195
CHƯƠNG 3
HÔ HẤP
PHẾ VIÊM THÙY-PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM
Mục tiêu
1.Nêu được các nguyên nhân gây viêm phổi.
2.Nắm vững triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán viêm phổi thuỳ và phế quản phế viêm
3. Biết được điều trị bổ trợ và điều trị triệu chứng.
4. Biết điều trị nguyên nhân gây viêm phổi.
5. Biết được biện pháp dự phòng viêm phổi
Nội dung
I. ĐỊNH NGHĨA: Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do thương tổn tổ chức phổi
(phế nang, tổ chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận cùng), gây nên do nhiều tác nhân
như vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất...
Người ta phân ra viêm phổi thùy và phế quản phế viêm.
II. DỊCH TỂ HỌC: Bệnh thường xảy ra ở những người có cơ địa xấu như người
già, trẻ em suy dinh dưỡng, cơ địa có các bệnh mạn tính, giảm miễn dịch, nghiện
rượu, suy dưỡng hay các bệnh phổi có trước như (viêm phê quản mạn, giản phế
quản, hen phế quản...). Bệnh thường xuất hiện ở lúc thay đổi thời tiết, yếu tố môi
trừng thuận lợi và có thể tạo thành dịch nhất là virus, phế cầu, Hemophillus.
- Ở các nước: Ở Ba Lan viêm phổi cấp chiếm 1/3 các trường hợp nhiễm trùng hô
hấp cấp (Szenuka 1982), ở Hungari thì tỉ lệ là 12 % các bệnh hô hấp điều trị (1985),
tỉ lệ tử vong ở các nước phát triển là 10-15 % ở trẻ nhỏ người già, ở Châu Âu tỉ lệ tử
vong của viêm phổi là khoảng 4,4 %, Châu Á 4,1-13,4 %, Châu Phi 12,9 %
(Hitze.K.L 1980)
- Ở Việt Nam: Ở Bạch Mai và Viện Quân Y 103 thì viêm phổi cấp chiếm tỷ lệ 16-25
% các bệnh phổi không do lao, đứng thứ 2 sau hen phế quản (Đinh Ngọc Sáng
1990) Viêm phổi cấp (từ 1981-1987) ở Viện Lao và phổi là 6,7 % (Hoàng Long Phát
và cộng sự). Viện Quân Y 103 (từ 1970-1983) khoảng 20- 25,7 % các bệnh phổi, thứ
3 sau viêm phế quản và hen phế quản, theo Chu Văn Ý thì khoảng 16,5 %.
Tỷ lệ tử vong ở các bệnh viện Hà Nội # 36,6 % so với các bệnh phổi (Nguyễn
Việt Cồ 1988). Và tỷ lệ tử vong của viêm phổi ở Việt Nam khoảng 12 % các bệnh
phổi (Chu Văn Ý)
III. BỆNH NGUYÊN: Do nhiều nguyên nhân gây bệnh khác nhau
1. Do vi khuẩn
Các loại vi khuẩn gây nên viêm phổi thường gặp nhất hiện nay là: Phế cầu khuẩn,
Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.Ngoài ra
còn có các loại vi khuẩn khác như Liên cầu, tụ cầu vàng, Friedlander (Klebsiella
Ykhoaonline.com
196
pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, các vi chuẩn kị khí như Fusobacterium,
hoặc là các vi khuẩn gram âm, thương hàn, dịch hạch...
2. Do virus
Như virus cúm (Influenza virus), virus sởi, Adenovirus, đậu mùa, bệnh tăng bạch cầu
đơn nhân nhiễm khuẩn. Ở Mỹ viêm phổi do virus 73 % nhiễm khuẩn hô hấp- 40% do
virus cúm.
3. Nấm: Actinomyces, Blastomyces, Aspergillus...
4. Do ký sinh trùng: Amip, giun đũa, sán lá phổi.
5. Do hóa chất: Xăng, dầu, acid, dịch dạ dày.
6. Do các nguyên nhân khác: Như bức xạ, tắc phế quản do u phế quản phổi, do ứ
đọng...
IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Tác nhân gây bệnh vào phổi thường là qua đường thở (không khí, vi khuẩn ở đường
hô hấp trên) bị hút xuống, gặp điều kiện môi trường thuận lợi, sức đề kháng của cơ
thể kém hoặc do độc lực vi khuẩn mạnh... Hoặc tác nhân gây bệnh ở các cơ quan
lân cận như màng phổi, màng tim, gan... hay đến qua đường máu, bạch mạch và
ngược lại từ phổi có thể đến cơ quan lân cận và vào máu gây nhiễm trùng huyết.
Vai trò cơ địa rất quan trọng nhất là người nghiện ruơụ, thuốc lá, suy dưỡng, giảm
khả năng miễn dịch và các bệnh mạn tính ở phổi đóng góp vai trò quan trọng trong
bệnh sinh và đáp ứng điều trị.
V. GIẢI PHẨU BỆNH
1.Viêm phổi thùy: Thương tổn có thể là một phân thùy, một thùy hay nhiều thùy,
hoặc có khi cả hai bên phổi, thường gặp nhất là thùy dưới phổi phải.
Theo sự mô tả của Laennec thì có các giai đoạn
1.1.Giai đoạn sung huyết: Vùng phổi thương tổn bị sung huyết nặng, các mao mạch
giãn ra, hồng cầu, bạch cầu và fibrin thoát vào trong lòng phế nang, trong dịch này
có chứa nhiều vi khuẩn.
1.2.Giai đoạn gan hóa đỏ: Trong một đến 3 ngày tổ chức phổi bị thương tổn có màu
đỏ xẩm và chắc như gan, trong tổ chức này có thể có xuất huyết.
1.3.Giai đoạn gan hóa xám: Thuơng tổn phổi có màu nâu xám chứa hồng cầu, bạch
cầu, vi khuẩn và tổ chức hoại tử.
1.4.Giai đoạn lui bệnh: Trong lòng phế nang còn ít dịch loãng, có ít bạch cầu.
2. Phế quản, phế viêm: Các thương tổn rãi rác cả hai phổi, vùng thương tổn xen lẫn
với vùng phổi lành, các tiểu phế quản thương tổn nặng nề hơn, các thương tổn
không đều nhau và khi khỏi thường để lại xơ.
VI. TRIỆU CHỨNG HỌC
1. Phế viêm thùy: Điển hình là do phế cầu.
Đây là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi thùy, chiếm tỷ lệ 60-70%, xãy ra ở mọi
lứa tuổi nhưng thường gặp là trẻ con, người già, suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch thì
tỉ lệ cao hơn, bệnh thuờng xãy ra vào mùa đông-xuân và có khi gây thành dịch, hoặc
197
xảy ra sau các trường hợp nhiễm virus ở đường hô hấp trên như cúm, sởi, herpes...
hay ở người bệnh hôn mê, nằm lâu, suy kiệt...
1.1. Giai đoạn khởi phát: Bệnh thường khởi đầu đột ngột với sốt cao,rét run, sốt giao
động trong ngày, có đau tức ở ngực, khó thở nhẹ, mạch nhanh, ho khan toàn trạng
mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, ở môi miệng có Herpes, nhưng các triệu chứng thực thể
còn nghèo nàn.
1.2.Giai đoạn toàn phát: Thuờng từ ngày thứ 3 trở đi, các triệu chứng lâm sàng đầy
đủ hơn, tình trạng nhiềm trùng nặng lên với sốt cao liên tục, mệt mỏi, gầy sút, biếng
ăn, khát nước, đau ngực tăng lên, khó thở nặng hơn, ho nhiều, đàm đặc có màu gỉ
sắt hay có máu, nước tiểu ít và sẫm máu.
Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi điển hình (hoặc không điển hình) với rung
thanh tăng, ấn các khoảng gian sườn đau, gõ đục, nghe âm phế bào giảm, âm thổi
ống và ran nổ khô chung quanh vùng đông đặc. Nếu thương tổn nhiều thì có dấu suy
hô hấp cấp, có gan lớn và đau, có khi có vàng da và xuất huyết dưới da, ở trẻ em có
rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, bụng chướng.
