Bài giảng Cập nhật điều trị viêm gan siêu vi B và C 2015

Cập nhật điều trị viêm gan siêu vi B & C 2015

Bác sĩ NGUYỄN HỮU CHÍ Chủ tịch Hội Gan Mật TP HCM

Các phác đồ điều trị bệnh VGSV B & C mạn tính đã mang lại nhiều kết quả tốt đẹp cho BN

Bộ Y Tế công bố Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VGSV C (2013) và VGSV b (2014)

APASL

AASLD

EASL

Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị bệnh VGSV B & C

WHO công bố bảng hướng dẫn điều trị bệnh VGSV C mạn tính (2014) và VGSV B (2015)

Điều trị bệnh Viêm Gan Siêu Vi C mạn tính hiện nay có gì mới?

Kết quả điều trị VGSV C ngày một một cao!

66% BOC + P/R

SVR %

Thời gian điều trị ngày càng ngắn !

Thời gian điều trị

Tiêu chuẩn mới của một phương cách điều trị hiện nay

SVR > 90% Độc tính thấp Dung nạp cao

Thời gian điều trị ngắn

Hàng rào kháng thuốc cao

Thích hợp cho tất cả genotypes Không có tương tác thuốc Số viên thuốc ít

Điều trị sớm, thời gian nhiễm trùng ngắn!

Zahnd et al.: CROI 2015, abstract 150

2015: Điều trị VGSV C bằng thuốc uống thay đổi ngoạn mục diễn tiến bệnh!

• Phác đồ

• Sofosbuvir + simeprevir • Sofosbuvir/ledipasvir • Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir and dasabuvir

• Cách sử dụng • Ribavirin ± • Thời gian điều trị: 12-24 tuần cho nhiều đối tượng BN

FDA đã công nhận nhiều phác đồ thuốc uống cho HCV genotype 1

Đối tượng Phác đồ Thời gian

GT1, TN or TE, noncirrhotic SMV + SOF[1] 12 wks

GT1 interferon ineligible

SOF + RBV[2]

24 wks*

GT1, TN or TE, cirrhotic SMV + SOF[1] 24 wks

GT1, TN SOF/LDV[3] 12 wks†

GT1, TE, noncirrhotic SOF/LDV[3] 12 wks

GT1, TE, cirrhotic SOF/LDV[3] 24 wks

GT1a, TN or TE, noncirrhotic OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[4] 12 wks

GT1a, TN or TE, cirrhotic OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[4] 24 wks‡

GT1b, TN or TE, noncirrhotic OMV/PTV/RTV + DSV[4] 12 wks

*Not recommended per AASLD/IDSA guidance. †8-wk course can be considered in pts without cirrhosis with pretreatment HCV RNA < 6 million IU/mL. ‡12-wk course may be considered for some patients based on previous treatment history.

1. Simeprevir [package insert]. 2. Sofosbuvir [package insert]. 3. Sofosbuvir/ledipasvir [package insert]. 4. Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir and dasabuvir [package insert].

GT1b, TN or TE, cirrhotic OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[4] 12 wks

Hướng dẫn của AASLD/IDSA: Phác đồ điều trị VGSV C do HCV genotype 1

Population

LDV/SOF

OMV/PTV/RTV + DSV

SMV + SOF

GT 1a, no cirrhosis

12 wks

12 wks + RBV

12 wks ± RBV

GT 1a, cirrhosis

12 wks

24 wks + RBV

24 wks ± RBV

GT 1b, no cirrhosis

12 wks

GT 1b, cirrhosis

12 wks

12 wks + RBV

24 wks

12 wks

12 wks ± RBV

GT 1 P/R failure, no cirrhosis

12 wks + RBV (1a) 12 wks (1b)

GT 1 P/R failure, cirrhosis

24 wks ± RBV

24 wks or 12 wks + RBV

24 wks + RBV (1a) 12 wks + RBV (1b)

GT 1 SOF failure, cirrhosis

Not recommended

24 wks ± RBV

GT 1 PI failure, no cirrhosis

12 wks

Not recommended

GT 1 PI failure, cirrhosis

Not recommended

24 wks or 12 wks + RBV

AASLD/IDSA/IAS–USA. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C.

