147
Phaàn 3
Ñieàu trò
Beänh Ung Thö
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
148
Chöông 5. PHAÃU TRÒ UNG THÖ
Phaãu trò laø phöông phaùp ñieàu trò ung
thö coå xöa nhaát. Trong moät thôøi gian daøi
phaãu trò ñaõ laø lieäu phaùp höõu hieäu duy
nhaát vaø ñeán nay vaãn coøn laø vuõ khí choïn
löïa ñoái vôùi nhieàu loaïi ung thö. Theo caùc
taùc giaû Timothy J. Eberlein, Richard E.
Wilson hoaëc Steven A. Rosenberg hoaëc
nhoùm taùc giaû Jonh M.Daly thì ngaøy nay
60% ñeán 75% caùc beänh nhaân ung thö
ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät vaø caùc kyõ
thuaät ngoaïi khoa coøn ñöôïc söû duïng ñeå
chaån ñoaùn, xeáp haïng cho hôn 90% caùc
beänh ung thö.
ÖU VAØ KHUYEÁT ÑIEÅM CUÛA PHAÃU
THUAÄT
Caùc öu ñieåm cuûa phaãu trò ung thö
(1) Caùc loaïi böôùu aùc khoâng coù söï ñeà
khaùng sinh hoïc ñoái vôùi kyõ thuaät
ngoaïi khoa.
(2) Phaãu thuaät khoâng coù nhöõng taùc
duïng coù tieàm naêng sinh ung.
(3) Phaãu thuaät coù khaû naêng ñieàu trò
moät soá lôùn ung thö ôû giai ñoaïn taïi
choã vaø taïi vuøng.
(4) Phaãu thuaät cho pheùp ñaùnh giaù roõ
raøng möùc ñoä lan roäng cuûa ung thö
cuõng nhö taïo ñieàu kieän xaùc ñònh
nhöõng ñaëc tính moâ hoïc cuûa böôùu
laøm cô sôû cho söï xeáp haïng beänh lyù
chính xaùc.
Caùc khuyeát ñieåm cuûa phaãu trò ung thö
(1) Moå caét boû khoâng mang tính ñaëc thuø
ñoái vôùi böôùu aùc tính, nghóa laø moâ
laønh vaø moâ böôùu ñeàu ñöôïc huûy dieät
nhö nhau.
(2) Phaãu thuaät coù theå ñe doïa caáp thôøi
ñeán söï soáng vaø / hoaëc söï baát tuùc
naëng neà veà söùc khoeû (morbidity)
cuõng nhö coù theå gaây ra thöông taät
hoaëc maát moät vaøi chöùc naêng sinh
lyù. Phaãu thuaät vieân coù khi phaûi caân
nhaéc vaø giôùi haïn möùc ñoä roäng cuûa
phaãu thuaät ñeå traùnh toån thöông
nhöõng caáu truùc sinh töû vaø ñoù laø moät
trong nhöõng nguyeân nhaân thaát baïi
cuûa phaãu trò.
(3) Sau cuøng, nhöõng toån thöông aùc
tính ñaõ tieán trieån vöôït qua giai ñoaïn
taïi choã taïi vuøng thì khoâng ñöôïc trò
khoûi chæ baèng phaãu thuaät ñôn
thuaàn.
