Bài giảng Chỉ định và phương thức tạo nhịp tim

CHÆ ÑÒNH & PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP TIM

TS BS TOÂN THAÁT MINH

1

PGÑ BV TIM TAÂM ÑÖÙC

Phaàn I-A: TAÏO NHÒP CHO CAÙC BLOCK NHÓ THAÁT MAÉC PHAÛI ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN

a.Nhòp chaäm coù trieäu chöùng (bao goàm suy

Class I 1.Block nhó thaát ñoä III vaø ñoä II tieán trieån taïi baát kyø vò trí giaûi phaãu naøo, keøm vôùi moät trong caùc tình traïng sau:

tim)ñöôïc cho laø do block gaây ra.

b.Caùc loaïn nhòp chaäm coù trieäu chöùng caàn

2

phaûi duøng thuoác (C)

Class I c.Coù giai ñoaïn voâ taâm thu 3 giaây hay baát kyø nhòp thoaùt naøo 40 l/p luùc tænh taùo, khoâng trieäu chöùng (B, C)

Phaàn I-A: TAÏO NHÒP CHO CAÙC BLOCK NHÓ THAÁT MAÉC PHAÛI ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN

d.Sau khi caét ñoát boä noái nhó thaát (B, C). e.Block nhó thaát khoâng mong ñôïi sau phaãu

3

thuaät.

Phaàn I-A: TAÏO NHÒP CHO CAÙC BLOCK NHÓ THAÁT MAÉC PHAÛI ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN

f.Beänh lyù cô thaàn kinh coù block chaún haïn nhö loaïn saûn cô tröông löïc, hoäi chöùng Kerans-Sayre, loaïn cô Erb, teo cô xöông maùc coù hay khoâng coù trieäu chöùng do quaù trình tieán trieån block daãn truyeàn AV khoâng tieân löôïng ñöôïc (B)

g.Block AV ñoä II khoâng ñaùnh giaù ñöôïc tyùp vaø

4

vò trí, keøm nhòp chaäm coù trieäu chöùng.

Class IIa 1.Block AV ñoä III taïi baát kyø vò trí giaûi phaãu naøo vôùi taàn soá thaát trung bình luùc tænh khoaûng 40 l/p hay nhanh hôn ñaëc bieäc neáu coù tim lôùn hoaëc roái loaïn chöùc naêng thaát traùi (B,C)

Phaàn I-A: TAÏO NHÒP CHO CAÙC BLOCK NHÓ THAÁT MAÉC PHAÛI ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN

5

2.Block AV ñoä II khoâng trieäu chöùng vôùi QRS heïp (Khi QRS roäng khuyeán caùo thaønh Class I)(B)

Class IIa 3.Block AV ñoä II tyùp 1 taïi hay döôùi boù His coù trieäu chöùng ñöôïc phaùt hieän tình côø khi khaûo saùt ñieän sinh lyù vì chæ ñònh khaùc (B) 4.Block AV ñoä I coù trieäu chöùng töông töï hoäi

Phaàn I-A: TAÏO NHÒP CHO CAÙC BLOCK NHÓ THAÁT MAÉC PHAÛI ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN

6

chöùng maùy taïo nhòp (B)

Phaàn I-B: TAÏO NHÒP CHO CAÙC BLOCK 2 PHAÂN NHAÙNH VAØ 3 PHAÂN NHAÙNH

7

Class I 1.Block AV ñoä 3 töøng luùc (B) 2.Block AV ñoä II tyùp 2 (B) 3.Block nhaùnh thay ñoåi (C)*

Class IIa 1.Ngaát khoâng ñöôïc minh chöùng laø do block AV nhöng caùc nguyeân nhaân khaû dó khaùc ñöôïc loaïi tröø, ñaëc bieät laø nhanh thaát (B)* 2.Caùc baèng chöùng ÑSL tình côø cho thaáy keùo daøi HV ôû beänh nhaân khoâng trieäu chöùng (B)

3.Baèng chöùng tình côø töø ñieän sinh lyù cho

Phaàn I-B: TAÏO NHÒP CHO CAÙC BLOCK 2 PHAÂN NHAÙNH VAØ 3 PHAÂN NHAÙNH

8

thaáy block nhó thaát khoâng sinh lyù (B)