Phác đồ thuốc uống được dùng cho nhiều đối tượng khác nhau

Population

Regimen

Duration

GT2

SOF + RBV[1]

12 wks

GT3

SOF + RBV[1]

24 wks

GT1/2/3/4 HCC pre-OLT

SOF + RBV[1]

48 wks*

GT1, post-OLT (Metavir ≤ 2)

OMV/PTV/RTV + DSV + RBV[2]

24 wks

GT1/4 decompensated cirrhosis (CTP B or C)

SOF/LDV + RBV†[3]

12 wks‡

GT2/3 decompensated cirrhosis (CTP B or C)

SOF + RBV†[3]

Up to 48 wks

*Up to 48 wks or until transplantation, whichever occurs first. †Not FDA approved but recommended in AASLD/IDSA guidance. ‡24 wks of SOF/LDV if anemia or RBV intolerance; 24 wks of SOF/LDV + RBV (600 mg/day with increasing dose if tolerated) if prior SOF failure.

1. Sofosbuvir [package insert]. 2. Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir plus dasabuvir [package insert]. 3. AASLD/IDSA HCV Guidelines. Accessed January 5, 2015.

EASL 2015*: BN chưa và đã điều trị, HCV genotype 1, 4, 5, 6, không xơ gan

HCV Genotype

Regimen

1a

1b

4 5 or 6

SOF + PR

12 wks

SMV + PR

12 wks (naive or relapse) 24 wks (partial/null)

Not recommended

LDV/SOF

8-12 wks,† no RBV

12 wks, no RBV

Not recommended

OBV/PTV/RTV + DSV

12 wks + RBV

12 wks, no RBV

Not recommended

OBV/PTV/RTV

Not recommended

12 wks + RBV

Not recommended

SOF + SMV

12 wks, no RBV

Not recommended

SOF + DCV

12 wks, no RBV

*Recommendations the same for HCV-monoinfected and HCV/HIV-coinfected pts. †8 wks may be used in treatment-naive pts without cirrhosis if baseline HCV RNA < 6 million IU/mL, but should be done with caution, especially in pts with F3 fibrosis.

EASL HCV Guidelines. April 2015.

EASL 2015*: BN chưa và đã điều trị, HCV genotype 1, 4, 5, 6, kèm theo xơ gan

HCV Genotype Regimen 1a 1b 4 5 or 6

SOF + PR 12 wks 12 wks 12 wks

SMV + PR Not recommended

12 wks (naive or relapse) 24 wks (partial/null) 12 wks (naive or relapse) 24 wks (partial/null)

LDV/SOF

12 wks + RBV or 24 wks, no RBV or 24 wks + RBV if negative predictors 12 wks + RBV or 24 wks, no RBV or 24 wks + RBV if negative predictors 12 wks + RBV or 24 wks, no RBV or 24 wks + RBV if negative predictors

Not recommended Not recommended

OBV/PTV/RTV + DSV 24 wks + RBV 12 wks + RBV

OBV/PTV/RTV Not recommended 24 wks + RBV Not recommended

SOF + SMV Not recommended

12 wks + RBV or 24 wks, no RBV 12 wks + RBV or 24 wks, no RBV

SOF + DCV

12 wks + RBV or 24 wks, no RBV 12 wks + RBV or 24 wks, no RBV 12 wks + RBV or 24 wks, no RBV

*Recommendations the same for HCV-monoinfected and HCV/HIV-coinfected pts.

EASL HCV Guidelines. April 2015.