Cận lâm sàng: Xét nghiệm máu có lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng,
tốc độ máu lắng cao, soi tưới và cấy đàm có thể tìm thấy phế cầu, có khi cấy máu có
phế cầu. Chụp film phổi thấy có một đám mờ bờ rõ hay không rõ chiếm một thùy hay
phân thùy và thuờng gặp là thùy dưới phổi phải.
1.3. Giai đoạn lui bệnh: - Nếu sức đề kháng tốt, điều trị sớm và đúng thì bệnh sẽ
thoái lui sau 7 - 10 ngày, nhiệt độ giảm dần, toàn trạng khỏe hơn, ăn cảm thấy ngon,
nước tiểu tăng dần, ho nhiều và đàm loãng, trong, đau ngực và khó thở giảm dần.
Khám phổi thấy âm thổi ống biến mất, ran nổ giảm đi thay vào là ran ẩm. Thường
triệu chứng cơ năng giảm sớm hơn triệu chứng thực thể. Xét nghiệm máu số lượng
bạch cầu trở về bình thuờng, lắng máu bình thường, thương tổn phổi trên X quang
mờ dần. Bệnh khỏi hẳn sau 10-15 ngày.
Nếu không điều trị hay điều trị không đúng, sức đề kháng quá kém thì bệnh sẽ nặng
dần, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc tăng lên, suy hô hấp, nhiễm trùng huyết hay
có nhiều biến chứng khác như áp xe phổi, tràn dịch, tràn mủ màng phổi,màng tim...
2. Phế quản phế viêm: Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người già, người suy kiệt,
hôn mê, sau các nhiễm vi rút làm suy yếu miễn dịch hay có một bệnh mạn tính...
Bệnh khởi phát từ từ sốt, tăng dần, khó thở càng lúc càng tăng dẫn đến suy hô hấp
cấp, toàng trạng biểu hiện một nhiễm trùng nhiễm độc câp, nặng, có thể lơ mơ, mê
sảng... khám phổi nghe được ran nổ, ran ẩm, ran phế quản, rãi rác cả hai phổi, lan
tỏa rất nhanh, đây là một bệnh cảnh lâm sàng vừa thương tổn phổi và phế quản lan
tỏa.
Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu trung tính tăng, lắng máu tăng
đặc biệt là phim phổi thấy nhiều đám mờ rải rác cả hai phổi tiến tiễn theo từng ngày.
Nếu không điều trị hay điểu trị chậm bệnh sẽ dẫn đến suy hô hấp nặng, nhiễm trùng
huyết, toàn trạng suy sụp và có thể tử vong.
VII. CHẨN ĐOÁN
1.Viêm phổi thùy
1.1. Chẩn đoán xác định
- Hội chứng nhiễm trùng.
Ykhoaonline.com
198
- Hội chứng đặc phổi điển hình (hoặc không điển hình)
- Hội chứng suy hô hấp cấp (có thể có)
1.2. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào
- Diễn tiến lâm sàng.
- Yếu tố dịch tễ.
- Kết quả xét nghiệm đàm.
- Đáp ứng điều trị
1.3. Chẩn đoán phân biệt
- Phế viêm lao: Bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, làm các xét
nghiệm về lao để phân biệt.
- Nhồi máu phổi: Cơ địa có bệnh tim mạch, nằm lâu, có cơn đau ngực đột ngột, dữ
dội, khái huyết nhiều, choáng.
- Ung thư phế quản - phổi bội nhiễm: Thương tổn phổi hay lặp đi lặp lại ở một vùng
và càng về sau càng nặng dần.
- Áp xe phổi giai đoạn đầu.
- Viêm màng phổi dựa vào X quang và lâm sàng.
- Xẹp phổi: không có hội chứng nhiễm trùng, âm phế bào mất, không có ran nổ. X
quang có hình ảnh xẹp phổi.
2.. Phế quản phế viêm
2.1.Chẩn đoán xác định
- Cơ địa suy kiệt, sau nhiễm Virus, có bệnh mạn tính.
- Hội chứng nhiễm trùng cấp và nặng
- Hội chứng thương tổn phế nang lan tỏa
- Hội chứng thương tổn phế quản.
- Hội chứng suy hô hấp cấp
2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Phế quản phế viên lao: Phải làm các xét nghiệm về lao.
