Bài giảng Cơ chế sinh bệnh học của nhức đầu Migrain và ứng dụng trong điều trị - PGS.TS Nguyễn Văn Liệu

Chia sẻ: Nguyễn Tình | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:35

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

"Bài giảng Cơ chế sinh bệnh học của nhức đầu Migrain và ứng dụng trong điều trị - PGS.TS Nguyễn Văn Liệu" trình bày đại cương nhức đầu migraine; cơ chế đau trong migrain; yếu tố giải phẫu trong migrain; hệ thống thần kinh mạch máu dây V; sinh lý bệnh của migrain; yếu tố di truyền ở bệnh nhân migrain.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Cơ chế sinh bệnh học của nhức đầu Migrain và ứng dụng trong điều trị - PGS.TS Nguyễn Văn Liệu

CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC CỦA NHỨC ĐẦU MIGRAIN VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ PGS.TS NGUYỄN VĂN LIỆU KHOA TK BV BẠCH MAI BỘ MÔN TK ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐẠI CƢƠNG • Nhức đầu Migrain là loại đau phổ biến nhất trong số các trƣờng hợp nhức đầu nguyên phát mạn tính. • Cơ chế của nhức đầu Migrain phức tạp, cho đến nay còn nhiều điều chúng ta chƣa biết rõ. • Bệnh sinh của nhức đầu Migrain có liên quan đến giải phẫu chức năng các đƣờng dẫn truyền cảm giác đau, cơ chế sinh lý bệnh, sinh hóa, dƣợc lý, di truyền. • Hiểu biết cơ chế bệnh sinh này sẽ giúp cắt nghĩa các tr/ch lâm sàng, điều trị và dự phòng các cơn Migrain.
CƠ CHẾ ĐAU TRONG MIGRAIN • Từ trƣớc đến nay chúng ta coi nhức đầu Migrain là do rối loạn vận mạch: Tiền triệu là giai đoạn co mạch, giai đoạn toàn phát có hiện tƣợng giãn mạch. Thực tế yếu tố mạch máu chỉ là một phần của câu chuyện phức tạp này. • Trong cơ chế bệnh sinh Migrain có các bất thƣờng về cấu trúc não, các bất thƣờng sinh hóa ở não, có yếu tố di truyền.. Các yếu tố này tạo nên kích thích ở não, mất điều hòa cảm giác gây đau đầu và các triệu chứng phối hợp khác.
LỊCH SỬ Năm 1938: Graham và Volff dùng Egotamin Tiêm cho bệnh nhân đã chứng minh đƣợc giảm mức độ mạch đập gây giảm đau đầu. Năm 1944: Leao đƣa ra thuyết ức chế lan rộng ở vỏ não ( Cortical spresding depression- CSD): CSD là làn sóng khử cực TB thần kinh, tiếp sau đó là sự ức chế hoạt động của tế bào; thay đổi lƣu lƣợng máu: Lúc đầu xung huyết sau đó giảm lƣu lƣợng máu.
LỊCH SỬ Trên EEG có thể thấy hiện tƣợng CSD ở các động vật không có hồi não, nhƣng chƣa thấy trên ngƣời. Ngày nay thuyết CSD của Leao đã đƣợc chứng minh bằng kỹ thuật chụp PET và fMRI. Làn sóng CSD lan rộng xuyên qua não với tốc độ 3mm/phút.
YẾU TỐ GIẢI PHẪU TRONG MIGRAIN CÁC THÀNH PHẦN CÓ CẢM GIÁC ĐAU TRONG SỌ: - Mô não không có cảm giác đau. - Màng cứng, mạch máu màng cứng, mạch máu ngoài sọ, xoang tĩnh mạch, các dây sọ III, IV, V, VII, IX,và X, rễ cổ trên, cơ và gân cơ vùng cổ, mặt, mắt, tai, da đầu, hầu họng và xoang mũi đƣợc phân bố thần kinh và có thể gây đau. - Phần trên lều tiểu não liên quan dây V. - Phần dƣới lều liên quan các rễ thần kinh cổ C2-3; các dây VII, IX, X.