EASL 2015*: BN chưa và đã điều trị, HCV genotype 2, 3

No Cirrhosis

Compensated Cirrhosis (Child-Pugh A)

Regimen

GT2

GT3

GT2

GT3

SOF + PR

12 wks

SOF + RBV†

12 wks

24 wks

16-20 wks

Not recommended

SOF + DCV

12 wks, no RBV

24 wks + RBV

*Recommendations the same for HCV-monoinfected and HCV/HIV-coinfected pts. †Best first-line option for genotype 2 HCV; other options may be useful in pts with GT 2 HCV who experience tx failure on sofosbuvir plus ribavirin. Suboptimal for genotype 3 HCV, particularly in pts with cirrhosis and previous failure of PR.

EASL HCV Guidelines. April 2015.

Điều trị bệnh VGSV B mạn tính hiện nay

VGSV B, một vấn đề sức khỏe toàn cầu

Dân số toàn cầu # 6 tỷ

240 triệu người bệnh VGSV B

Tỉ lệ nhiễm HBV khác nhau tùy theo khu vực

B

A/D

A

G

J

B.C

D

A/E

C/I

A

F/H

C

Kao JH. J Gastroenterol Hepatol 2002; Liaw Y-F, et al. Hepatol Int 2012

Dân số phát triển, tỉ lệ nhiễm HBV giảm, số người nhiễm lại tăng

Ott et al. Vaccine 2012; 30(12)2212-2219

Dù có vaccine hiệu quả nhưng tỉ lệ người lớn bị nhiễm HBV vẫn còn cao!

Diễn tiến tự nhiên của VGSV B mạn tính

Không phải BN nào cũng có bệnh tiến triển

Không tiến triển

HCC

Bình thường

VGSV B mạn tính

Xơ gan

Bệnh gan gđ cuối

Bệnh gan giai đoạn cuối và HCC do HBV làm chết > 0.5-1 triệu người mỗi năm và hiện tại chiếm 5% đến 10% trường hợp ghép gan

EASL. J Hepatol. 2012;57:167-185.

Chiến lược điều trị hiện nay

Điều trị ngắn hạn (khỏi bệnh)

Theo dõi (tháng/năm)

Peg-IFN alfa

Mất HBsAg Đáp ứng trong lúc điều trị

Chuyển HT HBeAg (nếu HBeAg dương) + HBV DNA <2000 IU/ml ALT

Điều trị lâu dài (ức chế)

NA (ưa chuộng nhất TDF và ETV)

HBV DNA dưới ngưởng phát hiện (<10–15 IU)

Mất HBsAg

Năm

Peg-IFN = pegylated interferon; NA = nucelos(t)ide analog ULN = upper limit of normal

Phác đồ điều trị hiện nay

EASL, AASLD , APASL, NICE 2013, BYT VN 2014

 Hàng đầu: Peg-IFN alfa, ETV, TDF1–3

 Hàng thứ nhì: ADV, LAM, LdT Tại VN hiện có : - Thuốc chích: Peg-IFN alfa - Thuốc uống : ETV, TDF, ADV, LAM

ADV = adefovir dipivoxil LAM = lamivudine LdT = telbivudine

1. Lok AS, et al. Hepatology 2009;50:661–2 2. EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85 3. Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61

Hướng dẫn hiện nay về điều trị bệnh VGSV B mạn tính với HBeAg (+)

HBV DNA >20,000 IU/mL

HBeAg-positive

HBV DNA <2000 IU/mL ALT

ALT >ULN

ALT >2 x ULN

ALT 1–2 x ULN

AASLD, APASL, EASL

• TD mỗi 3–6

tháng

AASLD, APASL, EASL AASLD, APASL, EASL EASL

• TD mỗi 3–6 tháng. • Sinh thiết gan. • Điều trị nếu BN có

• Điều trị nếu

• TD mỗi 3–6 tháng* • Sinh thiết gan nếu • Theo dõi

– ALT 1–2 x ULN kéo dài.

