458
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HỘI CHỨNG ĐAU PHỨC HỢP KHU VỰC
I. ĐẠI CƢƠNG
Hiệp hội đau quốc tế (IASP) chia hội chứng đau phức hợp khu vực
(Complex regional pain syndrome - CRPS) thành 2 nhóm đƣợc đặt tên là CRPS
nhóm I (Loạn dƣỡng giao cảm phản xạ - RSD) và CRPS nhóm II (đau bỏng buốt
– causalgia). CRPS nhóm I (RSD) thƣờng xảy ra sau một chấn thƣơng ở chi
không kèm tổn thƣơng dây thần kinh. CRPS nhóm II (đau bỏng buốt), thƣờng
xảy ra sau chấn thƣơng dây thần kinh.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
1.1.Hỏi bệnh
- Tiền sử chấn thƣơng chi trên hoặc chi dƣới
- Đau: Đau có ở hơn 90% trƣờng hợp, đau nhiều lên hoặc nặng lên sau khi
tập luyện chi bệnh. Đau tự phát hoặc khi bị kích thích, có thể bao gồm loạn cảm
(phản ứng đau với một kích thích thƣờng không gây đau) và/hoặc tăng cảm giác
đau (phản ứng quá mức với một kích thích thƣờng chỉ gây đau nhẹ). Đau không
tƣơng xứng với bệnh khởi phát (ví dụ: đau dữ dội hàng năm sau một bong gân
cổ chân).
Đau theo khu vực, không hạn chế trong vùng chi phối của một dây thần
kinh ngoại biên đơn độc.
1.2. Khám lâm sàng và lƣợng giá chức năng
- Các bất thƣờng về mạch máu là những triệu chứng đặc trƣng của
RSD/CRPS nhóm I. Điển hình, bệnh nhân CRPS nhóm I có chi bị tổn thƣơng
sƣng nề, ấm nóng, giãn mạch ở giai đoạn sớm và co mạch, chi lạnh, nhợt ở giai
đoạn muộn.
- Biến đổi chức năng vận động: Các triệu chứng vận động bất thƣờng hay
gặp trên lâm sàng nhất trong RSD bao gồm: không có khả năng khởi đầu một cử
động, yếu, run, co thắt cơ (spasm), loạn trƣơng lực cơ ở chi bệnh.
- Biến đổi chức năng cảm giác: bao gồm giảm cảm giác (hypoesthesia),
tăng cảm giác (hyperesthesia), loạn cảm, hoặc cảm giác phân ly (trong các
trƣờng hợp hiếm)
- Rối loạn chức năng tâm thần: bao gồm lo lắng và/hoặc trầm cảm.
459
- Tăng tiết mồ hôi có thể thấy trong hơn 50% trƣờng hợp (với da ấm hoặc
lạnh)
- Các thay đổi loạn dƣỡng có thể xuất hiện ở da, mô dƣới da, cơ và xƣơng.
Diễn biến: Điển hình, CRPS nhóm I chia thành 3 giai đoạn
- Giai đoạn cấp: thƣờng là nóng, sƣng nề trong 2-3 tháng
- Giai đoạn loạn dƣỡng: vận mạch không ổn định trong vòng vài tháng
- Giai đoạn teo: thƣờng có chi lạnh với những thay đổi teo cơ
Các giai đoạn này có thể thay đổi và thƣờng không tách rời rõ ràng
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:
- Không có xét nghiệm đặc hiệu, một số xét nghiệm có giá trị chẩn đoán
loại trừ
- Xét nghiệm máu thƣờng quy, cũng nhƣ các xét nghiệm khác để phát
hiện các nguyên nhân khởi phát.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp XQ: có hình ảnh mất chất khoáng lốm đốm xung quanh khớp
trong vòng 3-6 tuần. Có thể thấy loãng xƣơng lan rộng.
+ Chụp cắt lớp xƣơng 3 pha
+ Laser Doppler: là phƣơng pháp đơn giản, nhanh, không chảy máu,
không đau để nghiên cứu chức năng tự động theo khu vực.
