465
PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐAU XƠ CƠ (FIBROMYALGIA)
I. ĐẠI CƢƠNG
- Fibromyalgia (đau xơ cơ) là tình trạng đau mạn tính trong cơ, dây chằng,
gân và các tổ chức phần mềm của cơ thể, tuy nhiên bệnh nhân không có các tổn
thƣơng thực thể tại cơ xƣơng khớp.
- Bệnh gặp đa số ở phụ nữ, đặc biệt lứa tuổi từ 35 - 55. Rất ít gặp ở nam
giới, trẻ em và ngƣời lớn tuổi. Bệnh xuất hiện đơn thuần hoặc đi kèm với các
bệnh lý khác. Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1-3% dân số
- Triệu chứng nổi bật nhất là đau và nhạy cảm với các kích thích gây đau
dù nơi xuất hiện đau không có dấu hiệu viêm hay nhiễm trùng. Đau tại gân, cơ
hoặc phần mềm quanh khớp, có thể đối xứng hai bên. Các vị trí thƣờng gặp là
cổ, mông, vai, lƣng trên và ngực… Cảm giác đau sâu trong cơ, đau co thắt, đau
nhƣ cắt hoặc đau rát bỏng. Khi kích thích vào các điểm nhạy cảm (điểm đau –
tender point ) có thể làm lan tỏa cơn đau.
- Đau xơ cơ thƣờng đi kèm với cảm giác mệt mỏi, mất ngủ hoặc trầm
cảm. 90% trƣờng hợp có rối loạn giấc ngủ, đặc biệt là giấc ngủ sâu, 50% bệnh
nhân có biểu hiện rối loạn tâm lý; kém tập trung, hay quên, dễ bị kích thích, lo
lắng và buồn rầu… nên dễ chẩn đoán nhầm bệnh đau sợi cơ với bệnh trầm cảm.
Các triệu chứng khác bao gồm đau đầu mạn tính, dị cảm, tê cứng một vùng của
cơ thể, hội chứng đại tràng kích thích, hội chứng trào ngƣợc dạ dày, kích thích
bàng quang…
- Các triệu chứng khác: hội chứng tiền mãn kinh, đau ngực, nhậy cảm quá
mức với ánh sáng, tiếng ồn, các thuốc điều trị.
- Các yếu tố thuận lợi gây khởi phát và tiến triển nhƣ thay đổi thời tiết,
tình trạng nhiễm khuẩn, thay đổi hocmon (mãn kinh), stress, trầm cảm…
- Nguyên nhân gây bệnh chƣa đƣợc biết rõ. Tuy nhiên các nghiên cứu cho
thấy có sự gia tăng chất P và suy giảm hàm lƣợng Serotonin trong máu bệnh
nhân, cùng với nó là những bất thƣờng về nhận cảm đau do giảm ngƣỡng đau
hoặc tăng mẫn cảm với các kích thích ngoại vi hoặc các thay đổi chức năng hệ
thần kinh trung ƣơng
Có một số giả thuyết đƣa ra nhƣ sau:
+ Yếu tố di truyền: vai trò của gen trong quyết định quá trình nhận cảm và
xử lý các thông tin về đau, tuy nhiên cho đến nay những gen này chƣa đƣợc xác
định.
466
+ Các rối loạn giấc ngủ, thay đổi nội tiết tố, rối loạn chuyển hóa, chấn
thƣơng, bệnh lý mạn tính, các rối loạn tâm lý, stress… và sự mất cân bằng sinh
có ảnh hƣởng đến quá trình nhận cảm đau của bệnh nhân và hầu hết các nhà
nghiên cứu tin rằng bệnh lý đau xơ cơ xảy ra là do kết hợp từ nhiều nguyên nhân
và yếu tố nguy cơ nói trên.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Các công việc của chẩn đoán
Chẩn đoán hoàn toàn dựa vào hỏi bệnh và trực tiếp thăm khám bệnh nhân
cũng nhƣ các xét nghiệm giúp loại trừ các bệnh khác gây triệu chứng tƣơng tự.
1.1. Hỏi bệnh
Để nhận biết bệnh nhân có triệu chứng đau lan tỏa và mạn tính, đồng thời
loại trừ bƣớc đầu các bệnh lý cơ xƣơng khớp hoặc thần kinh khác.
- Các đặc điểm về đau: thời gian xuất hiện, vị trí đau, mức độ đau, các yếu
tố làm tăng đau và giảm đau.