Thôøi ñaïi cuûa Ngoaïi Khoa nhö laø moät
moâ thöùc ñieàu trò ñôn ñoäc ñaõ qua. Nghieân
cöùu hoài cöùu nhöõng thaát baïi ñieàu trò ñaõ
giuùp cho ngöôøi ta bieát raèng tröôùc khi
ñöôïc phaãu trò, ôû thôøi ñieåm ñöôïc chaån
ñoaùn xaùc ñònh, moät soá ung thö ñaõ coù
nhöõng di caên vi theå. Vì theá, ñoái vôùi tình
Phaãu trò ung thö
149
traïng dieãn tieán aâm thaàm cuûa nhieàu loaïi
ung thö thì moät chieán löôïc ñieàu trò toaøn
dieän ña moâ thöùc laø caàn thieát. Hieän nay
vieäc nhaän dieän nhoùm beänh nhaân maø
beänh coù khaû naêng ñaõ tieán trieån ñöôïc caên
cöù vaøo keát quaû khaûo saùt caùc yeáu toá nguy
cô cuõng nhö caùc xeùt nghieäm caän laâm
saøng vaø sinh hoïc maø ñoä chính xaùc
khoâng tuyeät ñoái. Vì vaäy, caùch ñieàu trò toát
nhaát, keå caû ñieàu trò taän goác laãn taïm bôï,
ñoøi hoûi moät söï tính toaùn rieâng bieät cho
töøng beänh nhaân vôùi söï tieáp caän baèng taát
caû caùc moâ thöùc ñieàu trò coù trong tay. Vôùi
khaùi nieäm naøy, ngöôøi phaãu thuaät vieân
ung thö phaûi coù moät caên baûn vöõng chaéc
veà ngoaïi khoa toång quaùt cuõng nhö phaûi
naém baét ñöôïc nhöõng tieán boä môùi nhaát
veà xaï trò ung thö, hoùa trò ung thö vaø gaàn
ñaây laø lieäu phaùp mieãn dòch trong ung
thö.
CUOÄC MOÅ
Kyõ thuaät voâ caûm
Ñeå thöïc hieän thaønh coâng nhöõng thao
taùc ngoaïi khoa nhaèm muïc ñích chaån
ñoaùn cuõng nhö ñieàu trò caàn phaûi coù söï
hoã trôï cuûa caùc thaày thuoác gaây meâ hoài
söùc vôùi nhieàu kyõ thuaät voâ caûm khaùc
nhau.
(1) Gaây teâ beà maët (gaây teâ nieâm maïc)
(2) Gaây teâ taïi choã
(3) Gaây teâ taïi vuøng: teâ tuøng, teâ tuûy, teâ
ngoaøi maøng cöùng. Moät soá taùc giaû
cho raèng phöông phaùp gaây teâ taïi
vuøng cho moät soá ñaïi phaãu ung thö
an toaøn hôn laø gaây meâ toaøn thaân ñoái
vôùi caùc beänh nhaân coù beänh lyù theâm
veà phoåi hoaëc coù tình traïng suy hoâ
haáp.
(4) Gaây meâ toaøn thaân baèng ñöôøng tónh
maïch vôùi caùc döôïc chaát thuoäc
nhoùm Barbiturates (Sodium
thiopental) hoaëc nhoùm an thaàn
(Benzodiazepines hay Droperidol).
(5) Gaây meâ toaøn thaân baèng ñöôøng hoâ
haáp vôùi:
Oxyt Nitô N2O + chaát gaây nguû +
chaát daõn cô
Nhoùm Fluorinated hydrocarbones
nhö: Halothane (Fluothane),
Enflurane (Ethrane).
Gaây meâ ñöôøng hoâ haáp thöôøng cho
moät soá taùc duïng phuï nhö (i) ñoäc
gan, (ii) giaûm hoaït ñoäng cô tim,
giaûm löu löôïng maùu, (iii) gaây cho cô
tim deã nhaïy caûm vôùi
cathecolamines ñöa ñeán loaïn nhòp
tim.
Veà maët lyù thuyeát gaây meâ baèng
ñöôøng hoâ haáp coù aûnh höôûng ñeán
caùc cô cheá sinh hoùa nhö öùc cheá tuûy
xöông, roái loaïn chöùc naêng cuûa caùc
ñaïi thöïc baøo, vì theá maø
Cyclopropane vaø EÂte ngaøy nay haàu
nhö khoâng coøn ñöôïc söû duïng ñeå gaây
meâ nöõa.
(6) Chaát daõn cô nhö Succinylcholine,
Curare, Pancuonium thöôøng ñöôïc
söû duïng trong luùc gaây meâ toaøn thaân
taïo thuaän lôïi cho caùc thao taùc phaãu
thuaät nhöng laïi laøm lieät taïm thôøi
caùc cô hoâ haáp vaø gaây öùc cheá hoâ haáp.