Class I 1.Block AV ñoä II dai daüng trong heä thoáng Purkinje-His keøm block 2 phaân nhaùnh hay block AV ñoä III trong hay döôùi heä thoáng His-Purkinje (B) 2.Block AV taïi nuùt

Phaàn I-C: TAÏO NHÒP CHO CAÙC BLOCK NHÓ THAÁT KEØM VÔÙI NMCT CAÁP

tieán trieån thoaùng qua

keøm vôùi block nhaùnh (B)

dai daüng (B)

9

3.Block AV ñoä II hay ñoä III coù trieäu chöùng vaø

Class I 1.Roái

Phaàn I-D: TAÏO NHÒP CHO CAÙC ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG NUÙT XOANG

loaïn CNNX gaây neân nhòp chaäm, trieäu ngöng xoang thöôøng xuyeân coù chöùng. Nhòp chaâm gaây ra do thaày thuoác duøng moät thuoác laâu daøi vaø lieàu khoâng thay ñoåi (C)

chöùng (C)

10

2.Kích nhòp tim khoâng hieäu quaû gaây trieäu

Phaàn I-D: TAÏO NHÒP CHO CAÙC ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG NUÙT XOANG

Class IIa 1.Loaïn chöùc naêng nuùt xoang xaõy ra tình côø hay do duøng thuoác vôùi taàn soá tim <40 l/p khi khoâng ghi nhaän coù söï keát hôïp roõ raøng giöõa trieäu chöùng chính phuø hôïp vôùi nhòp chaäm.(C)

2.Ngaát khoâng roõ nguyeân nhaân nhöng caùc thöôøng nuùt xoang ñöôïc phaùt hieän

11

baát baèng ñieän sinh lyù (C)*

Phaàn I-E: TAÏO NHÒP ÔÛ CAÙC BEÄNH NHAÂN NGAÁT DO NGUYEÂN NHAÂN THAÀN KINH TIM & TAÊNG NHAÏY CAÛM XOANG CAÛNH

12

Class I 1.Ngaát taùi dieãn do kích thích xoang caûnh; aùp löïc xoang caûnh toái thieåu gaây ra voâ taâm thu thaát >3 giaây maø khoâng coù duøng thuoác naøo aûnh höôûng treân nuùt xoang hay daãn truyeàn AV (C) Class IIa 1.Ngaát taùi dieãn maø khoâng coù bieán coá thuùc ñaåy roõ raøng nhöng coù taêng nhaïy caûm ñaùp öùng öùc cheá tim (C)

Phaàn I-E: TAÏO NHÒP ÔÛ CAÙC BEÄNH NHAÂN NGAÁT DO NGUYEÂN NHAÂN THAÀN KINH TIM & TAÊNG NHAÏY CAÛM XOANG CAÛNH

Class IIa 1.Ñaùp öùng öùc cheá tim taêng hoaït tính ñoái vôùi

kích thích xoang caûnh khoâng trieäu chöùng hay trieäu chöùng mô hoà nhö choùng maët hay caûm giaùc laâng laâng hay caû hai (C)

13

2.Ngaát do thaàn kinh tim taùi dieãn vôùi trieäu chöùng nghieâm troïng keøm nhòp chaäm ñöôïc ghi nhaän ngaãu nhieân hay luùc laøm nghieäm phaùp baøn nghieâng.(B)*

Class I 1.Block AV ñoä II hay ñoä III tieán trieån keøm vôùi nhòp chaäm coù trieäu chöùng, RLCN thaát traùi (suy tim öù huyeát) hay cung löôïng tim thaáp (C)

Phaàn I-G: TAÏO NHÒP ÔÛ BEÄNH NHAÂN TIM BAÅM SINH

2.Roái

14

loaïn chöùc naêng nuùt xoang keøm vôùi trieäu chöùng cuûa nhòp chaäm baát töông hôïp tuoåi.

