Bài giảng Chăm sóc người bệnh đái tháo đường

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

MỤC TIÊU

- Kiến thức 1. Trình bày được định nghĩa, phân loại, sinh lý bệnh, triệu chứng, biến chứng và hướng điều trị bệnh đái tháo đường. 2. Trình bày được cách chăm sóc, phòng bệnh đái tháo đường. - Kỹ năng 3. Đưa ra được các vấn đề chăm sóc/chẩn đoán điều dưỡng và vấn đề chăm sóc/chẩn đoán điều dưỡng ưu tiên trên người bệnh đái tháo đường trong bài tập tình huống. 4. Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh đái tháo đường trong bài tập tình huống. - Năng lực tự chủ và trách nhiệm 5. Thể hiện được tính tích cực, khả năng hợp tác hiệu quả với các thành viên trong nhóm học tập. Sử dụng tốt công nghệ thông tin để giải quyết bài tập.

Định nghĩa

ĐTĐ là tình trạng tăng đường huyết mạn

tính đặc trưng bởi những RL chuyển hoá

carbohydrat, có kèm theo RL chuyển hóa lipid

và protein do giảm tuyệt đối hoặc tương đối

tác dụng sinh học của insulin và/hoặc tiết

insulin.

Phân loại đái tháo đường

Đái tháo đường typ 1: tỉ lệ gặp < 10%.

Do bệnh tự miễn dịch: các tế bào β tuyến tụy bị

phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch

Xuất hiện các tự kháng thể kháng đảo tụy, tự

kháng thể kháng insulin và tự kháng thể kháng GAD

(gluctamic acid decarboxylase) trong 85 – 90%

trường hợp.

Điều trị bắt buộc phải điều trị bằng insulin.

Đái tháo đường typ 2: (không phụ thuộc insulin)

Tỉ lệ gặp 90 – 95%.

Đặc trưng của đái tháo đường typ 2 là kháng

insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối.

Tuổi > 30 tuổi, triệu chứng lâm sàng âm thầm,

Có thể điều trị bằng chế độ ăn, thuốc uống

và/hoặc insulin.

thường phát hiện muộn.

ĐTĐ thai kì

Là tình trạng RL

dung nạp đường

huyết xảy ra trong

thời kì mang thai.

Các tình trạng tăng đường huyết đặc biệt khác

- Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gen.

- Bệnh lí tuyến tụy: viêm tụy, xơ, sỏi tụy, ung thư tụy,

… Một số bệnh nội tiết: hội chứng Cushing,… do

thuốc, hóa chất

Nguyên nhân

- ĐTĐ type I (phụ thuộc vào Insulin).

- ĐTĐ type II (không phụ thuộc vào Insulin)

Do tự miễn vì người ta cho rằng ĐTĐ nguyên

phát là những người bị ĐTĐ thường mang

trong người loại kháng nguyên HLA DR3 hoặc

HLA DR4.

Đái tháo đường nguyên phát

Đái tháo đường thứ phát Nguyên nhân ngoài tụy - Cường tuyến yên trước. - Cường vỏ thượng thận. - Cường giáp trạng (Basedow) Nguyên nhân do tụy - Sỏi tụy, ung thư tụy, viêm tụy. - Bệnh thiếu huyết tố: Hemochromatose. - Di truyền .

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh có diễn biến âm thầm, các triệu chứng LS

khác nhau tùy theo thể ĐTĐ.

ĐTĐ type 1: phụ thuộc vào insulin.

- Thường gặp tuổi < 30, thể trạng trung bình hoặc gầy

- TC thường rầm rộ: ăn nhiều, đái nhiều, uống nhiều,

gầy sút cân.

+ XH các biến chứng sớm: mụn nhọt, viêm quanh

răng, viêm đường tiết niệu.

+ Tiền sử gia đình: có người bị ĐTĐ và/hoặc các bệnh

lý tự miễn dịch khác.

+ Sự RL chuyển hoá glucid nặng dẫn đến rối loạn

chuyển hoá lipit và protit gây tăng ceton máu và nhiễm

toan.

+ Dùng insulin để điều trị.