Xaùc ñònh nhöõng nguy cô phaãu thuaät
Tyû leä töû vong do moå phaûi ñöôïc löu yù
khi chæ ñònh moå baèng caùch xem xeùt caân
nhaéc nhöõng nguy cô phaãu thuaät.
(1) Theå traïng beänh nhaân (coù theå ñaùnh
giaù theo chæ soá KPS, hoaëc theo phaân
loaïi 5 nhoùm cuûa Hoäi Gaây Meâ Hoa
Kyø) (Baûng 1).
Baøi Giaûng Ung Böôùu Hoïc
150
Baûng 1. Phaân loaïi theå traïng beänh nhaân theo hoäi gaây meâ Hoa Kyø.
Nhoùm I
Nhoùm IV
Beänh nhaân coù söùc khoûe bình thöôøng, khoâng coù
caùc roái loaïn cô quan, sinh lyù, sinh hoùa hay taâm
thaàn kinh. Nhöõng baát thöôøng cho cuoäc moå gaây
ra ñöôïc khu truù vaø khoâng gaây roái loaïn toaøn thaân
(vd beänh nhaân khoûe ñöôïc moå thoaùt vò beïn hoaëc
böôùu cô trôn thaân töû cung).
Beänh nhaân coù beänh heä thoáng gaây maát khaû naêng vaän
ñoäng, thöôøng xuyeân bò ñe doïa maïng soáng vaø phaãu
thuaät coù khaû naêng khoâng hieäu quaû (vd beänh tim gaây
suy tim, hoäi chöùng ñau thaét ngöïc thöôøng xuyeân, hay
vieâm cô tim, vaø suy hoâ haáp tieán trieån, suy gan, thaän
hay noäi tieát)
Nhoùm II
Nhoùm V
Beänh nhaân coù roái loaïn heä thoáng töø nheï ñeán
trung bình gaây ra do beänh lyù phaûi phaãu thuaät
hay do beänh lyù keøm theo (vd beänh tim maïch
nheï, ñaùi thaùo ñöôøng nheï, taêng huyeát aùp hay
thieáu maùu). Treû sô sinh hoaëc ngöôøi treân 80 tuoåi
khoâng coù beänh lyù ñi keøm. Thöøa caân quaù möùc
hoaëc vieâm pheá quaûn maïn cuõng thuoäc nhoùm
naøy.
Beänh nhaân haáp hoái, khoâng soáng quaù 24 giôø neáu
khoâng phaãu thuaät, hay beänh nhaân coù raát ít cô hoäi
soáng coøn nhöng phaûi chaáp nhaän phaãu thuaät nguy cô
raát cao (vd phình vôõ ñoäng maïch chuû buïng soác naëng,
chaán thöông naõo naëng vôùi hoäi chöùng taêng aùp löïc noäi
soï dieãn tieán nhanh, thuyeân taéc phoåi). Haàu heát caùc
beänh nhaân naøy coù khaû naêng hoài söùc raát keùm sau
phaãu thuaät.
Nhoùm III
Tình traïng caáp cöùu
Beänh nhaân coù beänh heä thoáng naëng laøm haïn
cheá hoaït ñoäng nhöng khoâng laøm maát khaû
naêng hoaøn toaøn (vd beänh tim naëng. Ñaùi thaùo
ñöôøng naëng vôùi bieán chöùng maïch maùu, suy hoâ
haáp möùc ñoä trung bình, vaø ñau thaét ngöïc hay
nhoài maùu cô tim cuõ)
Neáu phaãu thuaät caáp cöùu, ñaët chöõ E sau soá nhoùm. Baát
kyø beänh nhaân thuoäc nhoùm naøo neáu phaûi moå caáp cöùu
phaûi xem nhö ñang trong tình traïng xaáu. Beänh nhaân
moå thoaùt vò beïn khoâng bieán chöùng, neáu coù keøm
buoàn noân vaø noân thì ñöôïc xeáp laø nhoùm IE, nhoùm V
luoân luoân ñöôïc xem laø beänh caáp cöùu
(2) Möùc ñoä naëng, ñoä xaâm laán cuûa
beänh.
