CHẨN ĐO`N V(cid:192) XỬ TR˝ ĐỘT QUỴ
TS. Tạ Mạnh Cường Viện Tim Mạch Việt Nam
Hiện trạng đột quỵ
(cid:149) 1 bệnh nh(cid:226)n đột quỵ mỗi 53 gi(cid:226)y (thế giới) (cid:149) 1 bệnh nh(cid:226)n tử vong do đột quỵ cứ mỗi 3.3
phœt (436/ng(cid:224)y)
(cid:149) 750,000 đột quỵ mới mắc h(cid:224)ng năm ở Hoa
Kỳ
(cid:149) Tử vong
www.cardionet.vn
(cid:150) 7.6% 30 ng(cid:224)y (cid:150) 16-23% 3 thÆng
Đột quỵ c(cid:243) thể điều trị được
(cid:149) tPA tĩnh mạch (IV) được chấp nhận sử dụng trong
thời gian 3 giờ kể từ khi bị đột quỵ (NINDS)
(cid:149) Điều trị tại chỗ (trong l(cid:242)ng mạch) (IA) được chứng
minh l(cid:224) an to(cid:224)n v(cid:224) c(cid:243) hiệu quả trong v(cid:242)ng 6h (PROACT II)
(cid:149) Phối hợp IV/IA c(cid:243) thể đạt hiệu quả cao hơn IV t-PA
www.cardionet.vn
(Interventional Management of Stroke -IMS) (cid:149) Kỹ thuật cơ học v(cid:224) laser (mechanical and laser catheter technologies) cho thấy nhiều hứa hẹn (Angio-Jet)
Đột quỵ: sự thÆch thức
(cid:149) Chỉ 1-3% bệnh nh(cid:226)n đột quỵ được điều trị bằng tPA
tại Hoa Kỳ
(cid:149) 25% bệnh nh(cid:226)n NMCT được can thiệp (tiŒu sợi
huyết hoặc PTCA) ở Hoa Kỳ
(cid:150) Nhồi mÆu cơ tim cấp: 3 giờ (cid:150) Đột quỵ cấp: 4-10 giờ
(cid:149) Thời gian trung b(cid:236)nh được phÆt hiện bệnh:
www.cardionet.vn
(cid:149) 24-59% bệnh nh(cid:226)n đến viện trong thời gian 3h (cid:149) 40-76% bệnh nh(cid:226)n đến viện trong thời gian 6h.
Những l(cid:253) do bệnh nh(cid:226)n kh(cid:244)ng được điều trị:
1. Bệnh nh(cid:226)n kh(cid:244)ng nhận biết được triệu chứng đột quỵ:
(cid:150)
(cid:150) (cid:150)
40% BN đột quỵ kh(cid:244)ng n(cid:243)i được một dấu hiệu hoặc một triệu chứng của đột quỵ hoặc nguy cơ của đột quỵ. 75% BN đột quỵ kh(cid:244)ng l(cid:253) giải được triệu chứng của họ 86% BN tin rằng triệu chứng của họ kh(cid:244)ng đến mức phải v(cid:224)o viện khẩn cấp.
2. BS thiếu kinh nghiệm điều trị đột quỵ v(cid:224) do đ(cid:243) kh(cid:244)ng sẵn
3.
s(cid:224)ng điều trị đột quỵ. Thiếu sự tổ chức thực hiện v(cid:224) chăm s(cid:243)c bệnh nh(cid:226)n đột quỵ trŒn phạm vi cả nước.
www.cardionet.vn
Thế n(cid:224)o l(cid:224) đột quỵ hoặc đột quỵ thoÆng qua (TIA)?
(cid:149) Đột quỵ
(cid:150) Đột ngột xuất hiện cÆc dấu hiệu thần kinh khu
(cid:149) TIA
trœ do nguyŒn nh(cid:226)n mạch mÆu.