ĐTĐ type 2: không phụ thuộc vào Insulin - Thường gặp tuổi trên 30 - Đặc điểm bệnh + Thường gặp ở người lớn tuổi thể trạng béo + TC thường không rầm rồ (có nhiều trường hợp được phát hiện tình cờ) + Tiền sử: ĐTĐ thai kỳ ở nữ + Điều trị lâu dài và hiệu quả bằng chế độ ăn và các thuốc hạ đường huyết. Có thể điều trị bằng insulin.

Triệu chứng cận lâm sàng Glucose máu

Nghiệm pháp dung nạp glucose

Glucose niệu: khi đường huyết > 8 mmol/l sẽ xuất hiện đường

trong nước tiểu.

Protein niệu

Xét nghiệm HbA1C

Chẩn đoán đái tháo đường

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose:

FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). hoặc:

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm

pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose

tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

c) HbA1c ≥ 6,5%.

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose

huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥

200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

HbA1c VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐƯỜNG MÁU

4% --- 2.8 mmol/L 5% ------ 4.4 mmol/L 6% ---------- 6.3 mmol/L 7% -------------- 8.3 mmol/L 8% ----------------- 9.9 mmol/L 9% -------------------- 11.6 mmol/L 10% ---------------------- 13.5 mmol/L 11% ------------------------ 15.5 mmol/L 12% --------------------------- 17.1 mmol/L 13% ------------------------------ 19.1 mmol/L

GIẢM LÀM GIẢM NGUY CƠ BỊ CÁC BIẾN CHỨNG HbAHbA1C1C GIẢM LÀM GIẢM NGUY CƠ BỊ CÁC BIẾN CHỨNG

HbA1c 1%

12%

14%

21%

37%

43%

Đột quị

Nhồi máu cơ tim

Tử vong có liên quan đến ĐTĐ

Các BC vi mạch như bệnh thận hoặc mù

Điều trị riêng đường máu là không đủ

Cắt cụt chân hoặc bệnh lý mạch máu ngoại biên gây tử vong

Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.

Biến chứng

Biến chứng cấp tính

- Hôn mê nhiễm toan ceton

- Hạ glucose máu

- Hôn mê tăng glucose máu

- Hôn mê nhiễm toan lactic

- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.

Biến chứng mạn tính

- Bệnh mạch máu lớn

- Bệnh mạch máu nhỏ

Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: Loét

bàn chân đái tháo đường.

NK bàn chân rất hay

gặp ở BN ĐTĐ. Tổn

thương mạch máu

lớn do vữa xơ động

mạch dẫn đến

tắc

mạch và hoại tử chi

phải cắt cụt.

Tổn thương bàn chân

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

- Nồng độ HbA1C < 7%

- Đường huyết mao mạch trước ăn: 80-130

mg/dl (4,4-7,2 mmol/l)

- Đường huyết mao mạch đạt đỉnh sau ăn (1-2

giờ) <180 mg/dl (10 mmol/l)

Chế độ ăn

- Thực hiện chế độ ăn hợp lí, cân đối các thành phần: glucid

50- 60%, protid 15- 20%, lipid 20 – 30% tổng số calo trong

ngày, nên chọn loại thực phẩm có chỉ số tăng đường huyết

(GI) thấp, nhiều chất xơ (rau 100 – 200g/bữa), kiêng đồ ngọt.

+ Hạn chế ăn glucid để tránh tăng đường huyết. Tỷ lệ

lipit không quá 30% tổng số calo

+ Ăn nhiều rau và các loại trái cây có vỏ, bổ sung

thêm các loại vitamin cần thiết cho cơ thể, chống táo

bón, giảm triglycerid, cholesterol sau ăn.

+ Uống nhiều nước ít nhất 1,5-2 lít nước một ngày.

+ Nên ăn vừa phải protit. Lượng protit cần thiết ăn

0,7- 0,8g/kg/ngày.

+ Nên chia nhỏ các bữa ăn trong ngày 4-6 bữa/ngày,

không nên ăn quá nhiều trong một bữa.

+ Nên ăn thêm bữa tối để tránh hạ đường huyết ban

đêm.

+ Không nên uống rượu bia.

+ Ăn nhạt khi có THA, chỉ nên ăn 2- 3g muối/ngày.

