485
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH ALZHEIMER
I. ĐẠI CƢƠNG
Già hóa dân số sẽ dẫn tới những thách thức về y tế đối với ngƣời cao
tuổi nhƣ phòng tránh bệnh không lây nhiễm, điều trị đa bệnh lý, chăm sóc ngƣời
cao tuổi bị phụ thuộc. Sa sút trí tuệ là một hội chứng thƣờng gặp ở ngƣời cao
tuổi, nhìn chung, sau 65 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ tăng gấp đôi mỗi 5 năm, sau 75
tuổi nó tăng lên 15-20%; và trên 85 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ chiếm đến 25-50%
dân số. Theo định nghĩa của WHO, sa sút trí tuệ là tình trạng rối loạn chức năng
nhận thức nhƣ trí nhớ, ngôn ngữ, nhận biết, chức năng thực hiện ảnh hƣởng tới
cuộc sống hàng ngày của ngƣời bệnh, rối loạn kéo dài từ lúc ban đầu ít nhất là 6
tháng . Sa sút trí tuệ là một trong nhƣng vấn đề về bệnh tật ở ngƣời cao tuổi cần
đƣợc quan tâm từ gia đình đến xã hội nhằm để phát hiện và can thiệp sớm giúp
làm chậm tiển triển nặng lên, tăng chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời bệnh cũng
nhƣ ngƣời thân, chậm thời gian phải sống ở nhà dƣỡng lão.
II. CHẨN ĐOÁN
Qui trình chẩn đoán bệnh Alzheimeir
2.1 Các công việc của chẩn đoán
1.1 Hỏi bệnh
Nói chuyện với bệnh nhân nếu bệnh nhân còn có khả năng và phối hợp
hoặc với ngƣời thân để tìm kiếm các thông tin tin cậy
Tiền sử: tai biến mạch não và ccas yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ( tăng
huyết áp, tiểu đƣờng, rối loạn chuyển hóa Lipid, loạn nhip hoàn toàn...)
Khám lâm sàng
Trắc nghiệm thần
kinh tâm lý
Chẩn đoán
Xét nghiệm máu
Biomarkers dịch não
tủy: A1- 42, tau
protein...
Quản lý- điều trị
Chẩn đoán hình ảnh:
MRI, PET- CT
486
- Tiền sử mác bệnh tâm thần
- tiền sử chấn thƣơng
- Tiền sử gia đình có ngƣời mắc sa sút trí tuệ,
- Dùng thuốc, nghiện rƣợu
Tìm kiếm các thông tin rối loạn nhận thức đặc biệt là trí nhớ, tiến triển
thầm lặng và tăng dần theo thời gian, thay đổi về thay đổi hành vi, cảm xúc và
ảnh hƣởng của rối loạn nhận thức tới chức năng sinh hoạt hàng ngày
1.2. Khám lâm sàng là lƣợng giá chức năng:
Thực hiện một hay nhiều lần nếu cần thiết
- Toàn thân: đặc biệt quan tâm đến cân nặng, sút cân
- Tim mạch: phát hiện các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, loạn nhịp tim
- Khám chuyên khoa thần kinh: tỷ mỉ chi tiết.
* Đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày
- Sử dụng thang điểm Katz đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày và thang
điểm Lawton đánh giá chức năng sử dụng phƣơng tiện sinh hoạt hàng ngày.
* Lƣợng giá chức năng nhận thức toàn bộ
- Đánh giá tâm trí tối thiểu bằng trắc nghiệm MMSE
- Đánh giá trí nhớ bằng trắc nghiệm 5 từ
- Trắc nghiệm đồng hồ, trắc nghiệm nói trôi chảy...
* Đánh giá về tâm lý, hành vi tác phong:
tìm các rối roạn về cảm xúc, hành vi tác phong, khích thích, lo âu, sợ hãi,
trầm cảm, hoang tƣởng, ảo giác...
* Trắc nghiệm thần kinh tâm lý
Đƣợc chuyên gia thần kinh hay chuyên gia thần kinh tâm lý thực hiện.
Các trắc nghiệm đƣợc khuyến cáo: RI 48 mục, RL/RI 16 mục, tuy nhiên
lựa chọn bộ trắc nghiệm đánh giá còn tùy thuộc vào phong tục, văn hóa của mỗi
quốc gia
* Giả thiết chẩn đoán
Trong các bƣớc để chẩn đoán bệnh Alzheimer, cần tìm kiếm nhiều tình
huống/ nhiều nguyên nhân khác gây rối loạn nhận thức:
- Biến chứng của thuốc
- Ngộ độc
487
- Lo lắng, trầm cảm
- Nhiễm khuẩn: giang mai, SIDA, bệnh Lyme
- Thiếu vitamine B12, B1, hạ natri máu, tăng canxi máu, tăng đƣờng máu
mãn tính.
- Bệnh tim mạch (tai biến mạch não) chấn thƣơng sọ não
- Ngừng thở khi ngủ...
1.3. Cận lâm sàng
Khi khám lâm sàng cho thấy có rối loạn nhận thức, cần định hƣớng thực
hiện các xét nghiệm theo giả thiết chẩn đoán để tìm nguyên nhân.