(cid:150) Giống như triệu chứng đột quỵ nhưng kØo d(cid:224)i
kh(cid:244)ng quÆ 1h v(cid:224) hồi phục ho(cid:224)n to(cid:224)n
www.cardionet.vn
(cid:150) Phần lớn TIA kØo d(cid:224)i 15-30 phœt.
Triệu chứng đột quỵ
(cid:149) Đột ngột tŒ liệt hoặc yếu cơ mặt, cÆnh tay hoặc
ch(cid:226)n, nhất l(cid:224) liệt nửa người
(cid:149) Đột ngột rối loạn, ngượng ngập, n(cid:243)i kh(cid:243) hoặc
kh(cid:244)ng hiểu những g(cid:236) người khÆc n(cid:243)i cho dø đơn giản v(cid:224) dễ hiểu
(cid:149) Đột ngột rối loạn thị giÆc một hoặc 2 mắt (cid:149) Đột ngột đi kh(cid:243), ch(cid:243)ng mặt, mất c(cid:226)n bằng hoặc
mất đồng vận
(cid:149) Đột ngột đau đầu dữ dội kh(cid:244)ng xÆc định được
www.cardionet.vn
nguyŒn nh(cid:226)n.
Thể đột quỵ
15 % Chảy mÆu 85% Thiếu mÆu
Hội chứng động mạch nªo giữa trÆi Left MCA (middle cerebral artery) Syndrome
(cid:149) N(cid:243)i kh(cid:243) (cid:149) Liệt nửa người bŒn phải (cid:149) Rối loạn cảm giÆc bŒn phải (cid:149) Giảm thị trường bŒn phải (cid:149) Nh(cid:236)n về bŒn trÆi
www.cardionet.vn
www.cardionet.vn
Hội chứng động mạch nªo giữa phải Right MCA (middle cerebral artery) Syndrome
(cid:149)Liệt nửa người trÆi (cid:149)Rối loạn cảm giÆc bŒn trÆi (cid:149)BÆn manh trÆi (cid:149)Giảm sự chœ (cid:253), tập trung
Đột quỵ do tắc mạch đột ngột
ACA
MCA
Tắc nghẽn mạch mÆu g(cid:226)y ra cÆc triệu chứng đột quỵ
(cid:149)50-70% đột quỵ l(cid:224) do tắc mạch (cục nghẽn từ tim hay từ mạch mÆu) (cid:149)80 % đột quỵ cấp t(cid:237)nh l(cid:224) do thiếu mÆu cấp t(cid:237)nh khu vực được cấp mÆu bởi động mạch nªo giữa (MCA)
Nhiều nguyŒn nh(cid:226)n g(cid:226)y đột qụy
Những t(cid:236)nh trạng giống đột quỵ (Stroke Mimics)
(cid:149) Hạ đường mÆu (cid:149) Tăng đường mÆu (cid:149) Ngộ độc thuốc (cid:149) Tụ mÆu dưới m(cid:224)ng cứng
www.cardionet.vn
Những t(cid:236)nh trạng giống đột quỵ
Rối loạn (cid:253) thức Liệt nủa người Glucose quÆ thấp hoặc quÆ cao
(cid:149) Hạ đường mÆu (cid:149) Tăng đường mÆu (cid:149) Ngộ độc thuốc (cid:149) Tụ mÆu dưới m(cid:224)ng cứng
www.cardionet.vn
Những t(cid:236)nh trạng giống đột quỵ
Rối loạn (cid:253) thức Liệt nửa người Tiền sử døng thuốc Thuốc døng
(cid:149) Hạ đường mÆu (cid:149) Tăng đường mÆu (cid:149) Ngộ độc thuốc (cid:149) Tụ mÆu dưới m(cid:224)ng cứng
www.cardionet.vn
Những t(cid:236)nh trạng giống đột quỵ
(cid:149) Hạ đường mÆu (cid:149) Tăng đường mÆu (cid:149) Ngộ độc thuốc (cid:149) Tụ mÆu dưới m(cid:224)ng cứng
Rối loạn (cid:253) thức Liệt nửa người Dấu hiệu chấn thương
www.cardionet.vn
CÆc bước tiến h(cid:224)nh
(cid:149) CÆc bước ABC (cid:149) Chức năng sống (cid:149) Nhịp thở, nhịp tim (cid:149) Đường mÆu (cid:149) Người l(cid:224)m chứng/nh(cid:226)n viŒn y tế
www.cardionet.vn
Quyết định điều trị phụ thuộc v(cid:224)o thời gian xảy ra đột quỵ (cid:149) IV t-PA phải được chỉ định trong v(cid:242)ng 3h kể từ khi phÆt hiện đột quỵ (căn cứ v(cid:224)o (cid:147)time last seen normal(cid:148)).
