Hẹp van 2 lá: Bài giảng chuẩn nhất từ PGS.TS. Hoàng Anh Tiến

HẸP VAN 2 LÁ HẸP VAN 2 LÁ (Mitral Stenosis-HHL) (Mitral Stenosis-HHL)

PGS.TS. Hoàng Anh Tiến

Đại cương Đại cương

 LLà bệnh van tim mắc phải khá phổ biến à bệnh van tim mắc phải khá phổ biến  Chiếm #40% bệnh van tim mắc phải Chiếm #40% bệnh van tim mắc phải  Nữ > nam (2/1) Nữ > nam (2/1)  Tuổi trẻ: thường do thấp tim Tuổi trẻ: thường do thấp tim  Tuổi lớn: nguyên nhân phức tạp hơn Tuổi lớn: nguyên nhân phức tạp hơn

Giải phẫu bệnh (Anapath) Giải phẫu bệnh (Anapath)

I. Triệu chứng lâm sàng I. Triệu chứng lâm sàng ệu chứng cơ năng A. Triệu chứng cơ năng A. Tri

 Phần lớn không tr/c trong 1 thời gian khá lâu  Xuất hiện tr/c: Khó thở, hen tim, phù phổi  Yếu tố làm nặng: Rung nhĩ, mang thai  Nhĩ trái to gây: * Ho ra máu, nuốt nghẹn * Khàn tiếng (h/c Ortner) do chèn dây TK quặt ngược * Tắc mạch đại tuần hoàn: não, thận…(có hoặc chưa có RN) * RN: kịch phát hay mạn tính  nguy cơ tắc mạch * Mệt do O2 thấp

B. Triệu chứng thực thể B. Triệu chứng thực thể • Trước dậy thì: Chậm phát triển, lùn 2 lá, biến

dạng lồng ngực

• Sau dậy thì: phát triển bình thường • Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim

(P): gan to, TMC (+), PHGTMC (+)…

• Da, đầu chi xanh tím: do kém tưới máu ngoại

biên

• Sờ: có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim

Triệu chứng thực thể (tt) Triệu chứng thực thể (tt) Điển hình có 6 dấu khi nghe tim Điển hình có 6 dấu khi nghe tim

1. T1 đanh ở mỏm (âm sắc), không đanh khi van vôi

hoá

2. RTTr ở mỏm (đặc tính, âm sắc, cường độ, hướng lan), phân biệt RTTr trong TLN, TLT, HoC (rung Austin Flint)

3. Thổi tiền tâm thu: cơ chế, nhịp xoang, hít Nitrate 4. Clac mở van 2 lá: vị trí, âm sắc, van còn mềm 5. T2 mạnh, tách đôi do TAP 6. Thổi Graham Still do hở van ĐMP cơ năng

II. Nguyên nhân II. Nguyên nhân • Đa số ca do di chứng thấp tim, 50% ca

có tiền sử thấp tim

• Tổn thương ban đầu là HoHL  HHL • Bẩm sinh: van hình dù, vòng thắt trên

van 2 lá

Lupus ban đỏ

Lắng đọng Mucopolysaccarid

• Các bệnh gây xơ hoá van 2 lá:  U carcinoid   VKDT   VNTMNK đã liền sẹo

Nguyên nhân của bệnh van 2 lá Nguyên nhân của bệnh van 2 lá

III. Sinh lý bệnh III. Sinh lý bệnh  Bình thường MVA: 4-6cm2  Tuỳ mức độ HHL: hẹp rất khít<1cm2, hẹp khít 1-

1,5cm2, hẹp vừa 1,5-2cm2

 HHL: Tăng chênh áp nhĩ thất   áp lực nhĩ (T)   áp TM phổi, ĐMP ứ máu phổi  suy tim (P)

 25-30% giảm EF thất trái do  tiền gánh  Giảm CO do phản xạ tăng sức cản đại tuần hoàn

và hậu gánh

 Giải quyết HHL sẽ cải thiện tình trạng sinh lý

bệnh trên

Sinh lý bệnh và huyết động HHL Sinh lý bệnh và huyết động HHL

VI. Các thăm dò chẩn đoán VI. Các thăm dò chẩn đoán

1.1. Điện tâm đồ: Điện tâm đồ: Tuỳ GĐ, GĐ đầu ĐTĐ bình thường hoặc có 1

trong các dấu sau hay có đủ + Dày nhĩ (T) + Trục (P) + Dày thất (P) + Block nhánh (P) không hoàn toàn