Class I 3. Block AV ñoä II hay ñoä III haäu phaãu tieán trieån khoâng mong ñôïi hay toàn taïi hôn 7 ngaøy sau moå tim. (B,C)*

4.Block AV ñoä III baåm sinh keømnhòp thoaùt phöùc boä QRS roäng, oå laïc vò thaát phöùc taïp hay RLCN thaât traùi. (B)*

15

Phaàn I-G: TAÏO NHÒP ÔÛ BEÄNH NHAÂN TIM BAÅM SINH

Class I 5. Block AV ñoä III baåm sinh ôû nhuõ nhi vôùi taàn soá thaát <50-55 l/p hay beänh tim baåm sinh vaø taàn soá thaát <70 l/p (B,C)

6. Nhanh thaát keùo daøi coù hay khoâng keøm QT daøi trong ñoù taïo nhòp tim cho thaáy hieäu quaû roõ raøng. (B)

16

Phaàn I-G: TAÏO NHÒP ÔÛ BEÄNH NHAÂN TIM BAÅM SINH

Phaàn I-G: TAÏO NHÒP ÔÛ BEÄNH NHAÂN TIM BAÅM SINH

Class IIa 1.Hoäi chöùng nhòp nhanh nhòp chaäm coù nhu caàu duøng thuoác choáng loaïn nhòp khaùc Digitalis keùo daøi.(C)

2.Block AV ñoä

17

III baåm sinh qua naêm tuoåi ñaàu tieân nhöng ñaùp öùng thaát trunh bình <50 l/p hoaëc coù caùc khoaûng ngöng ñaùp öùng thaát ñoät ngoät 2 ñeán 3 laàn ñoä daøi chu kyø cô baûn, hoaëc keøm vôùi trieäu chöùng cô naêng do nhòp tim khoâng ñaït. (B)*

Phaàn I-G: TAÏO NHÒP ÔÛ BEÄNH NHAÂN TIM BAÅM SINH

Class IIa 3.Hoäi chöùng QT daøi vôùi block AV ñoä III hay ñoä

II daãn truyeàn 2:1 (B)

4.Nhòp chaäm xoang khoâng trieäu chöùng ôû treû em coù beänh tim baåm sinh phöùc taïp vôùi taàn soá tim luùc nghæ <35 l/p hay coù khoaûng döøng nhòp thaát >3 giaây. (C)

18

5.Beänh nhaân coù beänh tim baåm sinh phöùc taïp vaø huyeát ñoäng baát phuïc hoài do nhòp chaäm xoang hay maát ñoàng boä nhó thaát. (C)*

Phaàn I-H: TAÏO NHÒP TRONG CAÙC TÌNH HUOÁNG ÑAËC BIEÄT Caùc khuyeán caùo taïo nhòp tim cho beänh cô tim phì ñaïi

hay block AV ñaõ ñöôïc moâ taû tröôùc ñoù. (C)

19

Class I 1.Chæ ñònh cho caùc roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang

Phaàn I-H:TAÏO NHÒP TRONG CAÙC TÌNH HUOÁNG ÑAËC BIEÄT Caùc khuyeán caùo taïo nhòp tim cho beänh cô tim daõn nôû töï phaùt

loaïn chöùc naêng nuùt xoang hay block AV ñaõ ñöôïc moâ taû tröôùc ñoù. (C) Class IIa 1.Taïo nhòp tim hai buoàng thaát ôû beänh nhaân suy tim NYHA III-IV coù beänh cô tim daõn hay beänh cô tim thieáu maùu, phöùc boä QRS 130ms, ñöôøng kính cuoái taâm tröông thaát traùi  55mm vaø EF  35%. (A)*

20

Class I 1.Chæ ñònh cho caùc roái

Phaàn I-K

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines

Cardiac Resynchronization Therapy* in Patients With Severe Systolic Heart Failure

III III III

IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

For patients who have left ventricular ejection fraction (LVEF) less than or equal to 35%, a QRS duration greater than or equal to 0.12 seconds, and sinus rhythm, cardiac resynchronization therapy (CRT) with or without an ICD is indicated for the treatment of New York Heart Association (NYHA) functional Class III or ambulatory Class IV heart failure symptoms on optimal recommended medical therapy.

III III III

IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

For patients who have LVEF less than or equal to 35%, a QRS duration greater than or equal to 0.12 seconds, and AF, CRT with or without an ICD is reasonable for the treatment of NYHA functional Class III or ambulatory Class IV heart failure symptoms on optimal recommended medical therapy.

I

IIa IIb III

For patients with LVEF less than or equal to 35% with NYHA functional Class III or ambulatory Class IV symptoms who are receiving optimal recommended medical therapy and who have frequent dependence on ventricular pacing, CRT is reasonable.