Thể dục liệu pháp

- Tối thiều là 30 phút/ngày, 5 ngày/tuần, lưu ý kiểm

tra đường huyết, HA, tình trạng tim mạch trước tập.

Các loại hình luyện tập đi bộ, bơi lội, cầu lông, leo

cầu thang đều được.

Thuốc hạ đường huyết

Các thuốc kích thích làm tăng tiết insulin

Các Sulphamid hạ đường máu

Gliclazide (Diamicron 80mg, Diamicron MR 30/60mg)

+ Tác dụng phụ: nhìn mờ/ táo bón/ buồn nôn/ chán

ăn/ RL tiêu hóa, tiêu chảy/ mẩn ngứa/ vã mồ hôi, đau

đầu/ dễ bị hạ đường huyết.

+ Liều dùng: theo chỉ định của bác sỹ.

+ Có hai chế phẩm là Repaglinide (Ripar…) và

Nateglitinide.

+ Tác dụng: kích thích tiết Insulin nhanh, thuốc

thải trừ nhanh nên có thời gian tác dụng ngắn.

Vì thế giảm nguy cơ hạ đường huyết.

Nhóm Meglitinide

Nhóm Biguanide - Metformin: + Glucophage, Glucophage XR, Glucofast, Siofor… + Tác dụng: làm tăng nhạy cảm Insulin ở các mô ngoại vi, giảm sản xuất Glucose tại gan, làm chậm hấp thu chất đường bột trong ống tiêu hóa. + Tác dụng phụ có thể gặp: RL tiêu hóa, tiêu chảy/ buồn nôn

Nhóm ức chế men α – Glucosidase + Một số biệt dược: Acarbose (Glucobay 50mg, Precose…); Miglitol (Glyset 25/50mg); Voglibose (Basen 0,2mg…) + Tác dụng: thuốc làm giảm hấp thu chất đường bột từ ống tiêu hóa vào máu. + Tác dụng phụ có thể gặp: đau bụng/ RL tiêu hóa, tiêu chảy…

Nhóm Thiazolidinedione + Một số biệt dược: Pioglitazone (Actos, Pionorm…) + Tác dụng: thuốc làm tăng nhạy cảm insulin. + Tác dụng phụ có thể gặp: giữ nước gây phù, tăng nguy cơ ung thư bàng quang …

Nhóm ức chế men DPP-4 + Một số biệt dược: Sitagliptin (Januvia), Vildagliptin (Galvus); Saxagliptin (Onglyza)… + Tác dụng: thuốc làm ức chế sự giải phóng glucagon, dẫn đến làm tăng tiết insulin. + Tác dụng phụ có thể gặp: viêm mũi xoang, đau đầu, buồn nôn, quá mẫn da

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

VÊn ®Ò c Çn c h¨m s ãc

NhËn ®Þnh

Liệt kê các vấn đề cần hỏi khi nhận

định NB đái tháo đường?

Thời gian mắc bệnh, TS GĐ?

Phát hiện TC: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân, chuột rút, đái đêm, mờ mắt ...

Hỏi bệnh Ăn uống, sinh hoạt?

Phát hiện biến chứng: da, răng miệng, tim mạch, tiết niệu ...

Thuốc đã dùng, hiệu quả?

Thăm khám: (quan sát + khám)

+ Ý thức: tỉnh, lơ mơ, hôn mê ...

+ Tinh thần: mệt mỏi, lo lắng ...

+ BMI (chiều cao, cân nặng)

+ DHST: mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở

+ Nước tiểu 24h

+ Bệnh lý kèm theo, biến chứng: tim mạch, thận, mắt ...

Thu thập thông tin

-Chẩn đoán

-Y lệnh thuốc

-XN:

Glucose máu, HbA1c, Lipid máu ...

- Typ

- Mức độ bệnh

N h Ë n

Bệnh phối hợp?

C¸c vÊn ®Ò c Çn c h¨m s ãc

BiÕn c hø ng ?

® Þ n h

Ông An, 53 tuổi, chẩn đoán đái tháo đường typ II, hiện tại:

- Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, thể trạng béo.

- Mệt mỏi, ít vận động, đi lại.