Hình ảnh điện tâm đồ HHL Hình ảnh điện tâm đồ HHL

2. X quang:Tuỳ GĐ, điển hình 2. X quang:

- Bờ (T) 4-5 cung gồm:

* ĐMC, ĐMP, tiểu nhĩ (T), thất (P) * Thêm cung nhĩ (T) dưới cung tiểu nhĩ (T)

- Bờ (P) có 3 cung gồm:

* TMCT, nhĩ (T), nhĩ (P) tuỳ GĐ mà song hay cắt nhau, nằm trong hay nằm ngoài - Rốn phổi ứ huyết - Đường Kerley B - Vôi hoá van 2 lá - Nhĩ trái ép thực quản trên film nghiêng, mất khoảng sáng trước tim (thất (P) lớn

X quang HHL tiến triển X quang HHL tiến triển

3. Siêu âm Doppler tim 3. Siêu âm Doppler tim

•

Là PP chẩn đoán:  Xác định  Đánh giá mức độ hẹp  Hình thái van và bộ máy dưới van  Các tổn thương phối hợp  PAPs

• Chỉ định: nong van, sửa hay thay van

 Van dày  Giảm vận động  Giảm biên độ mở van  Giảm dốc EF <15mm/s  Hình ảnh dày trượt tuyết  Đo chiều dày van  Đo biên độ mở van

Siêu âm M-Mode (TM) Siêu âm M-Mode (TM)

M-Mode van 2 lá M-Mode van 2 lá bình thường và HHL bình thường và HHL

Bình thường Bình thường

Hẹp 2 lá (2 lá van chuyển động song song)

Hình ảnh SÂ M-Mode Hình ảnh SÂ M-Mode bình thường và HHL bình thường và HHL

Hình ảnh SÂ M-Mode HHL Hình ảnh SÂ M-Mode HHL

• Van kém vận động • Hình vòm (hockey stick sign) • Vôi hoá van và tổ chức dưới van • Đo diện tích van • Dấu TAP gián tiếp (thất (P), ĐMP giãn) • Đánh giá chức năng thất (T) • Thrombus nhĩ, tiểu nhĩ (T) • Các tổn thương phối hợp

Siêu âm 2D Siêu âm 2D

Van dày, hình vòm (đóng và mở) Van dày, hình vòm (đóng và mở)

Van dày, hình vòm do dính mép van Van dày, hình vòm do dính mép van

Van dày, hình vòm (mặt cắt dọc) Van dày, hình vòm (mặt cắt dọc)

Đo diện tích van/siêu âm 2D (zoom) Đo diện tích van/siêu âm 2D (zoom)

Đo diện tích van/siêu âm 2D Đo diện tích van/siêu âm 2D

Hình ảnh siêu âm HHL/2D Hình ảnh siêu âm HHL/2D

Hình ảnh siêu âm 2D HHL mặt cắt dọc Hình ảnh siêu âm 2D HHL mặt cắt dọc và ngang, van dày và ngang, van dày

HHL rất khít vôi hoá lá van MVA<1cm22 HHL rất khít vôi hoá lá van MVA<1cm

HHL van vôi hoá HHL van vôi hoá MVA<0.5cm22 MVA<0.5cm

HHL khít có thrombus di động như vệ HHL khít có thrombus di động như vệ tinh trong nhĩ (T) tinh trong nhĩ (T)

HHL khít có thrombus trong nhĩ (T) HHL khít có thrombus trong nhĩ (T)

U nhầy nhĩ trái (Myxoma)/TEE U nhầy nhĩ trái (Myxoma)/TEE

Siêu âm Doppler Siêu âm Doppler Đánh giá mức độ hẹp van có nhiều PP nhưng có 2 PP Đánh giá mức độ hẹp van có nhiều PP nhưng có 2 PP thông dụng thông dụng

Đo MVA trên 2D: 1)1) Đo MVA trên 2D: + Mặt cắt ngang, thì tâm trương + Dễ sai sót khi: * Hình ảnh SÂ mờ (thành ngực dày, khí phế thũng…) * Van, tổ chức dưới van dày vôi * Sau mổ tách van * Độ phân giải (thấp hoặc cao) + Là PP khá chính xác và thông dụng, sai số 0,3cm2

