ế

ng tính  Kháng nguyên cryptococcus huy t thanh:

ươ d ng tính

19

Thiếu sót thần kinh khu trú

ấ ắ

ể  ti n tri n (PML)

ỵ

 Lao  Viêm não Toxoplasma ệ  U lympho tiên phát h  TKTW ổ ế ệ  B nh não ch t tr ng đa   Áp xe  Đ t quộ

20

Lao ở trẻ em

ư

ầ

ở

ị

ẻ ị ườ ớ

ễ ạ

ườ

 Tr  b  lao g n nh  luôn luôn b  nhi m b i  ng sinh ho t hàng

i l n trong môi tr

ng ngày

ể

ế

ủ

ễ

ườ

ạ

ứ  Lao là ti n tri n c a nhi m tiên phát ch   ấ ở ng th y

ồ

ệ không ph i là b nh tái ho t (th ng • Xác đ nh và đi u tr  b nh nhân ngu n (trong  ị ệ

ả ườ ớ i l n) ị ở ườ  tr

nhà,

ề ng, v.v)

21

Lao màng não

ườ

ở ng là kh i phát

ườ  Th ừ ừ ạ  t t ố

t th n kinh s  do t n

ầ ệ ứ

ọ ố

ỗ

ủ

ệ

ồ

ặ ng g p trong HIV, thông th  m n tính.  ẫ . ầ  S t, đau đ u, lú l n ổ ặ ệ ể ấ  Có th  d u khu trú ho c li ặ ng choán ch  và/ho c hi u  ng kh i não. ng có bi u hi n khác c a lao (khám l ng

th  Th

ủ ế

ớ

ể ng c và h ch). ệ

ạ t ch  y u v i viêm màng não

ươ ườ ự  Phân bi

Cryptococcus

22

Lao màng não: Chẩn đoán

ể

ự

ặ ế

ỗ

ợ

bào h n h p trong DNT.  ấ

ể

ấ

• Áp l c có th  tăng • Tăng lympho bào ho c t • Đi n hình thì protein tăng r t cao (2­6 g/dL) và glucose th p

(< 45 mg/dL). ấ

ế

ẩ

ộ

• Hi m khi th y AFB trong DNT • PCR vi khu n lao đ  nh y kho ng 56%

ạ ộ

ả ự

DNT:

 Luôn luôn yêu c u nhu m m c tàu đ  lo i tr  ho c

ầ ặ

ể ạ ừ ẳ ị kh ng đ nh viêm màng não Cryptococcus.

Tìm lao ở các nơi khác trong cơ thể qua X quang phổi, đờm, dịch hút dạ dày hoặc chọc hút hạch nếu thấy thích hợp

23

Lao màng não

24

U lao

ử

ổ ế ơ  Ít ph  bi n h n viêm màng  ư não nh ng nên xem xét  ế ở ấ ỳ ệ  b t k  b nh nhân  đ n  ề nào có ti n s  lao.

ể ấ

ặ ộ  Có th  th y m t ho c  ố ươ ng kh i.

ề ổ nhi u t n th

 Tìm lao

ơ  các n i khác

ổ

ở ơ ể trong c  th  qua X quang  ờ ph i, đ m, v.v

25

U lao

26

27

Chẩn đoán phân biệt

28

Bệnh do Toxoplasma

ư

ỏ

ễ

ặ ở ẻ ệ ở ẻ ị

ể  tr  nhũ nhi còn nh  nh ng có th    tr  v  thành niên nhi m HIV

ễ ở ẻ  tr  nhi m HIV:  ệ ừ ợ

Ở ầ ớ ng h p xu t hi n t trong thai

ệ

ệ

ế

ặ

ữ  nh ng b nh nhân có b nh HIV  ế ả    bào CD4+ gi m n ng (<50 t

ế  Hi m g p  ấ xu t hi n  ệ ễ  Nhi m h  TKTW < 1%  Viêm não Toxoplasma  •  ph n l n các tr • Hi m g p h n,  ặ ế ả ắ m c ph i tiên phát ệ ở ấ  Xu t hi n  ể ế ti n tri n và t bào/mm3)

ơ ở ẻ ớ ấ ệ ơ ườ  tr  l n h n: b nh do Toxoplasma

29

Biểu hiện lâm sàng

ệ

• B nh do Toxoplasma b m sinh: 70­90% không  ẩ

ệ

ứ có tri u ch ng lúc sinh − Di ch ng mu n: viêm võng m c, khuy t t n th  l c,

ế ổ ị ự ạ ộ

• Tr  s  sinh: ẻ ơ ệ − B nh toàn thân: phát ban dát s n, h ch toàn thân, gan  ể

ệ ầ ứ ươ ổ t n th ặ ng trí tu  ho c th n kinh

ẩ ầ ạ ả ế ạ ả ầ

lách to, thi u máu, gi m ti u c u, gi m b ch c u  trung tính ệ ủ ọ − B nh h  TKTW: não úng th y, vôi hóa trong não, s

ạ ạ ệ ỏ nh , viêm màng m ch võng m c và co gi ậ t

30

m c ph i

ắ ị

ố ệ : khó ch u, s t, đau h ng, đau  ổ

ả  sau sinh: ệ  B nh do Toxoplasma  • Không đ c hi u ọ ặ ơ ổ ạ c , n i h ch c , phát ban và gan lách to.