(3) Möùc ñoä gaây xaùo troän veà chöùc naêng
sinh lyù treân beänh nhaân.
(4) Nhöõng khoù khaên trong thao taùc
phaãu thuaät.
(5) Loaïi voâ caûm.
(6) Kinh nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân.
Tyû leä töû vong do moå ñöôïc tính trong
thôøi gian 30 ngaøy töø ngaøy moå ñoái vôùi caùc
loaïi ñaïi phaãu trôû leân vaø tyû leä naøy tuøy
thuoäc vaøo:
(1) Kyõ thuaät moå.
(2) Kyõ thuaät voâ caûm.
(3) Bieán chöùng moå.
(4) Quan troïng nhaát laø theå traïng beänh
nhaân vaø khaû naêng phuïc hoài cuûa
beänh nhaân sau chaán thöông phaãu
thuaät.
Chæ ñònh phaãu thuaät
Phaûi xaùc ñònh roõ muïc ñích cuûa cuoäc
moå vaø phaûi giaûi thích cho ngöôøi beänh
hieåu roõ muïc ñích naøy.
Muïc ñích cuûa cuoäc moå coù theå laø ñeå
chaån ñoaùn, ñaùnh giaù vaø xeáp haïng, hoaëc
ñeå ñieàu trò taïm bôï, hoaëc laø ñieàu trò taän
goác. Nhöõng xeùt nghieäm hoaëc kyõ thuaät
khaûo saùt tröôùc moå khoâng phaûi luùc naøo
cuõng coù giaù trò tuyeät ñoái neân muïc ñích
cuûa cuoäc moå coù theå thay ñoåi trong luùc
moå tuøy theo thöïc traïng nhaän ñònh bôûi
phaãu thuaät vieân.
Chæ ñònh phaãu thuaät taän goác
Khoái böôùu coøn khu truù taïi choã, taïi
vuøng vaø phaàn moâ laønh bao quanh böôùu
coù theå caét laáy ñi ñöôïc vaø khoâng tìm thaáy
di caên xa.
Khi chæ ñònh moå, phaãu thuaät vieân
phaûi ñònh tröôùc möùc ñoä roäng cuûa thao
taùc phaãu thuaät. Caét böôùu thaønh moät
Phaãu trò ung thö
151
khoái (“en bloc” resection) bao goàm böôùu
nguyeân phaùt vaø haïch vuøng laø nguyeân taéc
chuû ñaïo.
Töø nhöõng thöïc teá treân, theâm vaøo ñoù
soá tröôøng hôïp ung thö ñöôïc chaån ñoaùn ôû
giai ñoaïn sôùm ngaøy caøng taêng, söï xuaát
hieän cuûa nhieàu moâ thöùc ñieàu trò neân
möùc ñoä roäng cuûa caùc phaãu thuaät ung
thö ñang ñöôïc ñieàu chænh. Naïo haïch
vuøng moät caùch ñuùng möùc coù giaù trò roõ
raøng veà tieân löôïng vaø cho pheùp xeáp
haïng chính xaùc laøm cô sôû cho nhöõng
phöông phaùp ñieàu trò hoã trôï khaùc.
Chæ ñònh phaãu thuaät nhaèm muïc ñích
ñaùnh giaù xeáp haïng
Beänh Hodgkin moå buïng thaùm saùt,
sinh thieát haïch ôû nhieàu vò trí, sinh thieát
gan, caét laùch vaø sinh thieát tuûy xöông.
Chæ ñònh phaãu thuaät nhaèm muïc ñích
ñieàu trò taïm bôï
Noái taét trong tröôøng hôïp ung thö caùc
taïng roãng gaây ngheït (noái vò traøng, noái
maät ruoät ...), moå ñaët oáng stent trong
ung thö thöïc quaûn ...