- Hen phế quản bội nhiễm: Tiền sử hen phế quản, cơn khó thở xảy ra trước sau đó
có hội chứng nhiểm trùng, đáp ứng với các thuốc giản phế quản.
- Giãn phế quản: Bệnh kéo dài, tiền sử ho và khạc đàm nhiều vào buổi sáng, suy hô
hấp mạn, ngón tay hình dùi trống.
VIII. BIẾN CHỨNG
Do độc lực của tác nhân gây bệnh mạnh, sức đề kháng kém, có bệnh mạn tính,
điều trị không đúng, bệnh sẽ dẫn đến
- Áp xe phổi
- Tràn dịch, mủ màng phổi, màng tim.
- Phù phổi cấp (do thương tổn lan tỏa).
199
- Nhiễm trùng huyết.
IX. CÁC THỂ LÂM SÀNG
1. Do tụ cầu vàng
Có thể tiên phát qua đường thở hay thứ phát qua đường máu (nhiễm trùng máu),
lâm sàng có thể giống như do phế cầu,nhưng thường là dưới dạng nhiều áp xe nhỏ
ở phổi, phế quản phế viêm, ở trẻ em thường là áp xe phổi và tràn mủ màng phổi gọi
là tụ cầu phổi - màng phổi, bệnh nhiều biến chứng rất nặng và tỷ lệ tử vong cao.
2. Do Friedlander
Là loại trực khuẩn Gr (-), gây thương tổn hoại tử ở phổi rất nặng và nhanh gây ho ra
máu nhiều, lây nhiễm mạnh và tỷ lệ tử vong rất cao.
3. Do virus
Thuờng xảy ra trong các vụ dịch như cúm, sởi, hay nhiễm virus ở đường hô hấp
trên, bệnh khởi đột ngột. Hội chứng đặc phổi không điển hình, triệu chứng thực thể
nghèo nàn và khỏi sau 7 đến 10 ngày.
4. Do nấm
Thường thương tổn phổi cả hai bên, chủ yếu ở vùng gần rốn phổi rồi lan dần ra, có
khi rãi rác khắp hai phổi, triệu chứng lâm sàng giống phế quản phế viêm, có khái
huyết chẩn đoán nhờ tìm nấm trong đàm.
5. Do ký sinh trùng
- Do giun đũa: Là một thương tổn nhỏ ở phổi có thể có ho, có ít đàm, nhưng thương
tổn này mau biến mất tự nhiên gọi là thâm nhiễm mau bay hay hội chứng Loeffler.
- Do amip: Thuờng thứ phát sau amip gan nhưng cũng có khi nguyên phát tại phổi,
thương tổn chủ yếu là đáy phổi phải sát với cơ hoành (có khi ở phổi trái), hội chứng
nhiễm trùng vừa phải, đau ngực và ho ra máu hay đàm có màu chocolat. Cần xét
nghiệm soi tươi đàm tìm amip, đáp ứng với thuốc kháng amip tốt.
6. Do hóa chất
Thuờng gặp nhất là xăng dầu do hút vào, triệu chứng lâm sàng xảy ra sau 6-12 giờ
khi hóa chất vào phổi, thương tổn chủ yếu là đáy phổi phải, có đau ngực dữ dội và
ho ra máu, có sốt cao. Phải điều trị sớm bằng kháng sinh (chống nhiễm trùng) và
corticoid.
X. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị là sớm, mạnh, đủu liệu trình và theo dõi diễn tiến bệnh.
1. Điều trị hỗ trợ
- Nghĩ ngơi tại giường trong giai đoạn bệnh tiến triễn.
-Tiết thực dễ tiêu, đảm bảo đủ calo, thêm đạm và các loại vitamin nhóm B,C
- Bù nước và điện giải vì sốt cao, ăn uống kém, nôn, đi chảy...
2. Điều trị triệu chứng
2.1.Thuốc hạ sốt
Thuốc hạ sốt thường có tác dụng giảm đau. Có thể dùng paracetamol 0,5g x 3-4
lần/ngày. hoặc là Acetaminophene, Diantalvic...
Ykhoaonline.com