ĐiỀU TRỊ THUỐC CHO NHỊP NHANH TRÊN THẤT

ts.bs. TrÇn v¨n §ång

ViÖn tim m¹ch ViÖt nam

Nhịp nhanh trên thất

 Nhịp nhanh xoang không tương thích

 Nhịp nhanh vào lại nút xoang

 Nhịp nhanh bộ nối ổ hoặc không kịch phát

 Nhịp nhanh nhĩ

 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS hẹp

Nhịp nhanh QRS hẹp QRS <120 ms

Nhịp nhanh đều không?

Có

Không

Không

Thấy P không?

RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter nhĩ có DT N-T thay đổi

Có

TS nhĩ >thất?

Không

Có

CN, Nhanh nhĩ

Phân tích khoảng RP

Ngắn (RP

Dài (RP>PR)

RP<70ms

RP>70ms

Nhịp nhanh nhĩ AVNRT không điển hình

NNVLNNT

NNVLNT, NNVLNNT Nhịp nhanh nhĩ

Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

Nhịp nhanh nhĩ

ChÈn ®o¸n c¸c h×nh th¸i cña nhÞp nhanh trªn thÊt dùa vµo ®¸p øng cña c¬n nhÞp nhanh víi adenosine

NhÞp nhanh QRS hÑp vµ ®Òu

Adenosine TM

C¾t c¬n ®ét ngét

Kh«ng thay ®æi tÇn sè

TS chËm dÇn råi t¨ng trë l¹i

TS nhÜ vÉn nhanh víi BAV cÊp cao tho¸ng qua

Cha ®ñ liÒu Xem xÐt NNT

 Cuång nhÜ  NN nhÜ

 NN xoang  NN nhÜ æ  NN bé nèi kh«ng kÞch ph¸t

 NNVLNNT  NNVLNT  NNVL nót xoang  NN nhÜ æ

Điều trị nhịp nhanh trên thất

Phân loại chỉ định

Chỉ định loại I: Có chỉ định, Những trường hợp có bằng

chứng hoặc sự thống nhất là các thủ thuật hoặc thuốc có lợi và có hiệu quả

 Chỉ định loại II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế; Những trường hợp có bằng chứng đối lập hoặc ý kiến trái ngược nhau về lợi ích và hiệu quả của các biện pháp điều trị

Loại IIa: Có nhiều bằng chứng và ý kiến cho rằng các biện

pháp điều trị là có lợi và có hiệu quả

Loại IIb: Có ít bằng chứng và ý kiến cho rằng biện pháp

điều trị có lợi và có hiệu quả

 Chỉ định loại III: Không có chỉ định. Những trường hợp có bằng chứng và/hoặc thống nhất là biện pháp điều trị không có hiệu quả, thậm chí một số trường hợp cóthể còn nguy hiểm

ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu huyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh

• Nhịp nhanh QRS hẹp hoặc rộng có huyết động

không ổn định:

Chỉ định: Sốc điện

Híng dÉn ®iÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu

NhÞp nhanh ®Òu, huyÕt ®éng æn ®Þnh

QRS hÑp

QRS réng

NNTT+BLN

NNTT

NN thÊt hoÆc

X¸c ®Þnh lµ NNTT

kh«ng râ c¬ chÕ

NNTT TiÒn kÝch thÝch

 Cêng phÕ vÞ  Adenosine TM *  Verapamil, diltiazem TM  ChÑn beta TM

 Lidocaine TM  Amiodarone TM (CNTTkÐm)  Prcainamide TM  Sotalol TM

KÕt thóc c¬n

KÕt thóc c¬n

Kh«ng, NN cã blèc

Cã

Kh«ng

Cã

Sèc ®iÖn chuyÓn nhÞp

 Ibutilide TM ** Thuèc  Procainamide TM + blèc nót  Flecainide TM nhÜ thÊt HoÆc TN vît tÇn sè, Sèc ®iÖn vµ/hoÆc khèng chÕ tÇn sè

ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu vµ huyÕt ®éng æn ®Þnh

1 - NhÞp nhanh trªn thÊt QRS hÑp (NNTT)

ChØ ®Þnh lo¹i I: - C¸c thñ thuËt cêng phÕ vÞ

- Adenosine, ATP (TM)

- Verapamil, Diltiazem *

ChØ ®Þnh lo¹i IIb: - Amiodarone

- Digoxin

- ChÑn Beta giao c¶m * ( C¸c thuèc ®îc dïng ®êng TM * : Kh«ng dïng cho BN cã chøc n¨ng thÊt tr¸i kÐm)

§iÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu vµ huyÕt ®éng æn ®Þnh

2- NhÞp nhanh QRS réng

 NNTT+ BLN: Nh NNTT cã QRS hÑp ë trªn

 NNTT/RN tiÒn kÝch thÝch

ChØ ®Þnh lo¹i I: - Sèc ®iÖn chuyÓn nhÞp

- Flecainide*

- Ibutinide*

- Procainamide*

( C¸c thuèc ®îc dïng ®êng TM * : Kh«ng dïng cho BN cã chøc n¨ng thÊt tr¸i kÐm)

§iÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu vµ huyÕt ®éng æn ®Þnh (tiÕp)

- Sotalol*, Procainamide* - Sèc ®iÖn chuyÓn nhÞp

3- NhÞp nhanh QRS réng kh«ng râ nguån gèc

ChØ ®Þnh lo¹i I: - Amiodarone

ChØ ®Þnh lo¹i I: - Amiodarone

- Lidocaine

ChØ ®Þnh lo¹i IIb: - Lidocaine - Adenosine ChØ ®Þnh lo¹i III: - ChÑn betagiao c¶m ** - Verapamil *** 4- NhÞp nhanh QRS réng kh«ng râ nguån gèc, cã chøc n¨ng TT kÐm - Sèc ®iÖn chuyÓn nhÞp C¸c thuèc ®îc dïng ®êng TM * Kh«ng dïng cho BN cã chøc n¨ng thÊt tr¸i kÐm ** ChÑn beta cã thÓ dïng ë bíc 1 cho NNT nh¹y Cathecolamine: NNT ®êng ra TP *** Verapamil cã thÓ dïng ë bíc 1 cho NNT nh¸nh bªn tr¸i