BN không mất HBeAg tự nhiên.

viêm nhiễm từ trung bình đến nặng hoặc xơ hóa đáng kể.

– Tuổi >30–40 – Tiền sử gia đình HCC • Điều trị nếu BN có

ALT cut offs = 40 U/L, except EASL (30 U/L men, 19 U/L women) HCC = hepatocellular carcinoma; ULN = upper limit of normal *APASL recommends monitoring every 1–3 months; †EASL: age >30 years, AASLD + APASL: age >40 years

Lok AS, et al. J Hepatol 2009;50:661–2 Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61 EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85

viêm nhiễm từ trung bình đến nặng hoặc xơ hóa đáng kể.

Hướng dẫn hiện nay về điều trị bệnh VGSV B mạn tính với HBeAg (-)

HBeAg âm

HBV DNA >20,000 IU/mL ALT >2 x ULN

HBV DNA 2000–20,000 IU/mL

HBV DNA <2000 IU/mL ALT

EASL*

AASLD

APASL

AASLD, APASL, EASL

ALT 1–2 x ULN

ALT >2 x ULN

ALT 1–2 x ULN

ALT ≥ 2 x ULN

• Điều trị

• Theo dõi

• Điều trị.

• Sinh thiết

• Sinh thiết gan.

gan.

• TD ALT, HBV DNA mỗi 1–3 tháng.

• Tùy trường hợp làm sinh thiết gan.

• Sinh thiết gan nếu BN ≥40 tuổi.

• Điều trị nếu BN

• Điều trị nếu BN có viêm nhiễm từ trung bình đến nặng hoặc xơ hóa đáng kể.

có biêm nhiễm từ trung bình đến nặng hoặc xơ hóa đáng kể.

*EASL indicates treatment can be initiated in patients with normal ALT if biopsy shows moderate-severe inflammation or fibrosis

Lok AS, et al. J Hepatol 2009;50:661–2; Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61 EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85

Điều trị VGSV B bắt đầu bằng cách đánh giá xơ hóa

Tang CM, Yau TO, Yu J. World J Gastroenterol 2014;20:6262-6278

ALT: 19 IU/l đv nữ, 30 IU/l đv nam.

Hướng dẫn của WHO 2015 về điều trị VGSV B mạn tính

Khi nào nên ngưng điều trị VGSV B mạn tính

HBeAg (+)

HBeAg (-)

• Tiếp tục NAs cho đến khi mất

HBsAg (EASL, AASLD)

• Ngưng NAs sau khi có chuyển đổi HT HBeAg + HBV DNA dưới ngưởng phát hiện + 6–12 tháng điều trị củng cố (EASL, AASLD, APASL).

• APASL: xem xét ngưng NAs sau 2 năm nếu như HBV DNA dưới ngưởng phát hiện 3 lần cách nhau 6 tháng.

• Tiếp tục đến khi mất HBsAg (có khả năng không hạn định) đối với BN xơ gan/xơ hóa nặng do nhiều nguy cơ tái phát (EASL)

• EASL, APASL, AASLD: Ngưng Peg-IFN sau 48–52 tuần ở BN HBeAg (+) và (-)

*Recent advances in HBsAg monitoring for response-guided therapy are not reflected as yet

Lok AS, et al. J Hepatol 2009;50:661–2; Liaw YF, et al. Hepatol Int 2012;6:531–61 EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85

qHBsAg xác định không đáp ứng ở BN VGSV B HBeAg (+)

HBeAg-positive patients (n=803)

Genotype C (n=386) Genotype D (n=110) Genotype A (n=103) Genotype B (n=204)

No decline NPV: 97% WEEK 12 No decline NPV: 100% >20,000 IU/mL NPV: 92% >20,000 IU/mL NPV: 98%