21

*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.

Phaàn I-K

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines

Cardiac Resynchronization Therapy* in Patients With Severe Systolic Heart Failure

III III III

IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

For patients with LVEF less than or equal to 35% with NYHA functional Class I or II symptoms who are receiving optimal recommended medical therapy and who are undergoing implantation of a permanent pacemaker and/or ICD with anticipated frequent ventricular pacing, CRT may be considered.

III III III

IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

CRT is not indicated for asymptomatic patients with reduced LVEF in the absence of other indications for pacing.

III III III

IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

CRT is not indicated for patients whose functional status and life expectancy are limited predominantly by chronic noncardiac conditions.

22

*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.

Phaàn II: PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP

23

Elmquist and Senning,M.D. (08.10.1958)

Phaàn II: PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP TYÛ LEÄ CAÙC CAÙC BEÄNH TIM CAÀN TAÏO NHÒP

24

Report of the year 2004

CAÙC PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP

AAI ( R)

VVI ( R)

DDD ( R)

VDD ( R)

25

MAÕ HOAÙ MAÙY TAÏO NHÒP TIM NBG

NASPE/BPEG (Nord American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group)

vị trí chữ 5

vị trí chữ 1

vị trí chữ 2

vị trí chữ 3

vị trí chữ 4

AAI:

Buồng tạo nhịp

Buồng nhận cảm

Dạng đáp ứng

Khả năng lập trình

Chức năng chống nhịp nhanh

Tạo nhịp ở nhĩ Nhận cảm ở nhĩ Ức chế ở nhĩ

O: không P: đơn giản

M: đa

O: không P: tạo nhịp S: sốc D: cả hai (P và S)

năng

O: không A: nhĩ V: thất D: cả hai (A và V)

O: không A: nhĩ V: thất D: cả hai (A và V)

VVI:

O: không T: khởi kích I: ức chế D: cả hai (T và I)

C: viễn

lượng

S: đơn (hoặc A hoặc B)

S: đơn (hoặc A hoặc B)

Tạo nhịp ở thất Nhận cảm ở thất Ức chế ở thất

DDD:

26

Tạo nhịp ở nhĩ và thất Nhận cảm ở nhĩ và thất Ức chế và khởi kích ở nhĩ và thất

Phaàn II: PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP Tạo nhịp nhĩ

Tạo nhịp thất Tạo nhịp hai buồng tim

AAI AOO AAIR

VVI VOO VVIR

DDD DDDR DDI DDIR VDD

27

3%

35,8%

59,4 %

1%

Germany Report 2004

28

Phaàn II: PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP TYÛ LEÄ CAÙC PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP

Mode

Lôïi ích

Baát lôïi

Chæ ñònh

AAI ® Chæ caàn moät daây

Suy nuùt xoang / nuùt NT bthöôøng

ñieän cöïc

Nhòp chaäm neáu bloc NT xaõy ra

Phaàn II: PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP CHOÏN PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP

Bloc NT ôû BN rung nhó

ñieän cöïc

Maát ñoàng boä nhó thaát Khi pacing

Nhòp chaäm do beänh NX hay NT

DDD ® Duy trì ñöôïc söï ñoàng boä nhó thaát

Caàn 2 daây ñieän cöïc Phöùc taïp hôn

Nhòp chaäm do beänh nuùt NT

VVI ® Chæ caàn moät daây

Maát ñoàng boä nhó thaát Khi nhòp xoang chaäm

Nhòp chaäm xoang/LN nhó

Ñoàng boä NT khoâng duy trì khi sens töø nhó

DDI ® Ñoàng boä nhó thaát Khi pacing töø nhó

29

Fred M. Kusumoto; Cardiac Pacing for clinician: 2008

VDD ® Duy trì ñöôïc söï ñoàng boä nhó thaát

30

Kenneth A.Allenbogen; Cardiac Pacing & ICDs; Blackwell: 2005

Phaàn II: PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP CHOÏN PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP

Phaàn II: PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP TAÏO NHÒP BA BUOÀNG

31

Phaàn II: PHÖÔNG THÖÙC TAÏO NHÒP Biventricular pacing = CRT

2004: 1% of pacemaker implantations

32

XIN CHAÂN THAØNH CAÙM ÔN

33