§iÒu trÞ nhÞp nhanh xoang kh«ng t¬ng thÝch

• ChØ ®Þnh lo¹i I : - ChÑn Beta giao c¶m

• ChØ ®Þnh lo¹i IIa: - Verapamil, Diltiazem

§iÒu trÞ nhÞp nhanh vào lại nót xoang

• NghiÖm ph¸p cêng phÕ vÞ • Adenosine • ChÑn beta giao c¶m • ChÑn kªnh canxi • Amiodarone

§iều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

catheter

 Chỉ định loại IIa: - Verapamil, diltiazem, chẹn beta

giao cảm, sotalol, amiodarone.

- Flecainide*, propafenone*

1. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất dung nạp kém, huyết động không ổn định:  Chỉ định loại I: Triệt bỏ đường dẫn truyền chậm qua

* : CCĐ tương đối: BN bị bệnh MV, RLCN thất trái

Điều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

2. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất tái phát có triệu chứng:  Chỉ định loại I: - Triệt bỏ đường dẫn truyền chậm qua

catheter

- Verapamil.

- Diltiazem, chẹn bêta giao cảm

 Chỉ định loại IIb: Digoxin**.

* : CCĐ tương đối: BN bị bệnh MV, RLCN thất trái ** : Digoxin ít hiệu quả nếu có tăng trương lực giao cảm

Điều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

3. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất tái phát, không đáp

ứng với chẹn beta giao cảm hoặc chẹn kênh canxi và

 Chỉ định loại IIa: Flecainide*, Propafenone*, Sotalol

bệnh nhân không muốn điều trị bằng RF

 Chỉ định loại IIb: Amiodarone.

Điều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

4- Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất có cơn thưa, dung nạp tốt

Chỉ định loại I:

- Không điều trị gì

- Các thủ thuật cường phế vị khi có cơn

- Luôn mang thuốc trong túi

- Verapamil, diltiazem, chẹn Beta giao cảm

- Triệt đốt đường chậm qua catheter

Điều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

1. Các rối loạn nhịp tiền kích thích, RLN có triệu chứng, dung nạp tốt ở bệnh nhân WPW: Chỉ định loại I:

Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ qua Catheter

Chỉ định loại IIa: - Flecainide, Propafenone.

- Sotalol, amiodarone, chẹn beta giao cảm. Chỉ định loại III: - Không dùng: Digoxin, diltiazem, verapamil.

Điều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

2. Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có dung nạp kém (không có tiền kích thích):

 Chỉ định loại I: Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ qua Catheter

Chỉ định loại IIa: - Flecainide, Propafenone

 Chỉ định loại IIb: Chẹn beta giao cảm

- Sotalol, amiodarone

 Chỉ định loại III: Không dùng Digoxin, diltiazem, verapamil

Điều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại nhĩ thất

3- Cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất lần đầu hoặc thưa  Chỉ định loại I: - Không điều trị gì

- Các thủ thuật cường phế vị

- Luôn mang thuốc trong túi –

( Verapamil, diltiazem, chẹn beta giao cảm)

 Chỉ định loại IIa: - Triệt bỏ đường DTBT qua catheter  Chỉ định loại IIb: - Sotalol, Amiodarone

- Flecainide, Propafenone  Chỉ định loại III: - Digoxin

Điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ

I- Điều trị cấp cứu A-Chuyển nhịp:  Huyết động không ổn định Chỉ định loại I: Sốc điện chuyển nhịp  Huyết động ổn định Chỉ định loại IIa: - Adenosine - Chẹn Beta giao cảm - Verapamil, diltiazem - Amiodarone, Sotalol - Flecainide, propafenone B- Khống chế tần số Chỉ định loại I: - Chẹn Beta giao cảm - Verapamil, Diltiazem Chỉ định loại IIb: - Digoxin

Điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ

Điều trị dự phòng cơn 1- Nhịp nhanh nhĩ có triệu chứng tái phát Chỉ định loại I: - Triệt đốt qua catheter - Chẹn Beta, chẹn canxi Chỉ định loại IIa: - Amiodarone, Sotalol - Flecainide, propafenone 2- Nhịp nhanh nhĩ không ngừng có hoăc không có triệu

chứng

Chỉ định loại I: - Triệt đốt qua catheter 3- Nhịp nhanh nhĩ không bền bỉ và không có triệu chứng: Chỉ định loại I: - Không điều trị gì Chỉ định loại III: - Triệt đốt qua catheter

Điều trị nhịp nhanh trên thất trong thời kỳ có thai

1- Điều trị cắt cơn nhịp nhanh trên thất

 Chỉ định loại I: - Các thủ thuật cường phế vị

- Adenosine

- Sốc điện chuyển nhịp

 Chỉ định loại IIa: Metoprolol, propranolol

 Chỉ định loại IIb: Verapamil

Điều trị nhịp nhanh trên thất trong thời kỳ có thai

2- Điều trị dự phòng cơn  Chỉ định loại I: - Digoxin

- Metoprolol

 Chỉ định loại IIa: - Propranolol

- Sotalol, Flecainide

 Chỉ định loại IIb: - Procainamide

- Triệt bỏ đường DTBT qua catheter

 Chỉ định loại III: - Atenolol,

- Amiodarone

xin c¶m ¬n

Xin cảm ơn