WEEK 24 >20,000 IU/mL NPV: 100% >20,000 IU/mL NPV: 100% >20,000 IU/mL NPV: 100%

>20,000 IU/mL NPV: 96%

Sonneveld MJ, et al. Hepatology 2013;58:872-80

Phối hợp qHBsAg và HBV DNA để đánh giá không đáp ứng 1-3 N = 102 BN có làm HBV DNA và HBsAg (80% genotype D)1

WEEK 12

HBeAg-negative patients (N=102)

ANY HBsAg decline

No n=54

Yes n=48

<2 log n=20

≥2 log n=34

<2 log n=20

≥2 log n=28

HBV DNA decline (copies/mL)

Sustained response*

8/34 (24%)

5/20 (25%)

11/28 (39%)

0/20 (0%)

*HBV DNA <10,000 copies/mL and normal ALT 6 months post-treatment

1. Rijckborst V, et al. Hepatology 2010;52:454-61; 2. Rijckborst V, et al. J Hepatol 2012;56:1006–1011; 3. Goulis I, et al, AASLD 2013

Các yếu tố tiên lượng trước điều trị

Yếu tố ban đầu liên quan đến đáp ứng lâu dài ở BN dung Peg-IFN alfa-2a

BN HBeAg (+) 1–7

BN HBeAg (-) 5–8

Nồng độ HBsAg thấp

Tương tự như BN HBeAg (+) nhưng không được xác định rõ ràng

ALT (2 × ULN)

HBV DNA <2 × 108 IU/mL

HBV genotype (A > B > C > D)

Nữ

Wild-type vs precore/core promoter mutations

ALT = alanine aminotransferase HBeAg = hepatitis B ‘e’ antigen HBV DNA = hepatitis B virus DNA IL28B = interleukin 28B IP10 = interferon gamma-inducible protein-10 ULN = upper limit of normal

1. Moucari R, et al. J Gastroenterol 2010;25:1469–75; 2. Buster EH, et al. Gastroenterology 2009;104:2449–57 3. Sonneveld MJ, et al. Hepatology 2012;56:67–75; 4. Piratvisuth T, et al. Hepatol Int 2013;7:429–36 5. EASL clinical practice guidelines. J Hepatol 2012;57:167–85; 6. Jansen L, et al. EASL 2013 7. de Niet A, et al. EASL 2013; 8. Bonino F, et al. Gut 2007;56:699–705 9. Sonneveld MJ, et al. Gastroenterology 2012;142:513–20; 10. Lampertico P, et al. Hepatology 2013;57:890–6 11. Lee IC, et al. PLoS One 2013;8:e58071; 12. Wei L, et al. AASLD 2013 13. Brouwer WP, et al. EASL 2013; 14. Papatheodoridis G, et al. AASLD 2013

Giá trị dự đoán trong quá trình điều trị của qHBsAg ở BN HBeAg (+) được chuyển đổi từ NAs sang PEGASYS®

PEGASYS® 180 µg Follow-up

PEGASYS® 180 µg

HBeAg- positive*

NUC

Follow-up

72

0

48

144

96

Randomization 1:1

12 24 Study weeks

*partial response (HBV DNA<200 IU/mL and HBeAg loss), NAs history for 1-3 years

Hu P. et al. EASL 2015 Abstract: O116

Giá trị dự đoán trong quá trình điều trị của qHBsAg ở BN HBeAg (+) được chuyển đổi từ NAs sang PEGASYS® • 271 BN hoàn tất 48 w điều trị

• 47/271 (17.3%) BN mất HBsAg vào tuần 48

• qHBsAg ban đầu:

• BN mất HBsAg: 720.97 IU/mL • BN không mất HBsAg: 5456.16 IU/mL (p<0.001) • Giảm qHBsAg trong quá trình điều trị (p<0.001) sẽ mất HBsAg nhiều so với BN không giảm qHBsAg