- Công thức máu, điện giải đồ, Glucose máu, Bilan tuyến giáp, Albumin
máu, creatinin máu, men gan
- Định lƣợng Vitamin B12, B1, HIV, huyết thanh chẩn đoán giang mai:
đƣợc chỉ định trong từng hoàn cảnh lâm sàng cụ thể
- Nghiên cứu dịch não tủy:
Nồng độ Beta amyloide dịch não tủy (marker sinh học lắng đọng beta-
amyloide)
Nồng độ Tau proteine trong dịch não tủy( marker sinh học tổn thƣơng tế
bào thần kinh
- Hình ảnh học:
Chụp cộng hƣởng từ sọ não nhằm mục đích
Tìm kiếm các tổn thƣơng: chấn thƣơng sọ não ( tụ máu mãn tính dƣới
màng cứng) di chứng tai biến mạch não, não úng thủy áp lực bình thƣờng...)
Đo kích thƣớc hồi hải mã
FDG- PET : vùng giảm chuyển hóa
2. Chẩn đoán xác định
- Chỉ có thể chẩn đoán gần chắc chắn ( chẩn đoán chắc chắn chỉ dựa vào
sinh thiết não: mảng beta-amyloid nằm ngoài tế bào thần kinh, đám rối tơ thần
kinh trong tế bào thần kinh)
- Tiêu chuẩn thƣờng dùng
+ DSM- IV
+ NINCD- ADRDA
- Hai tiêu chuẩn trên có độ nhậy 80%, độ đặc hiệu 70%
488
Tiêu chuẩn DSM- IV
- Giảm trí nhớ gần VÀ
- Giảm ít nhất một lĩnh vực nhận khác nhƣ: thất ngôn, mất thực dụng,
nhận biết, khả năng suy luận/ thực hiện, điều hành
- Giảm hoạt động chức năng hàng ngày và/ hoặc nghề nghiệp
- Không do các bệnh khác
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer NINCD- ADRDA 1984
- Lâm sàng có giảm trí nhớ và một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức khác
- Ảnh hƣởng đến chức năng sinh hoạt hàng ngày
- Tiến triển nặng dần
- Không có rối loạn ý thức
- Khởi phát từ 40- 90 tuổi
- Không có các bệnh thần kinh, tâm thần, toàn thân khác có thể giải thích
tình trạng sa sút trí tuệ
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer NIA/AA 2011
- Lâm sàng có giảm ít nhất 2 lĩnh vực nhận thức
- Ảnh hƣởng đến chức năng sinh hoạt hàng ngày
- Tiến triển nặng dần
- Không có rối loạn ý thức
- Mọi lứa tuổi
- Không có các bệnh thần kinh, tâm thần hay toàn thân khác có thể giải
thích tình trạng sa sút trí tuệ
- Có bằng chứng tổn thƣơng bệnh lý Alzheimer sử dụng các Biomarkers
3. Chẩn đoán phân biệt
- Sa sút trí tuệ mạch máu
- Sa sút trí tuệ thể Lewy 15%
- Sa sút trí tuệ thùy trán- thái dƣơng 5%
- Khác 5%
III. ĐIỀU TRỊ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Điều trị bệnh Alzheimer bao gồm nhừng biện pháp dùng thuốc, không
dùng thuốc và phục hồi chức năng
489
1. Biện pháp dùng thuốc
- Mức độ nhẹ MMSE > 20: ức chế Cholinesterase
- Mức trung bình: < 10 MMSE< 20: ức chế Cholinesterase hay
Antiglutamate
- Mức độ nặng: Antiglutamate
Nguyên tắc: tăng dần liều, cần theo dõi và tái khám 1 tháng/ lần trong giai
đoạn đầu để đánh giá dụng nạp thuốc, tuân thủ điều trị, đánh giá lợi ích và hại
của thuốc
- Các điều trị khác kiểm soát lo âu, điều trị trầm cảm, hoang tƣởng...
2. Biện pháp không dùng thuốc và phục hồi chức năng
2.1. Mục đích
- Duy trì và cải thiện chức năng nhận thức, kiểm soát rối loạn cảm xúc, rối
loạn hành vi
- Duy trì càng lâu càng tốt chức năng hoạt động hàng ngày nhƣ ăn mặc,
tắm rửa, vệ sinh, di chuyển...
- Duy trì các mối quan hệ gia đình cũng nhƣ xã hội
- Nâng cao chất lƣợng cuộc sống và giảm stress cho bệnh nhân và thành
viên gia đình
- Chậm thời gian ngƣời bệnh phải rời nhà vào nhà dƣỡng lão
2.2. Các phƣơng pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
Tổ chức thực hiện
Tổ chức thực hiện: theo nhóm 3-5 bệnh nhân
Tiếp nhận bệnh nhân điều trị ban ngày (Day hospital), mỗi buổi kéo dài từ
30-60 phút, tuần 2-3 buổi
Kích thích chức năng nhận thức: (Trí nhớ, ngôn ngữ, thực hiện,
nhận biết...)
- Phục hồi chức năng định hƣớng thực tế (Reality orientation therapy)
Mục đích để cải thiện nhận biết thực tế của bệnh nhân hiện tại đang bị lẫn
lộn trong không gian và thời gian
Xây dựng các hoạt động cho bệnh nhân tham gia theo chủ đề: Thời gian,
các mùa trong năm, thời tiết, ví dụ với chủ đề mùa hè, ngƣời bệnh cần học lại
cách nhận biết các đặc điểm thời tiết : nóng, có mặt trời, bầu trời xanh, đổ mồ