- Các triệu chứng toàn thân khác: sốt, gày sút cân, mệt mỏi, rối loạn giấc
ngủ…
- Tiền sử mắc các bệnh khác: viêm nhiễm, chấn thƣơng, sau phẫu thuật,
viêmkhớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, loãng xƣơng, bệnh cơ, tổn
thƣơng thần kinh, bệnh lý tâm thần khác nhƣ trầm cảm, stress, hoang tƣởng…
- Các thông tin về gia đình, hoàn cảnh sống, điều kiện kinh tế - xã hội…
1.2. Khám và lƣợng giá chức năng: cần thăm khám toàn diện đặc biệt hệ
thần kinh và cơ xƣơng khớp, nhằm chẩn đoán phân biệt.
- Xác định các điểm đau khu trú ở cơ, dây chằng, chỗ bám gân khi ấn với
lực 4kg/cm². Có tổng số 18 điểm nhạy cảm đau hay gặp trong bệnh lý đau xơ cơ:
+ Chẩm: hai bên, điểm đau ở chỗ bám cơ dƣới chẩm.
+ Đoạn dƣới cột sống cổ: hai bên, điểm đau ở mặt trƣớc C5-C7.
+ Cơ thang: hai bên, điểm đau ở giữa bờ trên.
+ Cơ trên gai: hai bên, điểm đau ở nguyên ủy, trên gai xƣơng vai, gần bở trên.
+ Xƣơng sƣờn 2: hai bên, điểm đau ở chỗ nối tiếp sụn – sƣờn xƣơng sƣờn 2.
+ Mặt trên mỏm trên lồi cầu: hai bên, điểm đau cách mỏm trên lồi cầu 2cm.
+ Mông: hai bên, điểm đau ở 1/4 trên ngoài mông, ở nếp trƣớc cơ.
+ Mấu chuyển lớn: hai bên, điểm đau ở sau phần lồi mấu chuyển.
+ Đầu gối: hai bên, điểm đau ở phần giữa tổ chức mỡ gần khe khớp.
467
- Thăm khám tại chỗ không thấy dấu hiệu tổn thƣơng thực thể.
1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng
- Chỉ định xét nghiệm máu thƣờng qui, men cơ (CPK, LDH), Phosphataze
kiềm, chức năng tuyến giáp, định lƣợng Calcium máu… để loại trừ các bệnh
nhƣ suy giáp, bệnh lý tuyến cận giáp, viêm đa cơ, và các bệnh lý nhiễm trùng
khác…
- Chỉ định các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh: nhằm phân biệt với các
bệnh lý xƣơng khớp khác.
2. Chẩn đoán xác định
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đau xơ cơ của Hội Thấp khớp học của Mỹ
(ACR) 1990: bao gồm 2 tiêu chuẩn sau:
- Đau lan tỏa kéo dài trên 3 tháng:
+ Đau cả hai bên phải và trái.
+ Đau cả phần thân trên và dƣới.
+ Đau cột sống.
- Có 11/18 điểm đau ( tender point ) khi ấn với lực 4 kg/cm²
3. Chẩn đoán nguyên nhân: Qua thăm khám và hỏi bệnh chỉ có thể dự
đoán các yếu tố thuận lợi.
III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu: kiểm soát đau, giảm các triệu chứng, cải thiện chức năng, nâng
cao chất lƣợng cuộc sống.
1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị
- Chƣơng trình điều trị và PHCN đƣợc thiết kế theo cá nhân. Điều trị
thành công khi bệnh nhân hiểu rõ đƣợc bệnh tật, giảm stress, cải thiện giấc ngủ,
giảm đau và sử dụng thuốc hợp lý.
- Đa trị liệu bao gồm kết hợp các biện pháp dùng thuốc và không dùng
thuốc nhƣ Vật lý trị liệu, can thiệp thay đổi nhận thức – hành vi, tập luyện vận
động thể dục, tâm lý trị liệu, y học cổ truyền…
- Đồng thời điều trị các bệnh lý kết hợp.
2. Các phƣơng pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng
2.1. Vật lý trị liệu giúp giảm đau cho bệnh nhân:
+ Điện trị liệu: Dùng dòng điện xung, điện phân giảm đau, kích thích thần
kinh qua da (TENS)
468
+ Nhiệt trị liệu: có thể sử dụng nhiệt nóng hoặc nhiệt lạnh
+ Siêu âm trị liệu, sóng ngắn.
+ Các kỹ thuật massage, di động khớp, di động mô mềm làm giảm cứng
khớp, tăng tuần hoàn nuôi dƣỡng, tạo sự thƣ dãn và sảng khoải, giúp giảm đau
cho bệnh nhân.
+ Thủy trị liệu, tắm ngâm nƣớc nóng có tác dụng hoạt hóa hệ thống
endorphin làm giảm đau và ổn định trạng thái tâm lý cho bệnh nhân.
2.2. Vận động trị liệu: nhằm mục đích tăng cƣờng tính linh hoạt và mềm
dẻo của các cơ bắp, tăng cƣờng sức mạnh cơ, duy trì tầm vận động khớp, đồng
thời tạo sự thƣ dãn, thoải mái về tinh thần và thể chất cho bệnh nhân.