Hu P. et al. EASL 2015 Abstract: O116

Giá trị dự đoán trong quá trình điều trị của qHBsAg ở BN HBeAg (+) được chuyển đổi từ NAs sang PEGASYS®

Hu P. et al. EASL 2015 Abstract: O116

Đáp ứng lâm sàng của một nghiên cứu lớn, ngẩu nhiên, có kiểm chứng bằng TDF + PEGASYS® trong VGSV B mạn tính

Arm A

TDF + PEGASYS®

Arm B

TDF

TDF + PEGASYS®

Arm C

TDF

CHB without advanced disease (from study GS-US-174- 0149), n=740

Arm D

PEGASYS®

FUP

72

48

16

32

0 weeks

Randomization 1:1:1:1

Chan H.L. et al. EASL 2015 Abstract: O117

Đáp ứng lâm sàng của một nghiên cứu lớn, ngẩu nhiên, có kiểm chứng bằng TDF + PEGASYS® trong VGSV B mạn tính

Nghiên cứu 102/103: Thay đổi mô học khi dùng TDF lâu dài

• 2 randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trials • All pts received open-label TDF after Yr 1 for a total study duration of 8 yrs* • Liver biopsies obtained at baseline, Yr 1, and Yr 5 (nonmandatory)

TDF 300 mg QD (n = 250, 176)

Chronic HBV pts (HBeAg- or HBeAg+) Open-Label TDF HBV, hepatitis B virus; (n = 585 entered, n = 489 completed 5 yrs, n = 348 with biopsy samples at Yr 5)

ADV 10 mg QD (n = 125, 90)

1 8 3 0 2 Yr 5 4

Biopsies

*FTC could be added for confirmed viremia on/after Wk 72.

13. Marcellin P, et al. Lancet. 2013;381:468-475.

96% BN dung TDF có xơ hóa ổn định hoặc cải thiện sau 5 năm dung thuốc

• Pts with Ishak score ≥ 4: 38% at baseline, 12% at Yr 5 • Pts with cirrhosis (Ishak score ≥ 5): 28% at baseline, 8% at Yr 5 (n=96)

P < .001

Ishak Fibrosis Scores

100 12% 6

38% 80 5

)

%

60 3

( s t n e

i t a P

63% 1

20 39% 0

Baseline Yr 1 Yr 5

N = 348 matched biopsies

17. Marcellin P, et al. Lancet. 2013;381:468-475.

Nghiên cứu ETV-901: Thay đổi mô học

• Pts from 2 phase III studies (HBeAg+ in ETV-022, HBeAg- in ETV-027) • Pts entered open-label rollover study (ETV-901) and received ETV for total of at

least 3 yrs

• Liver biopsies obtained at baseline, Wk 48, Wk 96, and after at least 3 yrs of

cumulative ETV therapy

HBeAg+ ETV 0.5 mg/day (n = 354)

Chronic HBV patients

Open-Label ETV 1.0 mg/day Long-term histology cohort (n = 57)

HBeAg- ETV 0.5 mg/day (n = 354)

Study Yr 0 3 1 2 4 5 8

*Median time on ETV treatment at the time of long-term biopsy was 280 weeks (~ 6 yrs; range: 3-7 yrs)

Biopsies

Chang TT, et al. Hepatology. 2010;52:886-893.

Tất cả BN dung Entecavir lâu dài đều có xơ hóa ổn định hoặc cải thiện

• All patients with advanced fibrosis/cirrhosis (Ishak fibrosis score ≥ 4) at baseline

demonstrated at least a 1-point reduction (median change: -1.5)



Subjects with baseline advanced fibrosis/cirrhosis n = 10

60 Ishak Fibrosis Score 6

50 5

4 40

3 30

) n ( s t n e

i t a P

10 0

Missing 0

Baseline Wk 48 Long Term N = 57 matched biopsies

Chang TT, et al. Hepatology. 2010;52:886-893.