2) PP PHT (70% vận tốc đỉnh)

+ Công thức: 220/PHT = 0,29 x DTE + Hạn chế: * Dòng chảy và Doppler không thẳng hàng * Nhịp tim nhanh * Rung nhĩ (lấy trung bình 10 nhát bóp liên tục) * Hở chủ

Đo diện tích van 2 lá bằng PHT Đo diện tích van 2 lá bằng PHT

PP đo diện tích van 2 lá = PHT PP đo diện tích van 2 lá = PHT

Hình ảnh Doppler qua van 2 lá Hình ảnh Doppler qua van 2 lá bình thường và HHL bình thường và HHL

Hẹp hai lá Hẹp hai lá

Diện tích van 2 lá =0,73cm2 2 Diện tích van 2 lá =0,73cm PP PHT) ((PP PHT)

• Chỉ định: BN HHL không có tr/c, hoặc hẹp khít

mà chưa có tr/c LS

• Phương thức: Đạp xe đạp, thảm chạy • Đánh giá chênh áp qua van (PG), PAP • Tiêu chuẩn: Tuỳ NYHA (1-2, 3-4)

* PAP>60mmHg * PAP>60mmHg * MVGmean>15mmHg * MVGmean>15mmHg

Siêu âm gắng sức Siêu âm gắng sức

• Hình ảnh rõ nét hơn TTE • Đánh giá chính xác hơn: * Van, tổ chức dưới van * Mức độ hẹp van * Cục đông trong nhĩ, tiểu nhĩ ? * Tổn thương phối hợp ?

• Chỉ định phương thức điều trị can thiệp

Siêu âm qua thực quản (TEE) Siêu âm qua thực quản (TEE)

Van 2 la và van ĐMC bình thường/TEE Van 2 la và van ĐMC bình thường/TEE

Thrombus/LA Thrombus/LA

Myxoma/LA Myxoma/LA

Đo chênh áp qua van/TEE Đo chênh áp qua van/TEE

Đo diện tích van 2 lá=PHT/TEE Đo diện tích van 2 lá=PHT/TEE

Sùi van 2 lá (Vegetation) Sùi van 2 lá (Vegetation)

Sùi van 2 lá/TEE (Vegetation) Sùi van 2 lá/TEE (Vegetation)

Hở van 2 lá/TEE Hở van 2 lá/TEE

Hẹp hở van 2 lá/TEE Hẹp hở van 2 lá/TEE

Thông tim Thông tim Là PP chính xác để đo các thông số: Là PP chính xác để đo các thông số:

• Áp lực cuối tâm trương thất trái, nhĩ trái (trực tiếp,

gián tiếp qua ALMMPB)

• PAP, CO, HR • Thời gian đổ đầy tâm trương/s • Dùng 2 đường cong áp lực đồng thời của thất

trái, nhĩ trái để tính PG qua van (= diện tích giữa 2 đường áp lực x hệ số đo)

• Dùng ALMMPB (dịch đường áp lực sang trái 50-

70ms)

Các công thức tính MVA/thông tim Các công thức tính MVA/thông tim

• Công thức Gorlin: MVA = CO x TGĐĐTTr x TST/37,7 x PGmean Hệ số 37,7 tính từ hằng số Gorlin 44,3x0,85 (hệ số hiệu chỉnh của

van 2 lá)

• Công thức Hakki: MVA = CO/PGmean

• Không dùng ALMMPB để tính MVA trong:

Hẹp động, tĩnh mạch phổi, tắc mao mạch phổi, tim 3 buồng nhĩ, CO thấp, hở 3 lá

Chênh áp nhĩ (T) ở người bình thường và Chênh áp nhĩ (T) ở người bình thường và HHL/thông tim HHL/thông tim

Bình thường Bình thường

Hở van 2 lá Hở van 2 lá

V. Điều trị V. Điều trị

Điều trị nội khoa A.A. Điều trị nội khoa 1. BN không tr/c: KS phòng VNTM khi có HoC,

HoHL phối hợp

2. BN khó thở khi gắng sức: Lợi tiểu giảm áp nhĩ

(T), chẹn (cid:0)