(cid:149) Can thiệp trong l(cid:242)ng mạch (intra-arterial (IA) therapy) phải được chỉ định nếu phÆt hiện đột quỵ trong khoảng thời gian 6h
XÆc định thời điểm xuất hiện triệu chứng
(cid:149) Thời điểm xuất hiện triệu chứng hoặc thời
điểm b(cid:236)nh thường nh(cid:236)n thấy sau cøng
(cid:149) Thời gian liŒn quan (bÆo động, l(cid:224)m việc(cid:133)) (cid:149) LiŒn quan giữa thời gian v(cid:224) nh(cid:226)n chứng (cid:149) Đưa người l(cid:224)m chứng đến ph(cid:242)ng cấp cứu
hoặc căn cứ v(cid:224)o số điện thoại sau cøng gọi đi từ điện thoại của bệnh nh(cid:226)n.
www.cardionet.vn
Chi tiết thay đổi trŒn khu(cid:244)n mặt Chi tiết thay đổi trŒn khu(cid:244)n mặt
Liệt tay Liệt tay
Kiểm soÆt ngay: Chức năng sống
A A B B C C
! Đường thở (Airway) (cid:150) th(cid:244)ng thoÆng? ! Nhịp thở (Breathing) (cid:150) bªo h(cid:242)a oxy, bệnh mạch v(cid:224)nh? ! Tuần ho(cid:224)n (Circulation) (cid:150) HA quÆ cao hay quÆ thấp, rung nhĩ?
www.cardionet.vn
Kiểm soÆt ngay: Tiền sử
(cid:149) Thời điểm xuất hiện triệu chứng hoặc thời điểm b(cid:236)nh thường cuối cøng được xÆc nhận (cid:149) Thời điểm liŒn quan (bÆo động, l(cid:224)m việc(cid:133)) (cid:149) LiŒn quan với nh(cid:226)n chứng (cid:149) Tiền triệu hoặc triệu chứng TIA (cid:149) Loại trừ giả đột quỵ (thuốc, đau nửa đầu, hạ
đường huyết, hạ HA tư thế)
www.cardionet.vn
Bệnh nh(cid:226)n c(cid:243) phải l(cid:224) đối tượng døng thuốc tiŒu sợi huyết kh(cid:244)ng?
!Khởi bệnh < 6 h !CT: kh(cid:244)ng chảy mÆu !Kh(cid:244)ng døng thuốc chống đ(cid:244)ng (INR <1.5)
C(cid:211)
KH(cid:212)NG
" Duy tr(cid:236) HA <185/110 " < 3 h
-IV tPA
" Giữ HA < 220/120 " ASA 325mg (nhai) " Dự ph(cid:242)ng huyết khối
" 3-6 h
- Can thiệp trong l(cid:242)ng mạch
TM s(cid:226)u -Heparin 5000 UI 2 lần/ng(cid:224)y
Kiểm soÆt huyết Æp trong đột quỵ thiếu mÆu nªo cấp t(cid:237)nh
Kh(cid:244)ng døng tiŒu sợi huyết
TiŒu sợi huyết
BP > 185/110 Nitropaste 1-2 miếng dÆn Labetalol 10-30 mg IV trong 10- 15phœt Enalapril 0.625-1.25 mg IV 6-8h.