Điều trị củng cố kéo dài bao lâu kể từ khi mất HBeAg và nồng độ HBV DNA dưới ngưởng phát hiện?

• 94 BN VGSV B có ngưng NA > 1 năm, lúc bắt đầu điều trị HBeAg có thể (+) hoặc (-), nhưng vào thời điểm ngưng thuốc HBeAg (-) và HBV DNA < 200 IU/ml. • Điều trị củng cố = thời gian điều trị tính từ lúc HBV DNA dưới ngưởng [HBeAg (-) nếu lúc đầu HBeAg (+)] đến khi ngưng thuốc. • Tái phát = HBV DNA > 2.000 IU/ml ở 2 lần cách nhau 6 tháng trong vòng 1 năm, hoặc tái điều trị khi HBV DNA tăng. • TD trung bình: 19,4 tháng sau giai đoạn điều trị củng cố trung bình 2,5 năm.

Chi H, et al. Long-term Nucleos(t)ide Analogue Consolidation Therapy Reduces Risk of Relapse in Chronic Hepatitis B. AASLD 2014, Abstract 1856

Điều trị củng cố kéo dài bao lâu kể từ khi mất HBeAg và nồng độ HBV DNA dưới ngưởng phát hiện?

- Lúc bắt đầu điều trị: 35 Bn HBeAg (+), 59 HBeAg (-). - Tỉ lệ tái phát 6 tháng, 1 năm, 5 năm: 33%, 42,7%, 64,4%. - Tỉ lệ tái phát không phụ thuộc vào tình trạng HBeAg ban đầu. - Điều trị củng cố kéo dài giảm tỉ lệ tái phát: HR 0,48 (95% CI: 0,24-0,96)

- Tỉ lệ tái phát thấp khi điều trị củng cố kéo dài

n = 32 BN điều trị củng cố 1-3 năm: 57,2% (p=0,002) - Sau khi ngưng NA, 9 (15,1%) BN mất HBsAg. Thời gian điều trị củng cố

• KẾT LUẬN: vào thời điểm 3 năm vs 1 năm. n = 20 BN điều trị củng cố < 1 năm: 55,5% n = 37 BN điều trị củng cố 3 năm: 23,2% tăng thêm 1 năm, tỉ lệ mất HBsAg tăng 1,3 lần (HR 1,34, 95% CI: 1,02-1,75).

Không kể HBeAg trước điều trị, 64% bệnh nhân tái phát trong vòng 5 năm sau khi ngưng NA. Thời gian điều trị củng cố ít nhất 3 năm làm giảm nguy cơ nguy cơ tái phát và tăng tỉ lệ mất HBsAg.

Chi H, et al. Long-term Nucleos(t)ide Analogue Consolidation Therapy Reduces Risk of Relapse in Chronic Hepatitis B. AASLD 2014, Abstract 1856

HCC vẫn xảy ra dù có điều trị bằng NA lâu dài

• Nghiên cứu cấp quốc gia ở 26 cơ sở đại học và tư nhân cho BN VGSV B >

18T, có điều trị = ETV > 12 tháng từ 2005 đến 2013.

• N=841, tuổi TB: 47 (18-83), nam: 63%, sắc dân Châu Á: 83%, HBeAg (+):

26%, xơ gan: 93%.

• TD trung bình: 4 (1-8,3) năm; 26 ca HCC (8 ca ở BN dùng ETV trong vòng 12

tháng).

• PHÂN TÍCH: Vào thời điểm 5 năm dùng ETV,

- Incidence HCC: 2% (không xơ gan) vs 14% (xơ gan). - HCC xảy ra ở người cao tuổi (53,4 vs 46,8), nhất là người

- Không có khác biệt thống kê về sắc tộc, phái tính, HBV

có xơ gan (39% vs 8%). DNA, ALT, HBeAg.

Điều trị lâu dài VGSV B mạn bằng ETV, tỉ lệ HCC giảm, nhưng vẫn có thể xảy ra, nhất là ở BN tuổi cao và có xơ gan.