3. RN chuyển nhịp xoang: Digital, chẹn (cid:0) , thuốc chống loạn nhịp, shock điện, giải quyết HHL

4. Chống đông: duy trì IRN 2-3 5. Can thiệp: NYHA≥2, RN, PAP≥55mmHg

Lợi ích: 1.1. Lợi ích: • Tỷ lệ thành công cao, ít b/c • Tương đương tách van tim kín và hở • Thời gian nằm viện ngắn, không sẹo, ít đau… • Có thể thực hiện với các ca đặc biệt: Có thai, ST nặng, đang hồi sức…

B. Nong van 2 lá B. Nong van 2 lá

HHL (NYHA 1-2) HHL (NYHA 1-2)

HHL khít(MVA<1,5cm

HHL khít(MVA<1,5cm22))

có

HHL nhẹ (MVA>1,5cm22)) HHL nhẹ (MVA>1,5cm SÂGS

SÂGS

H/thái van tốt H/thái van tốt

Không

Có

PAP>60mmHg PAP>60mmHg MVPG>15mmHg MVPG>15mmHg

Không

Theo dõi hàng năm Nong van 2 lá Theo dõi hàng năm Nong van 2 lá

2. Chỉ định (theo AHA/ACC) 2. Chỉ định (theo AHA/ACC)

HHL (NYHA 3-4) HHL (NYHA 3-4)

) HHL khít(MVA<1,5cm22))

HHL nhẹ (MVA>1,5cm22) HHL khít(MVA<1,5cm HHL nhẹ (MVA>1,5cm có SÂGS H/thái van tốt SÂGS H/thái van tốt

không

có

Không

PAP>60mmHg PAP>60mmHg MVPG>15mmHg MVPG>15mmHg Nguy cơ cao nên mổ Nguy cơ cao nên mổ không có T/dõi hàng năm Mổ sửa/thay van Nong van 2 lá T/dõi hàng năm Mổ sửa/thay van Nong van 2 lá

Khuyến cáo xử trí hẹp 2 lá HTMHVN 2008

), có tr/c cơ năng trên LS (NYHA≥2) HHL (SÂ<1,5cm22), có tr/c cơ năng trên LS (NYHA≥2) 1)1) HHL (SÂ<1,5cm H/thái van/SÂ tốt/SÂ theo thang điểm Wilkins ≤8 kết 2)2) H/thái van/SÂ tốt/SÂ theo thang điểm Wilkins ≤8 kết quả tốt nhất quả tốt nhất Không có huyết khối /TTE, tốt hơn TEE 3)3) Không có huyết khối /TTE, tốt hơn TEE Không có HoHL, HoC phối hợp (>2/4), chưa ảnh 4)4) Không có HoHL, HoC phối hợp (>2/4), chưa ảnh hưởng đến CNTT hưởng đến CNTT

CCĐ: HoHL ≥3/4 hoặc huyết khối mới nhĩ, tiểu nhĩ CCĐ: (T)

Lựa chọn BN và CCĐ Lựa chọn BN và CCĐ

Đánh giá siêu âm theo thang điểm Đánh giá siêu âm theo thang điểm Wilkins Wilkins

ĐiểmĐiểm

Di động van Di động van

Độ dày van Độ dày van

Tổ chức dưới Tổ chức dưới vanvan

Mức độ vôi Mức độ vôi hoáhoá

Van di động tốt chỉ bờ van bị hạn chế

Dày ít phần ngay sát bờ van

Gần như bình thường: 4-5mm

Có một điểm vôi hoá

Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng

Dày ít phía bờ van: 5-8mm

Vôi hoá rải rác phía bờ van

Phần giữa thân và chân van còn di động tốt

Dày tới đoạn xa của dây chằng

Dày lan xuống cả thân lá van: 5-8mm

Vôi hoá đến đoạn giữa lá van

Van còn di động về phía trước trong thì tâm trương (gốc van)

Rất ít hoặc không di động

Dày nhiều và co rút cột cơ, dây chằng

Dày nhiều, toàn bộ cả lá van >8-10mm

Vôi hoá nhiều, lan toả toàn bộ van

Nong van 2 lá bằng bóng Inoue Nong van 2 lá bằng bóng Inoue

Nong van 2 lá Nong van 2 lá

Hình ảnh nong van bằng bóng trên Hình ảnh nong van bằng bóng trên màn tăng sáng màn tăng sáng