- DHST: HA 130/80 mmHg, Mạch 80 l/p, to 37oC, NT: 18 l/p.

- Ăn ít, uống được.

- Tiểu ~ 1,6 l/24h, nước tiểu vàng trong.

- Đại tiện 1lần/ng, lượng vừa, vàng, không máu.

- Chưa phát hiện tổn thương da, bàn chân.

T×nh huè ng

Tham khảo BA:

- XN máu: Glucose: 10.3 mmol/l, Ure 5.4mmol/l, Creatinin

98 µmol/l, Cholesterol 6.0 mmol/l, Triglycerid 2.1 mmol/l.

- Thuốc:

+ Insulin mixtard: 6h: 12UI (TDD)

18h: 8UI

+ Diamicron MR 30mg x 1viên (uống)

+ Lipitor 5mg x 1viên (uống)

Chẩn đoán chăm sóc

- Tăng đường huyết

- Mất cân bằng dinh dưỡng trong cơ thể

- Người bệnh mệt mỏi

- Ít vận động

Kiểm soát đường huyết

1. Thực hiện y lệnh thuốc: 5 đúng - Insulin: + Đường dùng: dưới da; tiêm, truyền TM; hít + Loại Insulin: nhanh, chậm, bán chậm + Hàm lượng Insulin + Dụng cụ tiêm + Nguyên tắc tiêm Insulin. + Lưu ý sau khi tiêm: ăn

Nguyên tắc tiêm Insulin

- Không tiêm quá 3 lần trên cùng 1 vị trí

- Mỗi mũi tiêm cách nhau > 5cm

- Thay đổi vị trí tiêm

Các loại Insulin

Tên

Thời gian tác dụng

Loại Insulin

Bắt đầu

Đỉnh

Kết thúc

Nhanh

10 - 15ph

0.5 - 1.5h

2 - 5h

Lispro, Aspart

Bán chậm

1 - 2h

6 - 12h

12 - 20h

NPH, Insulatard, Lente

Chậm

Ultralente

4 - 6h

16 - 18h

20 - 36h

Dụng cụ tiêm Insulin

1. Bơm tiêm 1ml chia vạch đến 40 hoặc 80

Insulin 40 UI/ml

2. Bơm tiêm 1ml chia vạch đến 100

Bơm 0.3ml, 0.5ml chia vạch đến 30,

Insulin 100 UI/ml

3. Bút tiêm Insulin

- Thuốc uống:

+ Metformin: uống trước ăn 15 – 30ph.

+ Diamicron MR: uống trong bữa ăn,

không bẻ nhỏ thuốc.

+ Glucophage, TZD: uống ngay sau

bữa ăn

+ Glucobay: uống vào đầu hoặc giữa

bữa ăn.

+ Thuốc khác: hạ mỡ máu (Lipitor)...

THẢO LUẬN NHÓM

Chế độ ăn uống Nhóm 1 Nhãm 1

Chế độ luyện tập Nhóm 2 Nhãm 2

Ăn uống

- Không có một chế độ ăn chung cho tất cả NB ĐTĐ

- Không phải ăn kiêng mà là quản lý những gì ăn vào

cho hợp lý.

- Nguyên tắc:

+ Không gây tăng đường huyết nhiều

+ Không bỏ bữa, nên ăn thêm bữa phụ

+ Đảm bảo dinh dưỡng, ngon miệng, phù hợp kinh tế

+ Protein 10 – 15%, Gluxit 60 – 65%, Lipid 15 – 20%59

Ăn ít

Ăn nhiều

- Đường (carbonhydrat) - GI thấp

- Giàu chất béo - Nhiều xơ, ít béo

- Hoa quả ngọt: chuối ... - Rau xanh

- Ít xơ - Hoa quả ít đường...

- Tuyệt đối không ăn

bánh kẹo ngọt, rượu

bia, chất kích thích..

Luyện tập

- Phụ thuộc tuổi, biến chứng, bệnh kèm theo ... - Nên hoạt động vừa sức, tránh các VĐ mạnh - Hình thức: đi bộ, đạp xe, bơi, khiêu vũ ... - Tránh lối sống tĩnh tại: xem TV nhiều giờ liền... Chú ý phát hiện tình trạng hạ đường huyết.