Ahn J, et al. Incidence of Hepatocellular Carcinoma in a National Cohort of Chronic Hepatitis B Patients on Long Term Entecavir Treatment- the ENUMERATE study. AASLD 1870

HCC vẫn xảy ra ở BN VGSV B không xơ gan và nồng độ ALT thấp • Nghiên cứu hồi cứu 1.814 BN VGSV B mạn, không xơ gan từ 1991-2014.

TD trung bình 4 (1-10) năm.

• Nam: 58%, tuổi: 52,5 ± 9,8, HBeAg (-): 85% • ALT: 34 (3-3478) IU/ml • HBV DNA: 4,2 (0-11,9) log10 IU/ml • 23 ca HCC xuất hiện trong thời gian nghiên cứu. • Phân tích:

- Nhóm ALT > 2X ULN có điều trị: tỉ lệ HCC thấp hơn nhóm không điều trị (4,9

ca/1.000 người-năm vs 0/1.000 người-năm với p < 0,02).

- Nhóm ALT < 2X ULN có điều trị: tỉ lệ HCC hàng năm là 1,2 ca/1.000 người vs 3,5

ca/1.000 người, p = 0,15)

Hoang JK, et al. Incidence of Hepatocellular Carcinoma (HCC) in non-cir-rhotic chronic hepatitis B (CHB) patients with low ALT levels in a multicenter US Cohort. AASLD 2014, Abstract 1852

HCC vẫn xảy ra ở BN có ALT bt hoặc tăng nhẹ • Nghiên cứu đoàn hệ 1049 BN, tuổi 43,0 ± 10,8; nam: 57,9%, HBeAg (+):

- Tỉ lệ HCC trong vòng 5 năm: 4,5% - Tỉ lệ HCC thay đổi theo nồng độ ALT:

57,3%; ALT < 2 x ULN, HBV DNA < 2.000 IU/ml. • TD 4,2 (1-7,1) năm, phát hiện 42 ca HCC (4%). • PHÂN TÍCH: < 40 IU/L : 3,3% 40-79IU/L: 6,2% (p=0,028) < 34 IU/ml: 2,4% (nam < 34; nữ< 25) 2,7% (nam < 30; nữ < 19)

Lee JH, et al. Risk of development of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B patients with normal or mildly elevated alanine aminotransferase levels. AASLD 2014, Abstract 1633

HCC vẫn xảy ra dù BN mất HBsAg!

- Incidence HCC và thời điểm 5 và 10 năm: 1,6% và 5,9% . - Yếu tố nguy cơ độc lập: xơ gan (HR: 10,80; p<0,001), nam (HR: 8,96;

- Tỉ lệ HCC cao ở BN xơ gan so với BN không xơ gan: 2,85% vs 0,29%

- Trong nhóm không xơ gan, tỉ lệ HCC cao ở phái nam (0,4% vs 0%), ở

- Dựa vào AUC, ước tính HCC vào thời điểm:

• Phân tích hồi cứu 829 BN mất HBsAg trong thời gian 1997-2012. • Tuổi: 52,3; Nam: 69,4%; Xơ gan: 11,8% • 19 ca HCC được phát hiện (0,55%). • KẾT QUẢ: p=0,035), tuổi lúc mất HBsAg > 50 (HR: 12,14; p=0,016). (HR: 0,09; p , 0,001). BN > 50 tuổi (0, 45% và 0,07%). 5 năm: 0,85 (độ nhạy: 73%, độ chuyên biệt: 87,8%) 10 năm: 0,74 (độ nhạy: 49,8%, độ chuyên biệt: 89,6%)

Kim G-A, et al. Incidence of Hepatocellular Carcinoma after HBsAg seroclearance in Chronic Hepatitis B patients: a need for Surveillance. AASLD 2014, Abstract 1608