+ Các dạng bài tập vận động thụ động, chủ động hoặc kháng trở tăng tiến
tùy theo khả năng của bệnh nhân. Nên bắt đầu các bài tập ở mức thấp và tăng
dần cƣờng độ, thời gian của các bài tập để gia tăng sức mạnh cũng nhƣ sức bền
của hệ cơ xƣơng khớp, tim mạch.
+ Các bài tập kéo dãn nhằm duy trì và tăng cƣờng tính đàn hồi, mềm dẻo
của gân cơ, dây chằng quanh khớp, tránh các sang chấn đồng thời cũng giúp
giảm đau cho bệnh nhân.
+ Các bài tập thể dục, aerobic ít nhất 3 lần mỗi tuần, mỗi lần ít nhất 20-30
phút nhằm nâng cao sức khỏe, đồng thời cũng giúp bệnh nhân có giấc ngủ tốt
2.3. Hoạt động trị liệu: Cải thiện và độc lập tối đa chức năng di chuyển,
các hoạt động sinh hoạt hàng ngày
3. Thuốc
Thuốc có thể giúp giảm cơn đau của bệnh và cải thiện giấc ngủ. Lựa chọn
phổ biến bao gồm:
- Thuốc giảm đau: thƣờng dùng giảm đau bậc 1 hoặc 2
Thuốc giảm đau bậc 1 nhóm Acetaminophen (Tylenol, Paracethamol):
liều 1-3g/ngày, chia 2-4 lần, uống cách nhau 6-8h/lần. Hiệu quả điều trị khác
nhau tùy từng bệnh nhân.
Thuốc giảm đau bậc 2 (Paracethamol kết hợp codein hoặc Tramadon) :
Efferalgan Codein , Ultracet ngày uống 1-4 lần, mỗi lần 1-2 viên.
Các thuốc giảm đau trung ƣơng Opioid hiếm khi cần thiết.
- Thuốc chống trầm cảm
+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng ( tricyclic antidepressant ), thƣờng đƣợc
các bác sĩ chỉ định nhằm làm giảm triệu chứng mệt mỏi, giảm đau, giảm co thắt
469
cơ và giúp bệnh nhân có đƣợc một giấc ngủ sâu,chống lo âu có thể giúp giảm
đau và mệt mỏi liên quan đến bệnh xơ cơ, giúp thúc đẩy giấc ngủ. Amitriptylin
10-75 mg/ ngày
+ Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc liều thấp
Fluoxetine 20 mg/ ngày. Có thể kết hợp cùng với Amitriptylin đƣa lại kết
quả tốt.
- Thuốc chống động kinh:
+ Gabapentin (Neurontin): liều 300-2700mg/ngày, chia làm 3 lần
đôi khi hữu ích trong việc giảm triệu chứng bệnh đau xơ cơ.
+ Pregabalin: đây là loại thuốc đầu tiên đƣợc sự chấp thuận của Cục Quản
lý thực phẩm và dƣợc phẩm Mỹ để điều trị bệnh đau xơ cơ.
Khởi đầu với 50 mg/ ngày và có thể tăng dần lên 300-450 mg /ngày, chia
ba lần trong ngày.
- Các trị liệu khác ít sử dụng hơn nhƣ tiêm tại chỗ các thuốc giảm đau có
hay không corticoid, hay các thuốc giảm đau NSAIDS…
4. Các điều trị khác
4.1. Tâm lý trị liệu: khi bệnh nhân có các sang chấn về tâm lý kèm theo,
giúp giảm stress, căng thẳng.
4.2. Can thiệp thay đổi nhận thức – hành vi nhằm kiểm soát tình trạng
đau mạn tính. Bệnh nhân đƣợc hƣớng dẫn, giáo dục, cung cấp các kiến thức hiểu
biết về sinh lý đau bình thƣờng và rối loạn, giúp họ thiết lập các mục tiêu điều
trị , xây dựng chƣơng trình tập luyện vận động cụ thể, các kỹ thuật thƣ dãn,
giảm sự nhạy cảm, thực hành suy nghĩ tích cực.
4.3. Dinh dƣỡng: Vitamin và khoáng chất bổ sung có thể giúp tăng cƣờng
hệ thống miễn dịch giúp cung cấp năng lƣợng. Nên hạn chế rƣợu bia, thuốc lá và
chất kích thích.
4.4.Các biện pháp trị liệu khác nhƣ châm cứu, thôi miên, thiền cũng có
tác dụng trong một số trƣờng hợp.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Cần theo dõi và tái khám thƣờng xuyên nhằm đánh giá kết quả điều trị ,
xem xét tác dụng phụ của thuốc, lựa chọn thuốc hợp lý, chƣơng trình Phục hồi
chức năng thích hợp.