YẾU TỐ GIẢI PHẪU TRONG MIGRAIN • Các thông tin đi theo sợi C vào hạch Gasser, vào cầu não rồi đi xuống hành tủy và tủy cổ đến phần tận của bó xuống dây V(trigeminal nucleus caudalis-TNC). • TNC đi từ phần dƣới hành tủy đến đoạn tủy cổ 3 và vào sừng sau tủy cổ, đây là phức hợp dây V-cổ (trigeminocervical complex). Các sợi từ rễ cổ trên vào TNC, những sợi phía trƣớc đến đồi thị và sợi bên đến nhân thần kinh thực vật ở thân não và vùng dƣới đồi. Các tế bào thần kinh từ đồi thị dẫn truyền cảm giác đến vùng cảm giác bản thể ở vỏ não và hệ viền. TNC cũng có nhiều tiếp nối với nhân nƣớc bọt trên (superior salivatory nucleus-SSN) ở cầu não. Nhân này đi qua hạch bƣớm vòm miệng, qua TK đá nông lớn và phân bố vào mạch máu màng não, xoang mũi và mắt. TNC là cấu trúc hội tụ về giải phẫu và sinh lý.
YẾU TỐ GIẢI PHẪU TRONG MIGRAIN • TNC là cấu trúc hội tụ về giải phẫu và sinh lý. Đau từ mặt và đầu có thể từ cổ, đau từ cổ có thể qui chiếu lên mặt, đặc biệt trong phân bố dây V1. Dây thần kinh chẩm lớn cùng bên thành lập từ nhánh cổ C2 thƣờng nhạy cảm trong cơn migraine (hay cơn đau đầu cụm) và phong bế thần kinh chẩm lớn có thể cắt cơn đau cấp. • Chất xám quanh kênh ở não giữa kết nối với TNC và có vai trò ức chế. Trong cơn migraine, vùng này hoạt hoá và còn tiếp tục sau khi hết đau đầu.
HỆ THỐNG THẦN KINH MẠCH MÁU DÂY V
SINH LÝ BỆNH CỦA MIGRAIN • Các yếu tố thúc đẩy cơn đau Migrain: Ánh sáng chói, tiếng ồn lớn, mùi, thức ăn(hay ăn muộn), thay đổi kích thích tố, chấn thƣơng đầu là các yếu tố thúc đẩy cơn Migrain. Trƣớc cơn từ vài giờ đến vài ngày một số bệnh nhân có triệu chứng kích thích, thèm ăn, mệt mỏi hay ngáp liên tục. Các triệu chứng này không thể giải thích do co mạch hay giãn mạch và đƣợc cho là có liên hệ đến vùng dƣới đồi. • Ức chế lan rộng ở vỏ não (cortical spreading depression- CSD) có thể nguyên nhân khởi động cơn migraine.
SINH BỆNH HỌC CỦA MIGRAIN • Ức chế lan truyền ở vỏ não (cortical spreading depression- CSD) có thể là khởi phát của cơn Migrain. CSD xảy ra ở vỏ não, tiểu não và hồi hải mã (hippocampus). Calcium nội bào tăng và làn sóng calcium lan rộng ở các tế bào thần kinh đệm ảnh hƣởng hoạt động các mạch máu. Khi các sóng khử cực lan rộng trên vỏ não, oxide nitric (NO), acid arachidonic, proton (H+) và potassium (K+) phóng thích ra ngoại bào. Matrix metalloproteinases (MMPs) (có chức năng thoái hoá tất cả các protein nền ngoại bào) đƣợc hoạt hoá ảnh hƣởng đến hàng rào máu não, hoạt hoá các cảm thụ thể màng não, phản xạ thần kinh V mạch máu. Dây thần kinh V phóng thích calcitonin gene-related peptide (CGRP), substance P(SP) và neurokinin A (NKA).
SINH BỆNH HỌC CỦA MIGRAIN Substance P(SP) và neurokinin A (NKA) làm mạch máu giãn, viêm nhiễm, protein thoát mạch xảy ra (viêm vô trùng do thần kinh). Dây thần kinh V ngoại biên hoạt hoá ( nhạy cảm ngoại biên) và dẫn bệnh nhân có thể đau kiểu mạch đập và đau khi chuyển động đầu. Thông qua kết nối với SSN, tạo nên phản xạ dây V-phó giao cảm, các sợi phó giao cảm mạch máu màng cứng phóng thích acetylcholine, NO và đa peptide kích mạch trong ruột (vasoactive intestinal polypeptide). Lâm sàng bệnh nhân có thể co đồng tử, mắt đỏ, nghẹt mũi hay chảy nƣớc mũi, chảy nƣớc mắt. Đặc biệt thấy Gia tăng CGRP đƣợc tìm thấy trong cơn migraine. Nếu điều trị trong giai đoạn sớm này khi chỉ có sự nhạy cảm ngoại biên, có thể cắt cơn migraine hoàn toàn Dây V đƣợc hoạt hóa sẽ đƣợc dẫn truyền về trung ƣơng
SINH BỆNH HỌC CỦA MIGRAIN • Nếu không đƣợc xử trí hoạt hóa dây V sẽ lan truyền đến đồi thị và đồi thi-vỏ não(nhạy cảm trung tâm) liên quan đến hoạt động glutamat và NO. Lâm sàng biểu hiện nhạy cảm trung tâm là loạn cảm da (allodynia), ngƣời bệnh tăng nhạy cảm vùng da đầu, mặt và cổ làm cho bệnh nhân đau và dị cảm nhiều khi quệt nhẹ vào. Khi nhạy cảm trung tâm, điều trị các triptan không đáp ứng tuy nhiên NSAID và dihydroergotamine có thể cắt cơn. Nhạy cảm trung tâm xảy ra khi cơn gia tăng và migraine chuyển thành thể mạn tính.