Biến chứng sau nong van 2 lá Biến chứng sau nong van 2 lá

Tử vong <1% do ép tim cấp, TBMMN 1)1) Tử vong <1% do ép tim cấp, TBMMN Tử vong do ép tim cấp <1% 2)2) Tử vong do ép tim cấp <1% HoHL là b/c thường gặp chiếm 1-6%, ở 3)3) HoHL là b/c thường gặp chiếm 1-6%, ở VTMVN 1,3% VTMVN 1,3% Tắc mạch, nhất là mạch não <1% 4)4) Tắc mạch, nhất là mạch não <1% Tồn lưu TLN thường tự đóng # 6 tháng, nếu 5)5) Tồn lưu TLN thường tự đóng # 6 tháng, nếu còn tồn lưu thì shunt nhỏ có thể dung nạp tốt còn tồn lưu thì shunt nhỏ có thể dung nạp tốt

 Trước can thiệp và mổ tim Trước can thiệp và mổ tim  Huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ (T) ? Huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ (T) ?  1 số ca TEE hướng dẫn ống thông để nong 1 số ca TEE hướng dẫn ống thông để nong vanvan  Đánh giá sau 1 lần nong về: Đánh giá sau 1 lần nong về: • Diện tích van ? • Chênh áp qua van ? • HoHL: mức độ…

Siêu âm qua thực quản (TEE) Siêu âm qua thực quản (TEE)

• B/c khó kiểm soát B/c khó kiểm soát • Tăng sau nong Tăng sau nong • HoHL>2/4 HoHL>2/4  CCĐ tương đối với nong CCĐ tương đối với nong • Cơ chế HoHL sau nong do tổn thương t/chức Cơ chế HoHL sau nong do tổn thương t/chức dưới van, mép van, van, t/chức dưới van co dưới van, mép van, van, t/chức dưới van co rútrút • Dự đoán HoHL dựa thang điểm Padial Dự đoán HoHL dựa thang điểm Padial

Biến chứng HoHL sau nong van Biến chứng HoHL sau nong van

Dự báo HoHL theo Dự báo HoHL theo thang điểm Padial thang điểm Padial

Thông số Thông số 1. Độ dày lá trước 2. Độ dày lá sau 3. Tình trạng vôi hoá mép van 4. Tình trạng tổ chức dưới van 5. Tổng

Điểm Điểm 1-4 1-4 1-4 1-4 4-16

Tái hẹp sau nong van 2 lá Tái hẹp sau nong van 2 lá

• Tỷ lệ tái hẹp: • Các yếu tiên lượng xấu đến tái hẹp:

• Đ/n:Đ/n: Diện tích van < tổng giá diện tích lỗ van trước nong + ½ diện tích gia tăng sau nong. Ví dụ: trước nong 1cm2, sau nong 2cm2, ½ diện tích gia tăng sau nong 1cm2, tái hẹp khi <1,5cm2 Tỷ lệ tái hẹp: 6-21% sau 4 năm, ở VTMVN: 3,4% Các yếu tiên lượng xấu đến tái hẹp: Tuổi cao, RN, MVA nhỏ, PAP cao, HoBL nhiều, HoHL tăng sau nong, diện tích sau nong thấp

Phẫu thuật Phẫu thuật

1.1. Tách van kín: 2.2. Sửa van:

Tách van kín: Hiện nay không sử dụng Sửa van: khó, nhưng sau 10 năm tỷ lệ sống >95%, tái hẹp phải mổ lại <20% Thay van Phối hợp: Phối hợp:

3.3. Thay van

Van co rút, vôi, hệ thống dưới van dính vôi

• • HoC, hẹp chủ, HoHL phối hợp • •

TAP, HoBL nặng Phẫu thuật Maze: Mổ + điều trị RN mạn

Van nhân tạo Starr Edwards Van nhân tạo Starr Edwards

Sau thay van 2 lá nhân tạo Sau thay van 2 lá nhân tạo

Sau thay van SJ van 2 lá Sau thay van SJ van 2 lá

Theo dõi sau nong và phẫu thuật Theo dõi sau nong và phẫu thuật

• 1 năm/lần 1 năm/lần • Có tr/c, tái hẹp, HoHL thì theo dõi dày hơn Có tr/c, tái hẹp, HoHL thì theo dõi dày hơn • Lâm sàng Lâm sàng • Siêu âm Doppler tim (TTE) Siêu âm Doppler tim (TTE) • TEE ? TEE ?

Thank y o u fo r y o ur atte ntio n

Me rc i d e v o tre atte ntio n