- Các thăm dò khác:
+ Đo nhiệt độ da: bằng (1) cảm nhận tiếp xúc (2) nhiệt kế bề mặt (3) nhiệt
kế hồng ngoại. Tăng nhiệt độ da trong giai đoạn sớm trong RSD. Giảm nhiệt độ
da trong giai đoạn muộn hơn
+ Các tét thăm dò chức năng bài tiết mồ hôi.
+ Các thăm dò điện chẩn đoán: điện cơ đồ (EMG) và đo tốc độ dẫn truyền
thần kinh (NCS) để xác định tổn thƣơng dây thần kinh kèm theo (CRPS nhóm
II).
+ Tét định lƣợng cảm giác (quantitative sensory testing-QST): để lƣợng
giá ngƣỡng cảm giác một cách khách quan.
2. Chẩn đoán xác định
- Hình ảnh lâm sàng điển hình của CRPS bao gồm đau không tƣơng xứng
ở một bên chi, đau tự phát, tăng cảm đau, suy giảm chức năng vận động.
460
- Các dấu hiệu có thể có ở chi trên hoặc chi dƣới, nhƣng thƣờng gặp nhiều
hơn ở chi trên.
- Có bằng chứng của rối loạn điều hòa tự động (ví dụ: phù nề, thay đổi
dòng máu, tăng tiết mồ hôi)
3. Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán bị loại trừ nếu nhƣ có bệnh khác
giải thích cho mức độ đau và rối loạn chức năng nhƣ:
- Chấn thƣơng
- Bệnh lý thoái hóa đĩa đệm cột sống thắt lƣng
- Chấn thƣơng và viêm gân Asin
- Viêm dính bao khớp
- Bong gân cổ chân
- Chấn thƣơng dây chằng chéo trƣớc, dây chằng chéo sau hoặc dây chằng
bên trong và bên ngoài khớp gối
- Viêm dây thần kinh cánh tay
- Hội chứng đau mãn tính
- Hội chứng khoang
- Bệnh lý đám rối thắt lƣng cùng do tiểu đƣờng
- Bệnh lý thần kinh do tiểu đƣờng
- Hội chứng dải chậu chày
- Bệnh lý thần kinh do thiếu máu đơn dây
- Chấn thƣơng sụn chêm khớp gối
- Viêm đa dây thần kinh
- Bệnh lý đám rối cánh tay hoặc đám rối thắt lƣng cùng do phẫu thuật tạo hình
- Hội chứng sau bại liệt (postpolio)
- Bệnh lý đám rối cánh tay hoặc đám rối thắt lƣng cùng do chiếu tia xạ
- Bệnh lý chóp xoay khớp vai
- Hẹp ống sống thắt lƣng và đau cách hồi do nguyên nhân thần kinh
- Hội chứng lỗ thoát lồng ngực
- Chấn thƣơng đám rối cánh tay
2.4. Chẩn đoán nguyên nhân
Nhiều nguyên nhân dẫn đến RSD bao gồm:
461
- Chấn thƣơng (ví dụ: bong gân, trật khớp, gãy xƣơng, phẫu thuật, bỏng,
chấn thƣơng va đập)
- Các nguyên nhân thần kinh (ví dụ: đột quỵ, ung thƣ, rỗng tủy)
- Nhiễm trùng Herpes zoster
- Nhồi máu cơ tim
- Nguyên nhân cơ xƣơng khớp (ví dụ: chấn thƣơng chóp xoay vai)
- Các nguyên nhân ác tính
- Tự phát/vô căn
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Việc xác định sớm và can thiệp sớm là quan trọng để đạt đƣợc kết quả
điều trị tốt nhất, phòng ngừa bệnh lan rộng và tiến triển sang giai đoạn mãn tính
(là giai đoạn khó điều trị khó hơn).
- Điều trị nên tập trung đầu tiên vào bảo tồn chức năng.