ể

ể

ơ

ệ ố

ầ

ầ ấ t, b t th

ng th n kinh khu

ứ

• H  TKTW: ệ  bi u hi n th n kinh đi n hình h n.  ậ ườ ầ S t, đau đ u, co gi ổ trú, thay đ i ý th c.

ệ

ở ắ ơ

ế

• B nh do Toxoplasma

ộ  m t đ n đ c là hi m

31

Chẩn đoán

 B nh do Toxoplasma b m sinh:

ẩ ế

ẻ ơ

ệ • IgM, IgA ho c IgE

ầ

ặ trong 6 tháng đ u đ i

ở  huy t thanh tr  s  sinh  ờ ho cặ

ồ ạ

ể i kéo dài kháng th  IgG lúc 12 tháng

• T n t tu iổ

• DNA PCR (DNT)

32

Chẩn đoán: Bệnh do Toxoplasma hệ TKTW

ố

 V  trí: h ch n n, vùng n i  ắ ổ

ị ề ạ ế ti p xám­tr ng

ng đa  ươ ườ ườ  Th  Tăng t ậ b t, th

ổ ả ng ph n: n i  ẫ ng hình nh n ố ệ ứ

 Phù não/hi u  ng kh i:  ư ng không n ng nh

ườ ặ

th u lympho

 MRI nh y h n

ạ ơ

33

Bệnh do Toxoplasma hệ TKTW

ườ

 DNT: bình th

ng

20­30% • Protein 10 ­ 150

mg/dL

• BC 0 ­ 40 (mono) • Kháng nguyên

ặ

Toxoplasma (ELISA)  ho c PCR

34

 CT scan không có

 CT scan có c n ả

ả

c n quang

quang

35

U lympho

ể

ệ

 Bi u hi n lâm sàng:

tậ

 Hình  nh th n kinh

ổ ạ • Đau đ uầ • Co gi • Thay đ i tr ng thái tinh

ặ ề ng ph n  ươ ng

ỏ th nầ ả ầ • Kh i tăng t ố ỷ ọ  tr ng ho c  ỷ ọ ồ ớ  tr ng v i nhi u  đ ng t ả ươ ộ ứ m c đ  tăng t ố ặ ho c kh i tăng t ễ ả ph n thâm nhi m lan t a

36

Bệnh lý thần kinh ngoại biên và bệnh cơ: hiếm

ầ

ạ

• B nh lý th n kinh ngo i biên ấ

ầ ệ

ơ

ố d4T, INH

ệ  B nh đa dây th n kinh viêm m t myelin ư  Thu c nh  ddC, ddI,  • B nh c  nh ư ệ ơ  Viêm đa c  do HIV ơ  B nh c  do ZDV

ệ

37

Kết luận

ổ ế

ệ

ặ  B nh não do HIV g p ph  bi n trong HIV

nhi khoa.

ầ

ườ

ấ

ệ

ấ

ợ ấ  Các đ t b t th ễ ể ạ

ặ

ị

ở   ng th n kinh c p tính  ệ ấ ể ẻ tr  nhi m HIV có th  xu t hi n khi b nh  ở ẻ ị ế ti n tri n, nh t là   tr  v  thành niên có  ễ ả tình tr ng suy gi m mi n d ch n ng.

38

Cảm ơn !

Câu hỏi?

39

Điều trị nhiễm trùng hệ TKTW

40

Mầm bệnh

Điều trị

2 HRZE (S)/8-10 RH

• Corticoid: dexamethasone hoặc methylprednisolone

• Viêm màng não • Tổn thương khu trú có hiệu ứng khối

Vi khuẩn: Mycobacterium tuberculosis

Nấm: Cryptococcus

Amphotericin B 0,7-1 mg/kg/ngày TM X 2 tuần, sau đó Fluconazole 6 mg/kg/ngày X 8 tuần Điều trị duy trì: Fluconazole uống 3 mg/kg/ngày

Ký sinh trùng: Toxoplasma

Co-trimoxazole 10-15 mg TMP/kg/ngày x 6 tuần

• Corticoid: dexamethasone hoặc methylprednisolone

• Tổn thương khu trú có hiệu ứng khối • Protein DNT tăng cao (> 1 gr/l)

41