SINH BỆNH HỌC CỦA MIGRAIN • CSD trong các trƣờng hợp có Aura đã đƣợc chứng minh rõ ràng, tuy nhiên chỉ khoảng 20% Migrain là có aura. Các trƣờng hợp Migrain không có Aura, ngƣời ta cho là CSD xảy ra ở các “vùng câm của não”. Kỹ thuật chụp PET và các phƣơng pháp chụp cộng hƣởng từ chức năng đã chứng minh đƣợc điều này.
YẾU TỐ DI TRUYỀN Ở BN MIGRAIN • Vấn đề di truyền trong Migrain rất phức tạp, thƣờng là đa gen. Cho đến nay nghiên cứu kỹ nhất đƣợc biết đến tiến hành trên bệnh nhân Migrain liệt nửa ngƣời có tính chất gia đình(familial hemiplegic migraine (FHM). FHM là di truyền trội, ngƣời ta đã phát hiện nhiều gen bất thƣờng. Các gen bất thƣờng này tạo cho não nhạy cảm hơn với CSD. Các bệnh nhân này có nồng độ Magne trong não thấp mà ion này có vai trò chặn kênh Calci và chặn CSD. Thay đổi gen làm cho não dễ bị kích thích cộng thêm kích thích từ môi trƣờng ( Triger ) làm xuất hiện cơn Migrain.
YẾU TỐ DƯỢC LÝ TRONG BỆNH MIGRAIN • Các thuốc ergot nhƣ ergotamine tartrate, methysergide cũng nhƣ triptan (sumatriptan) có tác dụng co mạch thƣờng có tác dụng trong giai đoạn đầu của cơn đau. Ergot đƣợc xem là có tác động trên nhiều thụ thể, ảnh hƣởng lên sự phóng thích chất dẫn truyền thần kinh. Triptan có tác dụng, chủ yếu thụ thể 5-HT 1D và 1B(5- hydroxytryptamine) - Thụ thể 5-HT1D ở tiền xi-nap và trên dây thần kinh V bao gồm TCN . Kích thích thụ thể 5HT1B ở các mạch máu gây co mạch, kích thích các thụ thể này ở TCN làm giảm tín hiệu trung ƣơng.
YẾU TỐ DƯỢC LÝ TRONG BỆNH MIGRAIN • Serotonine có vai trò quan trọng trong bệnh sinh migraine, khởi đầu cơn migraine nồng độ trong máu giảm, các thuốc làm giảm serotonin nhƣ reserpine gây trầm cảm và cơn migraine nặng lên. Các thuốc chống trầm cảm làm tăng nồng độ Serotonine có tác dụng phòng cơn Migrain. • Topiramate, valproate, amitriptyline, methysergide và DL-propranolol có tác dụng ức chế CSD đƣợc dung dự phòng Migrain (D-propranolol không hiệu quả ). • Estrogen kích thích hoạt động NO synthase, ở nữ nồng độ NO lƣu thông cao hơn nam và dao động trong chu kỳ kinh nguyệt, điều này cũng giải thích tai sao migraine gia tăng ở phụ nữ sau bắt đầu có kinh nguyệt và giảm sau mãn kinh.
YẾU TỐ DƯỢC LÝ TRONG BỆNH MIGRAIN • Đồng vận thụ thể 5-TH 1D trên dây V phân bố màng não phòng ngừa phóng thích CGRP. CGRP là một neuropeptides thần kinh đặc biệt gây “viêm nhiễm vô trùng do thần kinh”, đây là một chìa khóa rất quan trọng để điều trị cắt cơn đau và dự phòng Migrain.