- Phát hiện các bệnh lý ẩn bên dƣới (ví dụ: gãy xƣơng, bong gân, bệnh lý
rễ thần kinh…) và xác định phƣơng pháp điều trị đặc hiệu phù hợp.
- Phối hợp phục hồi chức năng, thuốc giảm đau và phong bế hệ giao cảm.
2. Các phƣơng pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Vật lý trị liệu (PT)
- Kiểm soát nghiêm ngặt bệnh nhân trong việc chuyển từ tỳ đè trọng
lƣợng nhẹ sang chịu trọng lƣợng chủ động mạnh do việc phân tán cảm giác từ từ
giúp tăng kích thích cảm giác, dẫn đến quá trình biến đổi và sắp đặt lại trong hệ
TKTW để bình thƣờng hoá cảm giác.
- Mục tiêu là tăng sức mạnh và độ mềm dẻo một cách từ từ, bắt đầu với
các bài tập trƣợt nhẹ các khớp.
- Phối hợp với Hoạt động trị liệu đóng một vai trò quan trọng trong việc
bảo tồn chức năng.
- Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu điều chỉnh chƣơng trình tập luyện để phù
hợp cho nhu cầu và mục tiêu của từng bệnh nhân. Giúp bệnh nhân tự tin và
thoải mái hơn
- Bệnh nhân RSD có thể có hội chứng đau cân cơ. Điều trị đau cân cơ với
các phƣơng pháp và kỹ thuật Vật lý trị liệu nhƣ xoa bóp, siêu âm, điện trị liệu….
2.2. Hoạt động trị liệu (OT)
462
- Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu phải chủ động đánh giá ban đầu và thực
hiện các kỹ thuật phân ly cảm giác cho bệnh nhân
- Hƣớng dẫn chƣơng trình hoạt động trị liệu tập tăng sức ép cho bệnh
nhân CRPS:
+ Những bài tập nén và kéo dãn để kích thích lên chi bị bệnh mà không
cử động khớp.
+ Kỹ thuật chà xát (sử dụng một bàn chải) và tỳ đè trọng lƣợng tăng dần
lên các khớp trong quá trình chà xát.
+ Kỹ thuật mang vác (carrying). Bệnh nhân đƣợc hƣớng dẫn mang một
vật nặng (cái túi) ở bên chi bệnh suốt cả ngày.
- Kỹ thuật viên hoạt động trị liệu hƣớng dẫn bệnh nhân sử dụng chi bệnh
trong các hoạt động sống hàng ngày (ADL).
- Hƣớng dẫn chƣơng trình tập luyện tại nhà. Bệnh nhân cũng có thể sử
dụng các kỹ thuật phân ly cảm giác (vd: chà xát trên da, xoa bóp, gõ vỗ, rung)
để làm giảm cảm giác và giảm đau.
2.3. Liệu pháp vui chơi giải trí (recreational therapy)
- Liệu pháp giải trí có thể giúp bệnh nhân đau mãn tính tham gia vào các
hoạt động thƣ giãn để làm giảm đau. Bệnh nhân tìm lại niềm vui và hoạt động
xã hội đã bị mất trƣớc đây hoặc các hoạt động giải trí mới.
- Bệnh nhân đau mãn tính thƣờng bị trầm cảm. Liệu pháp giải trí có thể
đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị trầm cảm và cho phép bệnh nhân
trở nên chủ động hơn.
2.4. Liệu pháp nghề nghiệp (vocational therapy) cũng đƣợc khuyến cáo
và thực hiện sớm cho những bệnh nhân phù hợp. Liệu pháp nghề nghiệp có thể
giúp bệnh nhân tìm lại khả năng làm việc và mục tiêu là bệnh nhân có thể quay
trở lại công việc có thu nhập.
2.5. Điều trị vật lý khác
- Kích thích điện thần kinh qua da (TENS) có thể làm giảm đau khi bệnh
chỉ hạn chế ở vùng chi phối của một dây thần kinh lớn.
- Siêu âm trị liệu
- Túi chƣờm nóng
3. Các điều trị khác
3.1. Điều trị nội khoa