Chæ ñònh phaãu thuaät giaûm toång khoái teá
baøo böôùu
Chæ ñònh coøn gaây moät vaøi tranh caõi.
Phöông phaùp naøy höõu duïng nhaát ñoái vôùi
ung thö buoàng tröùng vì coù khaû naêng laøm
gia taêng ñaùp öùng cuûa beänh nhaân ñoái vôùi
hoùa trò hoaëc xaï trò, ngoaøi ra phöông
phaùp naøy cuõng coù hieäu quaû ñoái vôùi böôùu
nguyeân baøo thaàn kinh ôû treû em. ÖÙng
duïng cho caùc ung thö khaùc thì hieám
hôn.
Möùc ñoä caét laáy roäng coù theå ñöôïc
höôùng daãn bôûi vieäc ñaùnh giaù xeáp haïng
laâm saøng chuaån xaùc. Cuoäc moå coù theå
ñöôïc giaûm nhoû ñi neáu xeáp haïng chính
xaùc keøm theo ñieàu trò hoã trôï. Nhaèm muïc
ñích gia taêng söï chuaån xaùc cuûa ñaùnh giaù
xeáp haïng, nhieàu phöông thöùc ñang ñöôïc
nghieân cöùu khaûo saùt ví duï nhö nhaáp
nhaùy ñoà heä lymphoâ, raø tìm khaùng theå
ñôn doøng gaén ñoàng vò phoùng xaï ...
Ñieàu quan troïng laø chæ ñònh phaãu
thuaät coù theå thay ñoåi tuøy theo kinh
nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân, caùc
phöông phaùp ñieàu trò hoã trôï vaø nhaát laø
söï hieåu bieát veà dieãn tieán töï nhieân cuûa
töøng loaïi ung thö.
Chuaån bò tieàn phaãu
Chuaån bò tieàn phaãu cho beänh nhaân
phaûi hoã trôï ñöôïc caû hai maët sinh lyù vaø
taâm lyù. Chuaån bò moät caùch ñuùng möùc
bao goàm:
(1) Hieåu bieát caën keõ dieãn tieán töï
nhieân cuûa beänh.
(2) Ñaùnh giaù kyõ löôõng nhöõng nguy cô
phaãu thuaät.
(3) Caân nhaéc nhöõng quyeát ñònh lieân
quan ñeán kyõ thuaät moå.
(4) Döï ñoaùn nhöõng roái loaïn sinh lyù
gaây neân bôûi voâ caûm vaø phaãu thuaät.
(5) Ñaùnh giaù xeáp haïng tình traïng söùc
khoûe cuûa beänh nhaân.
(6) Giaûi thích vaø traán an, naâng ñôõ tinh
thaàn beänh nhaân.
Chaêm soùc ñieàu trò tröôùc moå seõ giuùp
cho beänh nhaân vöôït qua ñöôïc kích xuùc
phaãu thuaät vaø giaûm thieåu toái ña nguy cô
tai bieán do thao taùc kyõ thuaät.
Phaãu thuaät vieân phaûi löu yù ñeán
nhöõng roái loaïn sinh lyù nhö nöôùc ‟ ñieän
giaûi, tình traïng suy dinh döôõng, suy hoâ
haáp, roái loaïn chöùc naêng gan, thaän, thieáu
maùu, roái loaïn ñoâng maùu ... Hoàng caàu
taêng leân ñeán 30% tröôùc khi tieán haønh
caùc phaãu thuaät maø phaãu thuaät vieân nghó
laø seõ chaûy maùu nhieàu trong luùc moå. Caùc
baát thöôøng veà ñoâng maùu ñöôïc xaùc ñònh
baèng vieäc hoûi kyõ beänh söû, khaùm laâm
saøng tìm nhöõng trieäu chöùng roái loaïn
huyeát ñoäng hoïc, vaø baèng caùc xeùt nghieäm