HA >220/120 MAP>130 cần: Labetalol 10-30 mg TM 10-15 phœt Enalapril 0.625-1.25 mg IV cứ mỗi 6-8h Nitroprusside 0.5-1.0 (cid:181)g/kg/min IV (BTĐ) Nicardipine 2.5-15 mg/h IV (BTĐ) HATTr. > 140 Nitroprusside 0.5-1.0 (cid:181)g/kg/min IV (BTĐ) Nicardipine 2.5-15 mg/h IV (BTĐ)
www.cardionet.vn
Kh(cid:244)ng døng Heparin trong đột quỵ thiếu mÆu nªo cấp t(cid:237)nh
(cid:149) Kh(cid:244)ng c(cid:243) những nghiŒn cứu lớn, ngẫu
nhiŒn, c(cid:243) kiểm soÆt so sÆnh døng heparin tĩnh mạch v(cid:224) placebo trong điều trị đột quỵ thiếu mÆu nªo cấp t(cid:237)nh.
(cid:149) Một số nghiŒn cứu tiến cứu cho thấy kết
quả kh(cid:244)ng rı r(cid:224)ng.
(cid:149) Tốt nhất nŒn theo hướng dẫn của International Stroke Trial (IST)
www.cardionet.vn
International Stroke Trial (IST) Lancet 1997;349:1569-1581
19,435 (AIS < 48ß)
Heparin (9717)
No Heparin (9718)
12,500 IU*(4856)
5000 IU*(4860)
ASA(2430) No ASA(2426) ASA(2432) No ASA(2429) ASA(4858) No ASA(4860)
*Heparin 12,500 and 5000 Sub-Q BID; ASA 300 mg
www.cardionet.vn
International Stroke Trial (IST) Lancet 1997;349:1569-1581
KhÆc biệt c(cid:243) (cid:253) nghĩa
Tiến triển trong 14 ng(cid:224)y Heparin N=9716
Nhũn nªo tiến triển
Kh(cid:244)ng døng Heparin N=9717
2.9% 3.8% (+)
Chảy mÆu nªo 1.2% 0.4% (+)
4.1% 4.2% (-)
www.cardionet.vn
11.7% 12.0% (-)
Nhũn nªo tiến triển hoặc XHN Tử vong hoặc đột quỵ kh(cid:244)ng tử vong
International Stroke Trial (IST) Lancet 1997;349:1569-1581
!Kết quả rı r(cid:224)ng = 0 !Tăng tỷ lệ chảy mÆu ở nh(cid:243)m døng
heparin
www.cardionet.vn
Aspirin được chỉ định cho đột quỵ thiếu mÆu nªo cấp t(cid:237)nh
ASA 160 - 325mg đối với đột quỵ thiếu mÆu cấp t(cid:237)nh
www.cardionet.vn
KhÆi niệm (cid:147)thời gian l(cid:224) sự sống c(cid:242)n của nªo(cid:148) (Time is Brain)
(cid:149) Điều trị đột quỵ l(cid:224) một xử tr(cid:237) cấp cứu (cid:149) CÆc rối loạn của nªo kh(cid:244)ng hồi phục sẽ phụ thuộc
v(cid:224)o: (cid:150) D(cid:242)ng chảy tưới mÆu nªo (cid:150) Thời gian thiếu mÆu nªo
(cid:149) CÆc bằng chứng thực nghiệm cho thấy m(cid:244) thần
www.cardionet.vn
kinh thiếu mÆu (c(cid:243) (cid:253) nghĩa) c(cid:243) thể được phục hồi trong v(cid:242)ng 4-6h kể từ khi bị thiếu mÆu nhờ cÆc biện phÆp tÆi tưới mÆu.
Điều trị tiŒu sợi huyết trong đột quỵ thiếu mÆu nªo cấp t(cid:237)nh
Điều trị
Khởi phÆt triệu chứng
< 3 h
IV t-PA
3-6 h
IA t-PA
www.cardionet.vn
Điều trị tiŒu sợi huyết: (Yes/No Checklist)
TiŒu chuẩn lựa chọn (T(cid:237)ch (cid:147)C(cid:243)(cid:148) v(cid:224)o cÆc (cid:244) sau trước khi sử dụng thuốc tiŒu sợi
huyết cho bệnh nh(cid:226)n) Có # Từ 18 tuổi trở lŒn # Chẩn đoÆn l(cid:226)m s(cid:224)ng đột quỵ thiếu mÆu do c(cid:243) thể định lượng được cÆc rối loạn thần kinh # Thời gian kể từ khi xuất hiện triệu chứng được xÆc định ch(cid:237)nh xÆc l(cid:224) kh(cid:244)ng quÆ 180 phœt t(cid:237)nh đến thời điểm bắt đầu đưa thuốc v(cid:224)o cơ thể.
www.cardionet.vn
Điều trị tiŒu sợi huyết: (Yes/No Checklist)
TiŒu chuẩn loại trừ (Tất cả (cid:244) (cid:147)Kh(cid:244)ng(cid:148) phải được đÆnh dấu trước khi døng thuốc): Kh(cid:244)ng
# Bằng chứng chảy mÆu nội sọ trŒn phim chụp CT kh(cid:244)ng cản quang # Triệu chứng kh(cid:244)ng đÆng kể hoặc nhanh ch(cid:243)ng cải thiện sau đột qụy # Rất nghi ngờ chảy mÆu dưới nhện mặc dø phim chụp CT b(cid:236)nh thường # Đang c(cid:243) chảy mÆu nội tạng (v(cid:237) dụ ống tiŒu h(cid:243)a hoặc đường tiết niệu trong thời gian 21 ng(cid:224)y) # Tiền sử chảy mÆu nội tạng, bao gồm cả những yếu tố sau (nhưng kh(cid:244)ng nhất thiết phải c(cid:243)):
(cid:151) Tiểu cầu <100 000 mm3 (cid:151) Døng heparin 48 giờ trước đ(cid:243), aPTT cao (cid:151) Mới døng cÆc thuốc chống đ(cid:244)ng khÆc (vd, coumadin), giảm PT
www.cardionet.vn
Điều trị tiŒu sợi huyết: (Yes/No Checklist)
TiŒu chuẩn loại trừ (tiếp) (Tất cả (cid:244) (cid:147)Kh(cid:244)ng(cid:148) phải được đÆnh dấu trước khi døng thuốc):
Không # <3 thÆng trước: phẫu thuật trong sọ, chấn thương đầu, tiền sử đột quỵ # <14 ng(cid:224)y trước: phẫu thuật lớn hoặc chấn thương nặng # <7 ng(cid:224)y trước: tiŒm cạnh cột sống thắt lưng, chọc d(cid:242) nước nªo tủy # Chọc động mạch ở những vị tr(cid:237) kh(cid:244)ng Øp được # Tiền sử chảy mÆu nội sọ, dị dạng động tĩnh mạch, ph(cid:236)nh động tĩnh mạch # Bằng chứng sử dụng thuốc quÆ liều (ngộ độc) # Nhồi mÆu cơ tim mới # HATT >185 mmHg/TTrr. >110 mm Hg (đo v(cid:224)i lần) # HA phải được điều trị t(cid:237)ch cực, cưỡng chế để đưa về dưới những trị số n(cid:243)i trŒn.
www.cardionet.vn
CÆc thuốc khÆc
Vẫn sử dụng mặc dø chưa c(cid:243) khuyến cÆo ch(cid:237)nh thức: - Xuất huyết nªo: cerebrolysin tĩnh mạch -Thiếu mÆu nªo: Piracetam liều cao 12 gam truyền tĩnh mạch
CÆc biện phÆp điều dưỡng v(cid:224) chăm s(cid:243)c khÆc
(cid:149) Chống sặc (cid:149) Chống ứ đọng đờm rªi (cid:149) Dinh dưỡng đầy đủ (cid:149) Phục hồi chức năng sớm (cid:149) Xử tr(cid:237) triệu chứng v(cid:224) cÆc biến chứng kŁm
theo
(cid:149) (cid:133)
www.cardionet.vn
